Тенденции развития разработки новых лекарств в анестезиологии

А. Богданов

 

В последние 10 - 15 лет произошли серьезные изменения в фармакологическом арсенале современного анестезиолога. Появились многие новые, лучшие и не очень, препараты, которые зачастую замещают потихоньку старые, проверенные и казалось бы до недавнего времени «непотопляемые» лекарства. Наиболее яркий пример - пропофол и тиопентал: всего несколько лет назад тиопентал был практически единственным широко применяемым препаратом для вводного наркоза, однако появился пропофол - и мелкие недостатки тиопентала стали казаться достаточными для замены его почти повсеместно (где позволяет финансовое положение) пропофолом. Аналогичная ситуация складывается и с многими другими препаратами, причем не всегда заслуженно, а скорее вследствие «фамакологической» моды - новое должно быть неnременно лучшим. Ниже я постараюсь рассказать о новых (и не очень новых, но не так широко известных у нас) препаратах, появившихся (и канувших в лету) за последние 10 - 15 лет с попытками личной оцекни каждого из них (с чем довелось работать).

Однако должен оговориться сразу – идея статьи не произвести фармакологический анализ препаратов (они к нам на рынок не скоро попадут), а в большей степени – постараться осветить тенденции развития разработки новых лекарств в анестезиологии.

Наркотические аналгетики

Проблема с наркотическими аналгетиками состоит в том, что фентанил-то в общем довольно неплохой препарат и все последующие разработки повторяли все ту же идею агонистов мю-рецепторов. Несколько изменялись аналгетическая мощность, стпень ионизации препаратов (что отраизлось на скорости начала действия) и так далее – но кардинальное отличие не просматривалось (пока не появился ремифентанил).

Альфентанил : синтетический опиоид структурно относящийся к фентанилу. У человека альфентанил примерно в 5 - 1 0 раз слабее, чем фентанил. Он является агонистом мю рецепторов и еґо эффекты реверсируются налоксоном. Препарат обладает быстрым началом и короткой длительностью действия. Продолжительность действия примерно на 2/3 короче, чем у фентанила. Он используется в больших дозах для вводного наркоза, в небольших дозах - как часть сбалансированной анестезии, особенно дпя коротких процедур, а также в виде длительной инфузии для поддержания анестезии с пропофолом или закисью азота. Длительная инфузия имеет место как методика обезболивания в послеоперационном периоде. Альфентанил вызывает дозо-зависимую аналгезию, седацию и потерю сознания. Как и другие опиаты, он вызывает ригидность дыхательных мышц. Тошнота и рвота также являются побочными эффектами альфентанила. Депрессия дыхания, вызываемая альфентанилом, приводит лишь к умеренному повышению уровня С02 и изменениям минутного объема дыхания. По сравнению с фентанилом, восстановление дыхания происходит быстрее, но тем не менее необходимо помнить, что применение альфентанила ведет к апноэ, необходим тщательный мониторинг дыхания.

Альфентанил обеспечивает хорошую стабильность гемодинамики при вводном наркозе, но гемодинамический профиль его не очень отличается от фентанила. Как и фентанил, альфентанил угнетает моторику ЖКТ и повышает давление в общем желчном протоке, хотя оба эти эффекта более короткоживущие по сравнению с фентанилом.

Альфентанил обладает меньшей растворимостью в липидах, нежели фентанил, что существенно уменьшает его объем распределения, в то же время рКа для альфентанила расположен ближе к кислой стороне на шкале РН, что обеспечивает неионизированную фракцию альфентанила примерно 90%, по сравнению с ІО% для фентанила. Таким образом, альфентанил имеет меньший объем распределения, что обеспечивает быстрое прекращение его действия путем перераспределения. С другой стороны, наличие в основном неионизированного альфентанила в плазме обеспечивает его быстрое проникновение через ҐЭБ.

