Случай трудных дыхательных путей при остеосинтезе мизинца - материалы расследования

Швец А.А., г. Минск

Уважаемые коллеги, выкладываю материалы расследования гибели пациента в госпитале Victoria Infirmary, Глазго. Эти материалы уже давно обсуждались на форуме, но не выкладывались в открытый доступ. Относительная давность произошешего (май 2006 года) и завершенность расследования позволяют сделать эти материалы доступными для всех.

Судя по материалам расследования от 7 апреля 2010 г, летальный случай произошел в мае 2006 г в госпитале Victoria Infirmary, Глазго. За 6 недель до смерти пациент был прооперирован в другом госпитале под общей анестезией по поводу комплексного перелома дистальной фаланги мизинца правой руки. Фиксация перелома оказалась неадекватной и пациент был переведен в Victoria Infirmary для реконструкции и вторичной фиксации.

Краткий перевод материалов расследования выполнен Владом Пановым (Воронеж).

***

Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение.

Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи.

Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI (быстрая последовательная индукция - прим. А.Ш.). В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС.

В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ.

Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100 мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика.

Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок MacCoy (клинок с подвижным концом - прим. А.Ш.). Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты.

Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%.

Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана.

Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять.

Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта.

Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке.

Принимается решение использовать катктер Кука (одноразовый девайс наподобие бужа Эшманна с каналом для оксигенации - прим. А.Ш.). Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины.

При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ.

Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок.

ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее.

Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию.

Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры.

В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подачи О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия.

Вводится 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть.

Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин.

Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза.
Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз.

Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть.

Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах.

***

Полная версия материалов расследования: http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html

Случай, безусловно, поучительный. Как в плане понимания роли мелочей в нашей специальности, так и в оценке человеческого фактора - анестезиологическая бригада была зациклена на интубации трахеи, что тоже вполне логично, учитывая наличие ГЭРБ и морбидного ожирения у пациента. Пациента не спасло ни наличие бригады высококлассных специалистов, ни все необходимое оборудование в полной доступности.

Обращает на себя внимание и потрясающая система учета и оценки медицинских ошибок в Великобритании. Все подобные случаи (а случается такое исключительно редко) становятся широко известны медицинской общественности, материалы расследований находятся в свободном доступе, с ними может ознакомиться любой специалист. Подобные разборы - совершенно нормальная часть работы коллег за рубежом и цель у них одна - избежать подобных ситуаций в дальнейшем. Нам (врачам СНГ) подобной системы не видать еще долгое время, как, впрочем, и адекватной системы подготовки специалистов-анестезиологов.

Заходите на наш форум, коллеги, участвуйте в обсуждениях текущих проблем специальности.



blog comments powered by Disqus


купить шиномонтажное оборудование в украине http://teh-avto.com.ua/katalog/shinomontazh/. . Лечение зависимости в Санкт-Петербурге.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.