Протокол лечения тяжелого сепсиса

А. Богданов

 

От редактора: разработка протокола (на примере лечения АРДС от красноярцев) вещь крайне сложная и трудоемкая. Да и критиков всегда будет много, равно как и несогласных.

Европейское Общество Интенсивной терапии пошло по пути массового участия и пригласило для разработки протокола лечения тяжелого сепсиса практически всех: Американскую ассоциацию сестер интенсивной терапии, Американский колледж пульмонологов, Американский колледж врачей экстренной помощи, Американское общество торакальных специалистов, Австралийское и Ново-Зеландское общество интенсивистов, Европейское общество клинических микробиологов, Европейское общество интенсивной терапии, международный форум по сепсису, английское общество интенсивной терапии, хирургическое инфекционное общество. Как видите – представители практически всех специальностей и почти всех ведущих клиник представлены весьма солидно. Причина для этого одна – в 2002 году в Барселоне было принято решение разработать современный протокол лечения тяжелого сепсиса. Разработку отдельных секций было поручено проводить специалистам в этой отдельно взятой области с тем, чтобы полученный результат соответствовал мировым стандартам.

В 2004 году в журнале Critical Care Medicine, vol 32, No 3 ( Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock) были опубликованы результаты этой гигантской работы, которые в настоящее время являются наиболее современными разработками в данной области и на мой взгляд должны быть интересны и полезны отечественным врачам.

Я взял на себя смелость перевести эту статью с некоторыми сокращениями и пояснениями, сохранив при этом порядок и структуру изложения. Желающие могут получить эту статью в оригинале от меня же.

Результаты исследований, положенные в основу рекомендаций, классифцированы по степени достоверности на основе положений доказательной медицины, которые приводятся ниже:

Уровень рекомендаций:

  • A. поддерживается по меньшей мере двумя исследованиями 1 группы
  • B. поддерживается одним исследованием 1 группы
  • C. поддерживается исследованиями 2 группы
  • D. поддерживается по меньшей мере одним исследованием 3 группы
  • E. поддерживается доказательствами 4 или 5 группы

Градация уровня доказательств:

  • большие, рандомизированные исследования с четкими результатами, низким риском ложно-положительных и отрицательных ошибок
  • небольшие, рандомизированные исследования и неопределенным результатом, уровень возможных ложных результатов от среднего до высокого
  • нерандомизированные исследования
  • нерандомизированные, исторические исследования (ретроспективные) и мнения экспертов
  • серия случаев, неконтролированные исследования, мнения экспертов
  • А. Начальные мероприятия (инфузионная терапия):

    1. Инфузионная терапия больного с тяжелым сепсисом начинается как только распознается синдром тканевой гипоперфузии (гипотензия, лактат-ацидоз) и не должна откладываться до перевода больного в отделение ИТАР. Повышение лактата плазмы без наличия гипотензии указывает на больных в зоне риска.

    В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров:

  • ЦВД 8-12 мм рт ст
  • АД ср ³ 65 мм рт ст
  • Диурез ³ 0,5 мл/кг/час
  • Центральная венозная сатурация ³ 70%
  • Было доказано, что ранняя терапия, направленная на достижение предопределенных показателей (см. выше) улучшает выживаемость больных с септическим шоком и снижает летальность в первые 28 дней. Панель экспертов считает, что показатели ЦВД и центральной венозной сатурации представляют собой эквивалентно ценные показатели. Хотя измерение концентрации лактата может быть полезным, ее ценность как показателя степени гипоперфузии тканей не очень велика.

    При применении ИВЛ показатели ЦВД рекомендовано поддерживать в пределах 12-15 мм рт ст. Аналогичные цифры рекомендованы при повышении внутрибрюшного давления. Хотя тахикардия у больных сепсисом носит сложный и комплексный характер, ее снижение в ответ на нагрузку объемом может быть признаком улучшения тканевой перфузии.

