Патогенетическое обоснование гемотрансфузии и реинфузии крови при кровопотерях

А.Е. Дубицкий, С.Н. Ярославская, Ю.Л. Кучин, И.В. Глоба
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и медицины катастроф НМУ г. Киев

PATHOGENETIC SUBSTANTIATION OF HEMOTRANSFUSION AND REINFUSION OF BLOOD UNDER HEMORRAGES.

А. Dubitsky, S. Yaroslavskya, Y. Kuchyn, I. Globa

Problems in the transplantology of homologic blood make us be looking for new ways in correction of oxygen-transport function. So methods of bloodless surgery become very actual. 86 patients, age from 6 to 42, with acute hemorrhage due to abdominal trauma and acute gynecologic pathology were under control. The main aim was a pathogenetic explain of indications to hemotransfusion and reinfusion of the blood and providing for adequate oxygen intake. Blood reinfusion was performed at 37 patients (5 children in this group). It was defined, that at patients with period from onset of gemorrage our to the operation lees than 4 hours the hemolysis of blood that had poured out in the abdominal cavity, was equal to about 0.6 g/l. Values of proteolysis, biochemical contain, malate, piruvate do not differ from values of venous blood. In enhancement of the period to 4-12 hours, hemolysis was equal to about 0.9 g/l and values of proteolysis, malate, piruvate increased in 1.5-2 times. If duration of blood being in the abdominal cavity is more than 12 hours, these values increased in 3-4 times, and hemolysis in period of 12-24 hours was equal to 1.5 g/l and more than 24 hours - 2.3 g/l. We separated a level of hemoglobin that allows to keep intact adequate oxygen-transport function and oxygen intake by tissues, that is 76 g/l. Also more optimal terms for reinfusion of blood performing were defined. Those are periods up to 4 hours from onset of hemorrhage and 4-12 hours.

Key-words: hemotransfusion, reinfusion, hemoglobin, hamorrage, oxygen transport, oxygen intake.

ВВЕДЕНИЕ

В ургентной абдоминальной хирургии и гинекологии часто возникают ситуации, связанные с необходимостью коррекции кровопотери (абдоминальная травма, прерывании внематочной беременности, апоплексия яичника). В связи с обширностью вопроса и неоднозначностью взглядов на проблему, необходим короткий обзор литературы.

В комплексной терапии патологии массивной кровопотери в последние годы изучались и внедрялись патогенетически обоснованные методы восстановления ОЦК. Были расставлены приоритеты в инфузионно-трансфузионной терапии (1,2,3). При этом нет окончательных представлений об адекватности кислородно-транспортной функции при кровопотере. Не последнее место среди причин, которые привели к пересмотру показаний к гемотрансфузии, занимают проблемы, связанные с использованием донорской крови (4):

Инфекционные заболевания, связанные с переливанием препаратов крови:

  1. Бактериальное загрязнение: бактерии присутствовали в крови донора, бактерии попали в кровь донора во время забора, бактерии попали в кровь донора в процессе приготовления ее препаратов, хранении, непосредственно во время тансфузии.

  2. Вирусы и другие микроорганизмы. Вирусы гепатита В, С, G, трансфузионный вирус (TTV), вирусы группы герпеса (например, цитомегаловирус), парвовирусы (например, парвовирус В19), другие инфекции (сифилис, малярия), прионы (болезнь Крейнцфельда-Якоба).

При этом, в Европе в настоящее время все препараты крови проходят пробы, как минимум, на следующие инфекции: на вирусный гепатит В – НвsAg, часто – на HвcAg; на вирусный гепатит С – антиНСVAt; на ретровирусы –антитела к HIV-1, HIV-2, часто – к HTLV-1, HTLV-2; на другие микроорганизмы - сифилис, малярия (с учетом эндемичности).

В странах СНГ становится все тяжелее проверять препараты крови простейшими тестами. Кроме того, значительно изменился контингент доноров, среди которых появились асоциальные элементы (больные наркоманией и алкоголизмом).

