Современные взгляды на синдром злокачественной гипертермии

Прокопьев Г.Г., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Сидоров В.А.

 

Данная патология впервые была описана Denborough в 1960 году в письме редактору журнала “Lancet” как случай периоперационной гипертермии у молодого человека, 10 из 24 родственников которого погибли во время проведения общей анестезии.1 За почти 40-летнюю историю изучения синдрома злокачественной гипертермии представления анестезиологов о нём преодолели путь от “священного ужаса” перед этим грозным и когда-то загадочным заболеванием до вполне ясного понимания его механизма и принципов его терапии. Однако, те научные исследования и организационные мероприятия, которые были проведены за прошедшее десятилетие за рубежом заставляют по-новому взглянуть на проблему злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу же после неё (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом), и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла.2,3

Частота этого синдрома составляет примерно 1 на 15.000 случаев общей анестезии у детей и 1 на 50.000 случаев общей анестезии у взрослых.3,5 Умеренно выраженные, абортивные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на приблизительно 4.500 случаев анестезии с применением триггерных препаратов. У лиц мужского пола ЗГ встречается примерно в 4 раза чаще, чем женского.18 Описаны случаи ЗГ у детей 5- и 6-месячного возраста.6,7 Наиболее полное исследование, продемонстрировавшее встречаемость ЗГ было выполнено Ording в Дании.8

Частота молниеносной формы ЗГ8

  • 1:251.063 случаев общей анестезии
  • 1: 84.488 случаев с применением ингаляционных анестетиков
  • 1: 61.961 с применением ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина

Частота абортивной формы ЗГ8

  • 1:16.303 случаев общей анестезии
  • 1: 6.167 случаев с применением ингаляционных анестетиков
  • 1: 4.201 с применением ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина

Летальность при молниеносной форме этого синдрома без использования дантролена, являющегося специфическим антидотом ЗГ, достигает, по разным оценкам, от 65 до 80%.9,10 Применение дантролена в сочетании с рациональной и агрессивной симптоматической терапией позволило в последние годы в экономически развитых странах сократить летальность до 20% и ниже. 4,10

ЗГ является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу наследования с различной степенью пенетрантности.11 Ген или группа генов, которые участвуют в развитии данной патологии, предположительно расположены в 19 паре хромосом на участке 13.1.12,13 Названый генетический участок отвечает за структуру и функции кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума миоцитов скелетных мышц.13 Кроме того, у людей с предрасположенностью к ЗГ выявлено нарушение метаболизма некоторых жирных кислот, а также обнаруживается дефект натриевых каналов.14 Все это позволяет считать ЗГ генетически полиэтиологичной12, что объясняет связь этого заболевания с некоторыми другими наследуемыми расстройствами.

Установлено, что ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдром King-Denborough (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, отставание в физическом развитии и крипторхизм) и болезнь центральных волокон (миопатия мышечных волокон типа I с центральной дегенерацией).15,16 Связь ЗГ с другими нарушениями опорно-двигательного аппарата подвергается сомнению, за исключением мышечной дистрофии Duschenne.17

 

Заболевания, наиболее часто связанные со ЗГ15,16,17

  • Синдром King-Denborough
  • Болезнь центральных волокон (central core disease)
  • Мышечная дистрофия Duschenne
  • Мышечная дистрофия Fukuyama
  • Миотония (miotonia congenita)
  • Синдром Schwartz-Jampel

Препараты, способные провоцировать ЗГ называются триггерными агентами. Традиционно триггерными считаются сукцинилхолин и галогенсодержащие ингаляционные анестетики. Сукцинилхолин относительно противопоказан для применения у детей в связи с тем, что способен вызвать гиперкалиемию у детей с недиагностированной миопатией. В 90-е годы, при значительном снижении частоты использования за рубежом сукцинилхолина, появились сообщения о том, что ЗГ может быть вызвана стероидными миорелаксантами (векуронием и панкуронием)18, которые ранее относились к безопасным. Все местные анестетики, как эфирные, так и амидные, признаны безопасными в отношении ЗГ. 19

 

Участие анестетиков в развитии ЗГ18,19

Триггерные препараты

Безопасные препараты

  • Сукцинилхолин
  • Векуроний
  • Панкуроний
  • Декаметоний
  • Диэтиловый эфир
  • Галотан
  • Энфлюран
  • Изофлюран
  • Дезфлюран
  • Севофлюран
  • Барбитураты
  • Бензодиазепины
  • Опиоиды
  • Закись азота
  • Нестероидные недеполяризующие мышечные релаксанты
  • Все местные анестетики
  • Этомидат
  • Пропофол
  • Кетамин

