Комбинированная анестезия с использованием Дипривана при урологических операциях у детей

Девайкин Е.В., Мирзоев Е.А.
        Уральская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург.



В настоящее время в педиатрической анестезиологии стал использоваться новый внутривенный анестетик ультракороткого действия - Пропофол (Диприван Zeneca ) – обладающий мощным гипнотическим и седативным эффектом[ 3,4,6,11,13] .

Пропофол, как компонент общей анестезии, применяется при различных оперативных вмешательствах[ 3,5,6,11,14,15] . Накоплен опыт применения Дипривана при кратковременных операциях и лечебно-диагностических манипуляциях, в хирургическом стационаре одного дня[ 9,10,11] , в неотложной абдоминальной хирургии[ 1] .

Широкое применение Диприван нашел в анестезиологических пособиях с использованием ларингеальной маски, в том числе и у детей[ 7] . Разработчики данного препарата и исследователи – практики не рекомендуют применение Дипривана у детей в возрасте до 3-х лет[ 11,13, 14] .Но в настоящее время появляются сообщения об его успешном применении и у детей данной группы[ 15] .Таким образом, накоплен большой материал клинического использования пропофола в различных областях анестезиологии, подробно освещена фармакокинетика и фармакодинамика препарата (Murat I.,1994 , А.Э. Воскерчян,1996), а также его побочные эффекты [ 8,11,14] . Однако в доступной нам литературе мы не встретили освещения опыта по применению Дипривана в комбинированной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на органах мочевыделительной системы.

Цель работы

Оценить эффективность комбинированной анестезии с использованием Дипривана у детей при урологических заболеваниях.

Материалы и методы

Исследование проведено на основании анализа 25 анестезий с использованием Дипривана у детей 7-14 лет при плановых урологических вмешательствах (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз и др.), риск анестезии I - I I класса по ASA. Проводился комбинированный эндотрахеальный наркоз, все пациенты были произвольно разделены на 2 группы:

1-ая группа – 10 детей – Диприван применялся для индукции в анестезию,

2-ая группа – 15 детей – Диприван был использован как основной компонент тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

В обеих группах дети получали стандартную внутримышечную премедикацию за 30 мин. до подачи больного в операционную (атропин 0,02 мг/кг, диазепам 0,3мг/кг, промедол 2 % - 0,05 мл/год жизни и димедрол 0,1мл/год жизни по показаниям). Для индукции применяли Диприван в дозе 3,0—2,5 мг/кг., медикаментозный сон наступал примерно в течение 40-60 сек. Перед интубацией трахеи осуществлялась миоплегия листеноном 2 мг/кг. Поддержание анестезии в первой группе осуществлялось ингаляционным анестетиком энфлюраном (Этран)+ N2O: O 2 = 1:1; во второй группе - микроструйно вводился диприван из расчета 10--8--6 мг/кг· ч (методика Rogers с соавт., 1996)+ N2O: O 2 = 1:1. Во время основного наркоза у всех детей использовалась центральная анальгезия фентанилом по общепринятой в клинике методике (5 мкг/кг за 5 мин до разреза кожи и фракционное болюсное введение в дозе 1/2 от начальной каждые 20-40 мин). Расход анальгетика в 1-ой группе больных составил 5,16 ± 0,11 мкг/кг· ч, во 2-ой группе 4,62 ± 0,09 мкг/кг· ч. ИВЛ проводили респиратором РО-6-Н по полуоткрытому контуру на фоне тотальной миорелаксации пипекурониумом (Ардуан), расход миорелаксанта в 1-ой и во 2-ой группах больных составил соответственно 0,072 ± 0,004 мг/кг· ч и 0,094 ± мг/кг· ч при средней продолжительности анестезии 85 ± 15 мин.

Проводился мониторинг показателей центральной гемодинамики (ЧСС, систолическое и диастолическое АД, САД), сатурации кислорода методом пульсоксиметрии, а также клиники течения анестезии. Регистрация данных параметров происходила в автоматическом и ручном режиме с помощью аппарата SMK 250 "Hellige" (Германия). Фиксировались показатели гемодинамики на следующих этапах операции:

I -- исходное, после премедикации, на операционном столе;

I I --в течение 5 мин. после введения индукционной дозы Дипривана;

I I I -- 60 мин. после начала операции.

