Оценка эффективности и безопасности нового мышечного релаксанта Нимбекс (цисатракуриум бесилат) у детей

Агавелян Э.Г., Михельсон В.А., Архарова Т.Б.
Отделение анестезиологии и реанимации ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова,
Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ,
зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Исаков Ю.Ф.

Современная анестезиологическая практика позволяет использовать достаточно большой арсенал препаратов различных химических групп и типов действия, обладающих способностью блокировать нейромышечное проведение. Известно, что нейромышечные блокаторы (НМБ) различаются по времени начала действия, продолжительности нейромышечного блока и выраженности кардиоваскулярных эффектов. Наиболее применяемой группой являются миорелаксанты недеполяризующего типа средней продолжительности действия (20-40 минут), которые также не лишены риска развития побочных эффектов в виде изменений гемодинамики и аллергических реакций, связанных с высвобождением гистамина. Другими недостатками являются кумулирование после повторных введений и невозможность предсказать длительность действия и восстановление нейромышечной проводимости, особенно у больных с патологией печени и почек ( 4 ). Поэтому, имеется насущная необходимость в получении более совершенных препаратов средней продолжительности действия, которые бы обладали высокой скоростью начала действия, отсутствием кумуляции при повторных или продолжительных по времени (постоянная инфузия) введениях, достаточно быстрым периодом восстановления и, в тоже время, отсутствием побочных эффектов.

В настоящее время, наиболее часто используемым препаратом этого класса является Тракриум (атракуриум бесилат), обладающий такими ценными качествами, как достаточно быстрое начало действия, выведение из организма путем ферментативной элиминации Хоффмана не зависимо от состояния печени и почек и, соответственно, отсутствием эффекта кумуляции ( 2 ). В последние годы компанией “GLAXO WELLCOME” разработан и внедрен в клиническую практику новый представитель недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия- Нимбекс (цисатракуриум бесилат). Нимбекс является 1R-цис, 1’R-цис изомером атракуриума (Тракриума). Это очищенная форма одного из 10-ти стереоизомеров атракуриума и составляет около 15% от их общего количества .

Нами было проведено открытое исследование по оценке эффективности и безопасности Нимбекса во время оперативных вмешательств у детей.

Материалы и методы.

В исследование было включено 22 пациента (21 мальчик, 1 девочка), в возрасте от 2 до 12 лет (средний возрастI-II класса по шкале ASA), оперированных в плановом порядке по поводу различной хирургической патологии (Таблица.1).

Таблица 1. Распределение больных по виду оперативных вмешательств.
Операция

Количество (n=22)

Пластика уретры

11

Неоимплантация мочеточников по Коэну

3

Пластика пиелоуретерального сегмента

5

Холецистэктомия*

1

Иссечение кисты диафрагмы*

1

Ревизия пахового канала с 2-х сторон*

1

где, *- операции выполненные с использованием лапароскопической техники.

Продолжительность оперативного вмешательства составляла не менее одного часа, в среднем 143,2 + 87,3 мин..

Все больные были распределены на 2 группы по 11 детей, в зависимости от вида общей анестезии. В I группе для индукции и поддержания анестезии использовались в/в анестетики, наркотические аналгетики/N2O + O2. Во II группе индукцию и поддержание анестезии проводили с использованием фторотана/N2O + O2 и наркотических аналгетиков. Для создания миоплегии всем больным вводили цисатракуриум бесилат (Нимбекс) только болюсно. У пациентов I группы начальная доза Нимбекса составляла 0,15 мг/кг, поддерживающая доза - 0,03 мг/кг. У детей II группы- 0,12 мг/кг и 0,02 мг/кг соответственно.

Премедикация была стандартной в обеих группах и включала в себя в/м введение атропина в дозе 0,01 мг/кг и реланиума в дозе 0,2 мг/кг массы тела за 35-40 минут до индукции.

Мониторинг, проводимый в течение всей анестезии, с помощью кардио-респираторного монитора “Cardiocap” Datex (Финляндия) включал в себя оценку следующих параметров: ЧСС, неинвазивное АД (сист., диаст., сред.), сатурация, рСО2 в выдыхаемом воздухе, температура тела и ладони.