ЗГ может быть спровоцирована и такими нефармакологическими факторами, как страх перед операцией, стресс и травма. Сообщения о развитии синдрома у людей без применения триггерных препаратов крайне редки. 20,21

 

Патофизиология3,4

Биохимические изменения, которые возникают при ЗГ, происходят только в скелетных мышцах и в системе гемопоэза. Однако, эти изменения влияют на функцию многих органов и систем. В результате прямого или опосредованного воздействия триггерных агентов нарушается функция кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума, и ионизированный кальций накапливается в цитоплазме. Концентрация кальция в цитоплазме может возрасти в восемь раз по сравнению с нормой. Внутриклеточный Са2+ связывается с тропонином и образует стабильный актин-миозиновый комплекс, что вызывает патологическое мышечное сокращение. Результатом нарушения процесса мышечной релаксации является клинически выраженная мышечная ригидность. Длительное мышечное сокращение требует постоянного потребления энергии, заключённой в АТФ. Дефицит АТФ активизирует гликогенолиз и фосфорилаткиназную систему. Результатом возросшего метаболизма является повышенное потребление кислорода и повышенное образование СО2 и тепла. Истощение аэробного пути получения энергии запускает анаэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и метаболическому ацидозу. Результатом набухания и отека мышечной ткани является повреждение мембраны миоцита и рабдомиолиз, что приводит к гиперкалиемии, гиперкальциемии, миоглобинурии и повышению уровня креатинфосфокиназы в крови. Резкие метаболические и электролитные нарушения приводят к угнетению сердечно-сосудистой системы, отеку головного мозга и другим органным расстройствам.

 

Клиническая картина

Исход фульминантной формы ЗГ в огромной степени зависит от ранней диагностики этого заболевания и агрессивности предпринимаемой терапии. Анестезиолог должен уметь распознать развивающуюся ЗГ на наиболее ранних этапах. Для этого необходимы настороженность врача по этому заболеванию и ясное представление о классической клинической картине и дифференциальной диагностике фульминантной ЗГ. Первые симптомы ЗГ проявляются зачастую либо спустя некоторое время после индукции триггерными препаратами, либо по окончанию оперативного вмешательства, на этапе пробуждения.3 Однако описан случай развития ЗГ спустя сутки после оперативного вмешательства.22 Большинство современных источников самым ранним признаком ЗГ называют быстрый рост уровня СО2 в выдыхаемом воздухе.2-4,10 По мере того, как капнография становится рутинным компонентом современного анестезиологического мониторинга, значимость этого диагностического критерия возрастает. Однако, когда пациент находится на самостоятельном дыхании, капнографией, как правило, принебрегают и на первое место выходят классические признаки ЗГ.

К классическим признакам ЗГ относятся тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и генерализованная мышечная ригидность.2 Наиболее ценными лабораторными данными в диагностике ЗГ являются значительное повышение РаСО2, снижение РаО2, смешанный ацидоз, гиперкалиемия и миоглобинемия.2,10

Тахикардия зачастую является наиболее ранним клиническим симптомом ЗГ. Причиной недооценки этого симптома является то, что тахикардию вызывают и такие банальные интраоперационные состояния, как поверхностная анестезия, гиперкапния, гипоксемия, гиповолемия и влияние антихолинергических препаратов.

Аритмия при ЗГ обусловлена, как правило, симпатической стимуляцией и повышением РаСО2. В начальной стадии ЗГ наиболее частыми нарушениями ритма являются желудочковая тахикардия и экстрасистолия. Развитие гиперкалиемии проявляется на ЭКГ типичными признаками (заострение зубца Т и расширение комплекса QRS). При прогрессировании патологического процесса развивается брадикардия с последующей остановкой сердечной деятельности. Причиной остановки сердца является резкая гиперкалиемия на фоне гипоксии и метаболических расстройств.

Повышение симпатического тонуса вызывает в ранней фазе ЗГ выраженный рост артериального давления. По мере усугубления метаболических нарушений артериальное давление начинает падать в результате вторичного угнетения миокарда.

