Болевой синдром после лапароскопических операций

 

Из книги ANAESTHESIA FOR MINIMALLY INVASIVE SURGERY by Thomas Allen Crozier

© Cambridge University Press 2004

 

Russian translation Adopted by: Eduard Moustafin, not MD, not PhD, anesthesiologist

E-mail:meduard@bk.ru

 

Причины и механизмы боли после лапароскопических вмешательств

Большинство лапароскопических операций выполняется при короткой госпитализации или амбулаторно. Хотя боль менее выражена и более кратковременна, чем после открытых операций (Таблица 7.1), она может быть достаточно интенсивной, чтобы препятствовать ранней выписке. Боль после лапароскопических операций пространственно распределена и настолько уникальна, что часто упоминается как «постлапароскопический болевой синдром» .[1,2] Боль возникает в местах введения троакаров, а также вследствие интраабдоминальной травмы и быстрого растяжения брюшины с травматической тракцией кровеносных сосудов и нервов, раздражением диафрагмального нерва и выбросом воспалительных медиаторов (см. обзоры [3,4]). Боль является париетальной в месте введения троакара; висцеральная боль наблюдается вследствие интраабдоминальной раны и раздражения брюшины, а также отмечается типичная боль в плече или спине. Постлапароскопическая боль наиболее часто локализуется в верхних отделах живота, независимо от интраабдоминального расположения места операции.

Боль стоит первой в списке жалоб после лапароскопических операций, 96 % пациентов жалуются на послеоперационную боль (Таблица 7.1). Самой интенсивной она является сразу после операции, но быстро уменьшается с течением времени. В первом исследовании, пациенты определили начальную интенсивность в 60 баллов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), [5] но она уменьшилась после лечения приблизительно до 30 баллов ВАШ в течение 2 ч. Это эквивалентно 2–2.5 баллам из 6 по вербальной болевой шкале (см. Таблицу 7.2). Женщины сообщали о более сильной боли чем, мужчины.[6] В исследовании пациентов в нашем учреждении, средняя выраженность боли равнялась 8 баллам по ВАШ (диапазон 0–64) сразу после лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией пропофолом-альфентанилом и диклофенаком, как профилактическим аналгетиком. Боль уменьшалась до 0 баллов ВАШ (диапазон 0–26) к концу 10-часового послеоперационного периода наблюдения (неопубликованные данные). Во всех изданных исследованиях боль уменьшилась ниже 15 баллов ВАШ к третьему послеоперационному дню (рис. 7.1). Joris с сотрудниками описали различные временные проявления различных типов боли после лапароскопической холецистэктомии.[7] Висцеральная боль было преобладающей во время первых 24 ч, но она уменьшалась и сменялась болью в плечах на следующий день.

 

Автор

Операция

Частота (%)

Crozier*

Холецистэктомия

     76

Ure6

Холецистэктомия

     95

Götz44

Аппендэктомия

     87

Pier8

Холецистэктомия

     95

Michaloliakou5

Холецистэктомия

     96

* неопубликованные данные

Таблица 7.1 Случаи средней и выраженной боли после лапароскопических операций

 

       0

   1

   2

     3

  4

       5

 

Отсутствие

боли

Легкая

боль

Средняя

боль

Выраженная

боль

Сильная

боль

Невыносимая

боль

Таблица 7.2 Вербальная болевая шкала45

 

  

Рисунок 7.1 Динамика интенсивности боли после лапароскопических операций. Средние показатели ВАШ, продемонстрированные в различных исследованиях. Различия между различными исследованиями отражают выбор анестетиков, послеоперационного лечения боли и различий во времени исследования.

 

Рисунок 7.2 Динамика интенсивности боли после лапароскопической и открытой холецистэктомии (LC и OC, соответственно). Показано среднее количество баллов по ВАШ (показатели СОСУДА) (*P < 0.01)6.

