Внутривенные анестетики и порфирия

А.А. Богданов FRCA, DEAA

 

Современные внутривенные анестетики обладают выраженным порогом безопасности при применении для анестезии у относительно здоровых пациентов. Однако существует целый ряд состояний, как врожденных, так и приобретенных, при которых применение многих внутривенных анестетиков не только нежелательно, но и просто противопоказано. Одним из таких состояний является порфирия.

Порфирия – это состояние, объединяющее в одну группу наследственные и приобретенные дефекты синтеза гема – компонента митохондриальных и микросомальных ферментов, который синтезируется и используется всеми тканями организма, а в особенности – эритроцитами и печенью. Каждый тип порфирии характеризуется специфическим видом накопления биохимических предшественников гема в зависимости от места нарушения в цепи его биосинтеза. Ниже представлена схема биосинтеза гема с вовлеченными в него энзимами.

Рис.1. Энзиматические дефекты при острых порфириях.

Дефицит специфического энзима при при порфирии приводит к снижению биосинтеза гема, что сопровождается снижением его уровня в митохондриях. По принципу обратной связи увеличивается активность ALA-синтетазы, являющейся ключевым ферментом во всей цепочке синтеза. В зависимости от дефекта в дальнейших ферментативных звеньях накапливаются промежуточнве продукты синтеза гема. Как правило, они не обладают биологической активностью, но являются достаточно сильными оксидантами. Подобное накопление сопровождается клинической картиной криза, о клинических проявлениях которого будет говориться ниже.

Проблема для анестезиолога заключается в том, что активность ALA-синтетазы (в норме довольно низкая) может значительно увеличиваться под влиянием различных лекарственных препаратов, применяемых во время наркоза. Другими словами, наркоз у таких больных может представлять весьма серьезную опасность.

Порфирия классифицируется в соответствии с тремя факторами:

  1. Основное место продукции аномального порфирина (печень или эритроциты).

  2. Острая или подострая клиническая форма.

  3.  Энзиматические нарушения при биосинтезе гема.

С количественной точки зрения основными местами синтеза гема служат эритроциты и печень, где гем включается в состав гемоглобина и печеночных цитохромов. Эритропоэтические порфирии вызывают выраженную фоточувствительность кожных покровов, но не сопровождаются вовлечением нервной системы и не имеют кризов, вызванных лекарственными препаратами.

Табл.1. Классификация порфирий.

  • Печеночные порфирии
  • Печеночные острые порфирии
  • Острая перемежающаяся порфирия (AIP)
  • Наследственная копропорфирия (HCP)
  • Вариегатная порфирия (VP)
  • Плюмбопорфирия (PLP)
  • Печеночные подострые порфирии
  • Porphyria cutanea tarda (PCT)
  • 1.Наследственная
  • 2.Приобретенная
  • Эритропоэтические порфирии
  • Эритропорфирия
  • Уропорфирия
  • Протопорфирия

Porphyria cutanea tarda – единственная печеночная порфирия не сопровождающаяся вовлечением в процесс нервной системы. Все остальные печеночные порфирии представляют серьезную опасность для больного (и для анестезиолога).

Симптомы криза довольно постоянны и включают в себя боли в животе, тошноту, рвоту, беспокойство, спутанность сознания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия), нарушения водно-электролитного баланса (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия). Классический симптом – изменение цвета мочи больного на свету на бордово-красный.

После установления диагноза порфирии прогноз как правило благоприятный при условии профилактики и лечения кризов. Кризы при порфирии могут вызываться целым рядом факторов, как например дегидратацией, инфекцией, психологическим стрессом, а самое главное для анестезиолога – приемом или введением определенных препаратов, целых ряд из которых применяется во время анестезии. Классическим примером служат барбитураты, которые индуцируют систему цитохромов Р450, что приводит к необходимости синтезировать большее количество гема для включения в новые цитохромы – так начинается цепочка, завершающаяся порфирическим кризом.

Поскольку не только барбитураты вызывают такие нежелательные последствия, международная комиссия разработала список препаратов, безопасных к применению при порфирии.

Табл.2. Порфирия и препараты, применяемые в анестезиологии.