 

Диагностические признаки ЗГ

  • Тахикардия (необъяснимая)
  • Гиперкапния
  • Тахипноэ
  • Мышечная ригидность
  • Цианоз
  • Резкое повышение температуры
  • Нестабильное кровяное давление
  • Аритмия (желудочковая)
  • Ацидоз (респираторный и метаболический)
  • Коагулопатия (ДВС-синдром)

Гиперметаболизм скелетной мускулатуры приводит к чрезвычайно быстрому нарастанию РаСО2. У пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, развивается тахипноэ, что может быть одним из наиболее ранних симптомов ЗГ.3,10 У искусственно вентилируемых пациентов начинает быстро нарастать СО2 в конце выдоха, несмотря на попытки увеличения минутной вентиляции. При использовании полузакрытого контура, резко повышается температура абсорбера и изменяется цвет сорбента (если сорбент обладает этим свойством). При отсутствии гиперкапнии диагноз ЗГ маловероятен.2

 

Причины, вызывающие рост концентрации СО2 в конце выдоха2

  1. Снижение элиминации СО2 из организма:
  1. Углубление анестезии у пациентов на спонтанном дыхании
  2. Недостаточный поток свежего газа в наркозном аппарате, рассоединение шлангов
  3. Неправильный подбор параметров вентиляции (снижение минутной вентиляции легких)
  4. Патология лёгких: обструкция верхних дыхательных путей, аспирация, однолёгочная интубация, пневмоторакс, гемоторакс, отёк лёгких, РДСВ
  1. Поступление в организм экзогенного СО2 - лапараскопия
  2. Повышенное образование СО2 (сепсис и др.)
  3. Погрешности в мониторинге
  4. Злокачественная гипертермия

В результате неадекватного обеспечения повышенной потребности в кислороде или развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности может возникнуть цианоз. При неблагоприятном течении ЗГ в поздней стадии может развиться отёк лёгких как следствие декомпенсации функции миокарда и повышения сосудистой проницаемости.3

Генерализованная мышечная ригидность очень часто наблюдается в развёрнутой стадии ЗГ. Биохимический механизм этой ригидности был изложен выше. Клинически этот симптом может быть выражен в разной степени, от лёгкой неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры.2 На степень ригидности могут влиять такие факторы, как выраженность ЗГ и собственно объём мышечной массы. Курареподобные миорелаксанты не купируют контрактуру, вызванную ЗГ.

Очень частым симптомом называют ригидность жевательной мускулатуры, и, тем не менее, этот симптом остаётся спорным.2,23-27 Под ригидностью жевательных мышц (РЖМ) понимают контрактуру жевательных мышц в ответ на введение сукцинилхолина. РЖМ достигает своего максимума спустя несколько секунд после полной периферической релаксации мышц и окончания фасцикуляций, доставляя порой значительные трудности при интубации. РЖМ может быть первым симптомом ЗГ.2 Пациенты с РЖМ чаще умирают от ЗГ.28 РЖМ чаще наблюдается у детей и именно у тех, кому индукция осуществлялась путём аппаратно-масочной ингаляции галотана с последующим в/в введением сукцинилхолина, чем когда индукция проводилась только внутривенными препаратами.2 Выраженность этого признака варьирует от весьма умеренной РЖМ до невозможности открыть рот (симптом “стальных челюстей”). Более чем у половины пациентов с симптомом “стальных челюстей” после выполнения биопсии мышечной ткани была выявлена предрасположенность к ЗГ.5,19 Менее выраженные формы РЖМ можно отнести к сомнительным признакам развивающейся ЗГ.2 При возникновении истинной РЖМ по нашему мнению следует прекратить введение триггерных препаратов, наладить адекватный мониторинг и вести такого пациента, как пациента с предрасположенностью к ЗГ.

Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом ЗГ. Здесь нужно заметить, что особую диагностическую ценность имеет не столько высокая температура кожных покровов, сколько темп её нарастания. Для ЗГ характерно молниеносное повышение температуры тела от нормальных величин до 41-42° С и выше. Температура нарастает со скоростью большей, чем 0,5° С за каждые 15 минут.2

 

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся лихорадкой* и тахикардией2

  1. Большое количество покрывал или перегрев согревающего матраса.
  2. Сопутствующая патология: инфекция, тиреотоксикоз, феохромоцитома, несовершенный остеогенез, трансфузионные осложнения.
  3. Патология ЦНС: поражения гипоталамуса (аноксия, отёк, травма).
  4. Реакции на введение препаратов - злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)36, серотониновый синдром, реакция на простагландин Е1, ингибиторы моноаминоксидазы, амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, атропин, гликопирролат, дроперидол, метоклопрамид (церукал), кетамин, синдром отмены леводопы.
  5. Погрешности аппаратуры или её неправильное использование: неисправность температурных датчиков, перегрев поступающих к пациенту газов.
  6. Злокачественная гипертермия

* Имеется в виду повышение температуры более, чем на 0,5° С за 15 минут.

