Роль плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в лечении больных с синдромом гемореологической недостаточности

Шабалин В.А., Абляев Э.В., Баунов В.А., Карасёв А.Ю.

Ярославская государственная медицинская Академия

 

Синдром гемореологической недостаточности сопутствует ряду заболеваний ангиологического и общехирургического генеза. Значительные сдвиги вязкости крови и плазмы, адгезии и агрегации ряда форменных элементов крови присутствуют при облитерирующем атеросклерозе, сахарном диабете, гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и прочих заболеваниях связанных со значительными волемическими и микроциркуляторными нарушениями [1,2,4,5,6]. Следовательно, несмотря на различие в нозологии представляется возможным объединить больных по доминирующему синдрому в одну группу. Посиндромное выделение позволяет глубже изучить проблему и выработать несколько иные методологические подходы к лечению. По нашим и литературным данным установлено, что на фоне тяжелой интоксикации и выраженных микроциркуляторных нарушениях происходят значительные изменения свойств форменных элементов крови. Высокая адгезивно-агрегационная способность лейкоцитов и тромбоцитов провоцирует нарушение целостности эндотелиального слоя, инициирует возникновение атеросклеротических изменений, активизирует процесс свертывания крови и способствует микро - и макротромбообразованию. Пока основным способом устранения извращенной гемореологии остается медикаментозная терапия. Однако в ряде случаев несмотря значительный фармакологический прессинг сохраняются достаточно серьезные гемореологические нарушения. Все это способствует снижению тканевой перфузии, а при вовлечении в процесс значительных сосудистых бассейнов появляются прямые предпосылки формирования полиорганной недостаточности. Своевременная и адекватная коррекция адгезивно-агрегационных нарушений форменных элементов крови, реологического состояния плазмы позволит нормализовать взаимоотношения сосудистого эндотелия с тромбоцитами и лейкоцитами. По нашему мнению для этой цели оптимальным представляется сочетание комплекса медикаментозных мероприятий с методами эфферентного лечения - плазмаферезом и экстракорпоральной тромболейкосупрессией.

Таким образом, целью настоящего исследования явилась апробация методов эфферентной терапии у больных синдромом гемореологической недостаточности.

Материал и методы. В основу работы положены данные о 16 (11) больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, 12 (8) - пациентов диабетической ангиопатией, 14 (16) – с посттромбофлебитическим синдромом, 8 (3) пациентов с разлитым гнойным перитонитом, 6 (4) – с острым панкреатитом прошедших наряду с традиционным лечением, курс эфферентной терапии, включающий, плазмаферез и экстракорпоральную тромболейкосупрессию. В скобках указано количество больных в контрольной группе.

Функциональные и лабораторные методы исследования

Транскутанная полярография. Напряжение кислорода в тканях, их динамику в процессе лечения ДПА, величину первого и второго латентных периодов, при пробе с кислородной нагрузкой [8], определяли методом транскутанной полярографии на аппарате ТСМ - 3 фирмы «Radiometer» (Дания) с графическим регистратором. Для работы использовался набор принадлежностей и электролиты фирмы «Radiometer», поставляемые в комплекте с аппаратом.

Определение фактора Виллебранда производилась по материалам инструкции к набору агрегометра 220LA. Построение калибровки и последующий расчет активности фактора Виллебранда в исследуемой плазме проводится автоматически с помощью программы AGGRWB.

  • Фибриноген определялся унифицированным гравиметрическим способом.
  • Спонтанная агрегатометрия тромбоцитов по методике Born.
  • Определение уровня адгезии лейкоцитов по Mc Gregory.

Регистрация макрореологических характеристик крови

В эту группу методов включали измерение вязкости крови и плазмы. Регистрацию параметров проводили на капиллярном вискозиметре A. Copley (1960) при постоянной температуре 37,0± 0,1оС.

Методы эфферентной терапии: Применялся метод центрифужного прерывистого (дискретного) плазмафереза (ПА) на центрифуге ОС - 6М.

У находящегося в горизонтальном положении пациента область локтевого сгиба и предплечья обрабатывалась спиртом. Периферическая (чаще кубитальная) вена пунктировалась иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови CPD - A I - D (Япония) ёмкостью 550 мл, имеющего контейнер-спутник.

