Квинтэссенция семинара по инфузионной терапии и контролю волемического статуса, прошедшего 14 по 19.07.2014 в Зальцбурге, Австрия

Богнат А.К., врач-анестезиолог-реаниматолог УЗ "2-я ГКБ" г. Минска

Единственное показание к инфузионной терапии, и то относительное- оптимизация сердечного выброса!!!!!! Вряд ли большинство читателей этих заметок мониторируют данный показатель у постели больного или хотя бы в операционной. Как и в других случаях, к сожалению, мы назначаем инфузию «по наитию». Однако в цивилизованных странах все обстоит немного по-другому. Даже пациенты во время предоперационного осмотра интересуются у анестезиолога о качественном, количественном составе инфузионных средств, планируемых к использованию, и о стратегии инфузионной терапии во время операции.

Вывод: давайте активно внедрять в повседневную практику мониторинг сердечного выброса хотя бы наиболее тяжелым пациентам во время экстренных операций, чтобы анестезиологи не привозили из операционной «пациента- человечка MICHELIN». Давайте требовать от администрации закупки и установки мониторов для неинвазивной чрезпищеводной доплерометрии, что позволяет оценить сердечный выброс неинвазивно в режиме реального времени, наряду с инвазивными мониторами гемодинамики. Ведь любое действие либо бездействие анестезиолога должно быть обоснованным. Иначе мы так и будем всегда на задворках медицины. Все в наших руках.

Немного о шоке

-Существует 4 вида шока: кардиогенный, обструктивный, дистрибутивный, гиповолемический. Цель терапии при любом из них- не причинить вреда и заполнить все сосуды кислородом. Здесь имеют значение 2 ключевых показателя:

1)плотность перфузируемых сосудов (измерение доступно с помощью специальных электронных портативных микроскопов; наиболее современный инструмент для этого- микроскоп CytoCam).

2)поток крови через перфузируемые сосуды.

-Катехоламин выбора на старте при любом виде шока- норэпинефрин.

-Уменьшение преднагрузки в здоровом сердце всегда означает снижение ударного объема несмотря на неизмененное артериальное давление. Одновременно объемная восполнимость (fluid responsiveness) пациента, т.е. состояние, когда сердечный выброс увеличивается в ответ на инфузию, не всегда должна вести к назначению инфузии. Все инфузионные среды индуцируют воспаление. При этом слишком низкийвнутрисосудистый объем- проблема, которая должна быть решена!!!

Последние рекомендации по инфузионной терапии при сепсисе- увеличивают смертность. CHEST- скандальное исследование.

 

Немного об общем

-Любая инфузионная терапия состоит из 1-го из 2-х, либо комбинации элементов:

          1)Жидкостное восстановление- при потере внеклеточной жидкости (проводится кристаллоидами).

          2)Объемное замещение- при потере внутрисосудистого объема (проводится коллоидами). Т.е. кровотечение восполняется коллоидами. Относительно длительная  гиповолемия, к-рая привела к потере внеклеточной жидкости, напр. диарея, рвота и т.п.- кристаллоидами.

-Темп мочеотделения- неэффективный маркер волемического статуса.

-Темп мочеотделения- неэффективный маркер интраоперационного острого повреждения почек (т.е. снижение диуреза менее 0,5мл/кг*час не показание ни к введению жидкости ни к введению диуретиков), кроме кардиохирургических операций.

-Безусловные маркеры неблагоприятных исходов- низкая сатурация центральной венозной крови и высокий уровень лактата.

-Гемотрансфузия= наполнение капилляров кислородом. Но при этом важно состояние пациента (клиника), тогда как наблюдение за системными параметрами (цифрами) может ввести в заблуждение. Показание к переливанию эр. массы- гемоглобин ≤80г/л (после кардиохирургических операций- гематокрит≤22). Свободный гемоглобин биоактивен даже в очень низких концентрациях. Интенсивная терапия, направленная на поддержание приемлимого функционирования органов и систем, должна быть разнонаправленной и, как следствие, требует мультимодального мониторинга.

Немного о гликокаликсе

Любая здоровая эндотелиальная клетка (выстилающая внутреннюю поверхность сосуда) имеет эндотелиальный поверхностный слой (гликокаликс), качественные и количественные характеристики которого не являеются постоянными. Инфузионная терапия нарушает его состав через стимуляцию секреции предсерного натрийуретического белка тогда как антитромбин и гидрокортизон препятствуют повреждению гликокаликса.

 

Немного о инфузионных средах

Альбумин имеет отрицательный заряд. ГЭК электронейтрален. И хотя альбумин имеет меньшее онкотическое давление чем ГЭК, в сосудистом русле альбумин сохраняется дольше. Пока содержание альбумина в гликокаликсе достаточно, введение синтетических коллоидов безопасно. Максимальный объем транссудата через сосудистую стенку присутствует при назначении 0,9% хлорида натрия.

Назначение инотропов более оправдано при гипотензии у хирургических пациентов, чем инфузионная терапия при неопределенном волемическом статусе.