Иммунологические вопросы: иммунологическая несовместимость (По системе АВ0, по системе резус, по другим системам (Даффи, Кидд), Immune suppression, сопровождающая любую гемотрансфузию.

Проблемы, связанные с необходимостью переливания больших объемов донорской крови, что нередко приводит к синдрому массивных гемотрансфузий, наиболее опасными компонентами которого являются РДСВ - и ДВС- синдромы, которые значительно повышают летальность в этой группе больных.

Экономические затруднения, связанные как с исследованием крови на вышеназванные инфекции, так и с организацией службы крови, и вообще обеспечением препаратами крови, особенно в ургентной хирургии.

Кроме того, качество самой донорской крови часто вызывает сомнения в ее использовании. Известны данные об изменениях, происходящих в донорской крови при ее хранении. Так, во время хранения эритроциты теряют до 96 % 2,3-дифосфоглицерата, что сопровождается повышением сродства гемоглобина к кислороду и смещением кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Гемоглобин эритроцитов долгих сроков хранения на протяжении 4 часов после гемотрансфузии не способен отдавать кислород тканям, а полностью восстанавливает свои функции только через 24 часа. Таким образом, при мнимом улучшении газотранспортной функции (по показателям гемоглобина и сатурации артериальной крови), за счет снижения артериовенозной разницы, гемическая гипоксия не будет достаточно скоррегирована. Кроме того, общая приживаемость донорских эритроцитов разных сроков хранения тоже различна: наиболее жизнестойкие эритроциты до 5 суток хранения – из них с кровообращения выключается 22 %, при больших сроках – до 50 % общего количества. При хранении в донорской крови постепенно снижается кислотность, нарастает калий и количество микросгустков, практически отсутствуют тромбоциты, недостаточное количество факторов свертывания (1).

Вышеуказанные проблемы при трансплантации гомологической крови заставляют искать новые подходы в коррекции кислородно-транспортной функции крови:

Пересмотр классических показаний к гемотрансфузии.

  1. Применение гемостатических препаратов, обеспечивающих снижение интра- и послеоперационную кровопотерю (апротинин, десмопрессин, трансксаминовая кислота и др.).

  2. Использование искусственных заменителей крови.

  3. Использование аутокрови пациента.

Проблема ограничения использования донорской крови путем использования аутокрови пациента в настоящее время решается 4 основными путями (5):

  1. Предоперационная заготовка крови пациента.

  2. Острая нормоволемическая гемодилюция.

  3. Интраоперационный забор крови из операционной раны с дальнейшей реинфузией.

  4. Послеоперационный забор крови из дренажей с ее обработкой и реинфузией.

Интраоперационный забор крови из операционной раны с дальнейшей реинфузией существует виде обычного и аппаратного варианта. Данные исследования касаются обычной реинфузии, так как аппараты для реинфузии только сравнительно недавно были представлены в Украине, а их стоимость не позволяет широко применять метод в условиях обычной клиники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 86 пациентов в возрасте от 6 до 42 лет с острой кровопотерей вследствие абдоминальной травмы и острой гинекологической патологией (прерывание внематочной беременности, апоплексия яичника):

Взрослые: повреждение сосудов брыжейки – 37; повреждение селезенки – 18; гинекологическая патология – 19. Дети (6-14 лет): повреждение сосудов брыжейки – 3; повреждение селезенки – 9; повреждение сосудов печени – 2; гинекологическая патология – 1.