    2. Если в течение первых 6 часов инфузионной терапии при ЦВД 8-12 не удается достичь центральной венозной сатурации 70%, рекомендуется переливание эритромассы до достижения показателей гематокрита ³ 30% и/или начинается инфузия добутамина.

    Проведенные исследования указывают на снижение летальности у больных с тяжелым сепсисом при достижении ЦВ сатурации ³ 70%.

    В. Диагноз

    Соответствующие микробиологические анализы (кровь, мокрота, моча) должны быть сделаны до начала антимикробной терапии. Для оптимизации определения возбудителя необходимо две культуры крови, одна должна быть получена путем чрескожного забора, другая – через внутривенный катетер.

    С. Антибиотикотерапия

    Внутривенное введение антибиотиков необходимо начать в течение первых 4-х часов от распознавания синдрома тяжелого сепсиса после того, как микробиологические анализы были отправлены в лабораторию.

    Начальная эмпирическая антибиотикотерапия долна включать в себя один или более препаратов, обладающих активностью по отношению к наиболее вероятному возбудителю, а также способный проникать в подозреваемый орган-источник сепсиса. Выбор же антибиотиков должен основываться на данных чувствительности возбудителя к применяемым препаратам.

    Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью применение препаратов узкого спектра действия для предотвращения развития устойчивости и снижения токсичности. Длительность антибиотикотерапии как правило составляет 7-10 дней и зависит от клинической картины.

    Если клиника заболевания обучловлена неинфекционным началом, то необходимо прекратить введение антибиотиков для снижения риска развития устойчивости и суперинфекции.

    D. Контроль источника инфекции

    Каждый больной с тяжелым сепсисом должен быть обследован на предмет выявления фокуса инфекции, который можно иссечь, дренировать и тому подобное.

    Выбор соответствующего метода контроля первичного очага должен принимать во внимание относительный риск вмешательства, так как подобные меры могут сопровождаться дополнительными осложнениями в виде кровотечения, повреждения органов и так далее. Другими словами, предпочтение долно отдаваться наименее травматичному методу, как например чрескожное дренирование абсцесса в противоположность открытому хирургическому дренажу.

    Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован как интраабдоминальный абсцесс, ишемия кишечника и тому подобные внутрибрюшные катастрофы, меры по санации очага должны приниматься сразу после первичной стабилизации состояния больного.

    Если внутривенные катетеры подозреваются как источник инфекции, то их необходимо удалить сразу после установки новых внутривенных катетеров.

    E. Внутривенные жидкости

    Для внутривенной инфузии возможно применение естественных или искусственных коллоидов и кристаллоидов. В настоящее время не имеется данных в поддержку того или иного вида жидкости.

    Нагрузка жидкостью у больного с подозреваемой гиповолемией проводится в дозе 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и повторяется в зависимости от ответа (АД, диурез) или признаков толерантности (признаки перегрузки циркуляции).

    F. Вазопрессоры

    При отсутствии эффекта от болюсного введения жидкостей в восстановлении АД и органной перфузии, рекомендуется начать введение вазопрессоров. Кроме того, такая терапия может быть необходимой при гипотензии, угрожающей жизни, даже тогда, когда болюсное введение жидкостей не закончено игиповолемия не скоррегирована.

    Препаратами выбора являются либо норадреналин, либо допамин. Желательно введение в центральную вену как только оная будет доступна. Хотя в настоящее время нет убедительных доказательств для того, чтобы рекомендовать определенные катехоламины в предпочтение другим, имеющиеся исследования позволяют рекомендовать именно норадреналин и допамин вместо, например, адреналина (потенциальная тахикардия, влияние на циркуляцию ЖКТ и так далее). Любой из рекомендованных препаратов может быть использован как препарат первой очереди для коррекции гипотензии при сепсисе. Следует принимать во внимание, что норадреналин обладает более выраженным действие и более эффективен при сепсисе.

    Низкие дозы допамина не должны использоваться для предохранения функции почек.

    Всем больным, которым проводится инфузия катехоаминов, необходимо обеспечить инвазивный мониторинг АД как только это позволяют ресурсы.

