Хирург и анестезиолог: понимание пределов методов защиты организма от хирургической агрессии

К.Ю. ЗюСоЧун
Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-I.
(Глав. врач – Б.А.Меркешкин.)

 

В настоящее время хирургия как отрасль медицины достигла очень высокого уровня. Пересадка почек, сердца, легких, печени, реконструктивные операции на сердце и крупных сосудах, имплантация искусственных суставов, хирургия мозга, пластическая хирургия – все это не может не впечатлять. Об этом прекрасно информировано население благодаря средствам массовой информации. И отблеск этих достижений объективно работает на повышение авторитета любого хирурга, даже работающего в обычной больнице. В целом это можно оценить как положительное явление, создающее благоприятную обстановку для работы.

В то же время медики знают, что все эти достижения хирургии стали возможны во многом благодаря прогрессу смежных медицинских профессий: анестезиологии, интенсивной терапии, перфузиологии, лабораторному делу, фармакологии, клинической физиологии. Развитие современной медицинской техники, позволяет работать на прецизионном уровне. Все эти факторы в совокупности обеспечивают невиданный ранее уровень защиты организма от хирургической травмы. Но очень важно помнить, что современные возможности методов защиты организма от хирургической травмы все-таки не беспредельны. К сожалению, хирурги об этом часто забывают. Это может приводить к а) недостаточному взаимопониманию между участниками операционной бригады; б) неверной оценке степени причастности конкретных участников операционной бригады в развитии у больного осложнений.

 

Возьмем следующий пример. Молодой кардиохирург выполнил операцию аорто-коронарного шунтирования. Потребовалось наложение 3-х аутовенозных шунтов. Анастомозы получились высокого качества. Время искусственного кровообращения (ИК), обеспечивавшее проведение основного этапа операции, заняло 3,5-4 часа. На 2-3 день у больного развилась клиника РДСВ от которого пациент на 7 сутки умер. На патологоанатомической секции установлено, что технически операция выполнена безукоризненно. Диагноз РДСВ подтвержден.

Какова причина смерти у данного больного? Если расуждать формально, подойти к вопросу метафизически, основываясь только на результатах секции, то виноват врач-перфузиолог, так как РДСВ можно считать осложнением ИК. Но на самом деле известно, что в настоящее время риск развития осложнений ИК минимальный при длительности до 120 минут. Я могу несколько переврать цифры, перфузиологи могут меня уличить в малограмотности, но в данном случае важно не это. Свыше этого времени частота развития осложнений ИК, в первую очередь обусловленных травмой форменных элементов крови, резко возрастает, и к концу 4-ого часа ИК риск развития осложнений приближается к 100%. При этом принципиально не имеет значения, какое будет конкретно осложнение: РДСВ, ОПН или СПОН. С другой стороны известно, что у квалифицированного кардиохирурга при таком объеме операции основной этап операции занимает не более 1 часа. Соответственно время ИК даже с учетом времени параллельного ИК займет не более 2 часов. Таким образом реальной причиной смерти больного реально следует признать недостаточную хирургическую технику данного хирурга, приведшую к удлинению сроков ИК свыше безопасных 120 минут с последующим развитием РДСВ, вызвавшим летальный исход у данного пациента. Если заключение госпитальной комиссии по изучению летальных исходов будет сформулировано таким образом, то можно надеяться на реальное снижение летальности у этого хирурга в будущем. В противном случае пройдет немало операций с подобным же исходом, многократно будут заменяться анестезиологи, перфузиологи и другие специалисты, прежде чем ситуация начнет меняться к лучшему.

 

Таким образом, мы говорим о возможностях каждого метода защиты. В приведенном выше случае возможность использования метода аппаратного искусственного кровообращения, безопасного для больного, то есть разрешающая способность метода, составляет около 120 минут.

 

Другой, уже реальный, пример. У больного мужчины 46 лет, бывшего мастера спорта по штанге, с диагнозом рак простаты выполнена операция простатэктомия. Вызывала сомнения операбильность пациента: в гребне подвздошной кости таза была обнаружена рентгенологически округлая тень, подозрительная на отдаленный метастаз. Детального исследования природы этой очаговой тени, включая биопсию и/или таллиевую пробу проведено не было. Опыт подобных операций простатэктомии у оператора составлял, кажется, 3 операции. Надо отметить, что все предыдущие операции простатэктомии у этого хирурга заканчивались удачно для пациентов, хотя послеоперационный период протекал тяжело.