Проводилась оценка общего состояния гемодинамики (пульс, АД, среднее АД, определение шокового индекса, ЦВД). Показатели центральной гемодинамики (минутный объем сердца, ударный объем сердца) определяли путем реовазографии (6). Использовались общелабораторные исследования крови пациента и крови, излившейся в брюшную полость (определение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов), определялись показатели общего и частного протеолиза (общая протеолитическая и общая антитрипситическая активность, антитрипсин III, альфа-1 и альфа-2-макроглобулин, коагулограмма), определение ферментов крови (АЛТ, АСТ, альфа-амилаза), определялся лактат, пируват и их соотношение в венозной крови пациента и крови из брюшной полости энзимным методом, определялись показатели электролитного и кислотно-основного состояния. При лабораторных исследованиях использовали общепринятые методики (7) Для оценки целостной системы доставки и потребления кислорода исследовали взаимоотношение доставки и потребления кислорода путем регистрации анаэробного порога суммарной величины ДО2 (макродоставки кислорода). Для этого определяли гемоглобин, доставку кислорода, потребление кислорода, коэфициент экстракции кислорода, лактат, пируват и их соотношение в венозной крови (8,9,10). Также определялся степень гемолиза излившейся крови стандартным методом с использованием гемометра Сали и осмотическая резистентность эритроцитов унифицированным методом в модификации Идельсона (7). Для статистической обработки с целью определения достоверного уровня корреляции признаков использовали критерий Стьюдента, матрицу корреляции признаков и факторный анализ методом главных компонент. Кластерный анализ выполнялся по алгоритму Уорда.

Главной задачей было патогенетическое обоснование показаний к гемотрансфузии и реинфузии крови с целью коррекции кислородно-транспортной функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из наблюдаемых 86 больных реинфузия была проведена проведена 37. Среди них: ранения брюшной полости с повреждением сосудов брыжейки - 23 (реинфузия проведена 10); с повреждениями паренхиматозных органов 22. Из них: с повреждением селезенки - 14 (реинфузия проведена 7), печени - 5 (реинфузия проведена 2), поджелудочной железы - 3 (реинфузия проведена 2). Больных с повреждениями полых органов - 3 (реинфузия проведена 2). Кровотечения вследствие прерывания внематочной беременности - 29 (реинфузия проведена 12), в результате разрыва кисты яичника - 9 (реинфузия проведена 3). По времени от начала кровотечения до оперативного вмешательства больные были разделены на 3 группы: до 4 часов, 4-12 часов и свыше 12 часов. Изучался биохимический состав, ферментативная активность, степень гемолиза, коагуляционные свойства, лактат, пируват и их соотношение излившейся в брюшную полость и в венозной крови.

При повреждениях сосудов брыжейки, селезенки, прерывании внематочной беременности, разрывах кисты яичника и времени от начала кровотечения до оперативного вмешательства менее 4 часов гемолиз крови, излившейся в брюшную полость был невысоким, в среднем 0.6 г/л; электролиты, глюкоза, общая протеолитическая, общая антитрипситическая активность, альфа1-, альфа2-макроглобулины, лактат, пируват и их соотношение достоверно не отличались от показателей венозной крови. У пациентов из группы, где кровь находилась в брюшной полости 4-12 часов, в излившейся крови повышались общая протеолитическая, общая антитрипситическая активность, альфа1-, альфа2-макроглобулины до 1.5-2 раз по сравнению с показателями венозной крови, что свидетельствовало об активации антисвертывающей системы. При увеличении времени пребывания крови в брюшной полости до 12 часов и выше, их значения превышали показатели венозной крови в 2-3 раза. Кроме того, наблюдался рост показателей лактата, пирувата и их соотношения в излившейся крови в 2 и более раз, что объяснялось длительным пребыванием эритроцитов в бескислородной среде. Также была выявлена тенденция к росту уровня гемолиза и калия излившейся в брюшную полость крови. При этом у пациентов со временем пребывания крови в брюшной полости 4-12 часов, гемолиз в среднем составлял 0.9 г/л, калий находился на верхней границе нормы. При превышении 12 часового периода, гемолиз повышался в среднем до 1.5 г/л, калий до 6 ммоль/л; а у пациентов оперированных более чем через сутки, гемолиз достигал 2.3 г/л и выше, а калий повышался до 8-9 ммоль/л. Указанные наблюдения свидетельствуют о том, что допустимый уровень гемолиза и калия остается в излившейся крови на протяжении 12 часов, а в отдельных случаях и дольше.

