Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у детей

Н.А.Трифонова, В.А.Михельсон, Л.Е.Цыпин, Е.Ю.Кажарская.

 

В настоящее время хорошо известен тот факт, что лапароскопические манипуляции, не смотря на свою огромную популярность во всем мире, чреваты различными, подчас достаточно тяжелыми осложнениями со стороны жизненно-важных функций организма пациента.

В своем докладе мы хотели отразить результаты двух эпизодов нашего исследования, посвященного разработке оптимального анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у детей.

У 45 больных (характеристика группы представлена на слайде) изучалась динамика показателей газообмена при лапароскопических операциях по поводу аппендицита, хр. холецистита, спаечной кишечной непроходимости, кист почек и яичников, крипторхизма, варикоцеле. Пневмоперитонеум создавался нагнетанием в брюшную полость С02. Давление в брюшной полости поддерживалось в среднем 14 mmHg. У всех больных лапароскопическое вмешательство проводилось на фоне общего обезболивания с применением миорелаксантов и ИВЛ (схема идентичная вышеприведенной).

Исходно (до наложения пневмоперитонеума и на фоне нормовентиляции) отмечались следующие величины показателей газообмена: р02-98 mmHg, pC02 - 36 mmHg, s02 - 98%, ЕТС02 - 35mm Hg.

Через 2 минуты после инсуффляции С02 в брюшную полость отмечалось постепенное нарастание pC02 и ЕТС02, величина которых через 10 минут после начала хирургических действий достигла 62 mm Hg и 54 mm Hg соответственно. При этом величина р02 достоверно не изменялась, а s02 составила 97%.

Для коррекции возникших нарушений газообмена было решено увеличить минутный объем вентиляции (MOB) за счет увеличения частоты дыхательных циклов (ЧД), ДО при этом оставался неизменным. MOB был увеличен на 32%.

В результате (через 8-10 минут) величины pC02 и ЕТС02 снизились до 50 mmHg и 48 mm Hg, а р02 (без изменения Fi02) уменьшилось до 87 mm Hg и s02 не превышала 94-95%, В дальнейшем параметры ИВЛ были изменены следующим образом: MOB остался на 32% выше исходного, ЧД превышал первоначальный на 10-15%, а дыхательный объем (ДО) составлял 120% от исходного.

Через 10 минут после подобного режима ИВЛ при неизменных остальных условиях проведения операции рС02 составил 37 mmHg, ETC02 - 38 mmHg, p02 - 100 mmHg, s02 - 99-100%. Причем измеряемые показатели не менялись до конца хирургического вмешательства.

Таким образом лапароскопические манипуляции у детей требуют проведения ИВЛ в режиме гипервентиляции (до увеличения MOB на 32%), причем, как за счет повышения ЧД, так и ДО.

У 34 детей, характеристика которых представлена на слайде и которые перенесли лапароскопические вмешательства под общим обезболиванием с ИВЛ (схема идентичная уже приведенной) измерялись сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), частота сердечных сокращений (ЧСС), фракция выброса левого желудочка (ФВ), диастолический приток (FW), транспорт кислорода (Т02), уровень гемоглобина (НЬ), сатурацию гемоглобина (s02). У всех пациентов для создания пневмоперитонеума использовался С02. Интраабдоминальное давление в брюшной полости поддерживалось на уровне 12-14 mm Hg. Инфузионная терапия проводилась раствором "Ionosteril "Fresenius")

Мониторирование параметров гемодинамики, концентрации Нв, транспорта кислорода производилось на следующих этапах:

1. до премедикации;

2. на фоне ингаляции фторотана до начала инфузионной терапии;

3. на фоне ИВЛ, но до инсуффляции газа в брюшную полость;

4. через 30-60 секунд после наложения пневмоперитонеума;

При статистической обработке данных было выделено 2 группы пациентов, сравнимых по возрасту, весу, характеру патологии, исходным величинам ударного и сердечного индексов, частоты сердечных сокращений и артериального давления.

В первой группе (22 пациента) в ответ на наложение карбоксиперитонеума происходило статистически достоверное снижение ударного и сердечного индексов; во второй группе (12 пациентов) в ответ на эту же манипуляцию ударный и сердечный индексы не только не снижались, но и достоверно повышались. В результате этого после инсуффляции С02 в брюшную полость УИ и СИ в первой группе составляли 61,46% и 69,71% от исходного соответственно. Во второй группе на этом же этапе величина УИ была 82,96%, а СИ - 101,49% по сравнению с исходом.