Результаты исследований и их обсуждение

На всех этапах исследования колебания показателей ЧСС носили недостоверный характер. Однако, у больных 2-ой группы отмечается тенденция к урежению ЧСС к концу оперативного вмешательства на 7,5 %. У больных 1-ой группы наоборот, отмечается некоторое увеличение ЧСС на 7,2 % при вводном наркозе и на 6,1 % к концу операции ( Табл. ). Такая же динамика в этой группе прослеживается и в изменениях САД. Так, во время вводного наркоза САД достоверно выше исходного на 13,2 % , та же тенденция сохраняется и через 1 час после начала операции, хотя увеличение САД с 68,7 % до 76,1 % недостоверное.

Таблица

Показатели центральной гемодинамики и сатурации

Показатели

(M± m)

1-ая группа (n=10)

 

 

2-ая группа (n =15)

 

 

этапы исследования

этапы исследования

 

I

I I

I I I

I

I I

I I I

ЧСС, уд/мин.

93,6± 2,8

100,8± 3,1

97,4± 2,8

95,2± 3,0

90,7± 3,3

87,4± 2,5

САД, мм. рт. ст.

68.7± 1,3

79,2± 2,1*

76,1± 1,8

79,11,5

73,4± 1,8

77,2± 2,1

Sat O2, %

97,8± 0,6

98,1± 0.8

97,9± 0,7

98,3± 0,5

97,6± 0,6

98,1± 0,6

* --- р< 0,05

Отмеченное возрастание ЧСС и САД можно трактовать, как недостаточную глубину наркоза, так как действие ингаляционного анестетика ещё не успевает развиться в полной мере (хирургическая стадия при энфлюрановом мононаркозе наступает на 6-12 минуте) [ 2] ,.

Снижение САД с 79,1 до 73,4 мм.рт.ст. (р > 0,05) во время индукции у детей 2-ой группы при относительно стабильном ЧСС (снижение на 7 % в среднем), является прямым следствием ваголитического эффекта пропофола. При более медленном введении индукционной дозы (за 30-50 сек.), гемодинамические эффекты были минимальны. Возникающая гипотония после индукции и смены положения больного на операционном столе корригировалась волемической нагрузкой глюкозо - солевыми растворами.

Показатели Sat O2 на всех этапах исследования в обеих группах больных оставались нормальными и колебались в пределах 97- 99 %.

Течение анестезии при обоих вариантах отличалось хорошей управляемостью и стабильностью. При индукции Диприваном медикаментозный сон наступал примерно в течение 40-60 сек. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции пропофолом подавляются, что является, по данным многих авторов, идеальным средством для использования ларингеальной маски[ 6,7,] .Учитывая центральную депрессию дыхания под действием пропофола, анестезия данным препаратом требует меньшего количества миорелаксантов (расход Ардуана достоверно снижен во второй группе).

В целом, течение анестезии, посленаркозное пробуждение в обеих группах было гладким. Осложнений, связанных с применением Дипривана не было.

Добавление местных анестетиков в эмульсию Дипривана (2 % лидокаин, 0,25 % новокаин) [ 4,6,8,10,11,14] позволило избежать болезненности при инъекции, только у одного ребенка из первой группы в послеоперационном периоде возник флебит периферической вены, что было связано со сложностями при его установке.

При использовании Дипривана в качестве базисного компонента ТВВА (2--ая группа) отмечалась гладкое течение анестезии, хорошая управляемость наркоза, стабильная гемодинамика. Только в одном случае имелся подъем АД до 150/90 мм.рт.ст., сопровождавшийся ­ ЧСС, что могло быть следствием недостаточной анальгезии. Длительность послеоперационной ИВЛ составляла 15--30 мин. после отключения Дипривана. Ни у одного ребенка из 2-ой группы не возникло послеоперационной рвоты, когда у пациентов 1-ой группы ---- в 3 случаях, это подтверждает антиэметическое действие дипривана. Мы наблюдали у 1 ребенка двигательную некоординированную активность после индукции, которая была купирована углублением наркоза этраном. В одном случае у ребенка из 1-ой группы наряду с индукцией диприваном использовался кетамин 1 мг/кг внутривенно, при этом показатели гемодинамики значимо не отличались от остальных в данной группе, но увеличилось время пробуждения до 50 мин., ребенок после пробуждения жаловался на диплопию, которая самопроизвольно купировалась в течение часа.