Нами наблюдались 3 больных с повреждениями полых органов (тонкий кишечник, желудок). Из них 2 больных (один с ранением желудка, другой - тонкой кишки) оперированы через 15 и 22 часа от начала кровотечения. Гемолиз излившейся крови составил соответственно 1.7 и 2.1 г/л. У одного больного с повреждением тонкой кишки от начала кровотечения до оперативного вмешательства прошло 4 часа. При этом гемолиз излившейся крови составил 1.2 г/л, биохимические показатели существенно не отличались от венозной крови. Была произведена реинфузия излившейся крови в количестве 420.0 мл. При этом после реинфузии биохимические показатели, активность протеолиза, лактат, пируват и их соотношение в венозной крови не изменились по сравнению с исходными. Это наблюдение говорит об определяющей роли в качественных показателях и пригодности к реинфузии термина нахождения крови в брюшной полости.

При анализе группы пациентов с повреждениями паренхиматозных органов (кроме повреждений селезенки, которые вошли в первую группу) нами определено, что у больных с повреждениями печени, которые обычно сопровождаются большой кровопотерей, у 3 больных время пребывания крови в брюшной полости превышало 15 часов, и гемолиз был более 1.7 г/л. У 2 больных со временем от начала кровотечения до оперативного вмешательства 12 часов и гемолизе излившейся крови в пределах 1.1-1.4 г/л после реинфузии наблюдался рост билирубина до уровня 23-27 ммоль/л, с содержанием прямого билирубина 9-12 ммоль/л. На 2 сутки показатели нормализовались. Таким образом, выявленная гипербилирубинемия была связана с попаданием в кровь желчи, но являлась транзиторной и кратковременной.

У 3 больных с ранениями поджелудочной железы 2 была произведена реинфузия. В излившейся крови биохимические показатели и альфа-амилаза не отличались от показателей венозной крови. У одного больного при нормальных показателях альфа-амилазы исходно и после реинфузии, на 2 сутки пребывания в ОРИТ наблюдался ее рост до 50.1 г/ч*л, что расценивалось как посттравматический панкреатит. При соответствующей терапии на 4-5 сутки явления панкреатита стали регрессировать.

Было отмечено, что у больных с повреждениями печени и поджелудочной железы, которым была произведена реинфузия, быстрее восстанавливались нормальные уровни лактата, пирувата и их соотношение, чем у больных, которым проводилась коррекция кристаллоидами за счет более быстрой компенсации кислородно-транспортной функции и обеспечения адекватного потребления кислорода тканями.

При изучении уровня гемоглобина, при снижении менее которого развивается гипоксия клетки, определялись показатели макро- и микродоставки, клеточный метаболизм у больных с абдоминальной травмой (N=40). Исследования проводили в динамике с момента окончания операции и затем ежедневно до перевода пациента из отделения интенсивной терапии. В результате математической обработки были выделены три группы исследованных больных (Таб. 1).

Таблица 1. Показатели доставки и потребления кислорода у больных, оперированных по поводу абдоминальной травмы.

Показатели

Группы

Достоверность

 

1 (N=17)

2 (N=11)

3 (N=12)

 

Гемоглобин, г/л

90.29+

16.36

76.54+

9.81

60.66+

9.20

р1-2< 0.05

р1-3< 0.05

р2-3< 0.05

Доставка кислорода, мл/мин.м2

283.85+

109.88

233.16+

48.81

192.62+

42.64

 

Потребление кислорода, мл/мин.м2

103.66+

63.21

58.18+

17.90

66.88+

26.31

 

Коэффициент экстракции кислорода, у. ед.

0.35+

0.12

0.25+

0.07

0.34+

0.10

 

Лактат, ммоль/л

1.02+

0.47

1.84+

0.76

1.80+

1.12

р1-3< 0.05

р1-3< 0.05

Пируват, ммоль/л

0.119+

0.05

0.082+

0.04

0.193+

0.042

р1-3< 0.05

р2-3< 0.05

Соотношение лактат-пируват, у. ед.

