Кардиоанестезиология – до смешного просто

 

Art Wallace, M.D., Ph.D., Professor  Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California San Francisco

Перевод и редакция: Валерий Горбунов, Борис Ильченко (RSA)

 

Кардиохирургия – сложная и сопряженная с высоким риском область медицины, связанная со значительным уровнем заболеваемости и смертности. Качественная анестезиологическая помощь с особым вниманием к деталям может значительно повысить безопасность пациента и улучшить результаты. Пренебрежение мелочами может привести к катастрофе.

Этот документ – попытка описать в нескольких словах последовательность проведения анестезии при КШ и вмешательствах на клапанах у взрослых со специальными рекомендациями. Он не является исчерпывающим и окончательным, но содержит необходимый минимум требований для ежедневной практики. Если вы держите голову на плечах и всегда максимально внимательны, то и неприятности у вас будут случаться лишь время от времени.

Хорошая рекомендация для более глубокого изучения предмета– «Практическая кардиоанестезиология» Фредерика Хэнсли и Дональда Мартина.

Обследование пациента

Прежде всего, изучите историю болезни: результаты катетеризации, изотопного сканирования, УЗИ И ЭКГ. Ключевые моменты: стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалент, поражение органов-мишеней,  фракция выброса, конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ), наличие аневризмы, легочной гипертензии, поражения клапанов, врожденные нарушения. Каждый из этих пунктов должен учитываться при выборе техники анестезии и требует точной информации. Как протекает стенокардия у пациента? Вам необходимо понять его словесное описание. Затруднение дыхания, тошнота, жгучие боли в области сердца, другие жалобы могут быть симптомами ишемии миокарда.

В анамнезе необходимо обратить внимание на наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), транзиторных ишемических атак, инсульта, заболеваний церебральных сосудов, заболеваний почек (хроническая почечная недостаточность – объективный фактор риска); печеночная недостаточность также повлияет на ведение анестезии.

Аллергия.

Прием лекарственных препаратов: особенно обратите внимание на режим антиангинальных препаратов – синергизм между блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, при ХОБЛ – получает ли лечение? Очень важно продолжать антиангинальную терапию. Если пациент принимает бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, и/или ингибиторы АПФ, в периоперационный период он должен получать те же препараты, в том числе – и в день операции. День операции – не лучшее время для отмены антиангинального лечения.

 

Физикальное обследование

  • Дыхательные пути
  • Легкие: есть ли недостаточность? Пневмония? ХОБЛ?
  • Сердце: есть ли шум? Недостаточность?
  • Живот: асцит, ожирение.

Лабораторные исследования: анализ крови, тромбоциты, азот мочевины, креатинин, глюкоза, протромбиновое время, АЧТВ.

Рентгеновский снимок: кардиомегалия? Опухоли? Плевральный выпот?

ЭКГ: блокада левой ножки пучка Гисса – важная информация, если планируется установка катетера в легочную артерию – возможно развитие AV блокады 3 степени во время установки катетера. Был ли недавно инфаркт миокарда? Есть ли ишемия в покое? Есть ли изменения сегмента ST?

Респираторные функциональные тесты и газы артериальной крови: выраженность заболевания дыхательной системы.  

Информация для пациента: расскажите об артериальной линии, катетере в легочной артерии и послеоперационной вентиляции.

Согласие: серьезные и нередкие осложнения: инфаркт миокарда 6%, острое нарушение мозгового кровообращения 5%, нейро-психиатрические изменения 90%, смерть 1-3-10% (в зависимости от степени риска), трансфузии 40-90%, пневмония 10%. Вы должны обсудить эти риски.

Оформите письменно все стандартные детали (артериальная линия, катетер ЛА, транспищеводное эхо) и согласие. Проще подавать информацию в виде компьютеризированных материалов. Позаботьтесь об их доступности.

Премедикация: эти пациенты напуганы. Они понимают, что риск значительный. Стресс вызывает ишемию. Даже при хорошей премедикации предоперационная ишемия развивается, по меньшей мере, у 40% пациентов. Без премедикации она разовьется у большинства.

Дайте пациенту кислород через назальные канюли и седативные препараты: валиум, морфин, или что-нибудь в этом роде. Диазепам 10 мг per os перед транспортировкой в операционную – хороший выбор.

Предоперационные назначения: все пациенты должны получать свою антиангинальную терапию. Если медсестры дают пациенту лекарства дважды в день в 9 утра и в 9 вечера, пациент должен получить препараты в 6 утра с маленьким глотком воды, поскольку в 9 утра он уже будет в операционной. Делайте ваши предоперационные назначения максимально четко, иначе пациенты не получат свои предоперационные препараты. Отмена антиангинальных препаратов в периоперационном периоде повышает риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и почечной недостаточности. НЕ ДОПУСКАЙТЕ ЭТОГО.

ЛА-0катетер: в настоящее время все операции с ИК проводятся под стандартным мониторингом плюс артериальная линия и ЛА катетер. В статье в  Журнале Американской Медицинской Ассоциации предполагается, что ЛА катетер дает мало дополнительной информации и создает дополнительный риск у пациентов в палатах интенсивной терапии. Пока это не изменило нашу практику. Безусловно ясно, что установка ЛА катетера должна быть невероятно умелой, без повреждения других структур. При недоказанной пользе, риск должен быть снижен. Один из методов снижения риска – ультразвуковой контроль.

Уберите подушки из-под головы пациента, придайте ему положение, которое удобно для вас, затем зафиксируйте его голову лейкопластырем. Придайте пациенту положение Тренделенбурга.

Отметьте маркером анатомические ориентиры: грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, ключицу, сонную артерию и т.д. Нарисуйте все необходимые вам линии до аппликации ультразвукового датчика, т.к. потом рисованию будет препятствовать гель. Расположите синюю линию в центре экрана. Расположите датчик так, чтобы синяя точка была обращена к правой стороне пациента. Убедитесь, что датчик расположен строго перпендикулярно относительно стола. Если вы расположите датчик под углом, вам придется принять во внимание этот угол, а очень немногие умеют производить в уме тригонометрические вычисления. Мне было бы любопытно проверить, как вы это делаете:). Затем возьмите датчик 5 МГц и визуализируйте сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Внутренняя яремная вена крупнее и спадается при надавливании, сонная артерия имеет форму круга и не спадается при умеренном надавливании. Если вы не находите картинку в соответствующем месте, протрите датчик, обновите изображение и визуализируйте снова. Этот метод требует, чтобы пациент не двигался. Я думаю, лучше потерять две минуты на визуализацию, чем десять минут на поиски иглой вслепую.

 

Анестезия

Несмотря на все усилия, мы не можем утверждать, что какая-либо одна методика анестезии явно предпочтительна по сравнению с другими за одним исключением. Галотан, энфлюран, изофлюран, высокие и низкие дозы наркотических аналгетиков, анестезия пропофолом равноценны, если обеспечивают стабильную гемодинамику. Показано, что индукция десфлюраном вызывает легочную гипертензию и ишемию миокарда. Таким образом, десфлюран – единственный анестетик, не рекомендованный при коронарной недостаточности. (Говоря точнее, использование десфлурана для индукции не рекомендуется у пациентов с коронарной болезнью и в тех случаях, когда тахикардия нежелательна. При резком увеличении вдыхаемой концентрации десфлюрана > 1МАК происходит транзиторное повышение концентрации циркулирующих катехоламинов в крови- прим. перев.) Также недостаточно данных о безопасности спинального введения высоких доз наркотических аналгетиков (1 мг морфина).

В процессе практики вы встретитесь с двумя видами пациентов: необследованные – и вам придется пробовать различные методики, чтобы подобрать самую подходящую–  и обследованные пациенты, которым вы будете проводить анестезию по протоколу. При наличии навыков работают любые методики . При наличии везения, мы когда-нибудь узнаем, какая из них на самом деле лучше.

 

Классификация доз

Фентанил: высокие 100-200 мкг/кг, средние 20-40 мкг/кг, низкие 1-5 мкг/кг.