Всем детям проводилась искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции. Показатели пульсовой оксиметрии составляли 98-100%, концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе поддерживалась в пределах 35-42 мм.рт.ст. на протяжении всей операции. Температура тела и кожи ладони той руки, на которой определялась нейромышечная функция, сохранялась на уровне 35-37 градусов и  32 градусов по Цельсию соответственно.

Мониторинг нейромышечной проводимости осуществлялся прибором TOF- Guard (Organon Teknika, Голландия) путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца в ответ на четыре последовательных супрамаксимальных раздражения локтевого нерва через поверхностно наложенные на запястье электроды (импульс прямоугольной формы длительностью 0,2 мсек, по 2 сек каждые 10 сек.). Измерялся ответ на первый из четырех разлражений в процентах от исходного уровня (Т1) и соотношение величины последнего и первого ответов в процентах (Т4/Т1 или ТОF). Показатели нейромышечной функции регистрировались за одну минуту до введения первичного болюса и каждую минуту в течение 10 минут после его введения. Также регистрировалось время от окончания введения первичного болюса до успешной интубации (условия интубации оценивались по 4-х бальной шкале), до возникновения максимального нейромышечного блока (НМБ), глубина и продолжительность глубокого НМБ (время до приблизительно 10% восстановления Т1, что служило основанием для введения поддерживающего болюса). Оценка восстановления нейромышечной функции включала в себя регистрацию первых признаков восстановления нейромышечной проводимости (Т1- 10%) после последней инъекции миорелаксанта каждую минуту до достижения 95% восстановления и в течении 3 мин. после этого. Отмечалось время от окончания введения последнего болюса до 10%, 25%, 75% и 95% восстановления Т1, время до ТОF? 70%. Необходимо подчеркнуть, что как интубация трахеи, так и экстубация проводились при наличии адекватных условий, оцениваемых по клиническим признакам.

Результаты исследования

После введения нагрузочной дозы Нимбекса 0,15 мг/кг пациентам I группы (наркотические аналгетики/N2O/О2) время от окончания введения до развития максимальной нейромышечной блокады составило 163,6 + 23,8 сек. У пациентов II группы (фторотан/N2O/О2/) после введения первичного болюса 0,12 мг/кг максимальная нейромышечная блокада развивалась через 171,8 + 13,7 сек.. Однако, адекватные условия для интубации трахеи возникали до развития 100% НМБ, но при Т1 не более 10%. Время от окончания введения первичного болюса до интубации трахеи у детей I группы составило 121,8 + 18,1 сек., а у пациентов II группы- 140,4 + 26,5 сек..Все дети были интубированы с первой попытки. Условии интубации трахеи у детей обеих групп при этом были отличные и хорошие (Табл. 2).

Таблица 2. Условия интубации трахеи.

Условия интубации

Количество детей

Доля от общего числа (в %)

Отлично

21

95,4%

Хорошо

1

4,6%

Удовлетворительно

0

0%

Всего

22

100%

Продолжительность НМБ после введения первичного болюса до приблизительно 10% восстановления Т1 составила в I группе 44,2 + 4,7 минут, во II группе- 37,6 + 5,9 минут. Продолжительность НМБ после введения поддерживающих болюсов Нимбекса составила у пациентов I группы 18,6 + 3,6 минут, у пациентов II группы- 13,2 + 2,3 минут. Клинически релаксация была достаточной в течении всего оперативного вмешательства.

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта происходило во всех случаях спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств (Таблица 3).

Таблица 3. Скорость восстановления нейромышечной проводимости (НМП) после введения последнего болюса Нимбекса.

Восстановление

1 группа

Время

2 группа

Время

НМП

(n)

мин

(n)

мин

10%


11

19,3+ 3,8

11

13,7+ 4,9

25%


11

24,4+ 4,8

11

19,5+ 5,2

75%


8

38+ 3,9

9

27,3+ 5,2

95%


4

41,8+ 1,3

6

32+ 2,9

экстубация

11

42,2+ 3,8

11

35,4+ 7,4

У 4 больных I группы и 6 больных II группы по данным ТОF-GUARD не было достигнуто 95% Т1, однако, появление клинических признаков восстановления нейромышечной проводимости позволяло провести экстубацию пациента.