Фармакодинамика альфентанила определяется примерно теми же факторами, что и для фентанила, однако параметры для альфентанила гораздо более вариабельны. Сам препарат является примером фармакологической инженерии – был необходим препарат с быстрым началом действия, но непродолжителньым эффектом (что ни говорите – а для фентанила необходимо примерно 2 – 3 минуты для реализации его действия), вот и был создан альфентанил. Довольно долгое время он применялся в смеси (именно в смеси) с пропофолом для TIVA, так как фармакологическеи профили обоих препаратов примерно одинаковы. И сейчас некоторые анестезиологи применяют его для создания быстрого состояния глубокого наркоза, например у больных с нестабильной ИБС, когда необходима стабильная гемодинамика при интубации трахеи.

Суфентанил : производное фентанила с аналгетической мощностью примерно в 5-10 раз более сильной, чем фентанил. Суфентанил вызывает предсказуемые опиатные эффекты: аналгезия, седация, депрессия дыхания, брадикардия, миоз, стимуляция хеморецепторной триггерной зоны (тошнота и рвота), спазм гладких мышц, ригидность мышц грудной клетки. Эти эффекты реверсируются налоксоном. Суфентанил обеспечивает прекрасную кардиостабильность у пациентов во время кардиохирургических операций, схожую с фентанилом, однако ответ на хирургическую стимуляцию при использовании суфентанила (стернотомия) выражен меньше, чем для фентанила. У некоторых пациентов при использовании суфентанила для индукции

развивалась гипотензия, поэтому считается,что суфентанил обладает большей способностью вызывать вазодилятацию, чем фентанил. Как и фентанил, суфентанил уменьшает или полностью устраняет эндокринный ответ на травму. По сравнению с фентанилом, суфентанил обладает более быстрым началом действия, но его эффект более кратковременный. Основное применение суфентанила - в кардиохирургии для обеспечения гемодинамической стабильности в случаях, когда необходима послеоперационная вентиляция. В ряде зарубежных стран суфентанил широко используется в качестве адьюванта при эпидуральной анестезии как во время операций или послеоперационного периода, так и для обезболивания родов.

Новейшее пополнение на рынке опиатов - ремифентанил, который является чистым мю-агонистом, обладая всеми фармакологическими свойствами такового. По фармакологической силе действия он сравним с фентанилом (или мощнее его), отличаясь от последнего весьма важными характеристиками, а именно - путем метаболизма прежде всеґо. Ремифентанил метаболизируется неспецифическими эстеразами плазмы. Конкретные энзимы, ответственные за это до настоящего времени неизвестны, но точно установлено, что ремифентанил не метаболизируется псевдохолинэстеразой, то есґь еґо применение безопасно при состояниях, сопровождающихся дефицитом этого фермента. Метаболиты ремифентанила обладают крайне низкой активностью (1: 2000), и выделяются в основном с мочой. Анализируя вышесказанное с точки зрения клинициста, следует отметить, что ремифентанил представляет собой мощный аналґетик, метаболизм которого не зависит от деятельности печени или почек (он метаболизируется неслецифическими энзимами, в изобилии имеющимися в организме). Для начала уже хорошо. Дальнейшие исследования ремифентанила показали, что его системный период полувыведения составляет 4 -10 минут. Более важен тот факт, что вследствие короткого действия препарат применяется в виде инфузии, и время полувыведения в этом случае не меняется. Более тоґо, специально для оценки таких ситуаций было введено понятие «контекст-чуствительное время полувыведения» - то есть время полувыведения в зависимости от времени предварительной инфузии препарата. Так вот для ремифентанила этот показатель оказался на удивление стабильным и независящим от длительности инфузии или количества применяемого препарата и составляет около 4 минут. То есть неважно как долго применялась инфузия ремифентанила или какое количество его было инфузировано, после прекращения инфузии через 4 минуты в организме остается 50% от исходного, что практически означает отсутствие аккумуляции!