При снижении перфузии кожи температура кожных покровов может быть не высокой, тогда как центральная температура нарастает очень быстро. При увеличенной теплоотдаче, обильном потоотделении, потере тепла через операционную рану, использовании холодных инфузионных растворов, низкой температуре воздуха в операционной повышение температуры тела может быть не выраженным. В этом случае нарастание температуры в позднюю фазу ЗГ является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

В результате обширного рабдомиолиза развивается миоглобинемия и миоглобинурия, клинически проявляющаяся тем, что моча приобретает “цвет кока-колы”.10

В поздней стадии ЗГ может развиться тяжёлая коагулопатия, проявляющаяся, как правило, ДВС-синдромом. Угроза обширного кровотечения требует тщательного наблюдения за свёртывающей системой крови.

Смерть при ЗГ может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма.

Терапия молниеносной формы ЗГ

Ранняя диагностика и агрессивная терапия необходимы для достижения благоприятного исхода при молниеносной форме ЗГ. Введение в клиническую практику дантролена резко увеличило выживаемость пациентов, но и рациональная симптоматическая терапия даже при отсутствии дантролена значительно улучшает исход при этом заболевании. В 1981 г. в США небольшой группой заинтересованных клиницистов и исследователей была создана Североамериканская Ассоциация по Злокачественной Гипертермии (MHAUS).10 Целями этой Ассоциации являются: 1) улучшение медицинской помощи при ЗГ, 2) предоставление необходимой информации пациентам, 3) поддержка и поведение исследований в этой области. В настоящее время подобная организация существует и в Европе - Европейское Бюро по Изучению ЗГ. В большинстве развитых стран есть национальные центры, которые занимаются сбором и оценкой информации о случаях ЗГ, оказывают экстренную консультативную помощь, поддерживают образовательные программы для врачей различных специальностей, обеспечивают информацией пациентов с предрасположенностью к ЗГ, проводят научные исследования. В 1993 г. MHAUS, после оценки накопленного материала, предложила ряд рекомендаций по терапии ЗГ, затрагивающих как собственно клиническую, так и организационную сторону вопроса.19,29 Результатом поведенных мероприятий явилось снижение летальности при ЗГ за последние 20 лет с 80% до 10-20%.

Мы позволили себе предложить вариант протокола терапии пациента с острым эпизодом ЗГ, опираясь на рекомендации MHAUS от 1993 г., современные публикации европейских и японских исследователей и собственный опыт.

Протокол ведения больного с острым эпизодом ЗГ

  1. Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь!
  2. Гипервентиляция легких 100% кислородом.
  3. Ввести в/в дантролен в дозе 2-3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более.30
  4. Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1-3 мЭкв/кг НСО3-.
  5. Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаждённый физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в пах.
  6. Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг глюкозы и 0,15 Ед/кг инсулина), затем CaCl2 2-5 мг/кг.
  7. Лечение аритмии в/в введением новокаинамида (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны.31
  8. Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/час) в/в введением маннитола 0,5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0,5-1,0 мг/кг). Установить уретральный катетер.
  9. Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД.
  10. Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови.
  11. Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) (каждые 10 минут), уровень креатинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты).
  12. Коррекция возможной коагулопатии.

Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

  1.  
    1. Проводить наблюдение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов.
    2. Продолжать вводить дантролен по 1,0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24-48 часов.
    3. Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации. Постоянно следить за температурой тела.

По окончанию терапевтических мероприятий необходимо проинформировать пациента и его родственников о данном заболевании, мерах профилактики ЗГ и настоятельно рекомендовать пройти тщательное семейное обследование.

Телефон “горячей линии” MHAUS по вопросам лечения ЗГ: (209) 634-4917, круглосуточно. Для неэкстренных консультаций и информирования пациентов можно воспользоваться телефоном: 1-800-98-MHAUS или 607-674-7901.

Телефон для абонентов за пределами США: 1-315-428-7924.

Приведённый выше протокол не является совершенным и исчерпывающим и может быть изменён при терапии каждого конкретного пациента. Комментируя этот протокол, следует заметить, что рекомендуемая в некоторых источниках замена наркозного аппарата не является оправданной, так как на это уходит слишком много драгоценного времени, а к сколько-нибудь значительному ускорению элиминации анестетиков из организма пациента не приводит.32 Оперативное вмешательство при постановке диагноза ЗГ должно быть прекращено или приостановлено так быстро, как это возможно. Вопрос об интубации трахеи, когда ЗГ развивается у неинтубированного пациента, решается исходя из возможности адекватной вентиляции легких. Больного со ЗГ можно в достаточном объеме вентилировать аппаратно-масочным способом, тогда как интубация пациента с симптомом “стальных челюстей” может оказаться либо невозможной, либо чрезвычайно травматичной.3

