Клиническая оценка эффективности мивакуриума у детей

В.А.Михельсон, С.В.Ражев, Э.Г.Агавелян
Кафедра детской хирургии РГМУ, Москва

Внедрение в клиническою практику мышечных релаксантов явилось поворотным этапом в развитии анестезиологии и реаниматологии. По существу, современный комбинированный наркоз и сбалансированная анестезия стали возможны только благодаря использованию мышечных релаксантов. Можно без преувеличения сказать, что начало применения миорелаксантов по своему значению приравнивается к таким основополагающим этапам в развитии анестезиологии, как дозированная подача анестетиков, использование кислорода в газонаркотической смеси, внедрение в клинику нейролептаналгезии. Релаксанты позволили отказаться от опасного глубокого наркоза, резко облегчить проведение интубации трахеи, эндотрахеалъного способа наркоза и искусственной вентиляции легких.

Более чем за полувековую историю было синтезировано большое количество миорелаксантов различного типа действия. Тем не менее поиск новых релаксантов продолжается, что объясняется желанием анестезиологов иметъ в своем арсенале препарат, обладающий всеми необходимыми свойствами. Главными из них являются идеальное расслабление мускулатуры, определенная точная (одинаковая для всех) продолжительность действия, отсутствие побочных отрицательных эффектов. В этой связи большого внимания заслуживает сравнительно новый мышечный релаксант мивакуриум, клинические испытания которого проводились на кафедре.

В исследование были включены 25 больных мужского пола, в возрасте от 2 до 12 лет. Все пациенты подвергались только плановым урологическим операциям с риском анестезии 1-11 по шкале ASA. Большую часть больных (84%) составили пациенты с диагнозом варикоцеле в возрасте от 6 до 12 лет. Остальные больные были оперированы по поводу двусторонней пахово-мошоночной грыжи - 8%, крипторхизм - 6%, сочетанной урологической патологии - 2%. У 70% детей с варикоцеле и у 60% детей с крипторхизмом использовалась лапароскопическая техника. У всех больных длительность операции не превышала 2 часов и составляла от 12 до 82 минут (в среднем 38,8 минуты).

Методика анестезии

У всех больных проводилась стандартная методика анестезии. Перед индукцией анестезии больным внутривенно назначали атропин в дозе 0.01 мг/кг (не более 0,6 мг) и диазепам в дозе 0,2 мг/кг (не более 5 мг). Индукция анестезии осуществлялась либо ингаляцией смеси N20:02 (2:1) и фторотана до 1,5-2 об%, либо внутривенным введением тионентала натрия в дозе 5 мг/кг. Для поддержания анестезии использовалась смесь N20:02 (2:1) и фторотана до 0,2-0,4 об%, анальгезия обеспечивалась дробным введением фентанила в дозе 1-2 мкг/кг. Интубация трахеи у всех детей выполнялась после введения стандартной нагрузочной дозы мивакуриума 0,2 мг/кг и поддерживалась дробным введением мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг. Оценка нейро-мышечной проводимости осуществлялась с помощью метода "train of four" с использованием миографа "Relaxograf" фирмы "Латекс" (Финляндия). После индукции n.ulnaris стимулировался парой электродов, фиксированных в нижней трети предплечья в проекции данного нерва. На область проекции нерва наносились четыре последовательных супрамаксимальных стимула длительностью 0,2 мсек и частотой 0,1 Гц. Интервал между сериями из четырех супрамаксимальных стимулов составлял 20 секунд. Электромиографический ответ регистрировался с помощью пары электродов, фиксированных в проекции m. adductor policis. Исходное состояние нейро-мышечной проводимости оценивалось после индукции анестезии и до введения нагрузочной дозы мивакуриума. После интубации трахеи всем больным проводилась ИВЛ с параметрами вентиляции, поддерживающими РСОо на уровне 36-40 мм рт.ст. Нагрузочная доза мивакуриума вводилась в течение 20-30 секунд.

Эффект нагрузочной дозы мивакуриума оценивался на основании следующих показателей:
а) время достижения 90% сунрессии Т1,
б) максимальная супрессия Т1 и время ее развития,
в) время от окончания введения мивакуриума до выполнения успешной инту­бации,
г) время восстановления Т1 до 25%.

