Протокол искусственной вентиляции легких с использованием малых дыхательных объемов у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ARDS Network Protocol for Low Tidal Volume Mechanical Ventilation)

пер.  Трощанский Дмитрий

 

Протокол представлен и принят на 47 ежегодном международном конгрессе специалистов по респираторной терапии, Американской ассоциации респираторной терапии, прошедшей в Сан-Антонио (Техас, США) 1-4 декабря 2001.

Часть 1: Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка

Определение должной массы тела (ДМТ):

  • Для мужчин ДМТ (кг) = 50 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
  • либо ДМТ (кг) = 50 + 0.91 (Рост [см] – 152.4)
  • Для женщин ДМТ (кг)= 45.5 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
  • либо ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост [cм] – 152.4)

Выберите режим принудительной вентиляции, контролируемой по объему

  • Установите дыхательный объем (ДО) 8 мл/кг ДМТ
  • Уменьшайте ДО на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения ДО в 6 мл/кг ДМТ
  • Установите частоту дыханий (ЧД) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (МОД) (но не более 35/минуту)
  • Выберите ДО и ЧД для достижения компенсации pH и давления инспираторной паузы (Pplat) как описано в дальнейшем
  • Используйте большую чем обычно величину потока вдоха (IFR) (как правило, более 80 л/мин)
  • Критерии минимальной артериальной оксигенации: PaO2= 55 - 80 mm Hg, либо SpO2=88-95%

Используйте приведенное пошаговое увеличение соотношения фракции кислорода и ПДКВ (FiO2 /PEEP) для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации:

FiO2

0.3

0.4

0.4

0.5

0.5

0.6

0.7

0.7

0.7

0.8

0.9

0.9

0.9

1.0

PEEP

5

5

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20-24

Критерий давления инспираторной паузы (Pplat) £ 30 cм H2O

Контролируйте давление инспираторной паузы (Pplat) при длительности паузы 0.5 секунды каждые 4 часа и при каждом изменении ПДКВ или ДО. При необходимости, измените ДО следующим образом:

  • Если Pplat >30 cм H2O: уменьшайте ДО по 1 мл/кг ДМТ (минимальное значение ДО = 4 мл/кг ДМТ).
  • Если Pplat <25 cм H2O и ДО <6 мл/кг: увеличивайте ДО по 1 мл/кг ДМТ до достижения Pplat >25 cм H2O либо ДО = 6 мл/кг.
  • Если Pplat <20 cмH2O и имеются спонтанные дыхательные движения: ДО может быть увеличен (обычно не требуется) по 1 мл/кг ДМТ (максимальное значение ДО = 8 мл/кг ДМТ).

Критерий pH артериальной пробы (pH) = 7.30-7.45.

При необходимости, подберите параметры для достижения критерия pH:

При декомпенсированном ацидозе (pH = 7.15-7.30)

  • Увеличьте ЧД до достижения pH >7.30 либо PaCO2 < 25 (максимальное значение ЧД = 35/мин)
  • Если достигнуто максимальное значение ЧД = 35/мин и pH <7.30, возможно использование раствора соды (NaHCO3 ), что не является обязательным

При резком декомпенсированном ацидозе (pH <7.15)

  • Увеличьте ЧД до 35/мин
  • Если pH остается <7.15 и вопрос об использовании инфузии соды уже решен, ДО может быть увеличен по 1 мл/кг ДМТ до достижения pH >7.15 (при этом критерий Pplat во внимание не принимается).

При алкалозе (pH >7.4)

  • По-возможности уменьшите ЧД

Критерий отношения времени вдоха/выдоха (I:E = 1:1.0 – 1:3.0)

  • Выберите скорость потока и форму вдоха для достижения I:E 1:1.0 - 1:3.0.

Часть II: Прекращение ИВЛ

Критерии начала отлучения от респиратора с использованием режима постоянного положительного давления (CPAP) либо с поддержкой давлением (PS)

  • ЧД =35/мин (может превышать 35/мин не более 5 минут) и;
  • SpO2 =88% (допустимо <88% менее 5 минут) и;

Отсутствие следующих признаков дыхательной недостаточности (менее 2 признаков, перечисленных ниже):

  • Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
  • Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
  • Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
  • Обильное потоотделение
  • Жалобы на одышку

Предпримите тест с режимом CPAP в случае, если:

  • FiO2 =0.40 и ПДКВ =8 cмH2 0, и
  • ПДКВ и FiO2 не изменились за истекшие сутки, и
  • Пациент предпринимает попытки спонтанного дыхания (допустимо уменьшить вполовину ЧД респиратора на 5 минут, для выявления попыток спонтанного дыхания), и
  • Систолическое АД более 90 mm Hg без вазопрессорной поддержки (использование добутамина или допамина в дозах менее 5 мкг/кг/мин не следует считать вазопрессорной поддержкой)

Тест с использованием режима CPAP (5 минут):

Установите: CPAP = 5 см H2O and FiO2 = 0.50.

  • Если ЧД £ 35/мин в течение 5 минут: перейдите к процедуре отлучения с использованием режима поддержки давлением (PS).
  • Если ЧД>35/мин менее 5 минут: возможно повторение теста после проведения необходимых процедур (к примеру, санация трахеобронхиального дерева, достаточного обезболивания, применения транквилизаторов).
  • В случае, если проба с режимом CPAP не эффективна: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Следует отметить в истории болезни дату и время, когда пациент впервые смог выполнить тест с режимом CPAP.

Процедура отлучения от респиратора с использованием режима поддержки давлением (PS): начальные установки

  • Установите ПДКВ = 5 cм H2O and FiO2 =0.50
  • Установите величину поддержки давлением на основании ЧД во время пробы с режимом CPAP:
  • Если ЧД во время режима CPAP <25: установите PS = 5 см H2O. В случае не эффективности PS = 5 см H2O, увеличьте PS до 10 см H2O.
  • Если ЧД во время режима CPAP = 25-35: установите PS = 20 см H2O, затем уменьшайте на 5 см H2O через 5 min. до достижения ЧД = 26-35/мин.
  • В случае если режим поддержки давлением не эффективен (как определено выше): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Процедура снижения поддержки давлением (никогда не уменьшайте давления поддержки после 1700 часов)

  • Уменьшайте PS на 5 cм H2O каждые 1-3 часа.
  • Если PS =10 см H2O не эффективно: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 5 каждые 1-3 часа.
  • При не эффективности поддержки давлением в PS = 5 см H2O следует вернуться к поддержке давлением PS = 10 см H2O, которая может быть оставлена до следующего утра, когда процедуру снижения поддержки давлением следует продолжить.
  • В случае если поддержка давлением эффективна при PS = 5 см H2O в течение 1 часа, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

Тест спонтанного дыхания

  • Установите T-образную трубку, либо режим CPAP =5 см H2O
  • Вывод о неэффективности теста спонтанного дыхание следует из хотя бы одного перечисленного критерия
  • ЧД >35/мин
  • SpO2 <90% и/или PaO2 <60 mm Hg
  • Спонтанный ДО <4 мл/кг ДМТ
  • Признаки дыхательной недостаточности (2 и более признаков, перечисленных ниже):
  • Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
  • Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
  • Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
  • Обильное потоотделение
  • Жалобы на одышку

В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 2 часов, следует вывод о возможности прекращения ИВЛ.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.