 

Жидкости в акушерстве

В течении родов рекомендовано назначать перорально по 250мл жидкости в час. Это уменьшает длительность родов. Никак не влияет на частоту аспирации при Кесаревом.

 

Немного о наших целях во время проведения инфузии

При активном кровотечении меньше вводимого объема значит лучший результат- необходима низкообъемная волемическая терапия. До момента хирургического гемостаза начинаем проводить инфузионную терапию (не важно каким раствором, будь то кристаллоид, коллоид или препараты крови) только в одном из 2-х случаев:

1)Нарушение сознания у пациента.

2)Нитевидный пульс на лучевой артерии или его отсутствие.

И НИКАКИХ ПОКАЗАНИЙ, ЗАВЯЗАННЫХ НА АД, ЧСС, ЦВД, ДИУРЕЗЕ !!!

При этом цель инфузионной терапии достичь систолического давления не более 80-90мм рт.ст. Т.е. однократное снижение гемодинамики до нарушения сознания или потери пульса на лучевой артерии (что в операционной можно определить по пульсоксиметрической кривой или по иАД)- сразу быстро начинаем вливать, достигаем сист.АД 80мм.рт.ст и вливаем далее для поддержания достигнутых величин)

Если же пациент кроме активного кровотечения имеет тяжелую ЧМТ, то начинаем инфузиооную терапию только при снижении среднего АД менее 80мм.рт.ст. и поддерживаем эту цифру.

Кристаллоид выбора при активном кровотечении- Рингер лактат. Так же оправдано медленное введение 250 мл 7,5% NaCl комбинированного с 6% ГЭКом. Повторяем эту смесь один раз если после первого введения пациент все еще в шоке.

Методика объемной реанимации - пермиссивная гипотензия и использование кристаллоидов.

Так же в течении 3-х часов после получения травмы (кровотечения) показано назначение транексамовой кислоты (в Беларуси, к сожалению, из ингибиторов фибринолиза доступна аминокапроновая кислота либо апротинин).

При ЧМТ избегаем гипоонкотических растворов (альбумин, гелофузин, раствор Гартмана)-см.рис.1

 

Рис.1. Стратегия ведения пациента с геморрагическим шоком до обеспечения хирургического гемостаза.

AParterial pressure (артериальное давление); SAPsystolic arterial pressure (систолическое АД); TBItrauma brain injury (травматическое повреждение головного мозга); HbhemoglobinPTprothrombin time (протромбиновое время); APTTactivated partial thromboplastin time (АЧТВ).

Рис.2. Профилактика острой травматической коагулопатии.

SAPsystolic arterial pressure (систолическое АД); RBCred blood cells (уровень эритроцитов); FFPfresh-frozen plasma (свежезамороженая плазма).

Частота развития ранней коагулопатии прямопропорциональна объему инфузионной терапии:

>2л - 40%

>3л - 50%

>4л - 70%

Рис.3 Протокол периоперационной целенаправленной гемодинамической терапии.

Fluids=200мл коллоида струйно, PPVpulse pressure variation (вариация пульсовой волны), СIardiac index (сердечный индекс),MAPmean arterial pressure (среднее артериальное давление).

Периоперационная целенаправленная гемодинамическая терапия уменьшает частоту развития отека кишок. 

-Концепция касательно инфузионной терапии на все времена:

объемная реанимация → восполнение → поддержание 

-При первой же возможности избавляйтесь от внутривенной иглы.

-0,9% р-р хлорида натрия ВРЕДЕН (содержит очень много хлора→ гиперхлоремический ацидоз). Уже нигде в цивилизованных странах не используется- только сбалансированные кристаллоиды как то плазма лайт или рингер лактат.

 

Немного о гемодинамических показателях

-ЦВД- плохой индикатор для оценки волемического статуса. Однако он отражает функцию правого сердца (зависимость давления на правые отделы и их сократимости).

 

Немного о микроциркуляции

-После стабилизации (нормализация ОЦК, обеспечение доставки О2, поддержание насосной функции сердца, поддержание тонуса сосудов- см.рис. 1-3) макрогемодинамических показателей оценка микроциркуляции (CytoCam) может дать нам информацию о состоянии пациента. Именно микроциркуляция является предиктором исхода. А наиболее значимый маркер успеха проводимой терапии при шоке- повторное открытие и, соответственно, реперфузирование сосудов микроциркуляторного русла. Макрогемодинамика не всегда изменяется так же как и микрогемодинамика.

-Используйте меньше вазоконстрикторов- используйте больше вазодилятаторов.

Среднее АД не дает ничего ни для доставки О2 ни для оценки доставки О2.

Отступая от темы можно сказать, что в подавляющем большинстве стационаров на постсоветском пространстве микроциркуляцию и эффективность лечения можно оценить по уровню лактата, измерению Δt (замеряется разность температур в локтевой ямке и на кисти), повторной наполнимости капилляров (симптому белого пятна).

 

Немного о нашей традиционной терапии, другими словами о перегрузке объемом

-Перегрузка объемом вызывает ятрогенное повышение внутрибрюшного давления.

-Умершие имеют больший положительный водный баланс после неадекватной инфузионной терапии.

