Протокол искусственной вентиляции легких с использованием малых дыхательных объемов у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ARDS Network Protocol for Low Tidal Volume Mechanical Ventilation)

пер.  Трощанский Дмитрий

 

Протокол представлен и принят на 47 ежегодном международном конгрессе специалистов по респираторной терапии, Американской ассоциации респираторной терапии, прошедшей в Сан-Антонио (Техас, США) 1-4 декабря 2001.

Часть 1: Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка

Определение должной массы тела (ДМТ):

  • Для мужчин ДМТ (кг) = 50 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
  • либо ДМТ (кг) = 50 + 0.91 (Рост [см] – 152.4)
  • Для женщин ДМТ (кг)= 45.5 + 2.3 (Рост [дюймы] – 60)
  • либо ДМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост [cм] – 152.4)

Выберите режим принудительной вентиляции, контролируемой по объему

  • Установите дыхательный объем (ДО) 8 мл/кг ДМТ
  • Уменьшайте ДО на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения ДО в 6 мл/кг ДМТ
  • Установите частоту дыханий (ЧД) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (МОД) (но не более 35/минуту)
  • Выберите ДО и ЧД для достижения компенсации pH и давления инспираторной паузы (Pplat) как описано в дальнейшем
  • Используйте большую чем обычно величину потока вдоха (IFR) (как правило, более 80 л/мин)
  • Критерии минимальной артериальной оксигенации: PaO2= 55 - 80 mm Hg, либо SpO2=88-95%

Используйте приведенное пошаговое увеличение соотношения фракции кислорода и ПДКВ (FiO2 /PEEP) для достижения критерия минимальной артериальной оксигенации:

FiO2

0.3

0.4

0.4

0.5

0.5

0.6

0.7

0.7

0.7

0.8

0.9

0.9

0.9

1.0

PEEP

5

5

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20-24

Критерий давления инспираторной паузы (Pplat) £ 30 cм H2O

Контролируйте давление инспираторной паузы (Pplat) при длительности паузы 0.5 секунды каждые 4 часа и при каждом изменении ПДКВ или ДО. При необходимости, измените ДО следующим образом:

  • Если Pplat >30 cм H2O: уменьшайте ДО по 1 мл/кг ДМТ (минимальное значение ДО = 4 мл/кг ДМТ).
  • Если Pplat <25 cм H2O и ДО <6 мл/кг: увеличивайте ДО по 1 мл/кг ДМТ до достижения Pplat >25 cм H2O либо ДО = 6 мл/кг.
  • Если Pplat <20 cмH2O и имеются спонтанные дыхательные движения: ДО может быть увеличен (обычно не требуется) по 1 мл/кг ДМТ (максимальное значение ДО = 8 мл/кг ДМТ).

Критерий pH артериальной пробы (pH) = 7.30-7.45.

При необходимости, подберите параметры для достижения критерия pH:

При декомпенсированном ацидозе (pH = 7.15-7.30)

  • Увеличьте ЧД до достижения pH >7.30 либо PaCO2 < 25 (максимальное значение ЧД = 35/мин)
  • Если достигнуто максимальное значение ЧД = 35/мин и pH <7.30, возможно использование раствора соды (NaHCO3 ), что не является обязательным

При резком декомпенсированном ацидозе (pH <7.15)

  • Увеличьте ЧД до 35/мин
  • Если pH остается <7.15 и вопрос об использовании инфузии соды уже решен, ДО может быть увеличен по 1 мл/кг ДМТ до достижения pH >7.15 (при этом критерий Pplat во внимание не принимается).

При алкалозе (pH >7.4)

  • По-возможности уменьшите ЧД

Критерий отношения времени вдоха/выдоха (I:E = 1:1.0 – 1:3.0)

  • Выберите скорость потока и форму вдоха для достижения I:E 1:1.0 - 1:3.0.

Часть II: Прекращение ИВЛ

Критерии начала отлучения от респиратора с использованием режима постоянного положительного давления (CPAP) либо с поддержкой давлением (PS)

  • ЧД =35/мин (может превышать 35/мин не более 5 минут) и;
  • SpO2 =88% (допустимо <88% менее 5 минут) и;

Отсутствие следующих признаков дыхательной недостаточности (менее 2 признаков, перечисленных ниже):

  • Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
  • Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
  • Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
  • Обильное потоотделение
  • Жалобы на одышку

Предпримите тест с режимом CPAP в случае, если:

  • FiO2 =0.40 и ПДКВ =8 cмH2 0, и
  • ПДКВ и FiO2 не изменились за истекшие сутки, и
  • Пациент предпринимает попытки спонтанного дыхания (допустимо уменьшить вполовину ЧД респиратора на 5 минут, для выявления попыток спонтанного дыхания), и
  • Систолическое АД более 90 mm Hg без вазопрессорной поддержки (использование добутамина или допамина в дозах менее 5 мкг/кг/мин не следует считать вазопрессорной поддержкой)

Тест с использованием режима CPAP (5 минут):

Установите: CPAP = 5 см H2O and FiO2 = 0.50.

  • Если ЧД £ 35/мин в течение 5 минут: перейдите к процедуре отлучения с использованием режима поддержки давлением (PS).
  • Если ЧД>35/мин менее 5 минут: возможно повторение теста после проведения необходимых процедур (к примеру, санация трахеобронхиального дерева, достаточного обезболивания, применения транквилизаторов).
  • В случае, если проба с режимом CPAP не эффективна: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Следует отметить в истории болезни дату и время, когда пациент впервые смог выполнить тест с режимом CPAP.

Процедура отлучения от респиратора с использованием режима поддержки давлением (PS): начальные установки

  • Установите ПДКВ = 5 cм H2O and FiO2 =0.50
  • Установите величину поддержки давлением на основании ЧД во время пробы с режимом CPAP:
  • Если ЧД во время режима CPAP <25: установите PS = 5 см H2O. В случае не эффективности PS = 5 см H2O, увеличьте PS до 10 см H2O.
  • Если ЧД во время режима CPAP = 25-35: установите PS = 20 см H2O, затем уменьшайте на 5 см H2O через 5 min. до достижения ЧД = 26-35/мин.
  • В случае если режим поддержки давлением не эффективен (как определено выше): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

Процедура снижения поддержки давлением (никогда не уменьшайте давления поддержки после 1700 часов)

  • Уменьшайте PS на 5 cм H2O каждые 1-3 часа.
  • Если PS =10 см H2O не эффективно: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 5 каждые 1-3 часа.
  • При не эффективности поддержки давлением в PS = 5 см H2O следует вернуться к поддержке давлением PS = 10 см H2O, которая может быть оставлена до следующего утра, когда процедуру снижения поддержки давлением следует продолжить.
  • В случае если поддержка давлением эффективна при PS = 5 см H2O в течение 1 часа, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

Тест спонтанного дыхания

  • Установите T-образную трубку, либо режим CPAP =5 см H2O
  • Вывод о неэффективности теста спонтанного дыхание следует из хотя бы одного перечисленного критерия
  • ЧД >35/мин
  • SpO2 <90% и/или PaO2 <60 mm Hg
  • Спонтанный ДО <4 мл/кг ДМТ
  • Признаки дыхательной недостаточности (2 и более признаков, перечисленных ниже):
  • Пульс >120% от обычных значений более 5 минут
  • Значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
  • Парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
  • Обильное потоотделение
  • Жалобы на одышку

В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 2 часов, следует вывод о возможности прекращения ИВЛ.



blog comments powered by Disqus


аксессуары Galant в офис.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.