Дантролен остается в настоящее время единственным специфическим препаратом для лечения ЗГ. По протоколу MHAUS ни одна клиника не может использовать ни один общий анестетик, если в клинике не имеется 36 флаконов дантролена.2,19 Дантролен вместе со стандартным набором препаратов для лечения ЗГ (см. приложение) должен находиться как можно ближе к операционной. Пациенту, который не отреагировал на дозу 10 мг/кг может потребоваться 20 мг/кг дантролена. Если после введения 20 мг/кг никакого клинического улучшения не наступило, скорее всего, у пациента не ЗГ. Дантролен должен назначаться в дозе, купирующей все клинические проявления ЗГ. Несоблюдение этого правила может привести к рецидиву ЗГ.2

Охлаждение пациента должно проводиться с использованием всего комплекса, имеющихся в наличии средств. В каждом операционном отделении в холодильнике должны храниться емкости со льдом и не менее 3 литров охлажденных инфузионных растворов.

Как уже было сказано, аритмии при ЗГ обусловлены в первую очередь гиперкалиемией на фоне ацидоза и гипоксии, поэтому безотлагательная коррекция гиперкалиемии предотвращает быстрое наступление декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Инфузия концентрированных растворов глюкозы с инсулином в сочетании с гипервентиляцией, внутривенное введение бикарбоната и хлористого кальция позволяют контролировать концентрацию калия в сыворотке и поддерживать удовлетворительный трансмембранный потенциал. Спустя несколько часов после купирования эпизода ЗГ может развиться гипокалиемия как следствие проведенной терапии и использования фуросемида, что требует тщательного электролитного мониторинга в отделении интенсивной терапии. Учитывая, что аритмии носят, как правило, желудочковый характер, предпочтительно в качестве антиаритмического препарата использовать лидокаин. Новокаинамид при ЗГ в настоящее время стали использовать более осторожно.2 Необходимо напомнить, что комбинировать дантролен с блокаторами кальциевых каналов противопоказано, так как это может привести к сердечно-сосудистому коллапсу.

Развивающиеся в позднюю стадию ЗГ миоглобинурия и гемоглобинурия приводят к выраженному нарушению функции почек. Адекватная инфузионная и диуретическая терапия позволяют избежать этого осложнения.

Фармакология дантролена

Дантролен был введён в клиническую практику в 1975 году.4 Он был предложен как пероральный препарат, а несколько позже, в 1979 году, была приготовлена его лекарственная форма для в/в введения. Дантролен является мягким миорелаксантом с оригинальным, некурареподобным механизмом действия.2 После в/в введения натриевой соли дантролена эффект наступает спустя 6-20 минут. Достаточная концентрация в плазме сохраняется в течение 5-6 часов.34 Длительность периода полуэлиминации у детей составляет 7-10 часов, у взрослых около 12 часов. Дантролен подвергается метаболизму в печени и выводится из организма почечным путём. 34

Механизм действия дантролена состоит в том, что он замедляет высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума, снижая, таким образом, концентрацию кальция в цитоплазме. В результате этого угнетается сократимость мышечных волокон и купируется гиперметаболизм мышечной клетки. 3

Дантролен обладает антиаритмическим действием, удлиняя рефрактерный период. Он снижает сократимость миокарда и, как следствие, сердечный индекс. Дантролен может повышать общее сосудистое сопротивление, не влияя на среднее артериальное давление. К числу побочных эффектов этого препарата можно отнести головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, выраженную сонливость. Дантролен может вызывать мышечную слабость в послеоперационном периоде, которая делает необходимым проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Кроме того, дантролен может вызывать тошноту, рвоту, сонливость, флебиты при внутривенном введении.2

Анестезия у пациентов с предрасположенностью к ЗГ3

Всем пациентам с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (ПЗГ) необходима адекватная премедикация для предупреждения вероятного предоперационного стресса. Бензодиазепины и барбитураты будут наиболее уместными для этой цели. У детей предпочтителен оральный, интраназальный или ректальный путь введения препаратов. Применение дантролена с целью премедикации в настоящее время признано необоснованным как по причине выраженных побочных эффектов, так и потому, что при адекватном мониторинге будет своевременным его введение при первых признаках развивающейся ЗГ.

Наиболее приемлемыми и безопасными способами анестезии являются следующие:

  1. Индукция барбитуратами и сбалансированная анестезия с закисью азота, опиоидами, бензодиазепинами и нестероидными недеполяризующими мышечными релаксантами.
  2. Инфузия пропофола.
  3. Региональная анестезия.
  4. Местная анестезия на фоне медикаментозной седации.