С точки фармакологических свойств препарат как я уже говорил обладает всеми свойствами мю-агониста (угнетение дыхания, аналгезия и так далее). При введении он вызывает некоторую брадикардию и снижение Ад, но не в результате высвобождения гистамина, а скорее в результате характеристик, общих для всех производных пиперидинового ряда (так или иначе, а полаґают, что подобные нежелательные зффекты легко избежать применением холинолитиков). В настоящее время препарат приобретает все большую популярность в связи с полулярностью TIVA (или наоборот?) вместе с пропофолом, при этом его nрименение очень легко контролируется и управляется. Следует отметить некоторые - я бы не сказал отрицательные - стороны, а скорее специфику применения ремифентанила. Так как его эффект пропадает практически сразу и целиком, то больной, который был прекрасно аналгезирован во время оnерации, проснувшись практически сразу лереходит в состояние сильно выраженноґо болевого синдрома (практически никакой аналгезии). Поэтому рекомендуют заблаговременно вводить какие-нибудь ординарные аналгетики с целью предотвратить такое довольно неприятное пробуждение. Проблема заключается в том, что с ординарными аналгетиками все несколько проще - аналгезия во время операции титруется до достижения эффекта. Ремифентанил же обладает очень выраженным сродством к опиатным рецепторам, поэтому трудно определить, работает ли введенный заблаґовременно опиат на фоне инфузии ремифентанила. Мне приходится видеть nримерно 1 из 10 больных, просыпающихся после операции с сильно выраженным болевым синдромом, несмотря на предвведение морфина в казалось бы достаточных дозах.

Кроме того, описано небольшое количество ситуаций, когда введение ремифентанила сопровождалось резкой брадикардий и практически сердечно-сосудистым коллапсом. Количество таких осложнений невелико, но тем не менее следует применять препарат с осторожностью у больных с нерезко выраженной левожелудочковой недостаточностью, у которых повышенный симпатический тонус является пререквизитом адекватной перфузии - у таких больных и возможны вышеописанные осложнения. Со всех других точек зрения ремифентанил на мой взгляд действительно является новым революционным препаратом, обещающим ряд существенных преимуществ.

Новым направлением в развитии аналгетиков наверное были бы частичные агонисты и агонисты других (не мю) рецепторов, но пока имеющиеся препараты не совсем предоставляют преимущества по сравнению с традиционными аналгетиками, а посему их популярность не очень велика. Хотя работы ведутся, вот например широко стал применяться трамал (его в Англии не знали до примерно 1997 года). Так что кое-где мы впереди – я трамалом начал пользоваться еще в 1985 году.

Мышечные релаксанты

Основная борьба на рынке мышечных релаксантов идет между двумя группами препаратов – производными атракуриума (бензилизохинолоновые) и векурониума (аминостероиды). Препараты первой группы обладают уникальными свойствами с точки зрения из элиминации – это либо Гоффмановская элиминация (неэнзиматический гидролиз), либо гидролиз под влиянием энзимов крови. Такие качества делают эти препараты очень привлекательными при использовании у больных с нарушениями функции печени, почек и так далее – когда традиционная элиминация может быть скомпрометирована. Небольшая проблема – высвобождение гистамина под их влиянием, хотя например для атракуриума это в основном кожные проявления, тем не менее – для маркетинга это слабый пункт.

Аминостероиды (векурониум) с другой стороны обладают весьма слабым потенциалом для высвобождения гистамина, отличаются отсутствием влияния на ССС, однако для элиминации полагаются в основном на печень.

Проблема и с той, и с другой группой препаратов (с точки зрения фармакопромышленности) – обе группы достигли плато с точки зрения клинической эффективности. Однако если затрачиваются миллионы долларов на разработку продукта – его нужно продать. Отсюда появился новый «продажный пункт» - быстрота наступления блока с целью замены сукцинилхолина для экстренной анестезии. Насколько серьезна проблема с сукцинилхолином – судить не мне, могу только отослать читателя к статье, опубликованной в «Колонке редактора» не так давно.

Для достижения этой цели (развития быстрого блока) требуется слабый препарат, который вводится в относительно больших дозах, создавая тем самым довольно большую концентрацию релаксанта на рецепторах. С этой точки зрения аминостероиды «обскакали» бензилизохинолоны – производные первой группы явно вызывают более быстрое наступление блока. Однако и они не лишены недостатков – смотри ниже.

