Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии

Николаев А.В., Слепушкин В.Д.
Новокузнецкий филиал института общей реаниматологии Российской АМН

 

Под этим небом жизнь – терзаний череда,
А сжалится ль оно над нами? Никогда!
О не рожденные! Когда б о наших муках
Вам довелось узнать, не шли бы вы сюда.

ОМАР ХАЙЯМ

 

Медицинская помощь онкологическим больным в России заметно отстает от ее потребности в связи с ростом заболеваемости. Так число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось за 1991 – 1996 гг. на 7% и достигло 422 тыс. человек, что соответствует в среднем регистрации одного заболевания в каждые 1,3 минуты. В 2000 г. ожидается рост числа новых случаев заболеваний до 480 тысяч (2). В связи со смертностью от злокачественных новообразований населением России в 1996 г. потеряно 4,5 млн. человеко-лет жизни (2, 14).

Рост злокачественной опухоли в организме уже на ранней стадии ее развития сопровождается определенными изменениями в обмене веществ. Развиваются нарушения в аэробной и анаэробной фазах углеводного обмена, изменяется характер окислительных процессов, метаболизма белков и липидов, что сопровождается явлением нарастающей интоксикации и расстройством функций органов и систем. Сдвиги, наступающие в организме больного злокачественной опухолью, зависят от локализации опухоли и ее распространенности. В организме больного развиваются значительные нарушения белково-азотистого обмена, которые связаны с повышенным потреблением азотистых продуктов опухолевой тканью и обусловлены потребностями обеспечения ее пластическим материалом. При ограниченном поступлении белков в организм, вследствие нарушения проходимости пищеварительного тракта, эти нарушения еще более усугубляются. Это приводит к снижению ОЦК, в основном за счет уменьшения циркулирующего белка, развитию гипохромной анемии, хронической гипоксии, метаболическому ацидозу. В результате развиваются функциональные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным ЭКГ диффузные метаболические изменения в миокарде выявляются в 85% случаях у больных раком пищевода и сочетаются с нарушениями функций проводимости и возбудимости миокарда. У больных со злокачественными новообразованиями пищевода развиваются снижения МОС, УОС, выявляются нарушения сократительной способности правого желудочка сердца. В патологии дыхательной системы, как правило, преобладают смешанный или обструктивный типы нарушения легочной вентиляции, часто развиваются хронические бронхиты. Происходит снижение ЖЕЛ, МВЛ с компенсаторным увеличение МОД.

Нарушения гомеостаза у больных пожилого и старческого возраста, связанные со злокачественной опухолью, нередко усугубляются сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Так, в частности, у больных с опухолями пищевода в качестве сопутствующего заболевания наиболее часто регистрируют эмфизему легких, гипертоническую болезнь, ИБС, нарушения структуры и функции печени и почек.

Лучевое лечение и химиотерапия или их комбинация перед операцией, сопровождаются определенными неблагоприятными сдвигам в организме больных. Лучевое лечение в лечебных дозах усугубляет нарушения белково-азотистого обмена. Происходит дальнейшее снижение ОЦК. Проникающая радиация вызывает вазодилатацию и повышает проницаемость капилляров. Эффект вазодилатации ведет к несоответствию ОЦК и емкости сосудистого русла, что сказывается на изменении кровотока на периферии. Общее периферическое сопротивление при этом снижается, что сопровождается нарастанием метаболических расстройств и дальнейшей дисфункцией сердечной мышцы. Нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. Наиболее выражены последствия лучевого воздействия у больных с локализацией опухоли вблизи жизненно важных органов - сердца и легких.

В настоящее время, основным методом лечения онкологических больных, по-прежнему, является хирургический. Оперативное лечение по поводу злокачественной опухоли часто единственное средство излечения, либо продления жизни больному. В этой связи, показания к хирургическому лечению онкологических больных считаются обоснованными. Операции, проводимые по поводу злокачественных новообразований, относятся к числу наиболее обширных и травматичных в хирургии, причем нередко планом лечения предусматривается проведение нескольких хирургических вмешательств одному и тому же пациенту. На наш взгляд основными путями преодоления трудностей при лечение данной категории больных может стать адекватная защита пациентов на этапах подготовки к оперативному лечению, в период хирургического вмешательства и после операции. В случаях, когда оперативное вмешательство и химиолучевая терапия неэффективны, возникает потребность в не менее адекватной симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни пациента.