Используется стандартный интраоперационный мониторинг: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсовая оксиметрия, капнография, термометрия. Требуется катетеризация артерии для многократного забора артериальной крови для анализа газов крови, кислотно-основного и водно-электролитного состава крови.

В операционной должен находиться стандартный набор требуемых для адекватной терапии ЗГ лекарственных препаратов и расходных материалов (см. приложение). Охлаждающие пакеты кладутся рядом с операционным столом.

В наркозном аппарате не должно быть следов ингаляционных анестетиков. Можно использовать либо аппарат, который никогда не эксплуатировался с ингаляционными анестетиками, либо предварительно очищенный наркозный аппарат. Для полной очистки наркозного аппарата требуется:

  1. Снять все испарители.
  2. Заменить все доступные пластиковые и резиновые детали контура аппарата.
  3. Заменить абсорбер на новый.
  4. Использовать только новые трубки и маски.
  5. Провентилировать аппарат чистым кислородом при потоке 10 л/мин как минимум 10 минут. Используя масс-спектрографический газоанализ убедиться в отсутствии в контуре аппарата определяемых концентраций ингаляционных анестетиков.33

В послеоперационном периоде пациенты с ПЗГ требуют наблюдения в послеоперационной палате в течение 3-4 часов, так как большинство симптомов ЗГ проявляются в первые часы после операции. 35

Диагностические тесты

В настоящее время наиболее специфичным диагностическим тестом является галотан-кофеиновый контрактильный тест. Этот метод требует выполнения биопсии поперечно-полосатой мускулатуры и проводится в 40 лабораториях мира, причем 15 центров расположены на территории США и около 20 в европейских странах. Благодаря усилиям Европейского бюро по изучению ЗГ и Североамериканской Ассоциации по ЗГ (MHAUS) проведена стандартизация этого теста во всех странах, где выполняется данный тест, и были четко определены диагностические критерии. Тест проводится следующим образом: мышечное волокно помещают в раствор кофеина, при этом в норме его разрыв происходит при прикладывании усилия в > 0,2 г, а при ПЗГ его разрыв происходит при усилии в > 0,3 г. При помещении мышечного волокна в среду, содержащую галотан снижение концентрации галотана на 3% смещает точку разрыва волокна с > 0,7 г до > 0,5 г.2,4,37 Данные литературы позволяют утверждать, что этот тест является на 100% чувствительным и на 78% специфичным.2,38,39

Измерение уровня креатинкиназы является малодостоверным скрининг-тестом, когда его используют для выявления случаев ПЗГ применительно ко всей популяции. Этот же лабораторный метод оказывается очень полезен при тестировании отдельных семей с ПЗГ. 2

Последние исследования показали, что тесты на потребление кальция мышечной тканью, содержание АТФ в мышцах, истощение запасов АТФ в тромбоцитах, освобождение кальция из лимфоцитов, изменение хемилюминесценции эритроцитов, а так же миофосфорилазный тест не имеют никакой диагностической ценности в выявлении пациентов с ПЗГ. На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать ПЗГ. 2

Заключение

В настоящее время можно со всей определенностью утверждать, что злокачественная гипертермия является самостоятельной нозологической единицей, весьма далекой по своему патогенезу и принципам терапии от неспецифического гиперметаболического статуса. Это заболевание является наследственным с полиэтиологичной генетической природой. Исход этого заболевания зависит от своевременности его диагностики и адекватности предпринимаемой терапии.

В связи с этим хотелось бы поднять вопрос о создании в нашей стране консультативного центра по ЗГ, задачами которого были бы: 1) оказание круглосуточной консультативной помощи врачам, столкнувшимся со ЗГ в своей практике, 2) сбор информации о случаях ЗГ в нашей стране для статистических и научных целей, 3) проведение просветительской работы среди медицинских работников, 4) предоставление необходимой информации пациентам с ПЗГ. При всей значительности предложенных задач следует заметить, что подобный центр не потребует серьезных финансовых затрат. Он может существовать на базе крупной клиники, имеющей круглосуточную анестезиологическую службу, врачи которой обладают достаточными знаниями и определенным опытом терапии ЗГ. Каждый анестезиолог должен знать, что при столкновении со случаем ЗГ он может в любое время набрать телефонный номер и получить необходимую и безотлагательную консультацию. Образовательная и просветительская работа в настоящее время ведется в ВУЗах и лекционных курсах усовершенствования врачей, и этой работе следует придать только более координированный и целенаправленный характер. Остается добавить, что пациент с ПЗГ или члены его семьи должны иметь доступ к бесплатной и исчерпывающей информации о ЗГ, касающейся как медицинских, тек и правовых аспектов этой проблемы.