На мой взгляд, все эти «продажные» пункты несколько подпадают под вывеску «С жиру...». Один из самых лучших препаратов, с которым мне пришлось работать – векуроний, и вот теперь ходят упорные слухи, что его производство будет прекращено и он будет заменен рокурониумом. Ну что ж – в каждой бочке меда... – возможно, что в связи с этим отчественные анестезиологи получат возможность поработать с этим препаратом (цены на него должны резко упасть).

Производные бензилизохинолоновой группы

Доксакуриум : бисчетвертичный бензилизохинолоновый эфир, длительно действующий ( и уже довольно старый) релаксант без кумулятивных свойств. В минимальном количестве гидролизируется холинэстеразой плазмы, небольшое количество его метаболизируется организмом. Большая часть повидимому экскретируется почками, небольшое количество - с мочой. Длительность действия доксакуриума сравнима с таковой тубокурарина и панкурониума. Применяемые дозы - от 10 до 80 мкг/кг. Начало действия при применении максимальной дозы - до 3.5 мин., длительность действия - до 60 мин.

Мивакуриум - мышечный релаксант группы бензилизохинилоновых проиэводных (как и атракуриум). Он был введен в клиническую практику первоначально как возможный заменитель для сукцинилхолина. Однако скоро стало ясно, что быстрота наступления блока под влиянием мивакуриума мало чем отличатеся от таковой атракуриума.

Как и его предшественники, мивакуриум метаболизируется в основном путем ґоффмановской элиминации, однако псевдохолинэстераза играет важную роль в метаболизме этого препарата. Отсюда - проблема применения мивакурия у больных с нарушениями активности этого фермента (как и для сукцинилхолина).

Длительность действия мивакурия - его основное отличие от всех остальных препаратов, восстановление нормальной нервно-мышечной проводимости после нормальной дозы происходит примерно через 15-20 минут без применения антихолинэстеразных препаратов. Такое качество достаточно удобно при nроведении большого количества коротких абдоминальных вмешательств (например, гинекологических лапароскопий). Антихолинэстеразы укорочивают время восстановления нервно-мышечной проводимости на 50%. Однако следует отметить довольно неприятный nобочный эффект мивакуриума - высвобождение гистамина, которое чаще всего проявляется в виде кожных реакций, более чем у 10% больных. Другой эффект, который необходимо иметь ввиду - зависимость метаболизма мивакуриума от активности псевдохолинэстеразы. Были описаны случаи продленного блока после введения препарата, например при заболеваниях печени (выраженый цирроз), почек. В таких случаях применение антихолинэстеразных препаратов оказывает только частичный эффект и может приводить лишь к частичному восстановлению проводимости. Поэтому рекомендуют продолжать адекватную седацию и ИВЛ до восстановления нормальной функции дыхательных мышц.

При миастении применение мивакуриума было довольно успешным, причем npи введении нормальных или сниженных доз. Аналоґичная информация имеется при использовании этого препарата у больных миотонией.

В заключение следует сказать, что мивакурий - достаточно новый мышечный релаксант короткого действия, и хотя он не совсем оправдал коммерческие надежды производителя, тем не менее он может быть полезным добавлением в арсенале анестезиолога.

Цисатракуриум (нимбекс): относительно новый препарат, близко относящийся к атракуриуму. Фактически цисатракуриум – один из 10 стереоизомеров, составляющих атракуриум. По идее его создателей, такая чистота с точки зрения оптической изомерии должна обеспечить лучшие по сравнению с аналогичными препаратами этой группы качества, в основном с точки зрения меньшей способности к высвобождению гистамина (для справки – считается, что атракуриум высвобождает гистамин примерно у 10 – 15% больных, основными проявлениями служит кожная сыпь невдалеке от места введения).

Клинические испытания показали, что цисатракуриум примерно в 3 раза более сильный нервно-мышечный релаксант, чем атракуриум, хотя время начала действия и восстановления нервно-мышечной проводимости были примерно одинаковыми.

