Клиническая оценка эффективности мивакуриума у детей

В.А.Михельсон, С.В.Ражев, Э.Г.Агавелян
Кафедра детской хирургии РГМУ, Москва

Внедрение в клиническою практику мышечных релаксантов явилось поворотным этапом в развитии анестезиологии и реаниматологии. По существу, современный комбинированный наркоз и сбалансированная анестезия стали возможны только благодаря использованию мышечных релаксантов. Можно без преувеличения сказать, что начало применения миорелаксантов по своему значению приравнивается к таким основополагающим этапам в развитии анестезиологии, как дозированная подача анестетиков, использование кислорода в газонаркотической смеси, внедрение в клинику нейролептаналгезии. Релаксанты позволили отказаться от опасного глубокого наркоза, резко облегчить проведение интубации трахеи, эндотрахеалъного способа наркоза и искусственной вентиляции легких.

Более чем за полувековую историю было синтезировано большое количество миорелаксантов различного типа действия. Тем не менее поиск новых релаксантов продолжается, что объясняется желанием анестезиологов иметъ в своем арсенале препарат, обладающий всеми необходимыми свойствами. Главными из них являются идеальное расслабление мускулатуры, определенная точная (одинаковая для всех) продолжительность действия, отсутствие побочных отрицательных эффектов. В этой связи большого внимания заслуживает сравнительно новый мышечный релаксант мивакуриум, клинические испытания которого проводились на кафедре.

В исследование были включены 25 больных мужского пола, в возрасте от 2 до 12 лет. Все пациенты подвергались только плановым урологическим операциям с риском анестезии 1-11 по шкале ASA. Большую часть больных (84%) составили пациенты с диагнозом варикоцеле в возрасте от 6 до 12 лет. Остальные больные были оперированы по поводу двусторонней пахово-мошоночной грыжи - 8%, крипторхизм - 6%, сочетанной урологической патологии - 2%. У 70% детей с варикоцеле и у 60% детей с крипторхизмом использовалась лапароскопическая техника. У всех больных длительность операции не превышала 2 часов и составляла от 12 до 82 минут (в среднем 38,8 минуты).

Методика анестезии

У всех больных проводилась стандартная методика анестезии. Перед индукцией анестезии больным внутривенно назначали атропин в дозе 0.01 мг/кг (не более 0,6 мг) и диазепам в дозе 0,2 мг/кг (не более 5 мг). Индукция анестезии осуществлялась либо ингаляцией смеси N20:02 (2:1) и фторотана до 1,5-2 об%, либо внутривенным введением тионентала натрия в дозе 5 мг/кг. Для поддержания анестезии использовалась смесь N20:02 (2:1) и фторотана до 0,2-0,4 об%, анальгезия обеспечивалась дробным введением фентанила в дозе 1-2 мкг/кг. Интубация трахеи у всех детей выполнялась после введения стандартной нагрузочной дозы мивакуриума 0,2 мг/кг и поддерживалась дробным введением мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг. Оценка нейро-мышечной проводимости осуществлялась с помощью метода "train of four" с использованием миографа "Relaxograf" фирмы "Латекс" (Финляндия). После индукции n.ulnaris стимулировался парой электродов, фиксированных в нижней трети предплечья в проекции данного нерва. На область проекции нерва наносились четыре последовательных супрамаксимальных стимула длительностью 0,2 мсек и частотой 0,1 Гц. Интервал между сериями из четырех супрамаксимальных стимулов составлял 20 секунд. Электромиографический ответ регистрировался с помощью пары электродов, фиксированных в проекции m. adductor policis. Исходное состояние нейро-мышечной проводимости оценивалось после индукции анестезии и до введения нагрузочной дозы мивакуриума. После интубации трахеи всем больным проводилась ИВЛ с параметрами вентиляции, поддерживающими РСОо на уровне 36-40 мм рт.ст. Нагрузочная доза мивакуриума вводилась в течение 20-30 секунд.

Эффект нагрузочной дозы мивакуриума оценивался на основании следующих показателей:
а) время достижения 90% сунрессии Т1,
б) максимальная супрессия Т1 и время ее развития,
в) время от окончания введения мивакуриума до выполнения успешной инту­бации,
г) время восстановления Т1 до 25%.