Несмотря на предпринимаемые усилия и несомненные успехи на данном этапе развития анестезиологии, есть основания заключить, что ни один из существующих лекарственных препаратов и методов общей анестезии не гарантируют адекватной защиты от действия повреждающих факторов стресса на этапах лечения онкологических больных. Однако, на наш взгляд, заслуживает более значимого внимания появление некоторых клинических и экспериментальных работ в этом направление. В настоящие время внимание врачей различных специальностей привлекает группа веществ, относящихся к “опиоидным пептидам”. Это, прежде всего связано с тем, что опиоидная система является важным звеном антиноцицептивной системы человека, а, следовательно, аналоги этой группы препаратов обладают высокой аналгетической активностью(2). Кроме того, в настоящее время доказана важная роль опиоидэргической системы в регуляции клеточного метаболизма, формировании стресс-реализующих и стресс-лимитирующих процессов. Эти особенности физиологическая универсальность функции данной системы является основой повышенного интереса к отечественному опиоидному пептиду - даларгину.

До настоящего времени даларгин является единственным препаратом из группы нейропептидов, который разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава России для широких клинических испытаний (1). Изначально созданный для лечения язвенной болезни, этот препарат начал применяться в ряде других областей медицины, в том числе как компонент предоперационной защиты, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у онкологических больных. Предпосылками для применения даларгина у онкологических больных послужили научно - практические исследования по изучению нейропептидов.

К настоящему времени установлено, что даларгин:

  • Уменьшает моторику желудка и кишечника с одновременным сокращением привратника;
  • Угнетает желудочную секрецию, снижает активность ферментов поджелудочной железы;
  • Улучшает лимфоциркуляцию и стимулирует лимфоток, в том числе в поджелудочной железе;
  • Улучшает микроциркуляции;
  • Обладает антигипоксическими свойствами, сравнимыми с эффектами оксибутирата натрия и лития;
  • Вызывает достаточно продолжительную аналгезию при эпидуральном применении (5, 6, 7);
  • Совместим с опиатами, опиоидами, локальными анестетиками, способен потенцировать эффекты седации и аналгезии (5, 6, 7);
  • Оказывает иммуномодулирующее действие;
  • Способен стимулировать регенерацию кожи, подкожной клетчатки, нервной и костной ткани, печени;
  • Обладает антистрессорным эффектом и относится к эндогенной антистрессорной системе (9, 10, 11);
  • Способствует улучшению функции почек (например, при шоке), нормолизует экскрецию электролитов и их содержание в плазме крови (12)

Наличие ряда положительных фармакологических свойств и уникальных клинических эффектов препарата позволили нам применить даларгин у онкологических больных на этапе предоперационной подготовки (премедикации), в период общей анестезии, с целью послеоперационного эпидурального обезболивания, для профилактики и лечения послеоперационных панкреатитов, для болеутоления у инкурабельных больных. Впервые мы использовали метод эпидуральной аутоаналгезии даларгином у онкологических больных при вторичных изменениях в костях таза, раке легкого, поджелудочной и предстательной желез, раке почки (5, 6, 7) .

При использовании даларгина для премедикации у онкологических больных мы наблюдали устойчивый стресспротекторный эффект, что подтверждалось стабильной гемодинамикой (снижение АД было не более 10% от исходного), физиологическими уровнями кортизола и глюкозы в крови. Установлено, что у пациентов, получающих даларгин, не наблюдалось выраженного седативного эффекта, но отсутствовали проявления беспокойства и возбуждения. Создавался более устойчивый эмоциональный фон с положительным настроем на хирургическое вмешательство. Другими словами, синтетический нейропептид – даларгин способствует приближению состояния пациентов к аутогенной норме нервно-психического благополучия (6). Нами отмечено, что у больных, оперируемых по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, на операционном столе эвакуировалось меньше желудочного содержимого, что свидетельствовало об угнетении желудочной секреции и секреторной способности поджелудочной железы, а так же и стимулирующим эффекте даларгина на сократительную функцию привратника (6, 9, 11, 13).

Нами также установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента общей анестезии в процессе выполнения обширных онкологических операций отличалось управляемостью с отсутствием реакций кровообращения (АД и пульса) и стабильностью уровней кортизола гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождался мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции. Послеоперационная аналгезия сохранялась до 4 ± 0, 5 часов. Следует отметить, что даларгин совместим с наркотическими аналгетиками и может потенцировать их действие, однако в самостоятельном плане для обезболивания применяться не может, так как при внутривенном введение обладает низкой аналгетической активностью и действует не продолжительно, вероятно быстро разрушается энкефалиназами.