С целью профилактики гипотонии через магистраль контейнера больному внутривенно переливали 250 - 350 мл физиологического раствора. На плечо накладывался венозный жгут и производился забор крови в контейнер в объёме 550 ± 50 мл, который центрифугировался в течение 20 минут со скоростью 1500 об/мин. Одна операция плазмафереза предусматривала двукратный забор крови с последующей сепарацией. Таким образом, за один сеанс ПА у пациента производилось удаление в среднем 650-700 мл плазмы, а за весь курс 2600 - 2800 мл. Плазмозамещение производилось в объёме 800 - 1200 мл. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями замещение проводилось растворами альбумина, протеина, свежезамороженной плазмы. Пациенты ангиологического профиля в качестве замещения получали физиологический раствор и реополиглюкин. За курс лечения проводили 4 - 5 сеансов ПА с интервалом 1-2-3 дня, всего за 12 - 14 дней.

Методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии (ТЛС)

Первый этап - выделение лейкотромбомассы (цитаферез) проводился согласно инструкции по фракционированию крови на клеточные компоненты и плазму [7].

С помощью предлагаемой программы фракционирования из дозы крови 550 мл. мы получали 250-300 мл нативной плазмы, 200-250 эритроцитарной массы, 75-100 мл лейкотромбомассы, что составило - 50 - 90×109/л (в среднем 70×109/л) тромбоцитов и 0,8-1,3×109/л (в среднем 1,11×109/л) лейкоцитов. Все показатели указаны в широком диапазоне, поскольку зависят от гематокрита, общего количества лейкоцитов и тромбоцитов.

В полученную тромболейкомассу вводили - Sol. Pentoxifyllini (Trentali) 2%-2,5 мл. (50мг.) и Sol. Verapamili (Isoptini) 0,25%-1 мл. (2,5мг). В дальнейшем проводили термостатирование при 37оС, в течение 20 минут.

Реинфузия тромболейкомассы осуществляется после предварительного разведения ее 100 мл физиологического раствора, со скоростью 50 капель в минуту. Повторение процедуры со следующим гемаконом.

Таким образом, за два цикла экстракорпоральной процедуры подвергается супрессии 140×109 тромбоцитов и 2,2×109/л лейкоцитов, что в среднем составляет около 25%. Объем супрессированной лейкотромбомассы и контроль эффективности, определяет кратность процедур.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выбора метода рациональной коррекции гиперагрегации у больных с синдромом гемореологической недостаточности представляется целесообразным исследовать функциональную активность тромбоцитов и лейкоцитов в результате воздействия на них различных фармакологических препаратов.

С этой целью мы исследовали влияние антагонистов кальция (верапамила), антифосфодиэстеразного препарата (трентал) на состояние агрегации тромбоцитов и лейкоцитов in vitro. Выбор представленных средств не случаен. Общеизвестна роль ионов Са2+ в развитии, как нормальной, так и патологической коагуляции [3]. Трентал обладает выраженным влиянием на тромбоцитарный гемостаз, способствует снижению агрегации эритроцитов, повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ и обладает простациклинстимулирующим действием [5].

Однако традиционное применение этих препаратов у ряда больных эффекта не вызывало. Это послужило поводом к изучению поведения ряда форменных элементов крови в условиях высокой концентрации лекарственных сред и возможности экстракорпорального выделения с последующей коррекцией, не устраненных нарушений.

На рисунке представлены данные, отражающие изменение агрегационных свойств тромбоцитов под действием ряда лекарственных средств in vitro у больной Л., находившейся на лечении в отделении хирургии сосудов по поводу посттромбофлебитического синдрома, хронической венозной недостаточности ? ? ? степени.

Из представленных данных становится очевидным, что все предложенные лекарственные средства в значительной мере снижают агрегационные свойства тромбоцитов, однако, в разной мере. Естественно, что своеобразный « коктейль» из двух препаратов наиболее эффективно супрессирует агрегацию, поскольку они влияют на разные звенья активации тромбоцитов. Такого рода данные, обуславливают целесообразность проведения исследования состояния агрегации форменных элементов крови до начала курса ТЛС, поскольку создание агрегационно-медикаментозного профиля, позволит не только уточнить гематологический аспект гиперагрегационного синдрома, но и конкретизировать лечебную тактику.