    При рефракторном сепсисе (когда ни восполнение ОЦК, ни вазопрессоры не имеют эффекта) возможно применение вазопрессина для поддержания циркуляции. Эта терапия не является заменой норадреналину или допамину, но должна применяться вместе с этими препаратами. У взрослых доза вазопрессина – 0,01-0,04 ед/мин. При применении вазопрессина может отмечаться снижение СВ.

    G. Инотропная терапия

    У больных с тяжелым сепсисом и низкими значениями СВ несмотря на инфузионную терапию, рекомендуется применение добутамина для увеличения СВ. Если этот препарат применяется при низком АД, необходима комбинация с вазопрессорами.

    Стратегия увеличения СВ для достижения заранее предопределенного более высокого, чем нормальный, уровня СВ не рекомендуется.

    Н. Стероиды

    Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон – 200-300 мг/день в течение 7 дней либо 3-4 раза в день, либо постоянной инфузией) рекомендуется больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком больным, которые нуждаются в введении вазопрессоров для поддержания АД, несмотря на адекватное восполнение ОЦК.

    Некоторые эксперты рекомендуют применение 250 мкг АКТГ для опредения группы со сниженным надпочечниковым «ответом» (повышение уровня кортизола после введения АКТГ менее 9 мкг/мл). Клиницисты не должны ждать результатов этого теста для введения кортикостероидов.

    a. Несмотря на отсутствие данных на эту тему, некоторые специалисты рекомендуют постепенное снижение дозы кортикостероидов после 7 дней введения, другие придерживаются мнения, что вполне безопасно просто прекратить введение.

    b. В некоторых клиниках в дополнение к гидрокортизону применяют минералокортикоиды (флудрокортизон 50 мкг/день)

    Дозы гидрокортизона более 30 мг/день не должны использоваться для лечения сепсиса/септического шока.

    При отсутствии признаков септического шока, применение стероидов для лечения сепсиса не рекомендуется. Однако применение заместительной терапии убольных, принимавших стероиды до заболевания (возможно даже увеличение регулярной дозы) не противопоказано.

    I. Активированный протеин С

    АПС рекомендован к применению у больных сепсисом с высоким риском летального исхода (оценка по шкале APACHE 11³ 25, синдром полиорганной недостаточности, септический шок, острая дыхательная недостаточность, вызванная сепсисом).

    J. Применение крови и ее производных

    После восстанвления тканевой перфузии и при отсутствии усугубляющих факторов (выраженная ИБС, острая кровопотеря, лактат ацидоз) переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 7 г/дл (70 г/л). Оптимальный уровень его – 70-90 7/л.

    Эритропоэтин не рекомендуется для специфической терапии анемии вследствии сепсиса, однако может применяться у сптических больных по показаниям (снижение эритропоэза при ХПН).

    Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции при отсутствии кровотечения или не планируемой инфазивной процедуре не рекомендуется.

    Введение антитромбина для лечения сепсиса не рекомендуется.

    При тяжелом сепсисе переливание тромбоцитов рекомендуется тогда, когда их уровень снижается ниже 5´ 109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30000´ 109/л. При уровне тромбоцитов более 50 000´ 109/л риск кровотечения невелик и является приемлимым для проведения инвазивных процедур или оперативных вмешательств.

    К. ИВЛ при СОПЛ вызванном сепсисом

    Большие ДО, особенно в сочетании с высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся при таких состояниях. Рекомендованные величины ДО – 6 мл/кг с целью поддержания давления в дыхательных путях ниже 30 см Н2О.

    Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

    Как правило, минимальное значение ПДКВ должно использоватьься для предотвращения коллапса легких в конце выдоха. Выбор уровня ПДКВ во всех остальных случаях должен быть основан на степени тяжести дефицита оксигенации. Некоторые авторы титруют ПДКВ согласно результатам измерения торакопульмонарного комплайенса для достижения наиболее высоких показателей последнего при минимально приемлимых значениях ПДКВ.