Вторым элементом предлагаемых мероприятий является подготовка в России хотя бы одного лабораторного центра, где бы проводился стандартный галотан-кофеиновый контрактильный тест на выявление предрасположенности к ЗГ, отвечающий требованиям MHAUS. Можно предположить, что в России имеется достаточное количество высокотехнологичных биохимических лабораторий, способных проводить описанный анализ.

Наконец, следует решить вопрос о регистрации дантролена в нашей стране и централизованной закупке этого препарата. Так как препарат является достаточно дорогостоящим, большинство больниц в настоящее время не может позволить себе приобрести его. Учитывая, что дантролен является жизнеспасающим препаратом, имеет смысл создавать необходимый запас этого препарата в крупных региональных клиниках и обеспечивать его доставку пациенту со ЗГ средствами скорой помощи и санитарной авиации. Данное мероприятие требует определенных экономических затрат, но эти затраты выглядят ничтожными, когда речь идет о спасении жизней реальных пациентов.

Вышеперечисленные шаги по нашему мнению позволят привлечь внимание клиницистов в нашей стране к проблеме ЗГ, улучшить диагностику и терапию этого заболевания и снизить летальность от фульминантной формы ЗГ.

Литература

  1. Denborough MA, Lovell RRH: Anaesthetic deaths in a family [letter], Lancet 2:45, 1960.
  2. Kaplan RF: Malignant hyperthermia, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Philadelphia, 1994, JB Lippincott Co.
  3. Bell C, Kain ZN, ed: The Pediatric Anesthesia Handbook, 2nd Edition, St. Louis, 1997, Mosby-Year Book, pp. 485-500.
  4. Sessler DI: Temperature regulation. In Gregory GA, ed: Pediatric Anesthesia, 3rd Edition, New York, 1994, Churchill Livingstone Inc., pp. 47-59.
  5. Rosenberg H, Fletcher JE: Malignant hyperthermia. In Barash PG, ed: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, vol 14, Philadelphia, 1986, JB Lippincott Co., pp. 207-216.
  6. Schmitt HP, Simmendinger HJ, Wagner H, et al: Severe morphological changes in skeletal muscles of a five-month old infant dying from an anesthetic complication with general muscle rigidity, Neuropadiatrie 6:102, 1975.
  7. Mayhew JF, Rudolph J, Tobey RE: Malignant hyperthermia in a six month old infant: a case report, Anesth Analg 57:262, 1978.
  8. Ording H: Incidence of malignant hyperthermia in Denmark, Anesth Analg 64:700-704, 1985.
  9. Wingard DW: A stressful situation [Editorial], Anesth Analg 59:321, 1980.
  10. Http://www.mhaus.org 1998. (Сайт Североамериканской Ассоциации по Злокачественной Гипертермии)
  11. Levitt RC: Prospects for the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility using molecular genetic approaches, Anesthesiology 76:1039-1048, 1992.
  12. MacLennan DH, Phillips MS: Malignant hyperthermia, Science 256:789-794, 1992.
  13. Williams CH, Lasley JH: The mode of inheritance of the fulminant hyperthermia stress syndrome in swine. In Henschel EO, ed: Malignant hyperthermia: current concepts, New York, 1977, Appleton-Century-Crofts, p.141.
  14. Wieland SJ, Fletcher JE, Rosenberg H, Gong QH: Malignant hyperthermia: Slow sodium current in cultured human muscle cells, Am J Physiol 257:C759-C765, 1989.
  15. Schulman S: Malignant hyperthermia and pediatric anesthesia, Semin Anesth 12:54-64, 1993.
  16. Heiman-Pattersohn TH, Natter H, Rosenberg H, et al: Malignant hyperthermia susceptibility in x-linked muscle dystrophies, Pediatr Neurol 2:356, 1987.
  17. Brownell AKW: Malignant hyperthermia: Relationship to other diseases, Br J Anaesth 60:303-308, 1988.
  18. Http://mh.hiroshima-u.ac.jp/Documentation 1997. (Данные японского исследовательского центра)
  19. Preventing malignant hyperthermia: an anesthesia protocol, Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), 1993.
  20. Strazis KP, Fox AW: Malignant hyperthermia: a review of published cases, Anesth Analg 77:297-304,1993.
  21. Gronert GA: Human malignant hyperthermia: Awake episodes and correction with dantrolene, Anesth Analg 59:377-378, 1980.
  22. Murphy AL, Conlay L, Ryan JF, Roberts JT: Malignant hyperthermia during a prolonged anesthetic for reattachment of a limb, Anesthesiology 60:149-150, 1984.
  23. Littleford JA, Patel MA, Bose D, Cameron CB, McKillop C: Masseter muscle spasm in children: implications of continuing the triggering anesthetic, Anesth Analg 72:151-160, 1991.
  24. Schwartz L, Rockoff MA, Koka BV: Masseter spasm with anesthesia: incidence and implications, Anesth Analg 72:151-160, 1991.
  25. Larach MG, Rosenberg H, Larach DR, Broennle AM: Prediction of malignant hyperthermia susceptibility by clinical signs, Anesthesiology 66:547-550, 1987.
  26. Hannallah RS, Kaplan RF: Jaw relaxation after a halothane/succinylcholine sequence in children, Anesthesiology 81:99-103, 1994.
  27. O’Flinn RP, Shutack JG, Rosenberg H, Fletcher JE: Masseter muscle rigidity and malignant hyperthermia susceptibility in pediatric patients: an update on management and diagnosis, Anesthesiology 80:1228-1233, 1994.
  28. Barlow MB, Isaacs H: Malignant hyperpyrexial deaths in a family – Reports of three cases, Br J Anesth 42:1072-1076, 1970.
  29. Emergency therapy for malignant hyperthermia, Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), 1993.
  30. Ryan JF: Malignant hyperthermia: treatment and after care, Anesth Clin North Am 4:913-932, 1991.
  31. Rubin AS, Zablocki AD: Hyperkalemia, verapamil, and dantrolene, Anesthesiology 66:246-249, 1987.
  32. Reber A, Schumacher P, Urwyler A: Effects of three different types of management on the elimination kinetics of volatile anesthetics, Anaesthesia 48:862-865, 1993.
  33. Beebe JJ, Sessler DI: Preparation of anesthesia machines for patients susceptible to malignant hyperthermia, Anesthesiology 69:395-400, 1988.
  34. Harrison GG: Dantrolene: dynamics and kinetics, Br J Anaesth 60:279-286, 1988.
  35. Yentis SM, Levine MF, Hartley EJ: Should all children with suspected or confirmed malignant hyperthermia susceptibility be admitted after surgery? A 10-year review, Anesth Analg 75:345-350,1992.
  36. Guze BH, Baxter LR: Neuroleptic malignant syndrome, N Eng J Med 313:163-166, 1985.
  37. Larach MG for the North American Malignant Hyperthermia Group: Standardization of the caffeine halothane muscle contracture test, Anesth Analg 69:511-515,1989.
  38. Urwyler A, Censier K, Kaufmann MA, Drewe J: Genetic effects on the variability of the caffeine halothane muscle contracture test, Anesthesiology 80:1287-1295, 1994.
  39. Wedel DJ, Nelson TE: Malignant hyperthermia: diagnostic dilemma – false-negative contracture responses with halothane and caffeine alone, Anesth Analg 78:787-792,1994.

