Особенности современной амбулаторной анестезии

Игорь Булатов,М.D

Children's Hospital Central California

 

Последние 2 десятилетия в развитии анестезиологии связаны с со стремительным сдвигом в сторону хирургии одного дня или амбулаторной хирургии,когда пациент приходит на операцию и выписывается домой через короткое время после ее окончания.В США проводится примерно 25 млн анестезиологических пособий в год.Более 80% из них-амбулаторные и это число продолжает увеличиваться.

Предпосылками такого амбулаторного бума послужили несколько основных факторов:

  1. Финансово-экономический.
  2. Высокая безопасность анестезии.
  3. Прогресс хирургических технологий в сторону менее травматичных,малоинвазивных хирургических вмешательств.

Поскольку финансово-экономический фактор амбулаторного сдвига может быть отдельной большой темой для обзора,анестезиологическая часть амбулаторной хирургии предсавлляет наибольший интерес.

Высокая безопасность анестезии обусловлена:

  1. Возросшими требованиями к подготовке специалистов и поддержанию их профессионального уровня.

  2. Разаботкой и внедрениeм в практику более совершенного мониторного оборудования,наркозной аппаратуры,устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей в критических ситуациях.

  3. Появление новых фармакологических препаратов, и нгаляционных анестетиков с высокой управляемостью и короткой продолжительностью действия.

Наглядной иллюстрацией подобного прогресса в анестезиологии является изменение показателей смертности в результате анестезии,которые составляли в США 1:10 000 в 1981 году,а сейчас достигают 1:200 000 и меньше.Эти показатели отражают вероятность смерти в результате анестезии для ASA 1-2 категории пациентов,подавляющее большинство из которых являются также амбулаторными.

Работа с пациентами, безопасно покидающими пределы госпиталя,амбулаторного центра,врачебного оффиса через несколько часов после получения анестезиологического пособия требует серьезных знаний и профессиональной компетенции со стороны анестезиолога.

В системе подготовки анестезиологов особое внимамие уделяется требованиям и особенностям амбулаторной анестезиологии. Хотя каждый резидент в течение 3 лет должен пройти через все разделы анестезиологии,включая кардио,нейро,акушерскую,детскую, и т.д., амбулаторная часть занимает почти 50%. Для тех,кто желает получить более углубленную подготовку по амбулаторной анестезии (как и по любой другой анестезиологической субспециальности),существует дополнительный год-fellowship. До первой половины 80-х годов анестезиологическая резидентура была 2-годичной.

Поскольку предоперационный контакт анестезиолога с амбулаторным пациентом крайне ограничен во времени,очень важно собрать детальный анамнез заранее и дать максимально подробные инструкции по предоперационной подготовке,включая время последнего приема пищи,лекарств и время прибытия в амбулаторный центра a также,

убедиться в наличии соответствующего транспорта для отправки домой,где пациент ни в коем сучае не mожет быть оставлен один.Отсутствие транспорта и человека,присматривающего за пациентом дома в течение как минимум наступающей ночи является противопоказанием к хирургическому вмешательству с применением препаратов анестезии (кроме местных анестетиков)в амбулаторных условиях.Делается это для того,чтобы избежать возможныx сюрпризoв в виде вероятной отмены операции из-за неготовности пациента .

В различных амбулаторных центрах сбор анамнеза и другой необходимой информации делается по телефону.Обычно в этом участвует медсестра,заполняющая обширную анкету по ходу телефонного разговора.В некоторых крупных амбулаторных центрах один из анестезиологов ведет предоперационный прием пациентов,посещающих центр за 1-2 недели до операции.

На основании тщательно собранного анамнеза анестезиолог решает вопрос о получении более подробной информации от лечащего врача, консультациях специалистов,проведении дополнительных методов исследования,анализов крови (гемоглобин/гематокрит,клеточный состав крови,биохимия,коагулограмма).Поскольку подавляющее большинство пациентов-кандидатов для амбулаторной хирургии-здоровые люди АSA 1-2,то никакие анализы им не назначаются, тaк же как и дополнительные исследования.

В день операции пациент прибывает в амбулаторный центр и,после прохождения процедуры регистрации,встречается с анестезиологом.В ходе беседы с пациентом анестезиолог уточняет детали анамнеза,проводит осмотр с особым вниманием состоянию воздухоносных путей,обсуждает план анестезиологического пособия с подробным изложением возможных побочных эффектов, риска осложнений,а также альтернативных вариантов обезболивания.Многие амбулаторные центры требуют подписания отдельного от хирургического информированного согласия для проведения анестезии.Другие-только отметку в истории болезни о предоставлении анестезиологом пациенту всей необходимой информации о возможных осложнениях анестезиологического пособия.

Затем медсестра,а иногда и сам анестезиолог, катетеризируют периферическую вену.Премедикация-по необходимости в виде 2-4 мг мидазолама в/в.Дети до 12 леt,которым не делается В/В доступ до начала общей анестезии,получают мидазолам п/о 0,5 мг/кг (максимум 20 мг).