Суфентанил: высокие 20-40 мкг/кг, средние 10-20 мкг/кг, низкие 1-2 мкг/кг.

Ремифентанил: от 0.2 до 1.0 мкг/кг/мин.

Мидазолам: высокие 3-5 мкг/кг, средние 2 мкг/кг, низкие 0.5 мкг/кг.

Ремифентанил: по выражению одного из великих мастеров кардиоанестезиологии, есть много дел, которые можно делать стоя в каноэ, только зачем?  У ремифентанила очень короткий период полувыведения (5-10 минут), потому что он метаболизируется неспецифической холинэстеразой, что обеспечивает очень быстрое прекращение действия. Ремифентанил может применяться в кардиоанестезиологии, но цена его высока, и необходимо ввести какой-либо наркотический аналгетик перед пробуждением пациента в палате интенсивной терапии. Можно уменьшить дозу путем введения недорогого наркотического аналгетика более длительного действия (фентанил), чтобы воздействовать на часть мю-рецепторов, и затем использовать ремифентанил для воздействия на меньшую часть рецепторов. Такой метод смешивания наркотических аналгетиков короткого и более длительного действия может смягчить прекращение эффекта и предотвратить случайное прекращение действия, если инфузия прекращена преждевременно. Вы можете попробовать провести анестезию с ремифентанилом, но помните об опасностях и стоимости этого нового препарата.

Пропофол: вы можете провести анестезию пропофолом: непрерывно, с самого начала анестезии, или начать его введение после ИК. Это дорого, но обеспечивает простую методику для ранней экстубации. Если планируется ранняя экстубация и перевод из реанимации, дороговизна этой методики оправдана.

Дексмедетомидин – это альфа2-агонист с соотношением альфа2 к альфа1 равным 1500:1 (у клофелина, например, 30:1). Он может применяться как адъювант – это позволяет снизить МАК, или для послеоперационной седации в виде инфузии. Его применение в кардиоанестезиологии еще изучается. (На момент перевода этой книги, дексмедетомедин уже вполне зарекомендовал себя в арсенале постоперационных препаратов для седации на вентиляторе. Интубированные пациенты на инфузии дексмедетомедина не реагируют на ЭТТ, но четко выполняют ваши команды– прим. перев.)

 

Планирование ранней экстубации

Относительно новая вещь среди прочих революционных изменений в здравоохранении. Чтобы она работала, нужны два условия: множественные небольшие коррекции методики анестезии и хороший кандидат без массы прочей сопутствующей патологии. Проблема только в том, что многие пациенты выглядят хорошими кандидатами, но в реанимации выясняется, что это не так. Другие кажутся проблематичными, но проходят хорошо. Самое простое решение – вести всех пациентов как кандидатов на раннюю экстубацию и затем решать, кому из них она показана. Планировать раннюю экстубацию необходимо с самого начала анестезии. Наиболее вероятные кандидаты – это пациенты с приемлемым функциональным состоянием сердечной и легочной систем, но ранняя экстубация ни в коем случае не требование.

Коррекции методики анестезии включают: ограничение жидкости, вводимой пациенту, уменьшение суммарной дозы наркотических аналгетиков и бензодиазепинов. Основу анестезии составляют ингаляционные анестетики или пропофол. Для послеоперационной седации используйте препараты короткого действия (пропофол). Тщательно контролируйте и быстро корректируйте АД. Помните, что некоторые вазодилятаторы (нитропруссид) угнетают легочную гипоксическую вазоконстрикцию, увеличивают шунт и могут затруднить отлучение пациента от повышенной фракции кислорода. Быстрое снижение FiO2 является решающим. Затем экстубируйте пациента. Время экстубации регистрируется сменой медсестер и в протоколе. Если вы хотите произвести раннюю экстубацию, быстро снижайте FiO2, разбудите пациента и, когда пациент соответствует критериям экстубации, сделайте это. Это требует определенных усилий. Наиболее частая причина задержки экстубации – просто нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения (шунт), вызванного комплексами гепарин-протамин в легких. Вторая наиболее частая причина – избыточная седация. Также в списке нестабильная гемодинамика, коагулопатия и т.д.

 

Подготовка

Стандартная подготовка включает проверку отсоса, наркозного аппарата, оснащения для поддержания дыхательных путей, препараты: сукцинилхолин, тиопентал (в США в последнее время он исчез, так что обходимся пропофолом и этомидатом- прим. перев.), недеполяризующий миорелаксант, атропин, гликопиролат, эфедрин, мезатон (в шприце и в подготовленной инфузии), допамин (готовая инфузия), хлорид кальция, гепарин (30.000 ед в шприце), лидокаин и адреналин.

Подготовка пациента: требуется, по меньшей мере, одна венозная канюля большого диаметра ( < 16g), лучше две. Артериальная линия справа (слева может сдавливаться ретрактором), в операционной сразу начните ингаляцию кислорода и продолжайте ее  до индукции, подсоедините 5 отведений ЭКГ и 3 отведения Эхо, заклейте электрод V5 лейкопластырем. Установите катетер в легочную артерию через правую внутреннюю яремную вену. Зарегистрируйте начальные цифры давления в ЛА на фоне ингаляции О2/преоксигенации.

Безопасность в операционной: кардиохирургия связана с работой с большими объемами крови под артериальным и повышенным давлением. Кровь часто разбрызгивается. Вы должны носить защиту для глаз постоянно, пока находитесь в операционной. Носить дорогие очки на шее неприемлемо. Всегда надевайте их. Представляйте операционную как лесопилку, где на каждой щепке находится ВИЧ. Вы не сможете работать на лесопилке без защиты глаз, то же самое и в операционной.

 

Общение

эта операция представляет собой длинный ряд повторяющихся действий, которые абсолютно и позитивно должны быть сделаны правильно. Если что-то будет сделано неверно, пострадает пациент. Общайтесь с хирургом, задавайте вопросы, сообщайте ему о своих действиях. Если у вас возникли проблемы, информируйте хирурга. Операционная бригада – это команда, и вы – ее участник. Не скрывайте от хирурга свои действия и проблемы.

 

Гипотензия

манипуляции хирургов на сердце могут вызвать выраженную гипотензию. Если давление внезапно падает или возникают желудочковые экстрасистолы, посмотрите, что они делают. Перед тем как повышать давление медикаментами, посмотрите, что делают хирурги. Если гипотензия вызвана манипуляциями хирургов, и вы введете препарат для повышения давления, то, когда хирурги отпустят сердце, давление взлетит. Четко скажите «давление 70/30», они услышат и перестанут поднимать сердце. Хирурги могут попросить вас повентилировать пациента вручную на некоторых этапах.  Следите за их действиями, чтобы убедиться, что вы помогаете не мешая.

 

Гемодинамика

Основные рекомендации при клапанных пороках:

Аортальный стеноз: преднагрузка: поддерживать повышенной, постнагрузка: поддерживать ОПСС , ЧСС: поддерживать  50-80, Ритм: синусовый

Аортальная недостаточность: преднагрузка: поддерживать повышенной, постнагрузка: снижать ОПСС , ЧСС: снизить до 60-80, Ритм: синусовый

Митральный стеноз: преднагрузка:  поддерживать повышенной, постнагрузка: поддерживать ОПСС , ЧСС 50-80, Ритм: синусовый

Митральная регургитация:  преднагрузка: поддерживать повышенной, постнагрузка: снижать ОПСС , ЧСС: снизить до 50-80, Ритм: синусовый

Гемодинамика до ИК: вы должны стараться поддерживать АД в пределах ± 20% от нормы. ЧСС от 40 до 80 в зависимости от клинической ситуации.

Гемодинамика во время ИК: вам следует поддерживать среднее АД в пределах 40-80 в течение гипотермической перфузии (аорта закрыта) и от 60 до 80 во время нормотермической перфузии (аорта открыта). Исключение составляют пациенты со стенозом сонных артерий или хронической почечной недостаточностью – им может потребоваться более высокое давление (60-80 mmHg) на весь период ИК.