Группа

Безопасные- вероятно безопасные

Противопоказанные- вероятно небезопасные

Невыясненные

Внутривенные анестетики

Пропофол
Лоразепам
Мидазолам

Барбитураты
Этомидат
Флунитразепам
Нитразепам

Диазепам
Кетамин

Ингаляционные анестетики

Закись азота

Энфлюран

Изофлюран
Фторотан

Мышечные релаксанты

Сукцинилхолин
Векуроний
Тубокурарин

 

Панкуроний
Атракурий

Препараты для премедикации

Скополамин
Атропин
Дроперидол
Циметидин

   

Опиаты

Морфин
Фентанил

Пентазоцин

Суфентанил

Антихолинэстеразные

Неостигмин

   

Местные анестетики

Бупивакаин
Прокаин

 

Лидокаин

Сердечно-сосудистые

Атенолол
Лабеталол
Гуанетидин
Резерпин
Фентоламин

Метилдопа
Гидралазин
Феноксибензамин

 

Различные

Глюкоза
Антиконвульсанты

Оральные контрацептивы
Гризеофульвин
Эндогенные стероиды


Как видно из приведенного списка, список припаратов, небезопасных к применению при порфирии, достаточно велик. При этом имеется целый ряд препаратов, применение которых при этом заболевании неясно, а потому небезопасно. Этот список коррегируется каждый год, и зачастую необходимо единичное сообщение о побочной реакции при применении того или иного лекарства, чтобы занести этот препарат в ряд небезопасных.

Практическому анестезиологу необходимо четко знать что делать при уже известном диагнозе порфирии у больного, которому предстоит операция.

Прежде всего следует иметь ввиду порфирию при болях в животе, сопровождающихся изменением психического статуса (спутанность сознания, истерия), наличием периферической нейропатии (моторная более выражена, чем сенсорная), появлением темной мочи (от красной до бордово-лиловой), а также при наличии семейного анамнеза порфирии.

Премедикация у таких больных играет важную роль, так как психологический стресс может вызывать порфирический кризис. Для этой цели могут быть использованы бензодиазепины и опиаты за исключением пентазоцина. Безопасно применение атропина и скополамина.

Острая порфирия не является абсолютным противопоказанием для региональной анетсезии, однако детальное предоперационное обследование совершенно необходимо, особенно при наличии периферической невропатии. Бупивакаин считается безопасным у больных порфирией, хотя теоретически были описаны некоторые изменения активности ALA-синтетазы при использовании лидокаина, в настоящее время нет клинических сообщений, указывающих на на ухудшение состояния больных после его применения. В ситуации острого порфирического кризиса все же рекомендуют избегать применения регинальной анестезии в силу нарушения психического статуса больного, быстрого развития проявлений невропатии, затрудняющих правильную оценку регионального блока.

Барбитураты, использовавшиеся для вводного наркоза, являются классическим примером порфирогенных субстанций и их применение категорически противопоказано. Альтерантивным препаратом для вводного наркоза в настоящее время является пропофол. Бензодиазепины также могут быть использованы для этой цели, хотя следует иметь ввиду, что некоторые из них были описаны как небезопасноые. Диазепам, мидазолам и лоразепам по мнению большинства специалистов по этому вопросу могут быть для этой цели. В последнее время кетамин был занесен в группу препаратов, вызывающих порфирический кризис. То же самое относится к этомидату.

Для поддержания анестезии можно использовать летучие анестетики, хотя энфлюран был классифицирован как потенциально опасный препарат на основании исследований на животных. Закись азота и опиаты могут использоваться без ограничений.

К безопасным мышечным релаксантам относят тубокурарин, сукцинилхолин. Более новые релаксанты атракуриум и векурониум считаются также безопасными.

Во время анестезии следует обращать серьезное внимание на колебания артериального давления, которые у подобных больных являются результатом как автономной невропатии, так и выраженных нарушений водно-электролитного обмена. Ряд авторов рекомендует инвазивный мониторинг АД во время рутинной анестезии и особенно при остором кризе. Расширяются показания для мониторинга центрального венозного давления. Естественно, рутинный мониторинг должен безоговорочно применяться у всех больных порфирией.



blog comments powered by Disqus


Продажа солярки Тут с выгодными предложениями..

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.