 

Приложение

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗГ (Протокол MHAUS от 1994 года)

Полная готовность является необходимой для предотвращения летальных исходов ЗГ. В этом материале представлен перечень лекарственных препаратов и оборудования, которые должны быть в наличии в каждом анестезиологическом отделении и в каждой операционной.

Дополнительно к наркозному аппарату и монитору ЭКГ, на каждом месте, где проводится общая анестезия, должны присутствовать:

  • Протокол лечения ЗГ, подобный рекомендуемому MHAUS
  • Средства для постоянного мониторинга EtCO2, SaO2 и центральной температуры тела
  • Гипотермический пакет, лёд и холодильник с 3.000 мл охлаждённого раствора

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Сумка с этими препаратами должна быть немедленно доставлена в операционную:

  • Дантролен - 36 флаконов для в/в введения
  • 2.000 мл стерильной воды для инъекций для растворения дантролена
  • 50-мл флаконы бикарбоната натрия 8,4%
  • 20% маннитол 500 мл
  • Фуросемид 4 ампулы (40 мг в ампуле)
  • 50% глюкоза 50 мл
  • Флакон с обычным инсулином 100 Ед/мл
  • 10% хлорид кальция

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОХЛАЖДЕНИЯ

  • 50-мл шприц
  • Назогастральный зонд
  • Большие пластиковые пакеты со льдом
  • Ведро для льда

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

  • Инфузионные насосы ? 2
  • Набор для измерения ЦВД ? 2
  • Катетер Фоллея
  • Уретральные катетеры (разных размеров)
  • Мочеприёмник
  • Набор для смешивания дантролена с водой
  • Запасной дыхательный контур
  • Наборы для взятия анализов крови


blog comments powered by Disqus


Пройти обследование у диетолога в Новосибирске можно в клинике ДКБ.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.