Гемодинамика после ИК: систолическое давление выше 80 mmHg – это прекрасно. Если оно 100-120 mmHg, все будут счастливы. Систолическое АД выше 120 mmHg – гипертензия, кровоточивость будет повышена. Сердечный индекс более 2,0 – это хорошо. Диастолическое давление в легочной артерии менее 20 mmHg, ЦВД менее 15 mmHg. Если ЦВД выше диастолического легочного, значит есть проблема: неправильная калибровка или правожелудочковая недостаточность. При гипотензии всегда учитывайте хирургические манипуляции если грудная клетка открыта и возможность тампонады когда она закрыта.
Контроль гемодинамики до индукции: устанавливайте ЛА катетер до индукции, только если это на самом деле необходимо. В таком случае, вам следует взять смешанную венозную кровь для анализа газов, определить ЧСС, ЦВД, давление в легочной артерии, давление заклинивания ЛА и сердечный выброс до начала анестезии.  Если есть проблемы, их надо корректировать до индукции. В это время вы можете преоксигенировать пациента, чтобы освободить руки используйте лицевую маску с эластичной лентой-фиксатором.

Инфузия: существует много теорий, но мало убедительных данных, которые поддерживали бы многие традиции, укоренившиеся в кардиоанестезиологии. Кардиологический пациент запросто может получить большое количество жидкости во время операции без явной пользы. Всю эту жидкость придется быстро выводить после операции, назначая большие дозы лазикса, с последующими электролитными нарушениями. Интраоперационное введение жидкости является частой причиной отсроченной экстубации. Пожалуйста, попытайтесь ограничить введение жидкости во время операции. Несколько советов: если вы установили две венозные канюли большого диаметра, закройте одну из них с гепариновым замком. Постарайтесь ввести менее 500 мл Рингера-лактата до начала ИК. Не вводите никакие растворы во время ИК, за исключением растворов с вазоактивными препаратами. После ИК вводите гидроксиэтилкрахмал не более 20 мл/кг (по более свежим рекомендациям- не  больше литра из-за повышения риска кровотечений- прим. перев.), затем переходите на альбумин. Используйте инфузоматы для всех инфузионных линий, чтобы избежать случайного введения больших количеств жидкости. Для поддержания АД используйте мезатон прежде, чем вводить большие количества растворов до ИК.

Баланс жидкости: проведите оценку объема кровопотери и объема введенных растворов, включая кристаллоиды, коллоиды, кровь, кровь из селлсэйвера, кровь из АИКа, первичный объем заполнения АИКа и объем растворов, введенных перфузиологом. Раньше мы игнорировали все, кроме кристаллоидов и коллоидов, введенных во время анестезии, и крови, введенной анестезиологом и перфузиологом. Перфузиолог может ввести значительный объем кристаллоидов, и мы должны это отметить в протоколе анестезии. Если перфузиолог использует гидроксиэтилкрахмал, мы должны знать об этом.

Ишемия: пациентам с ишемической болезнью проводят коронарное шунтирование. У 40% пациентов при КШ возникают  интраоперационные эпизоды ишемии миокарда. Вам следует записать исходную ЭКГ в пяти отведениях до индукции, для сравнения в динамике. Спросите пациента: испытывает ли он боль в области сердца в этот момент. Вы должны наблюдать ЭКГ непрерывно или, по меньшей мере, каждые 60 секунд и оценивать: какой ритм? Есть ли ишемия? Значительная часть эпизодов ишемии выявляется при пристальном внимании к ЭКГ.

При недостаточном притоке крови к участку миокарда, он немедленно перестает сокращаться, этот процесс занимает 5-10 секунд. Изменения сегмента ST появляются через 60-90 секунд. Локальное ухудшение сократительной функции миокарда еще быстрее можно увидеть на чрезпищеводной ЭхоКГ. Лучшая визуализация – по короткой оси на уровне папиллярных мышц. Вам необходимо записать предоперационное Эхо для сравнения. Эхо –очень чувствительный и часто незаменимый в кардиохирургии метод. Но для неосложненного АКШ это вспомогательный и необязательный метод. Глядя на картинку, не забывайте смотреть на пациента.

 

Индукция и интубация

Никогда не начинайте анестезию без хирурга, который может канюлировать пациента. Никогда не начинайте анестезию без перфузиолога и подготовленного АИКа. Если во время индукции у пациента произойдет остановка кровообращения, им придется обеспечить ИК менее чем за 5 минут. Если их не будет в операционной, они не смогут это сделать, и вы будете виноваты. Позаботьтесь о том, чтобы избежать гипотензии и гипоксии (это возможно? Да!) Постарайтесь не ввести более одного литра Рингера-лактата. Это означает менее 500 мл до ИК. Используйте упаковки по 500 мл, чтобы не перелить. У большинства пациентов, которых вы погружаете в сон, снижается давление. У кардиологических пациентов мы боремся с этим, вводя вазоактивные вещества. Есть два способа введения этих препаратов: вводить вазопрессоры после индукции, когда давление уже упало (у 95% пациентов оно падает), или начать инфузию вазопрессоров до индукции и затем отключить, когда она станет не нужна. Второй способ значительно проще и стабильнее для всех, потому что вам не придется метаться и суетиться.

Транспищеводное Эхо: мы не используем «Сайдекс» (орто-фталевый альдегид - прим. перев.) для обработки датчика. Поэтому мы используем продукт, напоминающий презерватив для кита. Пожалуйста, постарайтесь выглядеть серьезным, выполняя эту процедуру. Наденьте презерватив на контейнер с гелем для УЗИ и наполните его кончик. Есть два вида контейнеров: большие и маленькие. Если контейнер маленький, удалите его, поскольку датчик через него не пройдет. Если контейнер большой, датчик можно провести через него. Затем поместите датчик в презерватив и раскатайте его по всей длине. Оставьте грязные мысли! Удалите воздух из желудка через назо-гастральный зонд. Убедитесь, что датчик открыт. При помощи ларингоскопа введите датчик в пищевод. Делайте это аккуратно – он стоит 50.000 долларов. Всегда используйте загубник, если у пациента есть зубы. Трансэзофагеальное Эхо может повредить пациенту, если во время процедуры не контролировать его состояние. Это дополнительный и необязательный метод. Он полезен для выявления воздуха в камерах сердца, ДМПП, ДМЖП, аортального стеноза, аортальной регургитации, митрального стеноза, митральной регургитации, волемического статуса, аортальных бляшек, ишемии миокарда, локальной и глобальной сократительной функции, функции клапанов, анатомии и т.д. Придется потратить некоторое время на освоение метода, но он этого стоит. Результаты ТЭЭ часто меняют планы хирургов. Выявление аортальных бляшек заставляет применять КШ на работающем сердце или использовать другое место для канюляции или отменить операцию. Чем быстрее это сделано, тем быстрее хирурги смогут принять решение, что делать дальше. Всегда разблокируйте датчик перед удалением. Придерживайте эндотрахеальную трубку во время удаления датчика, чтобы случайно не экстубировать пациента. Снимите презерватив и протрите датчик.

Исходное ACT и газы артериальной крови: определите после индукции.

ACT:  существует три методики: Гемохрон и ГемоТек. Система Гемохрон разделяется на два метода: целит и каолин. Целит – это диатомовая земля (грязь) в трубочке. Добавьте 2 мл крови, включите таймер, закройте крышку и встряхните шесть раз. Установите в аппарат. Вращайте трубочку, пока не загорится зеленая лампочка – можно включать.  При полной гепаринизации ИК можно начинать после 450 секунд, если вводился апротинин, должно быть более 800 секунд. Каолин – это белая жидкость (белая глина) в кассете с двойными трубочками с маленькими пластиковыми флажками. При полной гепаринизации можно начинать ИК после 450 секунд, независимо от того, вводился апротинин или нет.

Система Гемотек – это два маленьких пластиковых картриджа с двумя маленькими пластиковыми флажками. Они похожи на маленькие лунки для гольфа. Картридж должен быть согрет в аппарате перед применением. Аккуратно, используя иглу с тупым срезом, поместите кровь в обе ячейки до маленькой черной линии. Капли крови не должны попадать между флажком и трубкой – система не будет работать. Поместите картридж в аппарат и включите.