В таблице 1 представлены изменения агрегационных свойств тромбоцитов и лейкоцитов в группе больных синдромом гемореологической недостаточности в зависимости от используемых препаратов. Как следует из представленных данных, вследствие применения верапамила уровень спонтанной агрегации снизился со 10,9±2,7 до 3,48±0,91, что составило 68,1%, трентала до 2,5±0,78, соответственно 77,1%, а вот сочетание этих препаратов позволило снизить агрегацию до 1,53±0,36, т.е. 86%. Изменение лейкоцитарной адгезии, в результате применения различных лекарственных сред происходило по аналогичной схеме. Снижение функциональной активности лейкоцитов вследствие использования верапамила произошло с 32,7% до 28,7%, что составило 12,2%, трентал уменьшил степень адгезии до 26,4%, соответственно 19,3%, сочетание двух препаратов позволило подавить активность до 11,8%, т.е. 63,9%.

Таблица 1 Изменение спонтанной агрегации тромбоцитов и адгезии лейкоцитов в результате применения различных лекарственных препаратов in vitro

 

Исх. показатель агрегации

n = 17

Трентал

n = 15

Верапамил

n =16

Трентал+верапамил n = 16
Тромбоциты

%

10,9 ±2,7 2,5±0,78

р<0,01

3,48±0,91

р<0,02

1,53±0,36

р<0,005

Лейкоциты (кровь) % 32,7±4,1 26,4±3,5

р>0,2

28,7±3,1

р>0,2

11,8±2,2

р<0,001

Для проведения такого рода исследований на 10 мл. крови мы использовали 0,25%–0,15 раствора верапамила (0,375 мг.) и 0,3 мл (6 мг.) трентала. Таким образом, концентрация лекарственных сред превышала обычную терапевтическую в среднем в 33 раза. Выбор такой концентрации не случаен. Сама по себе методика тромболейкосупрессии, предусматривает выделение определенного объема тромболейкомассы, составляющей около 150-200 мл, для коррекции нарушений мы использовали одну терапевтическую дозу препаратов, соответственно концентрация препаратов in vitro равнялась концентрации в гемаконах.

Таблица 2 Изменение гемореологических параметров больных, прошедших курс ТЛС в сравнении с контрольными группами

 

Больные после ДПА и ТЛС

(1 группа)

Контр. группа ДПА (2 группа) Контр.группа консерват. терапия(3 группа) Достов.*
До лечения n=31 После лечения

n=30

До лечения

n=26

После лечения

n=26

До лечения

n=32

После лечения

n=30

Фиб.мг% 452±14 241±19 462±21 252±29 459±20 431±28 р>0,2
ФВ% 193±17 109±18 184±28 112±17 190±22 175±12 p>0,2
ОВК сПуаз 6,8±1,2 1,8±0,8 6,6±1,0 3,8±0,9 6,3±0,8 5,5±1,3 р<0,2
ОВП сПуаз 3,4±0,5 1,8±0,4 3,1±0,7 1,9±0,3 3,2±0,6 2,7±0,5 p>0,2
САЛ% 48±3,2 14±2,2 46±4,1 29±3,2 45±3,8 40±5,1 р<0,001
САТ% 14,2±0,9 1,6±0,7 12,7±1,2 6,6±0,2 13,2±0,9 8,2±1,1 р<0,001

*Достоверность различия определялась между первой и второй контрольной группами после лечения.

Условные обозначения: Фиб.-фибриноген, ФВ-фактор Виллебранда, ОВК-общая вязкость крови, ОВП-общая вязкость плазмы, САЛ-степень адгезии лейкоцитов, САТ-спонтанная агрегация тромбоцитов.

Изменение активности тромбоцитов и лейкоцитов под действием фармакологических средств in vitro, вполне закономерно. Нахождение форменных элементов крови в своей привычной «среде обитания» откладывает определенный отпечаток на их функциональную активность. Естественно, что плазма содержит ряд веществ, как усиливающих, так и уменьшающих адгезию и агрегацию. Это интерфероны, хемотаксические факторы, фактор опухолевого некроза эйкосаноиды и более прозаические белковые структуры – фактор Виллебранда, фибриноген и пр. [1,2,4].

Они влияют на различные клетки-мишени, а это эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и др. Понятно что, попадая в среду с высоким содержанием этих веществ, супрессированные клетки, безусловно, изменят свои свойства. Следовательно, тромболейкосупрессию необходимо проводить в сочетании с плазмаферезом, позволяющим эксфузировать факторы агрегации и адгезии, в противном случае эффективность проводимой терапии будет не столь существенна.