При выполнении интубации трахеи использовалась 4х-балльная шкала, позволяющая оценивать условия интубации. Основанием для введения поддерживающей дозы являлось восстановление Т1 до 25%.

Результаты

После введения нагрузочной дозы мивакуриума 0,2 мг/кг у 23 больных развивалась полная нейро-мышечная блокада, что обеспечивало идеальные условия для интубации трахеи с первой попытки. Время от момента введения начальной дозы миорелаксанта и до окончания успешной интубации составило в среднем 2,42 минуты. У этих детей время развития 90% супрессии Т1 составило в среднем 2, 34 минуты, а средняя максимальная супрессия Т1 составила 97%. Однако у двух больных мониторинг нейро-мышечной функции в течение первых 3-4 минут от момента введения нагрузочной дозы показал, что максимальная супрессия Т1 составила не более 70%, с тенденцией к восстановлению амплитуды Т1 на 5-6 ми­ну ге. Поэтому у этих детей мы использовали введение повторной дозы мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг, что вело в течение следующей минуты к развитию супрессии Т1 более 90% и обеспечивало условия для успешной интубации. Поддержание мионлегии у всех детей осуществлялось дробным многократным введением мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг, при восстановлении Т1 до 25% от исходного уровня. Время между повторными введениями составляло в среднем 6,87 минуты. У детей в возрасте от 8 до 12 лет время восстановления Т1 до 25% составляло от 9 до 12 минут, тогда как у детей младше 5 лет длительность этого периода колебалась от 3 до 6 минут.

После последнего введения поддерживающей дозы мивакуриума оценивались время восстановления Т1 до уровня 25%, 75%, 95%, а также TOF до 70% и более. У большей части больных экстубация выполнялась прежде чем Т1 и TOF достига­ли 95% и 70% соответственно. У 24 пациентов время восстановления Т1 до 25% составляло в среднем 8,04 минуты. У 21 больного экстубация выполнялась при достижении Т1 до уровня 75% и более, однако у трех детей экстубация трахеи была произведена при восстановлении Т1 до 60%, так как при этом уровень спонтанной вентиляции пациентов был достаточный. У одного ребенка мониторинг нейро-мышечной функции продолжался до восстановления Т1 до уровня 95%. Восстановление TOF до 70% и более было зарегистрировано только у 3 больных (12%), а у 22 детей (88%) экстубация производилась при TOF от 45% до 70%.

У всех больных, включенных в данное исследование, наблюдалось спонтанное восстановление нейро-мышечной функции, и ни в одном из случаев мы не использовали декураризацмю прозерином.

У всех пациентов в ответ на введение первой и последующих доз мивакуриума отсутствовали побочные эффекты в виде артериальной гипотензии, гиперемии кожи и бронхоспазма. Для выявления потенциального влияния на гемодинамику и, в частности, гипотензивного эффекта мивакуриума выполнялась неинвазивная регистрация систолического, диастолического и среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений с помощью монитора Carcliocap (Datex). Регистрация указанных показателей выполнялась до введения мивакуриума, каждую минуту после начала введения и до назначения второй поддерживающей дозы релаксанта и далее каждые пять минут до окончания анестезии. Ни у одного больного не наблюдалось снижения показателей кровяного давления в ответ на введение нагрузочной или поддерживающих доз релаксанта.

Оценка нейро-мышечной блокады, создаваемой мивакуриумом, расценивалась как отличная у 18 больных (72%), хорошая у 5 (20%) и неудовлетворительная у 2 детей (8%), что потребовало дополнительной дозы препарата перед интубацией. Во время операции у всех пациентов миоплегия расценивалась как хорошая (96%) или удовлетворительная (4%).

Анализируя наш небольшой опыт применения мивакуриума и не вступая в дискуссию по поводу термина "идеальный релаксант", следует отметить, что препарат обладает весьма ценными и важными свойствами. Прежде всего, препарат обеспечивает очень хорошую релаксацию скелетных мышц, которая развивается быстро и продолжается относительно короткое время. Длительность действия релаксанта практически одинакова у всех больных. В связи с уникальной фармакокинетикой, отсутствием кумуляции мивакуриум не вызывает развития продолжительной нейро-мышечной блокады. Мивакуриум оказывает минимальное влияние на гемодинамику.



blog comments powered by Disqus


На http://seo-rocket.ru/yuzabiliti-audit/ можно заказать юзабилити аудит сайта

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.