 

Сопутствующим заболеванием у нашего больного являлось ожирение 4 степени. При росте около 163 см его вес составлял около 145 кг. Лабораторные показатели были в пределах нормы, даже показатели ФВД врач функциональной диагностики оценил как нормальные (?). Риск проведения анестезии у данного пациента был оценен анестезиологом как 4-5 ASA. Пациенту была выполнена операция простатэктомия, продолжавшаяся около 6 часов. Операция проходила с техническими сложностями, с большой кровопотерей. Течение анестезии было без осложнений, если не считать спонтанную гипотермию тела больного, к концу операции достигавшую около 30С ниже нормальной. По окончании операции проводилась продленная ИВЛ в течение около суток. Затем больной был по показаниям экстубирован. На 2-3 сутки после операции отмечалось выраженное вздутие живота вследствие пареза желудочно-кишечного тракта. На третьи сутки после операции, несмотря на проводившуюся интраоперационно и в послеоперационном периоде профилактику тромбоэмболии сосудов легочной артерии (ТЭЛА) с помощью специального аппарата «Flowtron D.V.T» для регулярной периодической компресии нижних конечностей и фраксипарина в нормальных дозах, состояние больного резко ухудшилось, развились явления легочно-сердечной недостаточности. Была диагностирована ТЭЛА, больной вновь был переведен на ИВЛ, проводился полный комплекс интенсивной терапии, но безуспешно и через несколько суток больной умер. В своем заключении патологоанатом отмечает, что расхождения диагнозов не обнаружено, технических нарушений методики операции также не выявлено. Но в патологоанатомический диагноз вынесены следующие слова: «преждевременная экстубация пациента». Эти слова отнесены в осложнения основного заболевания и указаны патологоанатомом как непосредственная причина смерти.

 

Сейчас хирурги торжествуют: причиной смерти явилась ранняя экстубация, приведшая к развитию дальнейших осложнений и смерти. Это подтвердил патологоанатом. Виноваты во всем анестезиологи-реаниматологи.

 

Моя же точка зрения сводится к следующему.

  1. Cама 4 степень риска анестезии ASA предполагает уровень периоперативной смертности 7,8- 23%, а 5 степень риска ASA - от 9,4 до 51% летальности (см «Клиническая анестезиология» авт. Дж.Э.Морган-мл и М.С.Михаил, 1998 г, изд. «Невский диалект» СПБ, т.1, стр. 17). И это по данным зарубежных авторов. Что касается России, то, по моему мнению, нет никаких оснований предполагать, что наша средняя по стране периоперативная летальность у пациентов с риском 4-5 по ASA значительно ниже.
  2. Методом выбора анестезии был правильно определен эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миорелаксантами. Больной бы не выдержал и 2-х часов в необходимом для операции положении на самостоятельном дыхании ни при спинальной, ни эпидуральной анестезии.
  3. Период продленной ИВЛ (на респираторе «Evita-4» фирмы «Draeger») занял по времени не более суток. Главной целью его было полная элиминация агентов для анестезии, согревание больного до нормальной температуры с одновременной стабилизацией гемодинамики. Экстубация была своевременной, что подтверждено клиническими и лабораторными данными. Не думаю, что при каждой экстубации необходимо запрашивать мнение патологоанатома.
  4. Как уже отмечалось выше, во время операции, сопровождавшейся значительной кровопотерей, отмечалось значительное снижение температуры тела пациента к концу операции, не менее чем на 30С. В связи с увеличением объемов операций и соотвественно длительности анестезий проблема наведенной гипотермии становится все более актуальной. Наведенная гипотермия обладает рядом недостатков («6 освежающий курс лекций» по материалам 10 Европейского съезда анестезиологов, Архангельск-Тромсе, 2000 г.). Хотя в настоящее время патогенез с физико-математическим обоснованием и возможные неблагоприятные аспекты интраоперационной спонтанной гипотермии разработаны весьма глубоко и всесторонне, но на практике, к сожалению, бороться с ней эффективно мы еще не научились. Возможно в силу недостатка специального оборудования, а также недооценки важности этого феномена. Гипотермия могла сыграть отрицательную роль в дальнейшем развитии осложнений.
  5. По моему личному мнению патологоанатом, даже проникшийся идеями из монографии Пермякова «Основы реанимационной патологии», не вправе выносить в патологоанатомический диагноз слова «преждевременная экстубация больного».