8.52+

4.42

24.47+

7.28

8.82+

4.77

р1-2< 0.05

р2-3< 0.05

Представленные данные свидетельствуют, что при концентрации гемоглобина в среднем 90 г/л, изоволемической гемодилюции, отсутствия сердечной слабости и выраженных нарушений дыхания сохраняется достаточная доставка кислорода периферическим тканям, не развивается молочнокислый ацидоз. При этом абсолютная величина макродоставки кислорода составляла в среднем 283.85 мл/мин/м^2, потребление кислорода - 103.66 мл/мин/м^2. При прогрессировании анемии развивался лактат ацидоз. При снижении средней концентрации гемоглобина до 76.54 г/л развивалась тяжелая клеточная гипоксия с повышением концентрации лактата до 1.84+0.76 ммоль/л, соотношение лактат/пируват 24.47+7.28. В третьей группе с концентрацией гемоглобина 60.66+9.20 г/л лактат-ацидоз был еще более тяжелым.

ВЫВОДЫ

  1. Для немедленной коррекции острой кровопотере наиболее безопасна реинфузия у пациентов со сроками от начала кровотечения до оперативного вмешательства менее 4 и 4-12 часов, что обусловлено отсутствием значительных отличий биохимических показателей излившейся крови от венозной.

  2. При гемолизе излившейся крови более 1.5 г/л, что наиболее часто наблюдается при более длительном нахождении крови в брюшной полости, реинфузия крови целесообразна только по жизненным показаниям.

  3. Повреждения тонкого кишечника и поджелудочной железы не являются противопоказанием к реинфузии крови при допустимом уровне гемолиза.

  4. Гипербилирубинемия после реинфузии крови при травмах печени без повреждения желчных ходов связана с примесью в крови желчи, но она кратковременная и не является препятствием для ее проведения.

  5. Организм сохраняет способность к аэробному обмену в периферических тканях при гемоглобине крови свыше 76 г/л за счет компенсаторных механизмов макро- и микродоставки кислорода.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. К.:-Здоров¢ я.- 1990.- 235 с.

  2. Воробьев А.И. Острая кровопотеря и переливание крови. // Анестезиология и реаниматология. Приложение./Альтернативы переливанию крови в хирургии./ Материалы симпозиума. - М.- Медицина.- 1999.- С. 18-27.

  3. Лебедев Н.В. Реинфузия крови в неотложной хирургии (обзор литературы).// Хирургия.- 1985.- № 4.- С. 149-154.

  4. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови.// Анестезиология и реаниматология. Приложение./Альтернативы переливанию крови в хирургии./ Материалы симпозиума.- М.- Медицина.- 1999.- С. 27-44.

  5. Горобец Е.С., Громова В.В., Будейнок Ю.В., Лубнин А.Ю. Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы, как метод кровесбережения.- Доклад на заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов.

  6. Лынев и др. Определение объема циркулирующей крови в практике анестезии и реанимации.// Анестезиология и реаниматология.- 1986.- № 2.- С. 57-83.

  7. Под ред. проф. Базарновой М. А. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Киев :- Выща школа. 1988. -317 с.

  8. Hayes M.A., Yau E.H. , Timmius A.S. et al. Respouse of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Relationship to outcome.// Chest.- 1993.- v. 103.- № 3.- pp. 886-895.

  9. Shoemaker W.C., Kram H.B., Appel P.L. Therapy of shok based on pathophysiology, monitoring and outcome prediction.// Crit. Care med. - 1990.- № 18.- pp. 519-525.

  10. Soni N., Fawcett W. G., Halliday F.C. Beyond the lung: oxygen delivery and tissue oxygenation.// Anaesthesia.- 1993.- v. 48.- pp. 704- 711.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.