Анализ эффективности интракаротидной инфузии перфторана у больных с черепно - мозговой травмой

Болтаев П.Г., Серебряков И.Ю., Николаев Э.К.

МУ ГБ N 36 «Травматологическая», кафедра анестезиологии и реанимации УГМА, г. Екатеринбург
(Приоритетная справка комитета РФ по патентам № 2003111908)

 

 

Несмотря на большое количество работ последнего времени, многие вопросы лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) до сих пор не решены. Сохраняющаяся высокая летальность заставляет искать новые пути решения данной проблемы.

Только в Екатеринбурге ежегодно регистрируется от 4265 до 5012 случаев ЧМТ. Прирост ЧМТ за 1999-2002 гг. составил 12%;из них ТЧМТ - 43%;первичной инвалидности - 40%[15].

Исследования последних лет о значении вторичных повреждающих факторов в патогенезе развития поражения головного мозга - артериальная гипотензия, гипоксемия, внутричерепная гипертензия, гипер - и гипокапния, гипо- и гипернатриемия, гипертермия, гипергликемия - позволили выработать стандарты лечения больных с ТЧМТ. Без знания их в настоящее время не обходится ни один лечебный протокол, применяемый при ТЧМТ [1; 2; 3; 6; 17; 18; 19].

Выбор правильной тактики и соблюдение протоколов лечения ТЧМТ в первые 2-е суток, когда идёт формирование зон поражения, является определяющим в исходе течения патологического процесса [12; 13]. Прогноз и оценка перспективы лечения больных с ТЧМТ до настоящего времени остаются сложной, подчас невозможной задачей. Вместе с тем, опубликовано большое количество работ о доказанных эффектах Перфторана (П), в частности, о его способностях корригировать основные вторичные повреждающие факторы [7; 8; 9; 10; 14].

По данным некоторых авторов [5; 14], применение П снижает летальность на 8,5%. Тем не менее в данных работах не оценивалось влияний П на различные звенья патологического процесса - метаболизм, изменение кровотока в бассейне ВМА, ликвородинамику, внутричерепное давление (ВЧД) и др. К доказанным физическим свойствам П относятся:

  • кислородная ёмкость – 7 об %, (кровь – 20 об%),

  • поверхность газообмена при дозе 10 мг/кг – 45 тыс. м2(кровь – 3,5 тыс. м2),

  • диаметр частиц П – 0,07 мкм, что обеспечивает свободную проходимость (в отличие от эритроцитов) через спазмированные или частично спазмированные артериолы и сладжированные капилляры (фото № 1),

  • 1 мл П связывает до 10 мг липидов,

  • осмолярность 280 - 340 мосм/л [5; 7; 8; 9; 10; 14].

На фото № 1 видны отличия в размерах частиц эритроцитов и Перфторана, что является значимым для решения проблемы оксигенации тканей у больных с острым поражением головного мозга. Согласно гипотезы Монро-Келли, сформулированной еще в начале ХХ века, внутричерепной объём постоянен. Основные интракраниальные объёмы (вещество головного мозга, кровь, ликвор), размещенные в замкнутом краниоспинальном отсеке, изменяются только за счет противоположных сдвигов других составляющих, поэтому при отёке головного мозга происходит уменьшение кровотока, в т.ч. и за счёт механического уменьшения просвета сосудов (сдавление их отекшим веществом мозга).

Внутривенно вводимый Перфторан улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, увеличивает кислородтранспортную функцию крови, восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, вызывает дезагрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижая концентрацию фибриногена и фактора XIII. Помимо этого он устраняет последствия внутрисосудистого свёртывания крови и реканализации сосудистого русла, а являясь мембраностабилизатором, мягким осмодиуретиком, блокатором медленных кальциевых каналов, растворяясь в мембранах, повышает резистентность клетки к ишемическому и реперфузионному поражению [5; 7; 8; 14; 16].

Цель работы: на основе данных лабораторных и инструментальных исследований и нейромониторинга, обосновать необходимость интракаротидной инфузии П у больных с ТЧМТ, определить показания и противопоказания к проведению метода, оценить влияние длительной интракаротидной инфузии П на метаболизм клеток ЦНС, внутричерепное давление, линейную скорость кровотока, сопротивление кровотоку (RI), пульсативный индекс (PI), и, на основе полученных данных, найти оптимальный темп инфузии и дозы П.