При этом изменения ЧСС и АД у пациентов обеих групп статистически достоверно менялись только на 2 этапе (в результате действия премедикации и ингаляции фторотана), а в дальнейшем оставались стабильными в обеих группах.

При проведении тотального корреляционного анализа была выявлена высокая степень зависимости характера и степени изменения ударного и сердечного индексов с объемом инфузии до момента инсуффляции газа в брюшную полость (г=0,84 для УИ и г=0,86 для СИ). Оказалось, что пациентам первой группы до момента наложения пневмоперитонеума переливалось при плановых операциях менее 10 мл/кг, а при экстренных - менее 15 мл/кг. У пациентов второй группы объем инфузии, проведенной к этапу инсуффляции газа превышал эти цифры и был равен при плановых операциях 10-15 мл/кг, а при экстренных вмешательствах - 15-28 мл/кг.

Как видно на следующем слайде, во второй группе достоверно большим был прирост диастолической волны наполнения (12,33% в первой группе, 158,33% во второй группе по сравнению с исходом). Фракция выброса у пациентов первой группы статистически достоверно снижалась на всех этапах, а у больных из второй группы с начала инфузии имела стойкую тенденцию к увеличению, хотя и не достигала к моменту инсуффляции исходных значений (ef исходное 64%, фазу после наложения пневмоперитонеума - 58%).

В результате проводимой инфузионной терапии у всех пациентов снижалась концентрация гемоглобина в крови, однако, во второй группе это уменьшение носило достоверно более выраженный характер. Концентрация гемоглобина на этапе наложения карбоксиперитонеума в первой группе составила в среднем 119 г/л, а во второй группе - 110 г/л. Однако, в результате оптимизации величин УИ и СИ транспорт кислорода у детей второй группы на этапе инсуффляции составлял 112,12% от исходного, тогда как у пациентов первой группы он не превышал 60% от исходного.

О влиянии инфузионной терапии и на периферическую гемодинамику, говорит тот факт, что амплитуда пульсовой волны в сосудах мелкого калибра (большой палец стопы) у пациентов второй группы на момент создания пневмоперитонеума составляла 157% от исходного, тогда как в первой группе этот показатель был равен 63% по сравнению с первым этапом.

Объяснение подобным фактам мы находим в том, что повышение давления в брюшной полости на фоне недостаточной инфузионной терапии приводит к компрессии нижней полой вены. В свою очередь это вызывает снижение венозного возврата к сердцу (особенно на фоне ИВЛ), следствием чего является уменьшение ударного объема и сердечного выброса. Адекватный объем инфузионной терапии до начала инсуффляции газа в брюшную полость способен предотвратить подобный эффект повышенного интраабдоминального давления.

Необходимо отметить и тот факт, что при дальнейшем течении лапароскопического вмешательства у пациентов первой группы для нормализации параметров гемодинамики приходилось либо проводить массивную инфузионную терапию (до 35-50 мл/кг/час), либо уменьшать давление в брюшной полости, либо укладывать ребенка в положение Тренделенбурга. Оба последних мероприятия значительно затрудняли работу хирургов.

Таким образом, в результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам:

1. В отличие от взрослых пациентов, у детей создание пневмоперитонеума при проведении различных лапароскопических мероприятий может привести к значительному снижению ударного объема, сердечного выброса, транспорта кислорода, а также к ухудшению периферической гемоциркуляции не через 15-20 минут после инсуффляции газа в брюшную полость, а практически сразу же после этой процедуры.

2. Предотвратить подобные отрицательные эффекты повышенного интраабдоминального давления способна инфузионная терапия, которая к моменту наложения пневмоперитонеума должна составлять 10-15 мл/кг у плановых пациентов и 15-28 мл/кг - у экстренных.

3. ЧСС и АД не отражают истинного состояния центральной гемодинамики, поэтому при проведении лапароскопических вмешательств у детей в состав минимального мониторинга должно входить неинвазивное определение УО и СВ.



blog comments powered by Disqus


Заказать душевую дверь на ravak-ua.com.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.