 

Стернотомия

Болезненный этап, происходящий вскоре после индукции, убедитесь, что анестезия адекватна. В этот момент вас попросят прекратить вентиляцию, чтобы легкие спались. Вы должны отсоединить пациента от наркозного аппарата и подсоединить снова, когда стернотомия уже сделана. Разработайте систему напоминаний, чтобы не забыть подключить вентиляцию. Не полагайтесь только на сигналы тревог, как на единственное напоминание.

Повторная стернотомия: стернотом может рассечь правый желудочек, припаянный к грудине, что вызовет профузное кровотечение.  У вас должны быть наготове кровь и две больших венозных канюли.  Также возможны повреждения внутренней маммарной артерии или шунта из аутовены. У вас должен быть план действий, основанный на данных катетеризации. Тяжелая ишемия и повреждение миокарда развиваются очень быстро. Все значительно проще, если маммарная артерия и шунты не функционируют. Повреждение функционирующих шунтов, от которых зависит пациент – наиболее опасная ситуация.  
Выделение маммарной артерии: вас могут попросить поднять стол и повернуть его влево, уменьшить дыхательный объем и увеличить частоту вентиляции. Эхо визуализация на этом этапе может быть сильно затруднена.

 

Гепаринизация

Не позволяйте хирургам начинать ИК без гепаринизации. Если пациент не гепаринизирован и открыт зажим на магистрали, контур и оксигенатор затромбируются, и пациент, скорее всего, умрет. Если хирурги устанавливают канюлю в какую-нибудь артерию, спросите у них: не надо ли ввести гепарин. Когда они просят ввести гепарин, введите и озвучьте: «гепарин введен».  Всегда вводите гепарин в центральную вену, аспирируйте кровь до введения и после, чтобы убедиться, что катетер в вене. Доза гепарина 300 ед/кг. Проверьте ACT через 1-2 минуты после введения. Не берите кровь на ACT из той же линии, куда введен гепарин, используйте для забора артериальную линию. ACT надо проверять сразу (через 2-3 минуты после введения - прим. перев.), потому что оно должно быть не менее 450 секунд для начала ИК, а это 7,5 минут ожидания, если вы забыли взять пробу. Если пациент получал гепарин до операции, доза гепарина та же – 300 ед/кг. Не отменяйте дооперационный гепарин, но будьте осторожны при установке сосудистых катетеров. Не вводите ингибиторы фибринолиза до полной гепаринизации. Если АСТ менее 450 секунд после стандартной дозы гепарина, введите еще, пока АСТ не достигнет более 450 секунд. Если вы вводите апротинин, АСТ на целитовом картридже должна быть более 800 секунд, при использовании каолинового картриджа – обычные 450 секунд. Внесите гепарин в свой протокол реанимационных мероприятий для кардиохирургических пациентов. Если у пациента остановка кровообращения, введите гепарин, чтобы начать ИК в экстренном порядке для реанимации.

Все кардиохирургические пациенты, оперируемые на фоне экстракорпоральной циркуляторной поддержки, должны получить ингибитор фибринолиза. Их несколько. Возможно, все должны получать апротинин, за исключением оперируемых впервые. Но такой выбор не принят повсеместно. В настоящее время мы используем двухступенчатую схему. Все пациенты, оперируемые в условиях ИК, получают ингибитор фибринолиза. Если пациент оперируется впервые и не имеет факторов риска, он получает аминокапроновую кислоту (АКК). Если у пациента повторная операция, почечная недостаточность, высокий риск кровотечения, или он свидетель Иеговы, когда кровотечение может стать смертельным, мы вводим апротинин.

Аминокапроновая кислота: применяется как ингибитор фибринолиза. Есть доказательство, что она уменьшает кровоточивость после ИК. Описаны случаи тромбоза левого желудочка, артериальных тромбозов.  Обычно вводят 5,0 г. внутривенно до ИК и 5,0 г после. Крупным пациентам можно вводить по 10,0 г. Стоит значительно дешевле ($12/флакон), чем апротинин ($900/флакон), хотя эффективность недостоверна. Нет указаний FDA по применению. Нет убедительных данных о безопасности. Мы применяем ее  у всех пациентов. Введите медленно 5,0 г. после гепарина, перед ИК. Введите медленно 5,0 г. после введения протамина. Не вводите раньше гепарина. Протамин может вызывать побочные реакции, и проще, когда в этом подозревается только один препарат.

Апротинин: ингибитор фибринолиза и тромбоцито-протектор, который уменьшает кровоточивость и потребность в трансфузиях при повторных вмешательствах на коронарных артериях и у пациентов, принимающих аспирин. Стоимость - $900 на операцию. Стоимость трансфузии приблизительно такая же - $1000. Если учесть риск заражения при трансфузии, апротинин имеет преимущество. Существует повышенный риск тромбоза коронарного шунта. Если рассматривать с точки зрения заболеваемости и смертности от последствий кровотечения, апротинин снижает риск смерти. Апротинин – аллерген, поэтому пациенты, возможно, должны его получать один раз в жизни. Возможно, его следует применять при повторном КШ. Мы его применяем при повторном КШ, у пациентов с почечной недостаточностью, высоким риском кровотечения и у свидетелей Иеговы. Приготовьте 6 млн. КИЕ (три флакона по 200 мл, 10 тыс.КИЕ/мл). До кожного разреза введите тест-дозу 1 мл, затем – через 20 минут – еще 20 мл. Далее вводите 500 тыс.КИЕ/час. Перфузиолог введет 2 млн.КИЕ, поэтому отдайте ему один флакон. Я стараюсь не вводить более трех флаконов, при длительных операциях замедляю инфузию до 300-400 тыс.КИЕ/час, растягивая до окончания ИК. Меньшие дозы апротинина работают, и медленная инфузия, возможно, целесообразна.

Помните: целитовый картридж АСТ 800 секунд, каолиновый картридж АСТ 450 секунд, если вводите апротинин. (В ноябре 2007 года апротинин был снят с мирового рынка его производителем Bayer A.G. ввиду неоправданно высокого риска почечной недостаточности, инфаркта миокарда и смертности, ассоциированных с его использованием. В США использование апротинина разрешено только в рамках специальных исследовательских протоколов для тщательно отобранных пациентов, у которых риск кровопотери во время операции на сердце является недопустимым, и альтернативные методики неприемлемы– прим. перев.)

 

Какую операцию мы сегодня делаем?

В кардиохирургии используется искусственное кровообращение. Некоторые хирурги делали КШ без АИКа, но редко и не здесь. В последние несколько лет процент КШ без АИКа значительно возрос. Изобретение хирургических стабилизаторов “осьминог” и “морская звезда” сделали процесс проще, безопасней и практичней для большинства КШ без АИКа. В настоящее время мы распределяем пациентов произвольным образом для “on pump” и “off pump” операций.  Техника анестезии для этих двух видов различается в корне, поэтому мы рассмотрим отдельно каждую методику. Вам придется быть гибким, поскольку планы хирургов могут измениться в последний момент.

 

Установка канюль

Либо проверьте уровень нейро-мышечного блока, либо введите дополнительную дозу недеполяризующего миорелаксанта перед канюляцией. Если пациент начнет дышать при открытом предсердии, произойдет воздушная эмболия и наступит критическое состояние.

Не позволяйте хирургам начинать ИК без гепаринизации. АД в этот момент должно быть ниже 120 mmHg.

В аортальной канюле (маленькая, с красной полоской) не должно быть пузырьков воздуха. Если вы увидели пузырек, немедленно скажите хирургам. При установке канюли может брызнуть кровь – не снимайте очки.

Канюля побольше, с синей полоской – венозная, она устанавливается через верхушку правого предсердия в нижнюю полую вену. Это дренирующая магистраль и пузырьки воздуха в ней допустимы. При операциях на митральном клапане, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки используются две венозных канюли – для верхней и нижней полых вен.