Мы считаем оправданным использование даларгина для премедикации и в общей схеме анестезии у онкологических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение для ближайших и отдаленных результатов лечения.

Следует указать на высокую терапевтическую активность длительных эпидуральных блокад даларгином для профилактики и лечения острых послеоперационных панкреатитов у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости. Применение длительной лечебной эпидуральной блокады даларгином в послеоперационном периоде прерывает патогенетические механизмы развития острого послеоперационного панкреатита, способствует полноценному снятию болей в этом периоде, на ранних этапах нормализует моторику кишечника и улучшает заживление послеоперационной раны. Это значительно уменьшает сроки пребывания больного на койке и снижает стоимость лечения.

Заслуживает внимания опыт эндолимфатического введения даларгина при онко-абдоминальных операциях, когда препарат инъецируется в лимфатический узел корня брыжейки (13). В этом случае обеспечивается длительная послеоперационная аналгезия, адекватная функция физиологических систем и обеспечивается поддержание гомеостаза в оптимальном диапазоне.

В настоящее время значение болеутоления у онкологических больных еще более возросло в связи с тем, что успехи химиотерапии злокачественных опухолей сделали возможным проведение длительного специфического лечения, однако из–за болевого синдрома это не всегда возможно. Есть необходимость особо подчеркнуть, что вопрос лечения больных с болевым синдромом, кроме медицинского, имеет также большое экономическое и социальное значение, а так же гуманный аспект в связи с уменьшением жестоких страданий пациентов.

Достоверно известно, что из 6 млн. заболевших раком, 3,5 млн. ежедневно во всем мире страдают от боли, 25% всех онкологических больных в мире умирают без действенной помощи. Ряд зарубежных авторов указывают, что около 40% больных с промежуточными стадиями заболевания и 60 – 87 % с генерализацией опухолевого процесса испытывают боль от умеренной до сильной (3).

В настоящие время продолжается организация специализированных кабинетов, отделений и даже клиник по лечению больных только болевым синдромом (первая была организована в 1961г. Bonica и Watts в США). Признано целесообразным, в штате крупных клиник иметь врача - аналгезиолога, однако, в большинстве случаев это нелегкая привилегия врачей энтузиастов различных специальностей, которые овладевают искусством лечения боли самостоятельно, по своей инициативе.

Основная роль при лечении болевых синдромов различного происхождения, особенно в далеко зашедших стадиях злокачественных новообразований, принадлежит наркотическим и ненаркотическим аналгетикам, или их сочетанию. Это наиболее распространенный вид лечения в стационаре, в поликлинике и на дому, что объясняется его эффективностью на первых этапах при многих разновидностях болей, удобством для больного и врача.

Проблему болеутоления на сегодняшний день нельзя считать решенной, несмотря на значительный арсенал новых фармакологических средств и методов.

На наш взгляд, перспективным направлением в лечение раковой боли может быть эпидуральное применение даларгина в режиме аутоаналгезии. Наше исследование в этом направлении показало, что интенсивность болевого синдрома за период пролонгированной аутоанальгезии даларгином находилась полностью под контролем пациента и врача, что в конечном итоге положительно сказалось на качестве жизни не только больного, но и его окружения.

При использование метода пролонгированной эпидуральной аутоаналгезии даларгином пациенты чувствовали себя гораздо увереннее и спокойнее, так как могли самостоятельно купировать боль на ранних этапах ее нарастания, независимо от услуг медицинского персонала и родственников, отсутствовала тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд, задержка мочи и стула, не было угнетения дыхания. При эпидуральном введение даларгина отмечена умеренная (10–12 % от исходного) и не продолжительная (15–20 мин) депрессия гемодинамики, однако, серьезных нарушений со стороны важнейших витальных функций не выявлялось.

Каждый этап нашего исследования был подтвержден клинически и лабораторно и имел ряд преимуществ перед стандартными методами терапии у данной категории больных. При этом положительную роль сыграл тот факт, что даларгин, являясь естественным метаболитом организма, практически лишен токсических свойств.

Экспериментальные исследования, проведенные на мышах, показали, что даларгин в дозе 100 мкг/кг проявлял противоопухолевое действие (9) на моделях перевиваемых опухолей – асцитной карциномы Эрлиха, лимфосаркомы Плисса (Л.В. Ратахина, В.П. Пашинский, 1984).