 

Автор

Интенсивность

боли

Потребность в

аналгезии

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ)

Attwood 46

ЛХ < ОХ

Нет данных

Barkun 47

ЛХ =   ОХ

ЛХ < ОХ

Kunz 48

ЛХ < ОХ

ЛХ = ОХ

Putensen-Himmer 49

ЛХ = ОХ

ЛХ < ОХ

Rademaker 50

ЛХ = ОХ

ЛХ = ОХ

Ure 6

ЛХ < ОХ

ЛХ < ОХ

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА)

Attwood 51

ЛА < ОА

Нет данных

Lejus 52

ЛА = ОА

ЛА = ОА

McAnena 53

Нет данных

ЛА < ОА

Ure 54

ЛА = ОА

ЛА = ОА

Прим.: = - приблизительно равны.

Таблица 7.3 Исследования интенсивности боли и потребности в аналгезии после холецистэктомий и аппендэктомий, выполненных лапароскопически или обычной открытой техникой.

 

Рисунок 7.3 Локализация боли после лапароскопии.

 

Боль, локализованная в конце плеча, обычно с правой стороны, и в спине, типична для лапароскопии. Это сопровождается висцеральной болью в верхней части живота, интенсивность ее может превышать интенсивность боли от хирургических ран. В проспективном исследовании, приблизительно половина пациентов сообщали о боли в местах ввежения троакара, обычно в пупочной области; у 43 % отмечалась боль в верхней части брюшной полости справа , 40 % описывали боль в плечах и приблизительно 20 % жаловались на боль в спине. Однако, случаи боли в плечах и верхней части живота может достигать более 80 % (Рисунок 7.3), и, в значительной степени, не зависит от типа лапароскопической операции. Случаи развития болевого синдрома примерно одинаковы после холецистэктомии, аппендэктомии и гинекологическихопераций.8-10 Интенсивность этой боли достигает максимума в первый или второй день после операции. Серьезная боль локализована в верхней правой части живота, сопровождается болью в местах введения троакара и интраперитонеальной ране (46 % и 36 % пациентов соответственно; см. рисунок 7.4). Хотя большая часть пациентов жалуется на боль в спине и плечах, только немногие (2 % и 4 %, соответственно), описывают ее как тяжелую. Патогенез особенностей синдрома постлапароскопической боли не был объяснен полностью. Высказывается мнение, что ее локализация в плечах и верхних отделах живота связана с раздражением поддиафрагмальной области и брюшины. Существуют доказательства, что это раздражение связано с инсуффлируемым газом, так как инсуффляция углекислого газа вызывает более серьезную интраоперационную и раннюю послеоперационную боль у активных пациентов, чем, например, оксид азота.11 Только 8 % пациентов прооперированных с безгазовым лифтингом передней брюшной стенки жаловались на послеоперационную боль в плечах по сравнению с 46 % оперированных с пневмоперитонеумом.12

Считается, что поддиафрагмальный газовый пузырь, поддающийся обнаружению более чем у 90 % пациентов и его сохранение, по меньшей мере, в течение 48 ч после дефляции карбоперитонеума, способствует типичной боли в верхней части живота и плечах.1,2,13,14 Активная аспирация остаточного газа в конце операции уменьшает послеоперационную боль.14 Одна популярная гипотеза предполагает, что оставшийся углекислый газ вызывает локальный ацидоз в перитонеальной выстилка, который вызывает боль. В проспективном, рандомизированном исследовании, однако, не было найдено различие в развитие постлапароскопического болевого синдрома между инсуффляцией углекислого газа и аргон,1 но с другой стороны, не было отмечено и различий в значениях интраабдоминального pH фактора.

Рисунок 7.4 Локализация серьезной постлапароскопической боли. 6

 

Лечение болевого синдрома

Большинство пациентов требует аналгезии средства после лапароскопических операций.5,6 Опиоиды эффективны для ослаблении постлапароскопической боли, но отрицательные эффекты, такие, как тошнота, рвота и седация, связанные с их использованием могут задержать терпеливую мобилизацию пациента и перевод из отделение постнаркозного восстановления и из клиники. Поэтому оценивались другие подходы для обеспечения соответствующего лечения болевого синдрома у больных, перенесших лапароскопические операции. Среди них инстилляция местных анестетиков в брюшную полость, топическая аппликация местных анестетиков непосредственно под диафрагму, инфильтрация мест разреза и профилактическое назначение неопиоидных аналгетиков.