Для ретроградной кардиоплегии маленькая канюля с баллоном на конце устанавливается в коронарный синус через кисетный шов на правом предсердии. При ее использовании, необходимо контролировать давление в этой канюле – подключите ее к трансдюсеру ЦВД. Когда поток кардиоплегического раствора составляет 200 мл/мин, давление должно быть около 40 mmHg. Если давление равно ЦВД, канюля находится не в коронарном синусе. Если это случилось во время непрерывной тепловой кардиоплегии, разовьется ишемия с последующей тяжелой желудочковой дисфункцией и смертью. Если давление слишком высокое (более 100 mmHg), при потоке 200 мл/мин, канюля упирается в стенку, и кардиоплегия тоже может быть неадекватной. Дренаж левого желудочка устанавливается через правую верхнюю легочную вену.  

Сокращенная формула контрольных проверок для начала ИК: ЛЭГАСИД (Запоминается наизусть. Используется, чтобы не убить пациента.)

  • Лекарства: нужно ли что-нибудь (напр., недеполяризующий миорелаксант).
  • Эмболы: проверьте артериальную канюлю на отсутствие пузырьков.
  • Гепарин: введен ли до начала ИК.
  • ACT: проверено ли до начала ИК (450 секунд)
  • Сван: подтяните катетер на 5 см, чтобы избежать окклюзии или разрыва легочной артерии.
  • Инфузии: отключите (инотропы и др.)
  • Диурез: измеряйте во время ИК.

 

Перфузиолог и чистое убийство

У перфузиолога есть три простых способа убить пациента:
1. Нет кислорода в оксигенаторе.  
2. Не введен гепарин.
3. Пустой резервуар.

При отключении электроэнергии перфузиологу придется крутить вручную, вас могут попросить помочь. При разъединении магистрали, возможно, вам придется помогать ее соединить.

Воздушная пробка: венозная магистраль работает по принципу сифона. Нет ничего надежнее гравитации, но воздух, попавший в венозную систему, может остановить отток крови. Если вы или перфузиолог заметили воздух в венозной магистрали, проверьте герметичность всех соединений, хирурги должны проверить кисет на предсердии. Если вы временно уменьшите объемную скорость потока, венозное давление повысится, и засасывание воздуха уменьшится. Если произошла полная окклюзия магистрали воздухом, ее надо заполнить физ.раствором.

 

Кардиоплегия

Существует множество видов: холодовая, тепловая, начальная тепловая – поддерживающая холодовая – тепловая реперфузия, тепловая однократная, кристаллоидная, кровяная, антеградная, ретроградная. Идеальна комбинация короткого эпизода пережатия аорты и компетентного хирурга. Вы должны регистрировать время начала ИК, окончания ИК, пережатия аорты, открытия аорты. Если время окклюзии превышает 1 час, функция желудочков ухудшается, если более 2 часов – становится совсем плохой. Во время окклюзии помогает кардиоплегия. Существует множество компонентов, добавляемых в кардиоплегию, вводимых во время ИК, и вы должны знать, что вводит перфузиолог. Он может сказать “ничего особенного”. Это может означать: калий, лидокаин, аспартат, глутамат, 50% глюкоза, маннитол, сода, аденозин, антиоксиданты и змеиный яд. Спросите и узнаете, особого волшебства там нету. Если же во время ИК и случается что-то таинственное (давление падает до 30, взлетает уровень калия, очень высокий уровень глюкозы), проверьте – что содержит кардиоплегический раствор.

 

Удаление воздуха из камер сердца

Накачивать пациента воздухом – это плохо. Трудно удалить весь воздух, допплер средней мозговой артерии обнаруживает 50-2000 эмболов у каждого пациента. Правда, трудно дифференцировать воздух ли это, или атеросклеротические бляшки. Чем меньше пузырек, тем больше эхо-сигнал. При вмешательствах на открытом желудочке или аорте, хирурги попросят вас опустить головной конец стола. Они будут трясти пациента, поворачивать из стороны в сторону, втыкать иглу в желудочек, аспирировать из аорты и т.д. в надежде удалить все пузырьки. Они будут указывать вам все, что хотят. Если в этот момент посмотреть на эхо, вы увидите снежную бурю в желудочке из маленьких пузырьков. Если вы видите большой пузырек, или их больше чем обычно, скажите об этом.   Большинство эмболий происходит при канюляции аорты, наложении зажима на аорту и снятии зажима- там, где плохо поставлено и там, где плохо удалено; во время отлучения от ИК и при деканюляции. На этих этапах, лучше всего не допускать высокого уровня глюкозы и температуры выше 37’С. У 95% пациентов развиваются легкие нейро-психиатрические изменения, вызванные множественной микроэмболией.

Сокращенная формула контрольных проверок для отлучения от ИК: ТРМВД (Тебя Расспросят в МВД)

  • Температура: адекватно ли согрет больной? Какая температура крови и в мочевом пузыре?
  • Ритм: синусовый ритм? Нужен ЭКС? ЧСС адекватна?
  • Монитор: включите сигналы тревоги.
  • Вентиляция: включите ИВЛ. Забыть об этом очень легко, а выглядеть вы будете очень глупо.
  • Давление (перфузия): параметры потока.


Отлучение от ИК

У вас должен быть план. Какова была функция желудочков до ИК? Как продолжительна была окклюзия? Как выглядит сердце сейчас? Какое сопротивление в данный момент? Поскольку у вас есть план, общайтесь  хирургом – если вы собираетесь вводить препараты с продолжительными побочными эффектами (амринон, милринон), спросите у него, что он думает по этому поводу. У хирурга может быть собственное мнение, и его надо учитывать. Что-нибудь из инотропов должно быть наготове. Вы должны уметь отлучать 80-90% впервые оперированных КШ пациентов без инотропов. Часто используется хлорид кальция, но помните, что избыточная доза (>2,0 г) может вызвать панкреатит.

Стандартный план отлучения включает расчет общего периферического сосудистого сопротивления:
ОПСС=[(Среднее АД-ЦВД)/МОК]*80
МОК (СВ – сердечный выброс) – минутный объем кровообращения, можно узнать у перфузиолога, спросив «какая объемная скорость потока?»
ОПСС должно быть в пределах 1000 - 1200 ед. Обычно оно составляет 600-800 ед, и необходимо увеличивать сердечный выброс для поддержания АД на необходимом уровне, но после ИК оно будет слишком высоким. Вазоконстрикторы (мезатон) или прессорные катехоламины (норадреналин, адреналин, допамин) обычно необходимы для увеличения ОПСС до нужного уровня.  

Пример: Среднее АД 50, ЦВД 10, вы спросили перфузиолога, и он ответил, что объемная скорость потока 5 л/мин.
ОПСС=(50-10)/5*80=640 ед.

Возможны два подхода. Первый – остановить АИК и позволить сердцу самостоятельно генерировать адекватное АД. В данном случае ОПСС после отлучения будет 640 ед, среднее АД будет 50, что составляет около 70/40 мм Hg. Проблема не в сердце, а просто в низком ОПСС. Понадобятся вазоконстрикторы, а не инотропы.

Второй подход: заранее поднять ОПСС до 1200. При сердечном выбросе в 5 л/мин., ср.АД составит 65 при ЦВД 10, АД будет около 95/50, и отлучение пройдет более гладко.

Перед отлучением от ИК:
a. Грамотно оцените сократительную функцию желудочков. Если она была снижена до ИК, скорее всего она останется сниженной, и инотропы нужны. Если сократительная способность была в норме и время окклюзии приемлемое (в пределах 60 минут), значит инотропы, скорее всего, не понадобятся.  
b. Рассчитайте и скорректируйте ОПСС.
c. Убедитесь, что все готово к отключению АИКа: согревание, ритм, монитор и вентилятор включены, перфузия адекватна (ОПСС в норме).
d. Будьте готовы изменить свой план.

 

Зачем подключают и как отключают АИК?

Система искусственного кровообращения начинается с пластиковой трубки большого диаметра с множеством отверстий, которая устанавливается в нижнюю полую вену через ушко правого предсердия. Эта трубка (также известная, как венозная канюля) наполняется жидкостью и подсоединяется к венозному резервуару. До начала ИК она пережата большим зажимом.