Из представленных данных видно, что нейропептиды оказывают влияние на функции многих, если не всех органов и систем, различные стороны метаболических процессов в организме человека и животных (8, 9, 13). Такая полиморфность действия имеет эволюционное обоснование. Известно, что нейропептиды обнаружены практически у всех представителей животного мира, начиная с кольчатых червей. Это дает основание предполагать, что нейропептиды на низших ступенях эволюции выполняют регуляторную роль, а при появление эндокринной и центральной нервной систем они становятся своеобразным связующим звеном между ними, выступая в роли модуляторов физиологических функций (9).

Мы не пытаемся представить даларгин как панацею ? история медицины знает подобные случаи, в частности, в отношении глюкокортикоидов (9), поэтому данная особенность может породить у ряда клиницистов сомнения в эффективности препарата. Дальнейшие исследования и наблюдения позволят определить место этого препарата в арсенале фармакологических средств. Учитывая характер изменений, выявляемых в организме онкологического больного, возможно, будет перспективным и оправданным применение даларгина на фоне проводимой химиолучевой терапии у онкологических больных.

На наш взгляд, применение даларгина у онкологических больных, является патогенетически и клинически обоснованным и заслуживает дальнейшего подробного изучения. Важнейшее преимущество, определяющее активное внедрение в клиническую практику вновь создаваемых на основе нейропептидов препаратов, состоит в том, что они будут являться аналогами эндогенных биологических соединений. Следовательно, эти препараты будут способствовать реализации естественных процессов, протекающих в организме человека и животных. Способность нейропептидов модулировать эндогенные процессы, грубо не влияя на параметры гомеостаза, представляется нам уникальной и перспективной. Использование даларгина на различных этапах лечения онкологических больных и его сочетание с другими препаратами откроет новые возможности его применения в современной онкологи и анестезиологии, повысит безопасность пациента и, в конечном итоге, положительно скажется на качестве и продолжительности жизни.

 

Используемая литература

  1. Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Долгов А.М. Сравнительная оценка действия опиоидов и бензодиазепинов на психоэмоциональный статус и болевой порог в предоперационном периоде. Актуальные проблемы спинально - эпидуральной анестезии. Екатеринбург, 1996, с.16 – 17.
  2. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России, 1990 г. Вестник ОНЦ АМН России, 1992, №4. –с. 3 – 14.
  3. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических
  4. больных М., 1994.
  5. Лихванцев В.В., Смирнов В.И., Ситников А.Е. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1994, с. 39 – 42.
  6. Михайлов Н.Н., Слепушкин В.Д., Вялов В.Н. Влияние даларгина на показатели водно-солевого обмена у крыс при краш-синдроме. Вестник интенсивной терапии №1, 1994, с. 47 – 49.
  7. Николаев А.В., Полехин А.Е., Кузнецов Д.И., Войцицкий В.Е. Пролонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вторичных изменениях в костях таза у онкологических больных. Актуальные вопросы современной медицины. 8-я научно-практическая конференция врачей, г. Новосибирск, 1998, с. 35.
  8. Николаев А.В., Полехин А.Е. Премедикация даларгином у онкобольных. Ж. Консилиум №1, г. Новосибирск, 1998, с. 22.
  9. Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.
  10. Николаев А.В., Лепешкин Г.П., Пушкарев С.В., Скуридина И.В., Войцицкий В.Е. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии. Кемерово, 1997, -с. 134 – 135.
  11. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. // Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии //. Томск, 1988.
  12. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике. // Методические рекомендации для врачей – курсантов //. Новокузнецк, 1993.
  13. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, - № 6. – с. 59 – 61.
  14. Слепушкин В.Д. Механизмы патологических реакций. Новокузнецк, 1991, - с. 81 – 83.
  15. Слепушкин В.Д., Греслер Ю. Анест. и реаниматол. №6, 1990, - с. 15 – 17.
  16. Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.
  17. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. Русский медицинский журнал, Том 6, № 10, 1998, с. 616 – 620.
  18. Терениус Я. Эндорфины. Пер. с англ. Москва, 1981. – с. 315 – 326.
  19. Zoloev G.K. et al. Cor. et vasa (Praha). – 1989. – Vol. 31, №3. – Р. 203 – 220.


blog comments powered by Disqus


офисные товары brabix.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.