В ходе исследования регистрация параметров гемодинамики ЧСС, АДс, АДд, АДср. проводилась за 1 минуту до введения первичного болюса Нимбекса, каждую минуту в течение первых 5 минут и через 10 минут после введения миорелаксанта. Не отмечено значительных колебаний в гемодинамических показателях в 95,5% случаев, и только у одного пациента зафиксирована преходящая артериальная гипертензия, которая была связана, по всей видимости, с недостаточной нейровегетативной защитой (Таблицы 4 и 5).

Таблица 4. Средние показатели гемодинамики у больных I группы (наркотические аналгетики/N2O/O2) после введения первичного болюса

Параметры

Исход

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

10 мин

АД сист.

106,9+11,8

107+14,2

115+13,7

113,8+17,8

113,1+15,7

110,2+14,8

105,6+9,3

АД диаст.

55,8+ 8,8

54+9,0

58,1+ 12,3

63,5+ 15,9

62,0+ 14,1

61,2+ 14,8

60,0+14,2

АД ср.

72,8+ 8,7

71,8+ 10,0

75,1+ 11,8

80,3+ 15,9

79,1+ 13,8

77,6+ 13,6

75,1+11,7

ЧСС, мин-1

120,6+20,2

116,8+21,4

116,2+13,7

117+ 12,9

114,5+11,8

114,9+10,6

111,2+13,9

Таблица 5. Средние показатели гемодинамики у больных II группы (фторотан/N2O/O2) после введения первичного болюса.

Параметры

Исход

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

10 мин

АД сист.

100.3±11.7

101,7±10,4

103,3±11,8

106,6± 9,5

106,4±10,1

107,5±10,8

105,7±11,2

АД диаст.

57.5± 13,7

56,7± 12,9

52,9± 8,2

56,8± 7,8

57,1± 8,2

56,1± 9,2

56,6± 7,7

АД ср.

71,8± 12,6

71,7± 11,9

69,7± 8,3

73,4± 7,5

73,6± 8,1

73,3± 8,1

73,0± 8,1

ЧСС,мин-1

109,9±14,2

113,3±11,2

114,0±12,7

113,9±12,6

115,0±11,4

114,9± 12,9

111,5±13,4

Во всех случаях применения Нимбекса не отмечалось возможных побочных эффектов препарата (брадикардии, гипотензии, бронхоспазма, покраснения кожи). Эти реакции по литературным данным не превышают 0.5% ( 3,1 ).

Заключение: в ходе проведенного исследования по оценке эффективности и безопасности Нимбекса во время планового хирургического вмешательства у детей в возрасте от 2 до 12 лет I-II класса по ASA на фоне анестезии наркотическими аналгетиками/N2O/O2 и N2O/O2/фторотаном было показано, что препарат Нимбекс, используемый в качестве компонента общей анестезии для обеспечения нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств является миорелаксантом средней продолжительности действия и обладает высокой эффективностью и безопасностью. Сочетание этих факторов позволяет рекомендовать использование цисатракуриума в педиатрической анестезиологии как эффективный и безопасный препарат.

Список литературы

 

  1. Doenicke A., Soukup J. The lack of histamin relese with cisatracurium. A double-blind comparison with vecuronium. Anesth. Analg. 84: 623-628. 1997.
  2. Basta SJ, Ali HH, Savarese JJ,Sunder N, Gionfriddo M, Cloutier G, Lineberry C, Cato AE. Clinical pharmacology of atracurium besylate (BW 33A): a new non-depolarizing muscle relaxant. Anesth.Analg. 1982; 61: 723-729.
  3. Lien C.A.; Belmont M.R.; Abalos A. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51 W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology 82: 1131-1138, 1995.
  4. Лекманов.А.У.“Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога” Смоленск, Фармаграфикс 1996 г.


blog comments powered by Disqus


Достоверные отзывы о лечении в Германии на страницах нашего сайта

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.