В таблице 2 представлены результаты влияния ТЛС на ряд показателей у больных с синдромом гемореологической недостаточности. В первую группу вошли больные, комплекс консервативной терапии которых предусматривал плазмаферез в сочетании с ТЛС. Вторую составили пациенты, получившие в процессе лечения курс плазмафереза и внутривенное капельное введение верапамила и трентала, третья группа представлена больными после традиционной медикаментозной терапии, так же получавших антагонисты кальция и антифосфодиэстеразные препараты. Из-за очевидной разницы параметров между третьей группой и двумя первыми, мы откажемся от их сравнения и рассмотрим гемореологические отличия метода дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии.

Обратим внимание на факторы, инициирующие агрегацию и адгезию. Фибриноген в исследуемой группе 1 снизился на 47%, фактор Виллебранда на 44%. В группе пациентов, прошедших плазмаферез результаты аналогичные, снижение фибриногена произошло на 46%, фактора Виллебранда на 39%. У больных, получавших традиционную консервативную терапию, эти показатели остались практически без динамики и составили соответственно 6% и 8%. Общая вязкость крови в первой группе снизилась в 3,8 раза, во второй в 1,7 раза, в третьей изменения незначительные и составили соответственно 12%. Обращает внимание, что вязкость крови в первой группе снизилась больше, чем во второй, хотя достоверность различия не получена. Вязкость плазмы в первой группе уменьшилась на 47%, во второй на 38%, в третьей изменения по-прежнему незначительны и составили всего лишь 16%. Снижение уровня факторов агрегации в плазме привело к изменению активности лейкоцитов и тромбоцитов. Это прослеживается в первой и во второй группах. Однако степень агрегации лейкоцитов в группе больных прошедших курс экстракорпоральной тромболейкосупрессии уменьшилась в 3,4 раза, а у пациентов после плазмафереза в 1,6 раза. Спонтанная агрегация тромбоцитов в первой группе снизилась в 9 раз, а во второй в 1,9 раза.

Нами так же проведено сравнение результатов лечения в этих группах больных по конечному результату. Он предусматривает снижение адгезии лейкоцитов и спонтанной агрегации тромбоцитов до нормальных величин. Эти данные представлены в таблице 3.

Как видно из представленных материалов в результате применения ТЛС нам удалось в 100% случаев полностью нормализовать гемореологические показатели. У больных после проведенного курса ДПА активность лейкоцитов пришла в норму у 84,2%, а после традиционной консервативной терапии у 57,7% пациентов. Спонтанная агрегация тромбоцитов во второй группе нормализовалась у 78,9%, а в третьей у 61,5% больных.

Таблица 3 Эффективность нормализации гемореологических показателей в зависимости от метода лечения

 

Больные после ДПА и ТЛС (1 группа) Больные после ДПА (2 группа) Больные после традиционной терапии (3 группа)
Исх.кол. Пол.рез. % Исх.кол. Пол.рез. % Исх.кол. Пол.рез. %
Адг. лейк. 34 34 100 19 16 84,2 26 15 57,7
Агр.тромб 34 34 100 19 15 78,9 26 16 61,5

Условные обозначения: Исх.кол. - исходное количество больных, Пол.рез. - количество больных с полной нормализацией показателей,

Адг. лейк. – адгезия лейкоцитов, Агр.тромб. – спонтанная агрегация тромбоцитов

Таким образом, у больных с явлением микроциркуляторной недостаточности, применение ТЛС в сочетании с плазмаферезом является действенным средством коррекции гемореологических нарушений, когда прочие способы лечения были недостаточны.

Предвидим вопрос. Не проще ли удалить часть тромбоцитов и лейкоцитов из циркуляции с целью уменьшения вероятности микроциркуляторных повреждений? Это и происходит. В результате применения плазмафереза всегда теряется определенная часть тромбоцитов, что в ряде случаев требует контроля. По всей видимости, этот фактор имеет определенное значение в улучшении гемореологии при использовании плазмафереза. Однако значительное удаление форменных элементов может привести к серьезным изменениям микроциркуляторного русла. Дело в том, что тромбоциты и лейкоциты находятся в определенном «симбиозе» с эндотелием. Снижение уровня тромбоцитов ведет к дистрофии эндотелиальных клеток, которые начинают пропускать эритроциты и лейкоциты [2]. Кроме того, при гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, в силу затратного механизма происходит значительной снижение этих форменных элементов крови, что требует непрерывного контроля, а в ряде случаев гемотрансфузии донорской крови или лейкотромбомассы.