Внимание! Перед тем как пытаться что-то включить (не рекомендуется в домашних условиях), убедитесь, что выполнены все критерии для начала ИК или его окончания, как было указано выше. Никогда не начинайте ИК без гепаринизации.  

Гепаринизация. Когда АСТ более 450, это внушает уверенность, но не является полной гарантией от критических ситуаций. За исключением крайне (я подчеркиваю- крайне!) отчаянных ситуаций никогда не начинайте ИК, если АСТ меньше 450.

Простое описание начала ИК: перфузиолог снимает зажим с венозной магистрали, и кровь, благодаря эффекту сифона, поступает из правого предсердия и нижней полой вены в венозный резервуар. Для сохранения притока важно поддерживать эффект сифона. Поскольку при этом приток крови к правому желудочку уменьшается или прекращается вовсе, сердечный выброс падает. Затем перфузиолог включает насос, и кровь возвращается в аорту пациента по аортальной канюле. Если все работает хорошо, кровь охлаждается/согревается и оксигенируется в теплообменнике/оксигенаторе, проходит через фильтр и поступает в аорту.  При открытой венозной магистрали уменьшается давление в правом предсердии, кровь отводится в АИК. Перфузиолог громко объявляет: «Полный поток!» Это означает, что венозный приток в аппарат равен 4-5 л/мин и есть возможность качать в пациента 4-5 л/мин. На этом этапе вы можете отключить вентиляцию. Давление в легочной артерии станет непульсирующим.  

Отключение АИКа – это тот же процесс, выполненный в обратном порядке. Вы проверяете все параметры готовности для отключения АИКа (ТРМВД), то есть: пациент согрет, сердце работает, мониторы и вентиляция включены, вы отрегулировали ОПСС и инотропный статус на должном уровне. Далее перфузиолог частично пережимает венозную магистраль. Таким образом, уменьшается количество крови, поступающей в венозный резервуар. Давление в правом предсердии растет, и кровь начинает поступать в правый желудочек и из него в легочную артерию. На этом этапе часть системного кровотока обеспечивается АИКом, остальная часть – сердцем. Хирург командует перфузиологу: «Уменьшайте до 4 л/мин!». Вы заметите, что давление в легочной артерии и системное давление стали пульсирующими. Затем поток уменьшат до 2 л/мин, позже – до 1 л/мин. Хирурги наблюдают за правым и левым желудочками, чтобы они не перерастягивались. Также они наблюдают за показателями давлений и постепенно нагружают сердце. Когда скажут «дай сотню», это значит, что  перфузиолог увеличит возврат на 100 мл и в венозном резервуаре останется на 100 мл меньше. Это не самая точная наука. Но важен сам принцип. Затем хирург полностью закроет венозную магистраль – на этом ИК заканчивается. Хирург удалит венозную канюлю. Если это хороший хирург, он погрузит канюлю в сосуд с физ.раствором, чтобы кровь из магистрали дренировалась в венозный резервуар, при этом магистраль остается заполненной физ.раствором. Это позволит перфузиологу заняться гемоконцентрацией в системе и оставляет венозную магистраль в готовности на случай, если придется возобновить ИК. Артериальная канюля пока остается на месте, таким образом, перфузиолог может вводить растворы. Когда объем крови пациента мал, вы услышите «дай сотню». Перфузиолог откроет артериальную магистраль, включит насос и введет 100 мл болюс из венозного резервуара.

Кто руководит отлучением от АИКа и управлением объемами? Это зависит от учреждения и хирурга. В некоторых клиниках руководит анестезиолог, в других – хирург. Если вы не готовы отлучить пациента, скажите об этом. Если вы считаете, что необходимо возобновить ИК, скажите хирургу, чтобы снова поставил канюли. Если пациент идет плохо, скажите, чтобы не удаляли аортальную канюлю. Если недостаточно объема, скажите об этом. Вы – часть команды. Это та область хирургии, где важным моментом является ваша способность говорить хирургу что делать и когда делать. Когда дела идут плохо, общение – ключевой момент. Важно понимать, что это – работа в команде. Хирурги должны знать, что вам необходимо и что происходит. Если что-то не работает, они должны знать об этом. Они могут и, наиболее вероятно, попытаются наладить это.

 

Инотропные и вазоактивные средства

Если вы применяете препараты, которые требуют инфузионного введения, требуется точная доза, используйте инфузионный насос. К ним относятся: допамин, добутамин, адреналин, норадреналин, мезатон, нитроглицерин, нитропруссид и пропофол. Колебания дозы, связанные с капельным введением недопустимы. Гравитация надежна, выдавливание – нет. Все препараты должны быть приготовлены в общепринятых концентрациях, согласно фармации. Наклейки с указанием соответствующей концентрации находятся в черном ящике наркозного аппарата. Если вы приготовите растворы и промаркируете их желтой наклейкой, сестры реанимации не выбросят их, когда вы привезете пациента. Если вы что-то приготовили в необычной концентрации, плохо промаркировали, или затем поставили на капельный дозатор, мед.сестры выбросят ваше лекарство, и пациент не получит оптимального лечения.

 

Профилактические препараты

Некоторые хирурги верят, что профилактические высокие дозы стероидов ослабляют иммунную реакцию на ИК или уменьшают неврологическое повреждение. Научные доказательства этих теорий ограничены. Обратная сторона стероидов – инфекции и плохое заживление раны. Полагают, что инфузия нитроглицерина после ИК – превентивная мера от спазма внутренней грудной артерии и ишемии миокарда, обратная сторона – гипотензия, ишемия от недостаточного снабжения и дополнительная потребность в инфузионной терапии для поддержания преднагрузки. Магнезия рассматривается как антиаритмик и антиишемическое средство. Кто-то вводит магнезию перед коронарным шунтированием (2,0 г в/в), другие не вводят. Научные доказательства многих из этих методик сомнительны. И снова вам надо общаться и спрашивать хирурга о его предпочтениях. Вам придется проявить деликатность, идти на профессиональный компромисс в вопросах применения профилактических препаратов.

 

Ингибиторы фосфодиэстеразы

перед тем как вводить амринон или милринон, обсудите это с хирургом. Не используйте их как инотропы первой линии. Ингибиторы фосфодиэстеразы вызывают выраженную вазодилятацию, и, как правило, требуется введение второго препарата с вазоконстрикторным действием.

 

Калий

Гипокалиемия может вызвать аритмию. Если уровень калия меньше 4 мэкв/л – восполняйте его. Высокий уровень калия связан с этапами операции. Во время ИК обычно более 5 мэкв/л, это связано с введением кардиоплегии. При уходе с ИК, уровень калия должен быть менее 5,0 мэкв/л, но больше 4,0. Если необходимо, перфузиолог может провести диализ.

 

Гематокрит

Снижается вследствие гемодилюции во время ИК. Если он ниже 20% - нужна коррекция. Если 20-25% - нужна клиническая оценка. Обсудите с хирургами, их слово – решающее, если вы не будете следовать их руководству, они все равно сделают по-своему и будут злиться на вас.

 

Гемодинамика после ИК

Систолическое АД выше 80 mmHg – прекрасно. Если оно между 100 и 120 mmHg – все будут счастливы. Если больше 120 mmHg – это гипертензия, и кровоточивость увеличится. Сердечный индекс выше 2,0 – прекрасно. Диастолическое давление в легочной артерии менее 20 mmHg, ЦВД менее 15 mmHg – тоже хорошо. Если ЦВД больше диастолического давления в легочной артерии – есть проблема – неправильная калибровка или правожелудочковая недостаточность. При гипотензии: всегда учитывайте манипуляции хирургов на сердце, когда грудная клетка открыта, и помните о тампонаде, когда она закрыта.  

