Антиоксидантная терапия в лечении критических состояний

А. Богданов

 

Не вдаваясь в подробности патофизиологии образования свободных радикалов при критических состояниях (это тема отдельного большого разговора), следует отметить, что «оксидативный стресс» подобного рода является конечным этапом повреждения клеток и нарушения функций органов, которые мы наблюдаем при разного рода состояниях типа ишемия/реперфузия, сепсис, травма.

Имеется большое количество наболюдений и разного рода работ, связывающих степень выраженности и исход того или иного критического состояния со степенью снижения уровня антиоксидантов. Однако вопрос, связывающий антиоксидантную терапию и исход лечения в настоящее время далеко неясен.

Исследования в данной области осложнены тем фактом, что антиоксиданты должны использоваться как часть режима лечения. В результате различные антиоксиданты используются в сочетании в разными режимами лечения, что затрудняет анализ полученных данных.

Кроме того, многие препараты, используемые в анестезии и интенсивной терапии обладают антиоксидантными свойствами сами по себе (пропофол, маннитол).

Стероиды

Кортикостероиды являются оригинальными антиоксидантами, подавляющими образование свободных радикалов путем подавления активности иммунной системы. Их применение в терапии критических состояний достаточно хорошо изучено. Наиболее эффективно их применение до патологического стимула, описано снижение иммунной реактивности под их влиянием. В лечении ARDS кортикостероиды ускоряют исчезновение инфильтратов в легких, улучшают уловия для снятия больного с вентилятора, улучшают оксигенацию. Однако при этом общая летальность не улучшается (описано даже увеличение ее под влиянием стероидной терапии). Единственным терапевтическим окошком для применения стероидов является лечение организующегося фиброза легких в поздней стадии ARDS при условии отсутствия инфекционного начала.

Стероиды также используются для снижения оксидативного стресса при использовании АИК. Поскольку инфекция не является ведущей проблемой в данных условиях, то использование стероидов сопровождается более стабильной гемодинамикой, снижением длительности вентиляции и пребывания в ОИТР.

Витамин С

Витамины Е и С вместе образуют большую часть антиоксидантной емкости плазмы в нормальных условиях. Они работают в синергизме, напрямую связываясь со свободными радикалами. При этом витамин С обладает способностью регенерировать альфа-токоферол (активная форма витамина Е).

Имеются прямые доказательства того, что уровень витамина С при критических состояниях низок, однако нет доказательств того, что дополнительное введение его сопровождается положительными результатами. Однако имеются некоторые данные, основанные на эксперименте, указывающие, что раннее (в течении 6 часов) применение витамина С при ожогах сопровождается улучшением стабильности сердечно-сосудистой системы, снижением отечности тканей, снижением потребности во внутривенном переливании жидкостей. Аналогичные данные, указывающие на такие же положительные эффекты на человеке, отсутствуют.

Витамин Е

Эффекты дополнительного введения витамина Е были предметом пристального изучения, особенно в таких областях медицины, как сосудистые заболевания и кардиология. С точки зрения первичной профилактики сосудистых нарушений применение витамина Е не дало никаких результатов. При вторичной профилактике картина совершенно другая. Было отмечено значительное снижение частоты летальных исходов, связанных с сердечной патологией, а также частоты инфарктов, не сопровождавшихся летальным исходом в группе больных, принимавших витамин Е.

Что же касается применения витамина Е в интенсивной терапии, то результаты не позволяют сделать однозначно положительного вывода и остаются неясными по меньшей мере. Уровень витамина Е в плазме больных (особенно при сепсисе) снижен. Однако в настоящее время нет исследований, позволяющих сделать заключение о положительных эффектах введения препарата. Однако авторы сходятся во мнении, что если лечение витамин Е начато, то оно должно продолжаться по меньшей мере 3 недели и возможно оно предохраняет развитие сосудистых нарушений в отдаленном периоде.

Селен

Мощный внутриклеточный скавенджер свободных радикалов – глютатион-пероксидаза – селенэнзимом. Имеются доказательства того, что высокие дозы селена могут снижать летальность больных с панкреатитом. Однако было показано, что дополнительный прием селена на уровне нормальных диетических потребностей не сопровождался улучшением исхода или увеличением уровня селена в плазме больных, что авторы расценивали как показатель увеличенного потребления. Однако в этом же исследовании указывается, что сниженный уровень селена был связан с повышенным риском развития нозокомиальной пневмонии. Интересно, что у больных пожилого и старческого возраста, получавших дополнительные количества селена, частота именно этого осложнения была существенно снижена.

