Управляемая гемодилюция: pro et contra

К.Ю. ЗюСоЧун

(Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-I, главный врач - засл. врач РФ Б.А.Меркешкин)

 

Управляемая гемодилюция в анестезиологии и интенсивной терапии получила весьма широкое распространение с 70-х годов прошлого столетия. Было показано, что снижение гематокрита до 25% и соответствующее снижение гемоглобина крови до 80 или даже 70 г/л не вызывает серьезных осложнений. При этом отмечается улучшение текучих свойств крови за счет уменьшения вязкости крови, снижается опасность образования сладжей и соответственно улучшаются обменные процессы в микроциркуляторном русле.

Уменьшение доставки О2 (DO2) за счет уменьшения объема кислородной емкости крови может компенсироваться небольшим увеличением сердечного выброса (СВ). К этому времени стал также ясен вред переливания цельной крови, особенно длительных сроков хранения.

Аргументы сторонников гемодилюции в тезисном виде:

  1. больные с хроническими заболеваниями почек переносят снижение концентрации гемоглобина ниже 100 г/л без видимых патологических проявлений
  2. пациентов с анемией не выявляют до тех пор, пока уровень Нв у них не упадет ниже 70 г/л
  3. наркотизированные животные переносили снижение содержания Нв до 30 г/л до тех пор, пока поддерживался адекватный ОЦК
  4. большие по объему хирургические вмешательства выполняются в госпитале Свидетелей Иеговы вполне успешно без гемотрансфузий, даже если уровень Нв в крови ниже 100 г/л
  5. ортопедические операции у взрослых проходят благополучно при гемодилюции со снижением показателя гематокрита до 20%.

Рассмотрим более пристально эти положения.

Доставка О2 (DO2) выражается формулой:

где 

  • СВ-сердечный выброс
  • Нв - гемоглобин крови,
  • SaO2-сатурация оксигемоглобина в артериальной крови.

нормальное значение DO2=3*(1,3*14*0,98)*10=535 мл/мин*м2

Подставив в эту формулу значение гемоглобина 80 г/л получаем:

DO2=3*(1,3*8*0,98)*10= 306 мл /мин*м2

Таким образом DO2 при гемодилюции с Нв 80 г/л снижается на 229 мл/мин*м2, или на 43%.

Начиная с первых сообщений по гемодилюции оговаривалось, что гемодилюция не показана у больных с проблемным коронарным кровообращением (ИБС, ОИМ). Известно, что компенсация снижения кровотока повышением поглощения О2 из капиллярного русла практически возможна во всех органах кроме сердца и диафрагмы. Здесь высокая экстракция О2 (60-75%) из капиллярного ложа происходит уже в норме.

При повышении VO2 увеличение DO2 в миокарде происходит исключительно за счет увеличения радиуса коронарных сосудов согласно формуле Гагена-Пуазейля:

Морфологическим субстратом ИБС является моно- или мультифокальный органический стеноз/окклюзия коронарных артерий. При диабетической ангиопатии характерным является поражение коронарных артерий на всем протяжении. В обоих случаях реактивная способность коронарных артерий к дилатации резко снижена. Таким образом гемодилюция может прямо вызывать ишемию миокарда. Гемодилюция также ухудшит трофику миокарда при гипертрофии миокарда.

Все виды сердечной недостаточности с течением времени приводят к фиксированному СВ, что выражается в снижении толерантности к физической нагрузке. При дальнейшем прогрессировании наблюдается снижение СВ. Однако VO2 при этом может не страдать. Объясняется это уравнением Фика:

VO2=СВхНвх13х(SaO2- SvO2)

Где VO2 – потребление О2.

Если СВ=3 л/мин*м2, то VO2=3х14х13х(0.97-0.73)=110 мл/мин*м2

Если СВ=1 л/мин*м2, то VO2=1х14х13х(0.97-0.37)=109 мл/мин*м2

Падение сердечного выброса компенсируется увеличением разницы SaO2- SvO2 и VO2 остается неизменным.

При Нв 80 г/л и СВ=1 л/мин*м2 VO2 принимает значение 62 мл/мин*м2.

Таким образом при любом виде сердечной недостаточности снижение Нв ниже нормы недопустимо. И действительно у больных с ХСН мы как правило отмечаем высокий уровень Нв. Это природная компенсаторная реакция. Классическим примером являются пациенты с пороками сердца Фалло, у которых не редкость Нв 200 г/л и выше. Снижение Нв до «нормальных цифр» будет фатальным для них.

Иногда молодые врачи-интенсивисты могут принимать высокие цифры гемоглобина у таких больных за гемоконцентрацию вследствие дегидратации и назначать соответствующее лечение.

Компенсаторный эритроцитоз встречается и у хронических легочных больных. Ограничение эффективной площади газообмена легких, ухудшение диффузионной способности альвеолокапиллярной мембраны при большинстве заболеваний легких заставляют увеличивать кислородную емкость крови для максимального насыщения ее кислородом при прохождении через легочный капилляр за единицу времени. Даже курение вызывает превращение 10-15% Нв в метгемоглобин, и у курильщиков часто отмечается повышенный уровень гемоглобина. Этой группе больных гемодилюция также не показана.

Этот факт подтверждается недавними сообщениями о том, что анемия у больных с острым инфарктом миокарда и пневмонией повышает летальность. Анемия также повышает летальность у больных с хронической сердечной недостаточностью(2).