Любое лечение больных с проявлениями гемореологической недостаточности имеет целью улучшение метаболизма за счет повышения эффективной доставки субстратов окисления и кислорода, в зону регионарной ишемии. Поэтому основной темой данного раздела является оценка критерия результативности эфферентной терапии в свете кислородного баланса, активности окислительно-восстановительного потенциала и степени кислородной задолженности зоны локальной ишемии.

Для реализации поставленной задачи оптимальным представляется использование транскутанной полярографии. Большое значение в предложенном методе имеет достаточная простота, отсутствие инвазивности вмешательства и локальный характер измерений.

Эти исследования были проведены у больных с облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопатией. Решено для оценки влияния эфферентного лечения на состояние парциального напряжение кислорода, исследовать в основной и контрольной группах пациентов с III стадией ишемии. Полученные данные представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Изменение парциального напряжения кислорода в пораженной конечности у больных при применении эфферентного лечения в сравнении с контрольной группой

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу о достаточной эффективности медикаментозной терапии. Используя антифосфодиэстеразные препараты, антагонисты кальция, инфузионную терапию нам удалось увеличить парциальное напряжение кислорода с 36,7 мм.рт.ст. до 50,7 мм.рт.ст., что составило 38,1%. Проведя статистическую обработку, мы обнаружили достаточно уверенную тенденцию (р< 0,2). Однако в группе больных прошедших курс эфферентного лечения, парциальное давление возросло с 33,4 мм.рт.ст. до 57,2 мм.рт.ст., это составило 71,2%. При статистической обработке установлена достоверность различия (р< 0,05).

Таким образом, включение эфферентных методов в комплекс консервативной терапии больных с III стадией ишемии, позволяет повысить эффективность доставки кислорода в сравнении с медикаментозным лечением на 33,2%.

Для определения интенсивности окислительно-восстановительных процессов и степени кислородной задолженности в зоне локальной ишемии, а так же уточнения действенности эфферентной терапии мы выбрали метод кислородной нагрузки [8].

В таблице 5 представлены изменения продолжительности первого и второго латентных периодов (ЛП) в пробе с кислородной нагрузкой, при применении эфферентного лечения и традиционной медикаментозной терапии у больных с III стадией ишемии.

Таблица 5 Изменение продолжительности латентных периодов при использовании в комплексе консервативного лечения методов эфферентной терапии в сравнении с контрольной группой

Метод лечения До лечения После лечения Достоверность различия
I ЛП (сек.) II ЛП (сек.) I ЛП (сек.) II ЛП (сек)
Эфферентное лечение n=22 144±6,8 125±7,5 70±6,7 57±7,3 I ЛП р<0,001*
II ЛП р<0,001*
Медикаментозное лечение n=17 148±7,4 124±5,8 103±8,4 88±8,6 I ЛП р<0,05*
II ЛП р<0,05*

 

р> 0,2** р> 0,2** р<0,01** р<0,02**

*- достоверность различия внутри группы до и после лечения.

**- достоверность различия между группами.

При использование эфферентной терапии, у больных с III стадией ишемии, наблюдается снижение продолжительности I ЛП со 144±6,8 сек. до 70±6,7 сек., что составило 51%. Уменьшение длительности II ЛП в этой группе пациентов произошло со 125±7,5 сек. до 57±7,3 сек., соответственно на 54%. Эти изменения наступили при достаточной достоверности различия, в обоих периодах (р<0,001). В контрольной группе, при традиционной медикаментозной терапии, изменения так же присутствовали, однако они были не столь существенны. Так первый латентный период снизился со 148±7,4 сек. до 103±8,4 сек., что составило 30%, второй латентный период уменьшился со 124±5,8 сек. до 88±8,6 сек. соответственно на 29%.

Следовательно, применение дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии позволяет уменьшить кислородную задолженность и увеличить активность окислительно-восстановительных процессов в зоне ишемии более чем на 20% в сравнении с контрольной группой.

Большое значение в оценке эффективности предложенного метода лечения придается увеличению дистанции безболевой ходьбы. Этот показатель в исследуемой группе увеличился со 114,5± 9,5 до 226,2± 12,6 метров и составил 97,6% (р<0,001), тогда как в контрольной со 123,8± 11,6 до 175,4± 9,2 метров, соответственно 41,7% (р<0,002). Разница по конечному результату между группами 29% при достоверности различия (р<0,005).