Как и атракуриум, цисатраукриум подвергается в основном Гоффмановской деградации (неэнзиматический гидролиз – 80% всей элиминации) до лауданозина и моночетвертичных соединений. В отличии от атракуриума, цисатракуриум не подвергается прямому гидролизу эстеразами плазмы, поэтому его метаболизм не зависит от нарушений активности энзимов, что делает цисатракуриум более подходящим для больных с нарушениями этих энзимов.

Клинические исследования показали, что цисатракуриум безопасен при использовании у больных пожилого возраста (хотя возможны вариации начала наступления блока), у детей начало действия более быстрое, а длительность блока менее продолжительна по сравнению с атракуриумом. У больных с нарушениями функции печени потенциально существует опасность избыточного накопления лауденозина (этот метаболит подозревается в вызывании судорог у животных). Кратко суммировать профиль цисатракуриума можно следующим образом : он в 3 раза мощнее атракуриума, а в остальном не сильно отличается от него. Проблема с высвобождением гистамина на мой взгляд несколько надумана – в конце концов, кожная сыпь – не такая страшная вещь. Другими словами – хотя цисатракуриум и представляет собой шаг вперед по сравнению с атракуриумом с точки зрения безопасности препарата, однако насколько такое увеличение безопасности делает этот препарат более предпочтительным по сравнению с его предшественником – вопрос, на который ответит только время. Пока насколько я знаю, анестезиологическая общественность не сильно считает цистатракуриум значительным шагом вперед. И опять встает вопрос со стоимостью...

Аминостероидные производные

Векурониум : стероидный препарат, произведное панкурониума. Отличается от последнего отсутствием метильной группы в стероидном ядре. Векурониум нестабилен в растворе, поэтому производится в виде порошка. Он деацетилируется в печени, производя три основных метаболита, подобно панкурониуму. Один из производимых метаболитов обладает примерно половиной активности исходного препарата. Все три метаболита экскретируются почками, как и небольшое количество векурониума. Векурониум в дозе 0.1 мг/кг приводит к исчезновению ТОF4 ответа за 180 сек., что значительно дольше, чем атракуриум, но короче, чем тубокурарин или алкурониум. Однако восстановление проводимости поначалу более быстрое, чем у атракуриума. При применении повторных доз векурониума наблюдается некоторая кумуляция, хотя клиническое значение этого эффекта невелико до применения 4-й дозы.

Это повидимому вызвано зависимостью элиминации векурониума от печени и почек, а также наличием фармакологической активности метаболитов. Как и при применении атракуриума, если не планируется применение антихолинэстеразных средств, то желателен мониторинг нервно-мышечного блока. Длительность блока, вызванного векурониумом, увеличивается при наличии заболеваний печени с нарушением ее детоксицирующей функции, поэтому применение векурониума при циррозе печени должно быть осторожным. Однако при почечной недостаточности векурониум обладает экскреторными характеристиками, сравнимыми с таковыми у здоровых пациентов. Тем не менее, клиренс препарата у этой группы пациентов снижен, что особенно видно при применении его в отделении реанимации в виде длительной инфузии. Сообщения об эффективности векурониума у пожилых пациентов несколько разноречивы, но существует обоснованное мнение, что длительность блока в этом случае будет продлена.

Векурониум отличается замечательной кардиостабильностью, с полным отсутствием автономных эффектов в клинических дозировках. В отличие от панкурониума он не имеет прямого воздействия на сердце, хотя как и атракуриум он может акцентировать ваголитическое действие других препаратов. Очень редко вызывает высвобождение гистамина, поэтому является препаратом выбора при атопии и ИБС. Векурониум обладает лишь 1/20 антихолинэстеразой активности панкурониума, поэтому при совместном применении с сукцинилхолином длительность блока существенно не меняется.

Рокуроний (не путать с рапакуронием) – новый нервно-мышечный релаксант, отличительной характеристикой препарата является быстрота действия. Препарат применялся для замены сукцинилхолина и при использовании 0,6 мг/кг быстрота наступления блока было примерно на уровне 45 - 60 секунд (сравнимо с таковым показателем для сукцинилхолина), при этом рекомендовно было предвведение рокурония перед внутривенным анестетиком, увеличение дозы сопровождалось более быстрым началом действия, однако последующий блок длился дольше.