Заключение. Таким образом, наш небольшой клинический опыт показал, что пропофол в комбинированной анестезии у детей обеспечивает стабильное течение анестезии с хорошей ее управляемостью. Хотя малочисленность исследуемой группы не позволяет делать достоверные выводы, но при использовании Дипривана по методике ТВВА потребность в анальгетиках и миорелаксантах снижена по сравнению с комбинированной анестезией.

        Выводы

  •     Комбинированная анестезия с использованием Дипривана обеспечивает надежную анестезиологическую защиту, хорошую управляемость анестезии.
  •     Пропофол (Диприван) обладает всеми качествами, близкими к «идеальному» внутривенному анестетику --- быстрое наступление медикаментозного сна, хорошая управляемость анестезии, быстрота выхода из наркоза, минимум постнаркотических нежелательных эффектов.
  •     Пропофол (Диприван) является хорошим средством для индукции в наркоз при комбинированной анестезии и для проведения ТВВА.
  •     Микроструйное ведение Дипривана дает достаточный гипнотический эффект и более стабильную гемодинамику, чем комбинация Дипривана с ингаляционным анестетиком.
  •     Анестезия Диприваном требует хорошего анальгетического компонента


Литература

  1.     Бабаев Б.Д., С.А.Пивоваров С. А., Шишков М. В. и др. Диприван как компонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах.// Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1.—С.15-16
  2.     Бабаев Б.Д., Пивоваров С. А., Кретова Е.А. Наркоз этраном при малых хирургических вмешательствах у детей. //Там же –- С.34-35
  3.     Воскерчян А.Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристика и использование в детской анестезиологии.// Анестезиология и реаниматология -- 1996.-- №6. – С.72-75
  4.     Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург, "Деан"—1998. – С.154-157.
  5.     Лекманов А.У., Розанов Е.М. ТВВА на основе дипривана в педиатрической анестезиологии.// Вестник интенсивной терапии,-- 1999. -- №1. –С.27-31.
  6.     Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии., МИА, -- Москва ,--1998.
  7.     Мизиков В.М., Варюшина Т.В., Есапов И.А. Новое в педиатрической анестезиологии: диприван и ларингеальная маска. // Анестезиология и реаниматология -- 1996.-- №6.— С.10-14.
  8.     Миленин В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом. // Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1 – С.72-75.
  9.     Михельсон В.А., Поляев Ю.А., Воскерчян А.Э. и др. Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. // Вестник интенсивной терапии – 1999. -- №1. – С.32-34.
  10.     Острейков И.Ф., Селин В.А., Ершов В.Л. и др. Общее обезболивание с использованием дипривана у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата в стационаре одного дня//. Анестезиология и реаниматология -- 1998 -- № 1. –С.12-14.
  11.     Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии.|| 3-е издание, пер. с англ., Москва, "Медицина",1999.
  12.     Anesthesiology Discussion Group, August--October, 1999 / http//anesthesiology@harpo.med.yale.edu
  13.     Pl. – J. G. James I. G. The characteristics of propofol ( Diprivan) for induction of general anaesthesia for paediatric surgery.// Postgraduate Medical Journal , 1985:61 (Suppl 3);115
  14.     Diprivan ( Propofol) Versalite Intravenous Anaesthesia/ Zeneca Pharmaceutical. – Macclesfield, Cheshire/- 1994. P.200
  15.     Paediatric Anaesthesia Conferense – Discussion Group , January – March 2000.//
  16. Адрес: 620067, г. Екатеринбург, ул. Пионеров, д.9, кв. 45. Девайкин Евгений Васильевич Тел.: 28 – 59 – 82


blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.