Рост уровня лактата ликвора при гипоксии головного мозга является наиболее ранним лабораторным синдромом. Учитывая это повышение, первая часть нашей работы была посвящена изучению изменения лактата ликвора у больных с ТЧМТ - рост лактата ликвора мы рассматривали как маркер гипоксии, а величину роста – как её тяжесть [4; 11].

На основании мониторинга лактата ликвора выделено 3 группы больных:

1 ГРУППА: «Компенсированные больные» - (59 %) - Начальный уровень лактата ликвора 2,5 - 4,4 ммоль/л (сред. 3,5± 0,6 ммоль/л). Отмечалось снижение уровня лактата ликвора в процессе динамического наблюдения. В этой группе мы не наблюдали летальных исходов связанных с ТЧМТ (двое больных умерло в связи с присоединением вторичных гнойно-септических осложнений).

2 ГРУППА: «Декомпенсированные больные» - (28 %). Для больных данной группы было характерно повышение уровня лактата ликвора, несмотря на все лечебные мероприятия Если в начале интенсивной терапии уровень лактата ликвора составлял – 2,9 – 5,9 ммоль/л (сред. 4,3 ± 0,9 ммоль/л), то к концу наблюдения >6,1 ммоль/л. Эта величина определялась нами как «терминальная». Отмечен летальный исход у всех больных.

3 ГРУППА: «Субкомпенсированные больные» - (13 %). Уровень лактата ликвора в начале лечения – 3,0 - 5,2 ммоль/л (сред. 4,2 ± 0,8 ммоль/л) .Для этой группы больных характерна двухфазность в динамике лактата ликвора. С 3-4 суток вновь наблюдалось повышение уровня лактата ликвора (пик на 5 - 6 сутки) с последующей нормализацией к 8 – 9 суткам Исход заболевания полностью зависел от максимальной величины данного показателя в этот период. Неблагоприятный исход нами отмечен у тех больных, у которых уровень лактата превысил 6,1 ммоль/л. Выявлена четкая корреляционная связь (r = - 0,82) между максимальной величиной лактата и результатом лечения пациентов по шкале исходов Глазго, где величине лактата > 4,0 ммоль/л соответствовал результат < 4 баллов по ШИГ [4].

Внутриартериальный (ВА) путь введения нами выбран по причине такого часто встречающегося осложнения ТЧМТ, как аспирационный синдром. У всех пострадавших наблюдалось регионарное нарушение перфузии лёгких и раннее присоединение гнойно-воспалительных осложнений с развитием ОДН. При данном синдроме парциальное давление кислорода артериальной крови значительно ниже парциального давления кислорода П, поэтому при прохождении через легочные капилляры, часть кислорода теряется с выдохом и не образуется достоверных отличий в показателях КОС до и после инфузии П (табл. 1, 2).

Таблица 1

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС В СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ ПЕРФТОРАНА У БОЛЬНЫХ С ОДН

Этапы исследования

ВЕ

рvО2, мм Hg

рvСО2, мм Hg

До инфузии П

- 6,5 + 0,4

171,4 + 11,2

38,3 + 1,2

После инфузии П

- 6,8 + 0,5

180,3 + 11,8

38,7 + 0,9

 

Таблица 2

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС ПЕРФТОРАНА ПОСЛЕ ЕГО ОКСИГЕНАЦИИ В БАРОКАМЕРЕ

Этапы исследования

рН

ВЕ

раСО2, мм Hg

раО2, мм Hg

До инфузии и оксигенации

7,08 + 0,11

- 22,7 + 0,9

21,3 + 1,2

125,0 + 9,6

После инфузии и оксигенации

7,18 + 0,09

- 20,7 + 1,0

16,1 + 0,8*

289,1 + 24,2*

* - достоверность отличий от предшествующего этапа, р < 0,05.

С целью верификации метода нами сформированы 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести состояния при поступлении. Контрольная группа – 68 больных с ЧМТ - выбрана ретроспективно из пациентов, которым проводился мониторинг уровня ликвора. Средний балл по шкале ком Глазго (ШКГ) – 6,2 ± 0,3 балла, возраст - 38,2 ± 5,1 года. В исследуемую группу вошло 10 больных с ТЧМТ со средним баллом по ШКГ – 6,4 ± 0,3, средний возраст составил 39,3 ± 4,7 лет. Все больные были оперированы на 1-7 сутки после травмы.