 

Протамин

Рыбная сперма в ампуле. Вызывает аллергию, анафилаксию и высвобождение гистамина. 10 мг протамина нейтрализуют 1000 ед гепарина, но доза индивидуальна. Концентрация раствора – 10 мг/мл, если вы ввели 30.000 ед гепарина, потребуется 30 мл протамина для нейтрализации. Образуется нестойкий ионный комплекс в результате реакции кислоты и основания. Титрование необходимо. Вы вводите дозу и определяете АСТ. Комплексы гепарин-протамин поглощаются легочной ретикуло-эндотелиальной системой, что может служить причиной нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения и шунта в послеоперационном периоде.

Введение протамина: введите 10 мг = 1 мл в периферическую вену и  проследите, нет ли аллергической реакции, проявляющейся гипотензией, бронхоспазмом, сыпью или легочной гипертензией. Если возникли проблемы – прекратите введение. Протамин может вызвать тяжелую гипотензию, держите наготове мезатон. Также могут быть полезны стероиды, H1 и H2 блокаторы, вазопрессоры и инотропы, возможно придется возобновить искусственное кровообращение. Другой вариант при тяжелой реакции – дождаться прекращения действия гепарина.

После тест-дозы, медленно введите оставшуюся дозу. Насколько медленно? Если следовать рекомендациям Physicians’ Desk Reference – около 2 часов. В некоторых клиниках – за одну минуту. Более 20 минут – нецелесообразно. Когда введена 1/3 дозы – скажите перфузиологу – он остановит отсосы АИКа, чтобы избежать тромбирования контура. Если затромбируется контур, и возникнет необходимость возобновления ИК, у вас будут большие проблемы. Когда вся доза протамина введена, сообщите об этом хирургам и проверьте АСТ. Оно должно вернуться к исходному – 120-130 сек. Если это не произошло – добавьте протамин. Если вы ввели кровь из АИКа, может потребоваться дополнительное введение протамина. Определить это вы можете только по АСТ. Измеряйте АСТ после введения крови из АИКа и сэллсейвера.  

 

Кровотечение после ИК

Если есть кровотечение, проверьте ACT. Если оно увеличено –скорректируйте. Если пациент получал аспирин в последние 4 дня до операции, могут потребоваться тромбоциты. Если это медикаментозно обусловленное кровотечение, могут потребоваться тромбоциты. Если это хирургическое кровотечение, оно должно быть остановлено наложением шва или электрокоагуляцией, а не тромбоцитами. Недавно открыт новый фактор свертывания – Пролен 6-0 (шовный материал - прим. перев.).  (Тромбоэластография позволяет быстро и с большой долей уверенности дифференцировать причину кровотечения после ИК и начать патогенетическую терапию– прим. перев.)

 

Возобновление ИК

При тяжелой гипотензии, кровотечении, низком сердечном выбросе, других проблемах, возможно вам придется возобновить ИК. Если вы уже ввели протамин, введите гепарин 300 ед/кг и определите АСТ. Пока не удалена аортальная канюля, вы можете принять решение - нужно ли возобновить ИК. Если, несмотря на введение инотропов, вам трудно поддерживать давление – скажите об этом хирургам. Они подождут с удалением аортальной канюли или немедленно возобновят ИК. Очень плохо, когда сердце растягивается под высоким давлением наполнения – снижается коронарное перфузионное давление. Возможно вам придется снова начать ИК.

 

Баллонный насос

Очень полезная система для неадекватной функции левого желудочка. Требует подключения сигналов ЭКГ и артериального давления. На мониторе Datex подключается к каналу 3. Канал 3 обычно используется для измерения ЦВД. Переключите кабель ЦВД на канал 4 и измените обозначение. Проще всего подключить еще один трансдюсер. Подключите новый артериальный трансдюсер к баллонному насосу и установите кабель на канал 3. Измените обозначение канала на ABP. Кривая будет обозначаться красным цветом, и шкала будет 0-200. Затем включите кабель на канал 3 и соедините с баллонным насосом. Таким образом, баллонный насос будет синхронизироваться с ЭКГ и артериальным давлением. Оба параметра должны быть включены. Используйте без сомнений, когда есть трудности отлучения от ИК.

Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD): мобильный центрифужный насос, который может быть использован для обеспечения циркуляции до трансплантации или на время восстановления при выраженном «оглушении» миокарда.

 

Закрытие грудной клетки

При неадекватном волемическом статусе может развиться гипотензия. Измерьте сердечный выброс после закрытия. Если легкие перераздуты или сердце выбухает в рану, убедитесь нет ли бронхоспазма с образованием «воздушной ловушки». Помочь могут бронходилятаторы, проверка режима вентиляции и состояния эндо-трахеальной трубки.

 

Удаление датчика чрезпищеводного Эхо

Разблокируйте перед удалением! Попросите кого-нибудь очистить датчик. (Или просто извлекайте его, обернув стерилизующей салфеткой на уровне лица пациента. Последующая стерилизация все равно понадобится, но разбрызгивания секреции и слюны удастся избежать– прим. перев.)

 

Транспортировка

Все время проводите мониторинг. Никогда не отсоединяйте ЭКГ, пока не подключен другой монитор. Подключите электроды транспортного монитора, потом отключайте операционный. Не переключайте линию артериального давления, если гемодинамика нестабильна. Быстро выставьте «ноль». Если поднять трансдюсер на 13.6 см, показатели АД снизятся на 10 mmHg. Держите трансдюсеры на правильном уровне, до паранойи. Если это трудно – остановитесь и закрепите.  

Резкая гипотензия при перекладывании пациента: довольно часто АД проседает при перекладывании пациента с операционного стола на кровать. Этот феномен недостаточно понятен, возможно он связан в перераспределением крови при поднятии пациента. Гипотензия может быть тяжелой. У большинства пациентов заметно падает давление наполнения. Держите под рукой растворы для восполнения ОЦК. Если пациент нестабилен или гиповолемичен, не перемещайте его. Устраните проблему заранее. Подготовьте волемические растворы, препараты для повышения давления, препараты для снижения давления, кислород, маску, другие препараты, которые вы вводите во время транспортировки.

Палата интенсивной терапии: подключите мониторы таким же образом. Просто переставьте “кирпич” с кабелями с транспортного монитора на реанимационный. Если у вас нет такой системы, заранее подключите палатный монитор. Не переключайте линию артериального давления при нестабильной гемодинамике. Проведите аускультацию грудной клетки сразу после подключения к аппарату ИВЛ. Если возникла гипотензия и предполагается проблема с вентиляцией (избыточное ПДКВ), отсоедините пациента от респиратора и вентилируйте вручную. Поставьте другой вентилятор. Не позволяйте мед.сестрам переключать инфузии и инотропы на палатные инфузоматы до вашего ухода. Не уходите пока не стабилизируете пациента.

 

Когда экстубировать?

Перечень критериев экстубации включает: отсутствие ишемии миокарда, инфаркта или недостаточности, стабильная гемодинамика или минимальная инотропная поддержка (нет необходимости в баллонной контрпульсации, нескольких инотропах, нет капель пота на лбу пациента), отсутствие кровотечения и коагулопатии (по дренажу не более 50 мл/час за 2 часа), адекватный газообмен при FIO2 0.40, SIMV 8, PEEP 5, TV = 10 мл/кг, пациент в сознании, дышит, хороший газообмен при CPAP 5 см H2O FIO2 =0.50 – экстубируйте.  Обсудите свои планы с хирургами – они могут точно знать почему этот пациент – плохой кандидат на экстубацию (неадекватная реваскуляризация, кровотечение, тампонада).

 

Анестезия при малоинвазивной кардиохирургии: MID-CABG или Off Pump CABG

Я полагаю, первый вопрос будет: «как называется эта новая операция?». Это малоинвазивное КШ? Или КШ малым доступом? Или максимально усложненное КШ? Почему маленький кочан называется брюссельской капустой? Я не знаю. (Игра слов: CABG произносится, как “cabage”= капуста– прим. перев.) Методика таких операций быстро меняется. Только история помнит, как оно происходило в начале. Возможно, и мы что-то улучшили.

Самой первой была разработана методика Heart Port. Основной ее целью было избежать некрасивых шрамов после стернотомии. Но большинство людей, приходящих на КШ, прошли тот возраст, когда шрамы препятствовали бы им сниматься в сериале Bay Watch (посвященному калифорнийским пляжным спасателям- прим. перев.).