Препарат обладает минимальными кардиваскулярными эффектами, хотя его введение и может сопровождаться развитием тахикардии. Предварительные исследования показали минимальную тенденцию к высвобождению гистамина (позднее появились отдельные сообщения о все же встречающихся анафилактических реакциях после введения рокурония).

Основной путь элиминации препарата (как и остальных аминостероидов) – через печень, поэтому при нарушениях ее функции наблюдается вариабельность свойств релаксанта. Только 18% рокурония выводится через почки. В остальном – рокуроний наиболее вероятная замена векурониуму (лучшая ли – не знаю) и во многом схож с его предшественником, отличаясь более коротким (25 минут) действием и более быстрым наступлением блока. В настоящее время рокуроний официально признан препаратом выбора при злокачественной гипертермии или аллергии к сукцинилхолиную

 Рапакурониум был введен в клиническую практику как возможная замена сукцинилхолину. О проблемах, связанных с сукцинилхолином уже упоминалось в одном их предыдущих выпусков. Рапакуроний относится к группе аминостероидов с быстрым началом действия. При введении 1.5 мг/кг no воздействия на m. adductоr pollicis скорость наступления блока сравнимо с таковой для сукцинилхолина. При этом следует отметить, что рапакуроний отличается большей вариабельностью действия. Блок голосовых связок наступает по некоторым данным медленнее, чем при использовании сукцинилхолина. У больных пожилого возраста отмечается некоторая задержка наступления блока, что возможно объясняется замедленной циркуляцией.

По сравнению со своим предшественником векуронием рапакуроний обладает более короткой продолжительностью действия. Так например после ведения 1.5 мг/кг (интубирующая доза) восстановление одиночного ответа на TOF (25%) происходило через 10.7 минуты по сравнению с 28 минутами для векурония. По длительности действия препарат сравним с мивакурием. Блок, вызываемый рапакуронием, реверсируется или сокращается по длительности под влиянием неостигмина. При введении препарата в виде длительной инфузии профиль воостановления нервно-мышечной проводимости сравним с таковым для векурония, другими словами - при таком виде введения характеристики рапакурония изменяются с короткодействующего препарата на средней длительности действия мышечный релаксант.

Рапакуроний сравнивался с сукцинилхолином по степени создания условий для интубации через 50 секунд после введения. Эти условия расценивались как хорошие или отличные после введения рапакурония в 89.4%, что было хуже аналогичного показателя для сукцинилхолина - 97.5%. Разница статистически достоверна, хотя и не так драматически различна.

Препарат метаболизиуется как и все nрепараты данной группы путем захвата и метаболизма печенью с последующей экскрецией с желчью.

Влияние на сердечно-сосудистую систему рапакурония преходяще и выражено довольно умеренно, тем не менее исследователи указывают на снижение артериального давления, некоторое повышение ЧСС. И хотя эти изменения кратковременны и преходящи, все же они невыгодно характеризуют рапакуроний - его предшественник векуроний отличался замечательной стабильностью ССС параметров при его применении.

Более неприятные эффекты описаны со стороны дыхательной системы - бронхоспазм, значительное повышение давления в дыхательных путях. Частота этих осложнений была даже выше, чем при применении сукцинилхолина.

Суммируя все эти данные, следует сказать, что рапакуроний - новый недеполяризующий нервно-мышечный релаксант группы аминостероидов, обладающий быстрым началом действия, сравнимым с сукцинилхолином с этой точки зрения, более коротко действующий чем векуроний, но все же вызывающий довольно длительный блок по сравнению с сукцинилхолином. При сравнении этих двух преnаратов следует отметить, что рапакуроний отличается вариабельностью действия и не всегда предоставляет хорошие условия для интубации. Препарат также не лишен некоторых неприятных побочных эффектов со стороны системы дыхания. Профиль его действия еще не ясен у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Таким образом, рапакуроний может служить альтернативой сукцинилхолину при наличии противопоказаний к последнему, однако создается впечатление, что nока нет 100% замены для сукцинилхолина.