    При наличии опыта и условий для проведения, вентиляция в положении лицом вниз должна применяться у больных СОПЛ в ситуациях, когда для достижения приемлимой оксигенации необходимо использование очень высоких концентраций О2 либо высоких (потенциально вызывающих повреждение легких) значений давления плато в дыхательных путях.

    При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45° ) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии.

    Протокол отлучения от вентилятора должен применяться во всех случаях проведения ИВЛ. Ежедневно должна проводиться оценка возможности снятия больного с вентилятора при условии, что он:

    • a. Доступен контакту (не седирован)
    • b. Гемодинамически стабилен (без инотропов или вазопрессоров)
    • c. Не произошло развития новых, потенциально серьезных, осложнений
    • d. Вентиляция осуществляется низкими значениями давления и ПДКВ
    • e. Оксигенация может быть обеспечена значениями FiO2 через обычную маску.

    L. Седация, аналгезия и нервно-мышечная блокада при сепсисе

    При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

    Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седированное состояние).

    Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

    M. Контроль уровня глюкозы.

    После стабилизации больного с сепсисом, необходимо поддерживать уровень глюкозы крови < 8,3 ммол/л. Исследования, в которых подтверждена эта концепция, использовали для контроля гликемии постоянную инфузию глюкозы и инсулина. Согласно этому протоколу, уровень гликемии должен поначалу мониторироваться достаточно часто – каждые 30-60 минут. После стабилизации уровня – каждые 4 часа.

    У больных сепсисом стратегия гликемического контроля должна включать в себя протокол питания, желательно – энтерального.

    N. заместительная терапия при почечной недостаточности.

    При развитии острой почечной недостаточности в отсутствие гемодинамической нестабильности постоянная вено-венозная гемофильтрация и периодический гемодиализ рассматирваются как равноценные методы. Постоянная гемофильтрация дает возможность более эффективного поддержания необходимого жидкостного баланса у гемодинамически нестабильного больного.

    О. Применение бикарбоната

    Применение бикарбоната натрия для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах/инотропах при лечении гипоперфузионного лактат-ацидоза с РН³ 7.15 не рукомендуется. Эффект бикарбоната на гемодинамику и потребность в вазопрессорах при более низком РН не исследовался.

    Р. Профилактика тромбоза глубоких вен

    Больным тяжелым сепсисом должна проводиться профилактика тромбоза глубоких вен малыми дозами либо не-фракционированного гепарина, либо гепарином низкого молекулярного веса. Тем больным, которым противопоказано введение гепарина (тромбоцитопения, выраженные нарушения коагуляции, активное кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) для профилактики тромбоза глубоких вен необходимо использовать механические устройства для этой цели. У больных очень высокого риска тробмоза необходимо комбинировать эти две методики.

    Q. Профилактика стресс-язв желудка

    Профилактика этого осложнения должна проводиться у всех больных с тяжелым сепсисом. Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов более эффективны по сравнению С сукральфатом. Ингибиторы протоновых помп не изучались в прямом сравнении с болкаторами гистаминовых рецепторов и их эффективность с этой точки зрения неизвестна, однако как показывает практика, они демонстрируют эквипотенциальную профилактическую эффективность.

    R. Вопросы ограничения лечения

    Тщательное планирование процесса лечения, включая коммуникацию с родственниками в отношении наиболее вероятного исхода лечения, должны обсуждаться с больными и их родственниками. Принятие решения об ограничении агрессивного лечения может быть принято в свете интересов больного. (переведено дословно - прим.ред)

     

    Отдельно выделен большой раздел о вопросах педиатрической интенсивной терапии тяжелого сепсиса, интересующиеся могут получить его в полном варианте статьи на английском.



    blog comments powered by Disqus


    http://coconut-life.ru/ масло кокосовое. Купить 100 натуральное кокосовое масло.

    Рекомендации DAS

    На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

    Приглашаем к сотрудничеству

    Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

    • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
    • Учреждения практического здравоохранения
    • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

    Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

    Контакты »



    Рассылка новостей сервера

    Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

    По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


    Поиск по сайту


    Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.