Сразу после оперативного лечения и в процессе динамического наблюдения проводилась обязательная УЗТДГ сосудов головного мозга аппаратом «Сономед – 300» в режиме 2 МГц мощностью 55%, мониторинг ВЧД, лактата ликвора, исследование центральной гемодинамики, КОС крови. В первые часы после операции выполнялась ретроградная катетеризация общей сонной артерии (через височную или нижнечелюстную) на стороне максимального изменения по данным УЗТДГ, компьютерной томографии или визуального контроля при оперативном лечении. Основным показанием для применения П являлись больные с субкомпенсированным и декомпенсированным уровнем лактата ликвора. Показанием для ВА инфузии П была эмпирическим путем определена величина > 3,5 ммоль/л с тенденцией к росту на 0,2 - 0,3 ммоль/л за первые 4 часа наблюдения. Разработано противопоказание к интракаротидной инфузии: наличие реверберирующего кровотока по средне-мозговой артерии (СМА) при УЗДГ, наличие не устранённого интракраниального объёма и уровень лактата < 3,5 ммоль/л с тенденцией к его снижению.

После проведения проб на индивидуальную совместимость и биологических проб осуществлялась интракаротидная инфузия П инфузоматом «ДЛВ-1». Введение препарата проводили в двух режимах: со скоростью 100 мл/час – 2 больных и 50 мл/час – 8 больных. Одновременно с инфузией П проводился непрерывный суточный мониторинг центральной гемодинамики, УЗТДГ СМА с обеих сторон, мониторинг ВЧД, измерялся внутричерепной комплайнс, исследовался лактат ликвора, КОС крови.

При инфузии П со скоростью 100мл\ч среднее увеличение линейной скорости (по данным УЗТДГ) составило 39 %, что мы расценивали как развитие синдрома реперфузии. Это сопровождалось увеличением ВЧД на 17% (рис. 1, 2), причем линейная скорость не вернулась к исходной величине даже через час после окончания инфузии.

    

Рис. 1. УЗДГ при скорости введения            Рис. 2. ВЧД при скорости введения 100 мл/час.

При скорости инфузии 50 мл/ч изменение соответственно составило 9 % и 6 % (рис. 3, 4). Через час после инфузии ВЧД снижалось в среднем на 18 % по сравнению с исходным, что послужило обоснованием для определения именно такой скорости введения препарата.

    

Рис. 3. УЗДГ при скорости введения        Рис. 4. ВЧД при скорости введения 50 мл/час.

Установлено, что линейная скорость кровотока в СМА и степень повышения ВЧД зависят от двух причин: скорости интракаротидной инфузии П и времени после травмы (операции), причём скорость инфузии П является определяющей.

Снижение лактата ликвора происходило в среднем на 18% за первые 12 часов и на 25% через сутки (рис. 5). Только у 2 больных зарегистрирован повторный подъём лактата ликвора через 18 и 24 часа. У этих пациентов выполнена повторная инфузия П.

Рис. 5. Динамика лактата ликвора.

При скорости инфузии П 50 мл/час RI уменьшался на 15 % во время инфузии и на 11 % через час после её окончания. PI при скорости 50 мл/ч уменьшался на 16 % в момент введения и на 9 % через час после инфузии (рис. 6). При интракаротидной инфузии П каждый час осуществлялось исследование лактата ликвора. Критерием прекращения инфузии было снижение его до 3,0-3,1 ммоль\л. Средняя доза П составляла 2-3 мл/кг что нами было принято за эталон.

Рис. 6. Динамика резистивного и пульсативного индексов.

Достаточно наглядным выглядит, по нашему мнению, отрицательный эффект высоких скоростей инфузий П, что проявилось в изменении коэффициента овершута (КО). Наиболее наглядным это было в группе больных с «паттерном затруднённого кровотока» по данным УЗТДГ. При инфузии 100 мл/час КО составлял 1,14 ± 0,1 до начала введения и 1,09 ± 0,1 в первые 30 минут инфузии. При скорости инфузии < 50 мл\час КО составлял 1,17 ± 0,08 и 1,22 ± 0,09 соответственно. Летальность в контрольной группе – 71 % , вегетативный статус – 14 % . Летальность в исследуемой группе больных – 1 больной, вегетативный статус – 3 больных.