 

Таким образом, по моему мнению, со стороны анестезиологов-реаниматологов не было допущено в данном случае грубых ошибок при проведении анестезии и в послеоперационном периоде, вследствие которых именно и наступила смерть пациента. Напротив, я уверен, что связь смерти больного с фактом самой операции несомненна, хотя и на секции не было выявлено грубых дефектов оперативной техники. Анестезиологу абсолютно ясно, что если бы данному пациенту провести «чистую анестезию» per se в течение, допустим, 3-4 часов без операции, согревая больного под теплым ватным одеялом, то его можно затем свободно экстубировать в положении на боку, чтобы живот пациента продавливал матрац, а не подпирал диафрагму, при ясном сознании и хорошем мышечном тонусе, и назавтра он бы уже бегал по территории больницы. Стратегической ошибкой я считаю принятие решения о проведении оперативного лечения рака простаты у данного пациента, тем более при наличии серъезных оснований предполагать отдаленный метастаз в кости таза. Опыт данного уролога я лично считаю недостаточным для проведения такой операции именно у этого пациента. Целесообразно было отправить его в более квалифицированный научно-медицинский урологический центр для дообследования и возможного оперативного лечения. В частной беседе перед операцией анестезиолог предупреждал оператора об очень высокой вероятности неблагоприятного исхода после операции у данного пациента. Но, как известно, показания к операции выставляет хирург. Кстати, за 3 недели до этой операции, этому больному проводилась пункционная биопсия простаты. Она была проведена под спинальной анестезией лидокаином. Анестезию больной перенес удовлетворительно. Тогда же ему была дана рекомендация похудеть максимально в связи с возможной операцией. Больной уехал домой и рекомендаций не выполнил.

 

Заключение. Квалифицированный анестезиолог, как правило, знает методику, основные этапы и особенности предстоящей хирургической операции у больного, которому предстоит проводить анестезию. От этого во многом зависит тактика проведения анестезии.

 

Современный хирург обязан также владеть информацией об основных современных понятиях анестезиологии и интенсивной терапии. Ему в первую очередь необходимо знать реальные возможности и пределы современных методов защиты пациента от хирургической агрессии, причем желательно в цифровом выражении, как полководцу перед битвой должно знать досконально тактико-технические данные своих войск и материальных ресурсов, а также собрать максимально подробные сведения о противнике. Из истории нам известен факт, как один красный маршал бросал конницу навстречу вражеским танкам во время Великой Отечественной войны. Какие резервы сердечно-сосудистой, дыхательной системы у данного конкретного пациента, какой объем кровопотери он может перенести, какое количество эритромассы можно перелить без риска развития осложнений, каковы пределы гемодилюции и всегда ли можно ее использовать, возможности миорелаксантов, водно-электролитные нарушения и кислотно-щелочное равновесие - эти вещи никогда не вредно знать хирургу. Все мы знаем, что любой хирург в интересах больного может сделать всегда чуть-чуть больше, чем может вынести здоровье больного.

По моим личным наблюдениям, зарубежные хирурги выгодно отличаются от российских еще и именно этим знанием реальных возможностей и пределов современных методов защиты пациента от хирургической агрессии. В их лексиконе понятию «авось» трудно найти эквивалент. Напротив, понятие «management», то есть умение обставить операцию всем необходимым для них так же важно, как и хирургическая техника выполнения операции. Применительно к России, исключая может быть сердечно-сосудистых и торакальных хирургов, у большинства наших рядовых и даже продвинутых в каких-то специальных вопросах хирургов уровень знаний по многим вопросам анестезиологии и реаниматологии следует признать просто «дремучим» и находящимся в окрестностях ноля. Более того, к сожалению могу констатировать, что многие из знакомых мне хирургов тайно или явно гордятся этим своим незнанием.

P.S. Предупреждая вопрос о том, как близко я знаком с работой зарубежных хирургов, хочу сказать, что в марте-апреле 1995 года в течение около 2-х месяцев я находился в University of California Davis Medical Center, Sacramento. Мне довелось сопровождать российского пациента с ИБС на операцию АКШ в этот центр. Операция прошла успешно, больному было выполнено АКШ с наложением 5 венозных шунтов. Интересно, что на 6-тые сутки после операции пациент был выписан из клиники, а еще через 1 неделю после контрольного осмотра у кардиолога и проведения пробы с нагрузкой на тредмиле больному было предложено возвращаться в Россию и продолжать лечение у участкового врача. Вначале я сопровождал моего пациента на всех этапах лечения, затем по ходу дела мне удалось добиться разрешения присутствовать и на других операциях самого разного профиля, проводимых в этом госпитале, что я и делал регулярно с удовольствием в течение всего периода пребывания.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.