Имеются доказательства того, что применение высоких доз селена сопровождалось снижением летальности к 28 дням лечения у больных с сепсисом, что также сочеталось с лучшими показателями антиоксидантного статуса и частотой развития острой почечной недостаточности.

N-ацетилцистеин и другие доноры тиоловых групп

Глютатион является ключевым компонентом антиоксидантой защиты. Он активно реагирует со свободными радикалами, после чего регенерируется при помощи фермента глютатион-редуктазы. Одной из необходимой для этой цели аминокислот является серосодержащая аминоксислота – цистеин.

Интерес к применению цистеина или других доноров тиоловых групп для генерации более активного глютатиона привлекал достаточно широкое внимание. Так N-ацетилцистеин широко применяется для лечения отравлений парацетамолом, где образование свободных радикалов является ключевой реакцией, ведущей к развитию гепатотоксичности. Этот препарат также применяется при печеночной недостаточности, не связанной в отравлением парацетамолом.

Однако попытки распространить эти положителньые эффекты применения цистеина на другеи группы больных в отделении интенсивной терапии (сепсис, панкреатит и так далее) не увенчались успехом. При ARDS применение цистеина сопровождалось улучшением как гемодинамики, так и оксигенации, что сочеталось облегчением отключения больного от вентилятора и более быстрым разрешением процесса. Парадоксально, результаты лечения, несмотря на положительные стороны применения цистеина, не улучшались. Более того, применение процистеина при этой же патологии пришлось прекратить, так летальность в этой группе больных была явно повышена. Возможное объяснение этому лежит в снижении выработки цитокинов лейкоцитами под влиянием доноров тиоловых групп – эффект, сравнимый с иммуноугнетающим действием глюкокортикоидов.

Глютамин

Глютамин – условно необходимая аминокислота, выполняющая многочисленные функции в организме. Он служит наиболее предпочтительным «топливом» в цикле Кребса многих быстро пролиферирующих клеток (лейкоцитов, энтероцитов, лимфоцитов). Дополнительное введение глютамина сопровождалось поддержанием печеночного уровня глютатиона, близкого к норме при отравлении парацетамолом. Однако оценить, насколько важна антиоксидантная функция глютамина в организме достаточно трудно. Тем не менее, введение глютамина или его предшественников (арнитина-кетоглютарата, альфа-кетоглютарата) сопровождалось положительным балансом азота и более быстрым заживлением ран. Отмечено также снижение длительности больничного лечения и летельности к 6 месяцам. Эти эффекты описаны у больных с множественными травмами, ожогами, полиорганной недостаточностью. Доза, необходимая для достижения этого результата, лежит между 0,3-0,5 г/кг/день и лечение необходимо продолжать до 3 недель.

Заключение

Нарушения антиоксидантного статуса являются распространенной ключевой чертой различного рода критических состояний. Антиоксидантная терапия положительно сказывается на результатах лечения, снижая частоту развития нозокомиальной пневмонии и укорачиая длительность госпитальной фазы лечения. Отдаленные положительные результаты применения антиоксидантов возможно связаны со снижением частоты развития осложнений и снижением частоты и выраженности сосудистых нарушений.

Из множества применяемых антиоксидантов только селен и глютамин до настоящего времени обладают доказанными положительными свойствами у больных при критических состояниях. Витамин Е обладает положительными свойствами в отдаленном периоде. Другие препараты (цистеин, витамин С, стероиды) в настоящее время не представляют реальной ценности, за исключением специальных ситуаций.

Складывается впечатление, что дополнильное введение антиоксидантов показано значительному числу больных в отделениях интенсивной терапии. Длительность лечения для получения эффекта должна составлять не менее 3 недель.

Литература

  1. P.G. Haji-Michael "Antioxidant therapy in critically ill" Br.J. of Intensive Care, 2000, May-June, pp 88-93
  2. Natanson C. "Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment" Crit Care Med 1997; 25:1095-1100
  3. Eddleston JM et all "Antioxydant therapy in critical illness" in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1996, pp 96-104
  4. Forceville X et all "Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis and outcome in critivally ill patients" Crit Care Med 1998; 26:1536-44


blog comments powered by Disqus


сетка рабица купить

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.