В заключение необходимо отметить, что у трех больных, которым на 10-12 сутки были начаты курсы гипербарической оксигенации в барокамерах «ОКА-МТ» при давлении (Р) - 0,5 АТА и временем сеанса 30 минут, отмечались симптомы токсического воздействия О2 на ЦНС (галлюцинации, дезориентация). Симптомы носили лёгкий характер и продолжительность их составила до 4-5 часов. При снижении Р в течение последующих сеансов до 0,3 АТА симптомы полностью исчезали.

 

Выводы:

  1. Интракаротидная инфузия оксигенированного П активно влияет на метаболизм клеток ЦНС, изменяя при этом МК и ВЧД.

  2. Скорость интракаротидной инфузии должна определяться на основе мониторинга УЗТДГ и ВЧД. При невозможности мониторинга скорость введения должна составлять не более 50 мл/час.

  3. Доза П должна определяться путем мониторинга лактата ликвора и составляет в среднем 2-3 мл/кг .

  4. Повторные инфузии П в половинном объёме показаны только при повторном нарастании лактата ликвора.

 

Литература

  1. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии// Освежающий курс лекций. Под ред. Э.В. Недашковского. - Архангельск, - 1998. - С. 178 - 194.

  2. Анестезия и интенсивная терапия травмы центральной нервной системы// Пособие под рук. А.Н. Кондратьева. – СПб. - 2002. - С. 118 - 120.

  3. Старченко А.А. Клиническая Нейрореаниматология. СПб. - 2002. -С. 194 - 208.

  4. Болтаев П.Г., Серебряков И.Ю. Прогностическое значение величины лактата спиномозговой жидкости у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой// Материалы III съезда нейрохирургов России. - 2002. - С. 12.

  5. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПб, ГМУ им. Акад. И.П.Павлова. СПб. – 2001. - С. 17.

  6. Лихтерман Л.Б., Потапов А.A. Классификация ЧМТ и клиническое руководство по ЧМТ. Под ред. Коновалова А.H. Москва. – 1998. том 1.

  7. Применение перфторорганических соединений в экспериментальной медицине/ Сборник метод. рек. В-Медицинская акад. СПб. – 2002. - С. 8 – 9.

  8. Мороз В.В. с соавт. Применение Перфторана в клинической медицине. М., Медицина. – 1999. – С.126 – 135.

  9. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. с соавт. Результаты применения Перфторана в клинике// Анестезиология и реаниматология. – 1995. - № 5. - С. 58 - 59.

  10. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. с соавт. Применение Перфторана в клинической медицине// Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 6. - С. 12 - 17.

  11. Т.Ю. Гусейнов. Углеводный обмен мозга в условиях гипоксии// Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 3. - С. 14 - 17 .

  12. Практическая нейрохирургия. Под ред. Гайдара Б.В. - 2002. - С. 11 - 17.

  13. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Под ред. Коновалова А.Н. – 2002. - том III. – С. 30 - 35.

  14. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний//Метод. рек. под ред. Л.В.Усенко, Е.Н.Клигуненко. Днепропетровск. - 1999. – С. 5 – 13; 34 - 45.

  15. Основные показатели здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга за 2002 г. Сб. Управления здравоохранения администрации г.Екатеринбурга. Екатеринбург. - 2003 г. 40 с.

  16. Воробьев С.И. , Иваницкий Г.Р. и др. Доклад АН СССР. - т 229. - № 1. –С. 228 - 230.

  17. Guidelines for the management of head injury// Brain Trauma Foundation. - USA. - 1995. – v 23-29.

  18. ACS – COT/ American College of Surgeons Committee on Trauma// Resources for Optimal Care of the Injured Patient. - Chicago: American College of Surgeons. – 1993. –V. 66.

  19. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. //Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg. – 1991. 75: S 59 – 66.



blog comments powered by Disqus


В магазине Акватех самые дешевые цены на сантехнику.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.