Местные анестетики

Ситуация на рынке местных анестетиков примерно такая же, как и на рынке релаксантов. Бупивакаин – достаточно хорош и главное – широко изученный анестетик, однако проблема кардиотоксичности (возникающей при случайном внутривенном введении) является его «Ахиллесовой пятой» и позволяет продавать другие препараты, которые не обязательно сильно отличаются от бупивакаина с точки зрения клинической, но менее кардиотоксичны.

Весьма подробное и толковое описание ропивакаина дано в недавно опубликованной на сайте статье Штабницкого – повторяться не имеет смысла, поэтому перейду сразу к следующему препарату.

Левобупивакаин – относительно новый (введен в практику 2 – 3 года назад), но в то же время и старый местный анестетик. Он появился в виде ответа на критику бупивакаина в связи с повышенной кардиотоксичностью последнего. Бупивакаин представляет собой смесь двух оптически активных энантомеров, S и L. Полагают, что его кардиотоксичность связана именно с S-энантромером. Появление на рынке L-энантомера (левобупивакаин) сопровождалось довольно назойливой рекламной компанией (назойливой для медицинских кругов). Проведенные экспериментальные исследования продемонстрировали значительно менее выраженную кардиотоксичность препарата по сравнению с бупивакаином, что было основным пунктом в рекламе препарата. Нужно отдать ему должное – это действительно так. Многочисленные исследования как на животных, так и на человеке подтвердили тот факт, что кардиотоксичность левобупивакаина ниже таковой бупивакаина, и при случайном внутривенном введении он гораздо безопаснее, чем бупивакаин. Однако последующие клинические исследования, сравнивавшие левобупивакаин и бупивакаин в различных клинических ситуациях (инфильтративная анестезия, эпидуральная, блокады сплетений и так далее) не выявили практически никакой разница между двумя препаратами. Наверное, стоит процитировать заключительный абзац обзора, посвященного левобупивакаину, который был опубликован в Anaesthesia, 2001, 56, pp 331 – 341 : «В заключение следует сказать, что левобупивакаин обладает схожей анестетической мощностью, но улучшенным профилем безопасности по сравнению с бупивакаином, что является важным камнем преткновения в региональной анестезии. Надеемся, что введение этого анестетика в практику будет важным шагом в сторону более безопасной региональной анестезии.». Другими словами – препарат-то новый, но не с драматически новыми характеристиками.

В качестве личного комментария позволю себе сказать, что за последние 9 лет использования бупивакаина в своей личной практике я не видел ни одного случая внутривенного введения препарата, ни одного случая системной токсичности связанной с ним. Другими словами – является ли введение новых и менее токсичных (но гораздо более дорогих препаратов) заменой опыту, профессиональному мастреству и обычному здравому смыслу – оставлю этот вопрос открытым.

 

Литература

 

  1. CaIdweII J." New muscIe reiaxants" Current Opinion in АпаеѕthеѕіоІоgу 1995, 8:356-361
  2. Head-Rapson A. et аІ “Mivacurium chIoride” Current Opinion in AnaesthesioIogy 1995, 8:367-372
  3. M.R. Gouiden et al "Rapacuronium (Org 9487): do we have a replacement for succinyIchoIine?" BJA, vol 82, No 4, Аргіl 1999, рр 489 – 492

  4. G.A Mcleod et al "Levobupivacaine" Anaesthesia, 2001, vol 56, pp 331 – 341

  5. F. Reynolds "Levobupivacaine in local anaesthesia" Royal Society of Anaesthesia 2000

  6. Burkt H. et al " Remifentanil : a noveI short-acting μ-оріоіd” Anesth АпаІg 1996; 83:646-51
  7. Rosow C. et al "RemifentaniI: a unique opioid anaigesic" Anesthesioiogy 1993, 79:875-87



blog comments powered by Disqus


Хонда Отрадное - сервис honda. . туры на мадагаскар

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.