Типичная локализация постлапароскопической боли в правом верхнем отделе брюшной полости, независимо от места интраабдоминальной раны и проекция боли в верхнюю зону плеча, позволила предположить, что перитонеальное раздражение брюшины – это инициированная ситуация и она подсказала лечение путем интраперитонеального введения местных анестетиков. Сообщалось о большом количестве исследований, но их результаты были противоречивы. Наиболее положительные эффекты были отмечены после диагностических лапароскопий или тазовых лапароскопических оперций. Narchi и коллеги сообщали, что 80 мл 0.5 % лидокаина или 0.125 % бупивакаина капельно введенные в брюшную полость, уменьшают потребность в аналгетиках и выраженность боли в плече, но не влияют на боль в животе.15 О сходных результатах сообщали Loughney16 и Helvacioglu.17 Некоторые авторы сообщали, что интраперитонеальная инстилляция местных анестетиков была неэффективна после лапароскопической холецистэктомии,7,18,19 но они не сообщали, был ли головной конец стола с пациентом наклонен вниз, чтобы орошать брюшину в верхних отделах. Schulte-Steinberg с сотрудниками не нашли эффекта 20 мл 0.25 % бупивакаина внутрибрюшинно, но отметили значительное сокращение общей послеоперационной боли после межплевральных инъекций 30 мл 0.25 % бупивакаина.20 В другом исследовании, Labaille с сотрудниками продемонстрировали эффект интраперитонеального ропивакаина (20 мл 0.25 % раствора), значительно снижавшего висцеральную боль и потребление морфина.21 Chundrigar и коллеги также описали значительное снижение боли после лапароскопической холецистэктомии, когда 20 мл 0.25 % бупивакаина вводилось к ложу желчного пузыря.22

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) использовались в лечении постлапароскопической боли в связи с предположением, что перитонеальное воспаление и синтез простагландинов - главные определяющие факторы боли. Были изданы многочисленные исследования, сравнивающие большое разнообразия препаратов с плацебо, а так же друг с другом. Большинство исследований продемонстрировало, что НСПВП были эффективны для уменьшения боли после лапароскопи23-26, но некоторые исследования не продемонстрировали больший эффект НСПВП по сравнению с плацебо. В большинстве из них уровни боли были ниже в группе получавших нестероидные препараты, но расчетные значения P были больше 0.05, указывая на то, что объем выборки, возможно, был слишком маленьким,27,28 или не то, что дизайн исследования имел дефекты. Лекарственное средство при исследования часто давалось слишком поздно, для развития полного эффекта во время оценки послеоперационной боли. Недавно открытый ингибитор циклооксигеназы 2 (Cox-2), как демонстрировалось, был эффективен при лечении постлапароскопической боли,26, но его их относительная эффективность подвергается сомнению29 Топическая аппликация НСПВП может быть эффективной, со времени использование "заплаты" пироксикама снижало боль в плечах после лапароскопических операций.30

Хотя НСПВП обеспечивают хотя бы некоторое облегчение боли после лапароскопических операций, некоторые авторы возражают против их использования, поскольку мощные ингибиторы синтеза простациклина могут уменьшить почечный кровоток, который уже находится под угрозой из-за повышенного интраабдоминального давления, и, в конечном итоге, ускорить почечную недостаточность.31 Как сообщалось, особенно опасен в этом плане кеторолак.32 Фактически, в некоторых странах кеторолак изъят с рынка из-за серьезности негативных эффектов и частоты их развития. Ухудшение функции почек гораздо менее вероятно при использовании ацетоаминофена (парацетамол) или метамизола (анальгин). Ацетоаминофен показал значительное уменьшение потребности в опиоида после лапароскопической стерилизации.33 Один грамм ацетоаминофена внутривенно показывал аналгетический эффект, эквивалентный 10 мг морфина.34 Метамизол был снят с рынка во многих странах, из-за предполагаемой связи с нарушениями кроветворения, такими как агранулоцитоз. С тех пор он повторно лицензировалось в большей части Европы, Южной Америке и других странах. Его эффективность при лечении острой послеоперационной боли хорошо документирована.35 Оба этих препарата, как предполагается, модулируют восприятие боли, действуя на разновидность Cox-3 в центральной нервной системе,36,37 а не влияя на синтез простагландина, ответственного за поддержание почечной перфузии и защиту слизистой оболочке желудка. Эти препараты также воздействуют на спинальный и супраспинальный серотонинэргические механизмы, запуская их антиноцицептивные эффекты.38,39 Исследования показали что ингибитор Cox-3 и классические НСПВП действуют синергично при ослаблении острой послеоперационной боли.40,41