Была ли эта операция простой? Вовсе нет! Артериальную канюлю устанавливали в бедренную артерию, а венозную – в бедренную вену. Катетер с баллоном продвигали вверх по аорте и раздували баллон на уровне восходящей дуги аорты. Атеросклеротическое поражение аорты было четким противопоказанием к такой операции. Попробуйте представить введение крупного жесткого катетера в изъеденную атеросклерозом аорту, за которым следует ретроградная перфузия из подвздошной области... Кардиоплегия вводилась антеградно в коронарные артерии, которые были изолированы от системного кровотока раздутым баллоном в восходящей аорте.  Другой катетер проводился из яремной вены в легочную артерию для дренажа левого желудочка. Начинался феморально – феморальный ИК, и достигалась кардиоплегия. Единственный коронарный шунт накладывался либо через мини-торакотомию, либо торакоскопически. Проблема такой операции очевидна. Основной риск составляет не стернотомия, а экстракорпоральная циркуляция. Одно из основных осложнений – нейро-психиатрические отклонения и инсульт. Малоинвазивные операции сопряжены с длительным ИК ради единственного шунта. Стернотомия не выполняется, но риск развития инсульта очень высок. Такая операция была обречена на провал с самого начала. (Многие хирурги долго и с удовольствием продолжали использовать некоторые инструменты, специально разработанные для Heart Port на “обыкновенных” кардиооперациях. Другой позитивный момент этой методики был в том, что там, как нигде, анестезиолог мог показать свое мастерство во владении чрезпищеводным Эхо, т.к. все канюляции осуществлялись под эхо контролем- прим. перев.).

CTS (Cardio Thoracic Surgical) и US Surgical работают над усовершенствованием техники MIDCAB, предложенной Bennetti. По сути, это мини-торакотомия без ИК. Обычно накладывается один шунт внутренняя маммарная – левая коронарная артерии. Под левую коронарную артерию проксимальнее и дистальнее места анастомоза подводились резиновые турникеты. Для фиксации миокарда использовалась маленькая площадка, которая крепилась на турникетах . При затягивании турникетов, кровоток в сосуде останавливался.

Такая техника требует высокой квалификации хирурга, поскольку сердце подвижно (как за счет сокращений, так и за счет дыхательных движений). Также требовалась высокая квалификация анестезиологов, поскольку часть миокарда ишемизирована и не сокращается, а при реперфузии возникает аритмия. Преимущество такой операции – меньшая стоимость (не используется АИК, сокращаются сроки госпитализации) и снижение риска инсульта (не используется экстракорпоральная циркуляция). Если хирурги и анестезиологи смогут преодолеть все технические трудности (движение, кровотечение, аритмии, изменения гемодинамики, длительность), такая техника выглядит весьма привлекательно.  С другой стороны, операция сложна, и доступ к сосудам задней стенки грудной клетки затруднен. (Были попытки улучшить методику, используя ранние версии операционного робота DaVinci для мобилизации внутренней грудной артерии- прим. перев.)

Octopus (“осьминог”) и Starfish (“морская звезда”): для фиксации миокарда эти ретракторы используют присоски. Сердце не расплющивается на площадке, а фиксируется двумя маленькими «щупальцами» Октопуса с присосками. Область миокарда немного натягивается, и ее подвижность уменьшается.  Старфиш – это ретрактор с чашечкой-присоской в форме буквы Y для приподнимания и смены положения сердца. При использовании таких ретракторов гемодинамика страдает меньше.

Оборудование для малоинвазивного КШ постоянно меняется, но основные проблемы остаются. Одна из главных проблем – что делать в случае фибрилляции желудочков. Если хирурги планируют малый доступ, что будет происходить, когда ишемия, вызванная затягиванием турникетов, или аритмия при реперфузии, вызванная распусканием турникетов, перейдет в фибрилляцию желудочков? Вторая проблема – поддержание венозного возврата вопреки усилиям хирургов.

Вот мой любимый план:
1. Применение анестетиков, урежающих сердечный ритм (фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил).
2. Применение срединной стернотомии. Риск осложнений меньше, чем риск длительной фибрилляции желудочков. Перфузиолог рядом и АИК наготове. Если вы не смогли убедить хирурга сделать стернотомию сразу, будьте готовы к экстренной стернотомии, когда сердце начнет фибриллировать. Еще одно преимущество стернотомного доступа – возможность наложения нескольких шунтов без ИК. При малоинвазивном доступе для наложения нескольких шунтов требуется несколько мини-торакотомий. Если вы окончательно решили использовать малый доступ с несколькими мини-торакотомиями, подумайте: не использовать ли двухпросветную эндотрахеальную трубку для облегчения манипуляций. Это не обязательно, но часто помогает.  
3. Вводите антикоагулянты (гепарин 300 ед/кг) сразу, если решено подключать АИК. Если возникают проблемы, можно бытро выполнить канюляцию и начать ИК.
4. Проводите профилактику аритмий вашими любимыми препаратами. Магнезия 2 грамма плюс лидокаин 100 мг болюс с последующей инфузией
2 мг/мин. Лично я предпочитаю амиодарон в/в. При аритмии вводите 150 мг амиодарона за 10 минут, затем 1 мг/мин. в течение 6 часов, далее 0,5 мг/мин 18 часов.
5. После фиксации сердца и наложения держалок вводите волемические растворы (гидроксиэтилкрахмал) и поддерживайте давление вазопрессорами. Я стараюсь избегать бета-адреномиметиков, поскольку они вызывают тахикардию и обладают проаритмическим эффектом. Тахикардия усложнит работу хирургов. Вы потратите много времени на нормализацию гемодинамики, но придется все начинать заново, когда хирурги изменят положение сердца. Положение Тренделенбурга очень полезно при  наложени дистальных анастомозов  задней стенки.  
6. Настройте параметры вентиляции так, чтобы уменьшить экскурсию (меньше дыхательный объем, больше частота)
7. Возможно будет необходимо уменьшить ЧСС даже ниже нормы (эсмолол, аденозин). Если ритм неправильный или слишком редкий используйте предсердный ЭКС. Не вводите гликопиролат и атропин – их действие трудно прекратить, когда хирург передумает.
8. Будьте готовы к аритмиям, вызванным реперфузией, когда освободят турникеты.
9. Антагонизируйте гепарин осторожно – помните, что АИКа нет рядом. Более того, возможно, дозу протамина придется уменьшить, поскольку тромбоциты не повреждены. Проверяйте АСТ после введения 1/3 и 2/3 расчетной дозы, чтобы избежать передозировки.
10. После введения протамина обдумайте антикоагулянтную терапию. Пациентам после КШ полезна гипокоагуляция. Когда вы в последний раз видели легочную эмболию после КШ? Когда начинают введение антикоагулянтов после протезирования клапана?
При КШ без АИКа, когда на свертывающую систему не повлияла экстракорпоральная циркуляция, свертываемость в норме. Все проблемы с легочной эмболией, закрытием сосудистого протеза и тромбозом шунта, с которыми сталкиваются сосудистые хирурги, происходят во время операции на сердце. Если закрылся сосудистый протез и стопа холодная, вам предстоит ночное путешествие в операционную для удаления тромба. Закрытие коронарного шунта вызовет инфаркт, и, возможно, холодным и синим станет весь пациент, тогда путешествие будет в морг. Будьте очень и очень внимательны, чтобы избежать послеоперационного инфаркта. Помните, что анастомоз выполнен при неоптимальных обстоятельствах движение, кровотечение, ограниченный доступ. Система коагуляции полностью функциональна. Чтобы продлить антикоагулянтный эффект без риска кровотечения, мы применяем инфузии декстрана. Но убедительных данных не получили. Мы потратили тридцать лет, чтобы найти оптимальную методику, но Off Pump КШ так и остается на самой ранней стадии развития.  

Удачи!

by Art Wallace, M.D., Ph.D.
Email : query@cardiacengineering.com



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.