Кроме этих симптомов, отмечено уменьшение бледности кожных покровов нижних конечностей, улучшение чувствительности, снижение чувства похолодания стоп и голеней.

Таким образом, применение эфферентных методов в комплексе консервативного лечения больных с синдромом гемореологической недостаточности позволяет эффективно бороться с проявлениями шемических, клинических и функциональных нарушений, повышать действенность и качество проводимого лечения.

Показания, противопоказания, осложнения

К основным показаниям экстракорпоральной ТЛС мы относим наличие выраженной интоксикации в сочетании с синдромом гемореологической недостаточности. Применение метода оправдано при необходимости значительной и быстрой коррекции микроциркуляторных нарушений. Это больные с тяжелой ишемией, с декомпенсацией хронической венозной недостаточности, имеющие трофические нарушения, тяжелые формы перитонита, панкреонекроз. Опыт показал, что эта категория больных, более других отмечает эффект от проводимого лечения. Таким образом, показаниями к применению тромбо-лейкосупрессии являются:

  • фибриноген > 400 мг%;
  • фактор Виллебранда > 150%;
  • высокая степень лейкоцитарной адгезии > 35%;
  • уровень спонтанной агрегации тромбоцитов >10%;
  • низкая эффективность медикаментозной терапии или плазмафереза в коррекции гемореологических нарушений;
  • склонность к тромбозам;

Противопоказания

  • глубокая гипопротеинемия;
  • повышенная кровоточивость;
  • индивидуальная непереносимость лекарственных средств, используемых при ТЛС;
  • традиционные противопоказания к применению плазмафереза.

С момента применения методики в клинической практике серьезных осложнений, требующих неотложных мероприятий получено не было. Были редкие эпизоды снижения уровня артериального давления во время забора крови, которые характерны и для плазмафереза. Определенной осторожности требует возврат супрессированной тромболейкомассы пациенту. При быстром введении из-за высокой концентрации трентала в малом количестве тромболейкомассы, в ряде случаев наблюдалось снижение артериального давления, проявляющееся появлением слабости, мельканием «мушек» перед глазами и прочими симптомами гипотонии. Чаще всего эти симптомы проходили после уменьшения скорости введения.

Выводы

  1. Экстракорпоральная тромболейкосупрессия является патогенетически обоснованным и действенным средством коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с синдромом гемореологической недостаточности.
  2. Применение тромболейкосупрессии позволяет в большем проценте случаев и в максимальной степени снизить активность лейкоцитарного и сосудисто-тромбоцитарного компонента гемокоагуляции.
  3. Применение плазмафереза и экстракорпоральной тромболейко-супрессии у больных с недостаточностью кровообращения сосудов нижних конечностей позволяет максимально эффективно купировать синдром гемореологической недостаточности, повышать активность окислительно-восстановительных процессов, снижать степень кислородной задолженности в зоне локальной ишемии и улучшать качество клинико-функциональных показателей.

Литература

  1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., J.W.ten Cate. Претромботические состояния. Тромбоз и его профилактика.- Москва-Амстердам, Издательство ООО «Зеркало-М», 1999.
  2. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. – Москва 1995. -243с.
  3. Белоусов Ю.Б., Азизова О.А., Разумов В.Б. Влияние верапамила на функциональное состояние тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца.//Кардиология.-1989.-№2.-С.42-45.
  4. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.- Санкт-Петербург, Издательство «Logos» 1995.
  5. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. – Москва «Медицина» 1997. -160с.
  6. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы.- Москва «Медицина» 1986.
  7. Инструкции по фракционирования крови на клеточные компоненты и плазму. Министерство здравоохранения СССР, Центральный ордена Ленина и ордена Трудового Красного знамени Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови, 1987.
  8. Вилянский М.П., Новиков Ю.В., Рябов Ю.В., Костяева Л.И. Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в специализированных ангиологических отделениях. – Верхне-Волжское книжное издательство. Ярославль 1975.

 

Авторы

Шабалин Вячеслав Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской Академии.

Абляев Эдуард Викторович – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, Ярославской государственной медицинской Академии.

Баунов Владимир Анатольевич – кандидат медицинских наук, врач отделения торакоабдоминальной и сочетанной травмы больницы СМП им. Н.В.Соловьева, г. Ярославля.

Карасёв Артём Юрьевич – аспирант кафедры факультетской хирургии, Ярославской государственной медицинской Академии.



blog comments powered by Disqus


Большой выбор товаров для сада в каталоге интернет-магазина.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.