Внутривенные опиоиды, конечно, эффективны при лечении постлапароскопической боли и являются основой спасительной аналгезии при сильной послеоперационной боли. 10 мг оксикодона перорально, принятые за 1 ч до операции, эффективно уменьшали послеоперационную боль и потребность в аналгезии.42 Морфин интратекально снижал послеоперационное потребление морфина после лапароскопических колоректальных операций.43

Было показано, что послеоперационная боль после лапароскопически-эндоскопических операций могла эффективно лечиться нестероидным антифлогистиками, особенно если они применялись вовремя – то есть, оптимально, перед операцией.5,24 Также это отражено в результатах рандомизированного исследования, проведенного в нашей клинике (Crozier, неопубликованные данные).

Мы изучили послеоперационную потребность в аналгетиках после лапароскопической холецистэктомии. Пациенты получили диклофенак (100 мг) ректально после индукции анестезии, и им позволялось самостоятельно назначать себе опиоиды (пиритрамид) путем контролируемой пациентом аналгезией с помощью помпы в послеоперационном периоде. Средняя доза пиритрамида во время первых 10 послеоперационных часов составила 22 мг (эквивалентный 15 мг морфина).

Боль, вызванная лапароскопией и лапароскопической операцией менее тяжела, чем после лапаротомии, но все еще может причинять страдание. Мультифакторный генез постлапароскопической боли требует мультимодального подхода ее эффективного лечения.5 НСПВП и другие неопиоидные аналгетики уменьшают интенсивность послеоперационной боли, но, обычно, являются неадекватными в качестве единственного аналгетика и ни один из них не очень эффективен для того при лечении боли в плече и спине. Интраперитонеальная инстилляция местных аналгетиков также может использоваться для сокращения боли в раннем послеоперационном периоде, но продленное использование потребовало бы установки поддиафрагмального катетера. Аналгезия места введения троакара местным аналгетиком дают эффективную аналгезию в течение нескольких часов.

Основываясь на этих представлениях, самая эффективная противоболевая терапия состоит из дооперационного, профилактического назначения неопиоидного аналгетика, возможна комбинация НСПВП с центрально действующим ингибитором Cox-3, дооперационной инфильтрации кожи в месте разреза местным аналгетиком, инстилляция местного аналгетика в верхний отдел брюшной полости до ушивания живота и дополнительное послеоперационное назначение опиоидов как неотложное лечение.

 

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Протокол послеоперационного лечения боли после лапароскопических операций

• Дооперационное назначение неопиоидного аналгетика (например, НСПВП, ацетоаминофен)

• Преинцизиональная инфильтрация мест введения троакара с местным анестетиком (например, 0.25 % бупивакаин)

• Интраперитонеальная инстилляция раствора местного анестетика до удаления троакаров (например, 40 мл 0.25 % бупивакаина, 0.5 % лидокаина или 0.25 % ропивакаина)

• Неотложное лечение малыми дозами опиоидов (например, морфин)

• Лечите послеоперационную дрожь клонидином или меперидином55

 

Список литературы

1. Pier A, Benedic M, Mann B, Buck V. Das postlaparoskopische Schmerzsyndrom. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie [Postlaparoscopic pain syndrome. Results of a prospective, randomized study]. Chirurg 1994; 65: 200–208.