-Реверс жидкостной перегрузки=PEEP+ 20% альбумин+ фуросемид в/в.

-Сейчас тенденция в странах Запада к рестриктивной объемной терапии.

Стандартный протокол мониторинга пациента в отделении интенсивной терапии (к чему нам следует стремиться)

 

1. Стандартный пациент - стандартный мониторинг (SpO2, ЭКГ, ниАД, t)

2. Если у пациента развивается одно из следующего или несколько:

   -ЧСС>100 уд.в мин.

   -Среднее АД<65мм.рт.ст.

   -Время повторного заполнения капилляров>2сек.

   -Наличие Δt между локтем и кистью

    -Диурез менее 0,5мл/кг*час                       

То применяем расширенный мониторинг: иАД, сердечный выброс, КЩС артериальной крови и КЩС центральной или смешанной (что предпочтительнее) венозной крови.

3.Только в следующих случаях включаем «реанимационную модель».

  -уровень лактата >2,2ммоль/л

  -клиренс лактата в течении 6ч.<10ммоль/л

  -ΔpCO2>6мм.рт.ст. (разница между показателями артериальной и центральной либо смешанной венозной крови)

  -SVV (Stroke volume variation-вариабельность ударного объема) либо PPV>10%

  -ScvO2 < 65%

  -при доступной оценке микроциркуляции MFI (microvascular flow Index-индекс микроциркуляторного потока).

 

"Реанимационная модель" это:

-объем, предпочтительно коллоид

 -поддержание доставки кислорода (эритроцитарная масса)

-поддержка сердечного выброса инотропами, следить за ЧСС.

-регуляция тонуса сосудов (вазопрессоры или вазодилятаторы)

Немного о сепсисе (новый протокол, готовится к публикации в 2014г)

Отвечает ли пациент на восполнение объемом определяется по тесту пассивного поднятия ног (leg rising test). Суть его заключается в следующем: сначала пациент лежит с приподнятым на 45 градусов головным концем кровати. Замеряется сердечный выброс (методами доплерометрии либо термодилюции). Меняется положение тела, т.е. приподнимается ножной конец на 45 градусов, а головной переводится в горизонтальное положение, и также замеряется сердечный выброс. Если последний увеличивается, то пациент отвечает на объем, т.е. можно назначать жидкости. Если же нет, то невозможно достичь оптимизации макрогемодинамических параметров через назначение объема (см. рис. ниже).

где СО= сердечный выброс (сardiac output), patient fluid rsponder-отвечает на введение объема, patient fluid non-rsponder- не отвечает на введение объема.

Литература

Вся использованная литература взята из лекций преподавательского состава семинара OMI «Fluid therapy & volume monitoring»

              Professor Dr. Sibylle Kozek-Langnecker, MD, MBA- Quotes & notes.

              Professor Dr. Bernhard F. Becker- Endothelial glycocalyx and the Starling hypothesis.

              Professor I.Matot, MD- Urine output. Infusion therapy in delivery & obstetrics surgery. Infusion therapy in blunt, penetrating and burn trauma.

              T.Haas, MD- Infusion therapy in neurosurgery, organ donation, head trauma.

              Professor D.N.Lobo- Infusion therapy in abdominal surgery. Infusion therapy in enhanced recovery.

              Professor M. Hiesmayr, MD- Infusion therapy in cardiac surgery.

              Professor Can Ince, PhD- Blood is better than salty water :Are there alternatives. Circulation, Oxygen Transport, Tissue Perfusion. Monitoring the microcirculation.

              R.G.Hahn, MD, PhD- Simulations & maths in infusion therapy.

              M.Malbrain, MD, PhD- De-resuscitation.

 

             Издания, на которые ссылались авторы лекций:

             Critical Care Medicine.

             The New England Journal of Medicine.

             Med. Intensiva

             Critical Care

             International Society of Neurology

             Intensive Care Medicine

             CHEST

             The LANCET

             Annals of intensive care

             American Journal Health-Syst Pharm

             USAISR

             Journal Trauma

             U.S.Army Medical Department Journal

             The Juornal of Emergency Medicine

             Journal of Trauma-Injury, Infection & Critical Care.

             Injury

             Annals Surgery.

             Current Opinion Anesthesiology

             American Journal Physiology

             JAMA

             Emergency Medicine Australians

             European Journal Anaesthesiology и др.

  

В заключение выражаю безмерную благодарность Американо-австрийскому Фонду и Открытому Медицинскому Институту за уникальную возможность для врачей из стран Центральной и Восточной Европы и Азии повышать свое медицинское образование и быть на вершине медицинских знаний; всему преподавательскому составу Weill Cornell Seminar in Infusion Therapy & Volume Monitoring, July 13 – 19, 2014 за их добровольное и бесплатное прочтение лекций, а также за их талант и душу, вложенную в материалы; отдельную благодарность со-директору курса Sibylle Kozek-Langnecker за то, что подавляющему большинству, если не всем участникам семинара на протяжении этих 5-ти дней было хорошо.



blog comments powered by Disqus


Советы о том, как совершить паломнические поездки к старцам, можете найти у нас.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.