При выполнении интубации трахеи использовалась 4х-балльная шкала, позволяющая оценивать условия интубации. Основанием для введения поддерживающей дозы являлось восстановление Т1 до 25%.

Результаты

После введения нагрузочной дозы мивакуриума 0,2 мг/кг у 23 больных развивалась полная нейро-мышечная блокада, что обеспечивало идеальные условия для интубации трахеи с первой попытки. Время от момента введения начальной дозы миорелаксанта и до окончания успешной интубации составило в среднем 2,42 минуты. У этих детей время развития 90% супрессии Т1 составило в среднем 2, 34 минуты, а средняя максимальная супрессия Т1 составила 97%. Однако у двух больных мониторинг нейро-мышечной функции в течение первых 3-4 минут от момента введения нагрузочной дозы показал, что максимальная супрессия Т1 составила не более 70%, с тенденцией к восстановлению амплитуды Т1 на 5-6 ми­ну ге. Поэтому у этих детей мы использовали введение повторной дозы мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг, что вело в течение следующей минуты к развитию супрессии Т1 более 90% и обеспечивало условия для успешной интубации. Поддержание мионлегии у всех детей осуществлялось дробным многократным введением мивакуриума в дозе 0,1 мг/кг, при восстановлении Т1 до 25% от исходного уровня. Время между повторными введениями составляло в среднем 6,87 минуты. У детей в возрасте от 8 до 12 лет время восстановления Т1 до 25% составляло от 9 до 12 минут, тогда как у детей младше 5 лет длительность этого периода колебалась от 3 до 6 минут.

После последнего введения поддерживающей дозы мивакуриума оценивались время восстановления Т1 до уровня 25%, 75%, 95%, а также TOF до 70% и более. У большей части больных экстубация выполнялась прежде чем Т1 и TOF достига­ли 95% и 70% соответственно. У 24 пациентов время восстановления Т1 до 25% составляло в среднем 8,04 минуты. У 21 больного экстубация выполнялась при достижении Т1 до уровня 75% и более, однако у трех детей экстубация трахеи была произведена при восстановлении Т1 до 60%, так как при этом уровень спонтанной вентиляции пациентов был достаточный. У одного ребенка мониторинг нейро-мышечной функции продолжался до восстановления Т1 до уровня 95%. Восстановление TOF до 70% и более было зарегистрировано только у 3 больных (12%), а у 22 детей (88%) экстубация производилась при TOF от 45% до 70%.

У всех больных, включенных в данное исследование, наблюдалось спонтанное восстановление нейро-мышечной функции, и ни в одном из случаев мы не использовали декураризацмю прозерином.

У всех пациентов в ответ на введение первой и последующих доз мивакуриума отсутствовали побочные эффекты в виде артериальной гипотензии, гиперемии кожи и бронхоспазма. Для выявления потенциального влияния на гемодинамику и, в частности, гипотензивного эффекта мивакуриума выполнялась неинвазивная регистрация систолического, диастолического и среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений с помощью монитора Carcliocap (Datex). Регистрация указанных показателей выполнялась до введения мивакуриума, каждую минуту после начала введения и до назначения второй поддерживающей дозы релаксанта и далее каждые пять минут до окончания анестезии. Ни у одного больного не наблюдалось снижения показателей кровяного давления в ответ на введение нагрузочной или поддерживающих доз релаксанта.

Оценка нейро-мышечной блокады, создаваемой мивакуриумом, расценивалась как отличная у 18 больных (72%), хорошая у 5 (20%) и неудовлетворительная у 2 детей (8%), что потребовало дополнительной дозы препарата перед интубацией. Во время операции у всех пациентов миоплегия расценивалась как хорошая (96%) или удовлетворительная (4%).

Анализируя наш небольшой опыт применения мивакуриума и не вступая в дискуссию по поводу термина "идеальный релаксант", следует отметить, что препарат обладает весьма ценными и важными свойствами. Прежде всего, препарат обеспечивает очень хорошую релаксацию скелетных мышц, которая развивается быстро и продолжается относительно короткое время. Длительность действия релаксанта практически одинакова у всех больных. В связи с уникальной фармакокинетикой, отсутствием кумуляции мивакуриум не вызывает развития продолжительной нейро-мышечной блокады. Мивакуриум оказывает минимальное влияние на гемодинамику.



blog comments powered by Disqus


Оборудование для разведения осетровых в УЗВ

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.