2. Riedel HH, Semm K. Das postpelviskopische-(laparoskopische) Schmerzsyndrom [The postlaparoscopic pain syndrome]. Geburtsh Frauenheilk 1980; 40: 635–643.

3. Schoeffler P, Diemunsch P, Fourgeaud L. Coelisoscopie ambulatoire. Cah Anesthesiol 1993; 41: 385–391.

4. Alexander JI. Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997; 79: 369–378.

5. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44–51.

6. Ure BM, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R, Neugebauer E. Pain after laparoscopic cholecystectomy. Intensity and localization of pain and analysis of predictors in preoperative symptoms and intraoperative events. Surg Endosc 1994; 8: 90–96.

7. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995; 81: 379–384.

8. Pier A, Thevissen P, Ablaßmaier B. Die Technik der laparoskopischen Cholecystektomie. Erfahrungen und Ergebnisse bei 200 Eingriffen. Chirurg 1991; 62: 323–331.

9. Riedel HH, Brosche T, Fielitz J, Lehmann Willenbrock E, Semm K. Die Entwicklung der gynäkologischen Endoskopie in Deutschland – eine statistische Erhebung der Jahre 1989 bis 1993. Zentralbl Gynakol 1995; 117: 402–412.

10. Smith I, Ding Y, White PF. Muscle pain after outpatient laparoscopy – influence of propofol versus thiopental and enflurane. Anesth Analg 1993; 76: 1181–1184.

11. Kröhl R. Vergleichende Füllung des Pneumoperitoneums mit CO2 und N2O [Comparison of CO2 and N2O for abdominal inflation]. In: Ottenjann R (Ed.), Fortschr Endoskop. Stuttgart: Schattauer, 1969; pp. 247–250.

12. Lindgren L, Koivusalo A-M, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1995; 75: 567–572.

13. Stanley IR, Laurence AS, Hill JC. Disappearance of intraperitoneal gas following gynaecological laparoscopy. Anaesthesia 2002; 57: 57–61.

14. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P, Gruzman A. Residual pneumoperitoneum: a cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994; 79: 152–154.

15. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy. Lancet 1991; 338: 1569–1570.

16. Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Intraperitoneal bupivacaine for the relief of pain following day case laparoscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 449–451.

17. Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and postoperative pain relief. Fertil Steril 1992; 57: 548–552.

18. Rademaker BMP, Kalkman CJ, Odoom JA, De Wit L, Ringers J. Intraperitoneal local anaesthetics after laparoscopic cholecystectomy: effects on postoperative pain, metabolic responses and lung function. Br J Anaesth 1994; 72: 263–266.

19. Scheinin B, Kellokumpu I, Lindgren L, Haglund C, Rosenburg PH. Effect of intraperitoneal bupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 195–198.

20. Schulte-Steinberg H, Weninger E, Jokisch D et al. Intraperitoneal versus interpleural morphine or bupivacaine for pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1995; 82: 634–640.

21. Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X, Franco D, Benhamou D. The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2002; 94: 100–105.

22. Chundrigar T, Morris R, Hedges AR, Stamatakis JD. Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 437–439.

23. Huang KC, Wolfe WM, Tsueda K, Simpson PM, Caissie KF. Effects of meclofenamate and acetaminophen on abdominal pain following tubal occlusion. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 624–629.

24. Liu J, Ding Y, White PF, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; 76: 1061–1066.

25. Gillberg LE, Harsten AS, Stahl LB. Preoperative diclofenac sodium reduces postlaparoscopy pain. Can J Anaesth 1993; 40: 406–408.

26. Meyer R. Rofecoxib reduces perioperative morphine consumption for abdominal hysterectomy and laparoscopic gastric banding. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 389–390.

27. Shapiro MH, Duffy BL. Intramuscular ketorolac for postoperative analgesia following laparoscopic sterilisation. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 22–24.

28. Crocker S, Paech MJ. Preoperative rectal indomethacin for analgesia after laparoscopic sterilisation. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 337–340.