Формула Гагена-Пуазейля дает также математическое выражение значимости вязкости крови для объемного кровотока.

Относительная вязкость плазмы без эритроцитов равна 1,8. Относительная вязкость цельной крови равна 3-4. Вязкость крови резко возрастает при уровне Нв выше 200 г/л.

Подставив максимальное и минимальное значение вязкости в формулу Гагена-Пуазейля, становится ясно, что из всех переменных самая важная величина это радиус сосудов, а значение вязкости крови наименее значимо.

Влияние гемодилюции на частоту тромбозов и эмболий у пациентов в критических состояниях или у послеоперационных больных сегодня представляется не столь уж весомым. Гемодилюция не принята в качестве лечебного мероприятия при высоком риске ТЭЛА в современных схемах профилактики и лечения. Указывают на раннюю активизацию больных, профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическую компрессию нижних конечностей. В то же время бледный вид пациента, низкий гемоглобин, тенденция к гипотонии и ортостатическим реакциям при гемодилюции трудно ассоциируется с ранней активизацией больного.

Современные препараты улучшают реологию крови значительно лучше, чем гемодилюция.

Для усиления эффекта воздействия на слушателя принято говорить об отрицательных свойствах переливания цельной крови, особенно предельных сроков хранения. Но прогресс в медицине затронул все области. Сейчас запрещено переливание цельной крови, а назначение трансфузий отмытых эритроцитов без определения индивидуальной совместимости является почти рутинным. Считается, что приживаемость и функциональная активность отмытых эритроцитов не менее 90%. При этом антигенная нагрузка минимальная. Что касается распространения СПИДа и гепатита, мы не можем недооценивать данной проблемы. Однако компетентное решение это проблемы принадлежит службе заготовки и переливания крови. Кроме того сейчас широко распространена реинфузия крови по методике «cell-saver».

Любая большая операция вызывает нарушения в кровоснабжении органов и тканей с развитием какой-то степени кислородной задолженности и/или реперфузионным синдромом. Спонтанная наведенная гипотермия, мышечная дрожь после операции также повышают потребление О2. Рутинно мы назначаем О2 или ИВЛ для нивелирования этих явлений. Однако при этом считаем допустимым снижение кислородной емкости крови более чем на 40% при гемодилюции.

Важной задачей интенсивной терапии у послеоперационных больных является ускорение течения послеоперационной болезни из катаболической в анаболическую фазу. В этом периоде доставка О2 должна обеспечивать процессы ликвидации кислородного долга тканям, репарации тканей, поддержание достаточного уровня иммунитета. Парентеральное питание и пластические процессы синтеза белка также невозможно без без адекватной доставки О2. Для биологического окисления 1 грамма жира необходимо 2000 мл кислорода, для окисления 1 гр белка - 960 мл, а для глюкозы – 740 мл О2 (1).

При сепсисе уровень метаболизма в тканях высок настолько, что даже превышающие норму значения DO2 не могут его удовлетворить. Для сепсиса характерна следующая форма транспорта О2:

Высокая DO2/высокоеVO2/низкая экстракция О2. Причина нарушения экстракции О2 далеко не ясна. Одним из механизмов, лежащих в основе этого явления, могут быть открытые сосудистые шунты, несущие кровь в обход участков тканей с высоким уровнем метаболизма. Гемодилюция здесь явно не показана.

При лечении всех форм отравлений патогенетически необходима DO2 в максимальном объеме, а для лечения отравления СО необходима гипербарическая оксигенация.

Считается, что больные с почечной недостаточностью неплохо переносят снижение Нв до 80 г/л, количества эритроцитов до 2,5 млн. Но это вынужденное допущение в силу характера заболевания, где нарушена экскреция шлаков, электролитов и воды, развивается гипертоническая гипергидратация и аутогемодилюция, угнетается эритропоэз. В любом случае качество жизни пациентов с ХПН нельзя признать высоким.

Обращает внимание, что в аргументах сторонников гемодилюции часто фигурирует хроническая анемия, развивающаяся постепенно в течение определенного периода времени. За это время максимально успевают развиться все компнсаторные реакции. В нашей практике мы как правило имеем дело с острой анемией вследствие кровотечения.

В отношении ортопедических больных по опыту нашей клиники у пациентов после протезирования тазобедренных или коленных суставов Нт 20% после операции недостаточен. Это заставляет нас применять методику cell-saver, а часто и переливания донорской эритромассы у данной категории больных.

Современная экономика здравоохранения заставляет максимально интенсифицировать лечение в стационаре. В то же время сокращаются сроки нахождения больного на койке. Сегодня выписка пациентов из стационара часто происходит на 6-7 день после серьезных операций. За это время гемоглобин не поднимется до нормы вследствие эритропоэза, так как полное возмещение утраченных клеток может занимать 2 месяца (1). Вообще сомнительно, соответствует ли критериям выписки больного из стационара уровень Нв 80г/л.

 

Список литературы

1. Paul L. Marino “The ICU Book” 1996 в переводе под ред. акад РАМН, вице-президента РАМН А.И.Мартынова изд. ГЭОТАР Медицина Москва 1998

2. Арутюнов Г.П. «Анемия у больных с ХСН» в «Журнал Сердечная Недостаточность». 2003 г., том 4, № 5(21), стр.224-228



blog comments powered by Disqus


Женская одежда оптом от производителя Endea. по актуальной стоимости женская одежда оптом в москве

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.