Пациент отправляется в операционную пешком (если не было премедикации) или на каталке (после премедикации).

На операционном столе до начала анестезии накладываются стандартные ASA мониторы:ЭКГ (II,V5),пульсовой оксиметр,АД манжеткой в автоматическом режиме минимум каждые 5 минут.Если предполагается обшая анестезия,то обязательно наличие капнографа.Мониторинг температуры тела пациента также становится стандартом.

Анестезиологическое пособие может варьировать от легкой седации 0.5 мг мидазолама 90 летнему пациенту при хирургии катаракты до общей анестезии с интубацией трахеи при лапароскопических операциях (холецистэктомии).

Наличие полного набора ингаляционных анестетиков,включая севофлуран с десфлураном),препаратов для внутривенной анестезии (пропофол,ремифентанил),в том числе и тотальной внутривенной с работающими насосами,позволяет достигать высокой управляемости анестезиологического пособия и уменьшить частоту неприятных побочных эффектов,таких как послеоперационная тошнота и рвота.

Максимально возможное применение регионарных методов является существенной составной частью амбулаторной анестезиологии.Максимальная дистализация и селективность регионарных блокад позволяет избежать ненужных побочных эффектов более проксимальных (нейраксиальных)подходов.Например,артроскопические операции на коленном суставе,проводимые под блокадой седалищного и бедренного нервов с легкой в/в седацией или без нее,позволяют пациенту быстро подnяться на ноги и избежать таких неприятных побочных эффектов спинальной или эпидуральной анестезии,как продленный моторный дефицит обеих нижних конечностей,задержка мочи,головная боль.При этом продолжительность такой дистальной селективной блокады значительно дольше,чем эпидуральной и спинальной.

Амбулаторные операции на конечностях в подавляющем большинстве случаев проводятся с применением регионарных методов.В тех случаях,когда возможно введение катетера,как,например,при межлестничном доступе к плечевому сплетению при операциях на плечевом суставе,применяется одноразовый насос-груша для введения местного анестетика в течение 48 часов после выписки пациента домой.

Максимальное использование регионарных методов,пропофола для седации и тотальной внутривенной анестезии,а также доступного арсенала антиэметиков (дексаметазон,ондансетрон и другие серотониновые 5HT3 антагонисты,дроперидол,метоклопромид) позволяют снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты до минимума.

После окончания операции пациент переводится в палату послеоперационного наблюдения.Время,проведенное пациентом в такой палате определяется как характером анестезиологического пособия (общая анестезия,регионарная анестезия или их комбинация,седация),так и видом хирургического вмешательства с возможными побочными эффектами и осложнениями.Медсестры,работающие в палате послеоперационного наблюдения имеют четкий перечень критериев,согласно которым пациент может быть выписан домой.Основные из них:нормальные показазатели ЧСС,АД,SPO2,температуры тела. Отсутствие сильной боли.Способность пациента к пероральному приему жидкости (отсутствие тошноты и рвоты)и произвольному мочеиспусканию (отсутствие задержки мочи).

Прогресс хирургических технологий.

Сфера амбулаторной хирургии продолжает расширяться за счет быстрого прогресса хирургических технологий.Появление нового инструментария и оборудования,наряду с усовершенствованием существующих и появлением новых хирургических подходов,все более и более малоинвазивных, существенно облегчает основную функцию анестезиолога по обеспечению безопасного и безболезненного для пациента периоперационного периода,включая первые 24-48 часов после выписки домой.

На сегодnяшний день прктически все плановые офтальмологические операции (катаракта и ретина),ЛОР,максилло-лицевая,пластическая и косметическая хирургия лица и шеи,хирургия плечевого сустава и верхних конечностей,хирургия грудной железы ,хирургия передней брюшной стенки,лапароскопическая абдоминальная и малого таза (холецистэктомия,интервальная аппендектомия,хирургия придатков матки,лазерная-по поводу эндометриоза и т.д.)и хирургия нижних конечностей (за исключением тотального эндопротезирования) производятся в амбулаторных условиях.

  1. http://www.sambahq.org/
  2. http://www.asahq.org/patientEducation/ambulatoryAnes.pdf
  3. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/04.pdf
  4. http://www.med.nyu.edu/anes/divisions/ambulatory.html
  5. http://www.tsa.org/public_resources/ambulatory_surgery.html
  6. http://depts.washington.edu/asaccp/ASA/Newsletters/asa64_6_7_10_12.pdf
  7. http://www.cja-jca.org/cgi/content/abstract/51/8/768
  8. http://www.med.nyu.edu/anes/residency/resed_by_specialty.html
  9. http://www.nysora.com/publications/ambsurg_lower_extremity/
  10. http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/collection/ambulatory
  11. http://www.cja-jca.org/cgi/content/abstract/51/8/782


blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.