29. Ng A, Temple A, Smith G, Emembolu J. Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilization: a randomized controlled trial. Br J Anaesth 2004; 92: 846–849.

30. Hong JY, Lee IH. Suprascapular nerve block or a piroxicam patch for shoulder tip pain after day case laparoscopic surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 234–238.

31. Koivusalo AM, Lindgren L. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 834–841.

32. Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac. A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management. Drugs 1997; 53: 139–188.

33. Hahn TW, Mogensen T, Lund C et al. Analgesic effect of i.v. paracetamol: possible ceiling effect of paracetamol in postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 138–145.

34. Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H. Assessing analgesia in single and repeated administrations of propacetamol for postoperative pain: comparison with morphine after dental surgery. Anesth Analg 2004; 98: 159–165.

35. Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Single-dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD003227.

36. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 13926–13931.

37. Schwab JM, Schluesener HJ, Meyermann R, Serhan CN. COX-3 the enzyme and the concept: steps towards highly specialized pathways and precision therapeutics? Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003; 69: 339–343.

38. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Mecanisme de l’action antinociceptive du paracetamol. [Antinociceptive mechanism of action of paracetamol]. Drugs 2003; 63(Spec No 2): 1–4.

39. Courade JP, Chassaing C, Bardin L, Alloui A, Eschalier A. 5-HT receptor subtypes involved in the spinal antinociceptive effect of acetaminophen in rats. Eur J Pharmacol 2001; 432: 1–7.

40. Beck DH, Schenk MR, Hagemann K, Doepfner UR, Kox WJ. The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen (40 mg/kg) in adults: a double-blinded, randomized study. Anesth Analg 2000; 90: 431–436.

41. Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J Anaesth 1996; 77: 445–447.

42. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Joshi W. Preoperative administration of controlled-release oxycodone for the management of pain after ambulatory laparoscopic tubal ligation surgery. J Clin Anesth 2002; 14: 223–227.

43. Kong SK, Onsiong SM, Chiu WK, Li MK. Use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after elective laparoscopic colorectal surgery. Anaesthesia 2002; 57: 1168–1173.

44. Götz F, Pier A, Bacher C. Die laparoskopische Appendektomie – Alternativtherapie in allen Appendizitisstadien? [Laparoscopic appendectomy – alternative therapy in all stages of appendicitis?]. Langenbecks Arch Chir Supp II Verh Dtsch Ges Chir; 1351–1353.

45. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; II: 1127–1131.

46. Attwood SE, Hill AD, Mealy K, Stephens RB. A prospective comparison of laparoscopic versus open cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 397–400.

47. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS et al. Randomized controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992; 340: 1116–1119.

48. Kunz R, Orth K, Vogel J et al. Laparoskopische Cholezystektomie versus Mini-Lap-Cholezystektomie. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie. Chirurg 1992; 63: 291–295.

49. Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, Lingau W, Aigner F, Benzer H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992; 77: 675–680.

50. Rademaker BM, Ringers J, Odoom JA, de-Wit LT, Kalkman CJ, Oosting J. Pulmonary function and stress response after laparoscopic cholecystectomy: comparison with subcostal incision and influence of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 1992; 75: 381–385.

51. Attwood SEA, Hill ADK, Murphy PG, Thornton J, Stephans RB. A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy. Surgery 1992; 112: 497–501.

52. Lejus C, Plattner V, Baron M, Guillou S, Héloury Y, Souron R. Randomized, single-blinded trial of laparoscopic versus open appendectomy in children. Anesthesiology 1996; 84: 801–806.

53. McAnena OJ, Austin O, O’Connel PR, Hedermann WP, Gorey TF, Fitzpatrick J. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation. Br J Surg 1992; 79: 818–820.

54. Ure BM, Spangenberger W, Hebebrand D, Eypasch EP, Troidl H. Laparoscopic surgery in children and adolescents with suspected appendicitis: results of medical technology assessment. Eur J Pediat Surg 1992; 2: 336–340.

55. Kranke P, Eberhardt L, Roewer N, Tramer M. Singledose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering – a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(Suppl 32): A37.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.