Интенсивная терапия в до- и раннем послеоперационном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом

Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Беляева И.Д., Цветков И.О. 

            (РГМУ, Кафедра детской хирургии, зав. кафедрой академик РАМН Ю.Ф.Исаков,  Детская городская клиническая больница N13 им.Н.Ф.Филатова, главный врач Г.И.Лукин) Москва 

 

Развитие хирургии и, в основном, интенсивной терапии при коррекции врожденных пороков развития у новорожденных в последнее время позволяет по новому оценивать лечение детей с гастрошизисом. Через дефект передней брюшной стенки наиболее часто эвентрируют тонкий и толстый кишечник, желудок, реже мочевой пузырь, матка у девочек (1, 2, 3). Оперативное вмешательство приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления и поднятию уровня диафрагмы (уменьшению дыхательного объема и увеличению легочного сопротивления), повышению венозного давления в бассейне нижней полой вены (НПВ) с снижением венозного возврата крови к сердцу и развитию синдрома малого выброса, нарушению венозного оттока из нижних конечностей. В раннем послеоперационном периоде на фоне симптомов перитонита развивается парез желудка и кишечника, все это определяет тяжесть течения послеоперационного периода у новорожденных. В начале 90-х годов летальность в этой группе больных составляла около 90%. Благодаря изменению подхода к лечению детей в пред - и послеоперационном периоде в нашей клинике в последнее время удалось снизить летальность в этой группе больных до 30% 40%. Накопленный опыт в лечении этой наиболее тяжелой, на наш взгляд, группы больных позволил выработать ряд положений и рекомендаций в лечении детей с этой патологией (4). 

За период времени с 1994 года по 1997 год на лечении в нашей клинике находилось 26 новорожденных с гастрошизисом (из них 15 мальчиков и 11 девочек) . Сроки поступления в отделение реанимации с момента рождения были в пределах от 4-х до 28 часов жизни, гестационный возраст составлял в среднем 34 ±3.5 (от 32 до 38 недель гестации). Средний вес при поступлении от 2300 до 3100 (2500±300) г. Внутриутробная диагностика гастрошизиса была выполнена у 2 больных. Все дети от родов естественным путем, с оценкой по шкале Апгар в первую минуту жизни 6±2 и спустя 5 минут 7±2 баллов. Общее состояние детей при поступлении в отделение расценивалось как  тяжелое и очень тяжелое. Большая часть больных (22 новорожденных) были охлажденными (кожная периферическая температура 30.1±3.2°С) с выраженными расстройствами периферической циркуляции, у всех пациентов была отмечена гемоконцентрация с показателями гемоглобина 220-270 г/л (242,3±27.4) и гематокрита - 65-80% (71,4±9,1), с признаками суб- и декомпенсированного метаболического ацидоза, отсутствием диуреза, гиповолемией с нарушением циркуляции в кишечной стенке. Сразу при поступлении все дети помещались в инкубатор с температурой окружающей среды 32-36°С. Шесть детей поступили в отделение реанимации из роддома с клиникой выраженных респираторных расстройств на ИВЛ в режимах умеренной гипервентиляции 100% кислородом. Четверо новорожденных были неадекватно оценены в родильных домах и поступили в отделение с признаками острой циркуляторной недостаточности кровообращения, которые нуждались в экстренном переводе на ИВЛ с проведением комплекса реанимационных мероприятий. Всем остальным детям проводилась дополнительная оксигенотерапия 30-50% кислородом через маску. При этом частота встречаемости сопутствующих пороков развития в нашем исследовании составила 15% (синдром короткой кишки-3 и атрезия тощей кишки-1). 

При поступлении в отделение реанимации, в предоперационном периоде, выполнялись методы исследования гемодинамики с оценкой сократительной функции сердца и степени легочной гипертензии (Эхо- и допплеркардиография и ЭКГ), лабораторный контроль кислотно-основного равновесия крови с оценкой напряжения кислорода и углекислого газа, биохимические тесты, общий анализ крови и мочи. 

Эвентрированные органы обкладывались стерильными салфетками смоченными в теплом растворе фурациллина на изотоническом растворе хлорида натрия и для уменьшения испарения и потери влаги накрывались сверху полиэтиленовой пленкой с фиксацией несколькими турами бинта для устранения избыточной подвижности содержимого. 

В связи с имеющимися выраженными изменениями гомеостаза в период адаптации мы считали, что предоперационная подготовка должна проводиться не менее 24 часов для устранения имеющихся нарушений (что существенно отличалось от прежней позиции - операция в первые сутки жизни). Через 4-6 часов после поступления в отделение реанимации с целью профилактики болевого синдрома, коррекции шока и улучшения кровообращения всем детям выполнялась новокаиновая блокада (3-5 мл раствора 0.5% новокаина) брыжейки тонкого кишечника и внутримышечно вводился промедол в дозе 1-2мг. Мы полагали одной из важных задач предоперационной периода - подготовку кишечника, с очищением от кишечного содержимого, зондированием и промыванием желудка. Девяти детям вводили пантенол внутривенно с целью стимуляции моторики кишечника. Проводили сифонные, очистительные клизмы с трипсином, химопсином, ацетилцистеином 3 - 4 раза в сутки у всех детей. 

У 10 больных в предоперационном периоде проводили ИВЛ аппаратами "Babylog 1HF" фирмы "Drager" или "Bear". Параметры вентиляции соответствовали режимам умеренной гипервентиляции: Рin =17,2±3.2 мбар, Тin/Tex=0.52±0.1/0.86± 0.09, PEEP=0.96± 0.32, FiO2=62.7± 9.7. Среднее давление в дыхательных путях не превышало 10 мбар (8.9±1.1). 

Отсутствие диуреза у детей при поступлении было связано с острой циркуляторной недостаточностью с развитием острой почечной дисфункцией на фоне существующих функциональных изменений в почечной ткани в период адаптации. Предоперационная инфузионная терапия заключалась в адекватной водной нагрузке, при необходимости выполняли гемодилюцию ( у 10 детей). В первые сутки жизни общий объем жидкости составлял 50-60 мл/кг с использованием в качестве базисных растворов 5% раствора глюкозы, свежезамороженной плазмы, 5% альбумина (10-20 мл/кг) и  у 6 больных с выраженными симптомами гиповолемии - коллоидного раствора - HAES-steril 6% в дозе 10 мл/кг. У 18 детей в предоперационном периоде мы применяли допамин в дозе от 1.5 до 2.5 мкг/кг/мин для поддержания почечного кровотока и у 6 детей от 3 до 6 мкг/кг/мин для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности при выраженной артериальной гипотензии. Основными критериями готовности ребенка к операции являлись стабильная центральная и периферическая гемодинамика, удовлетворительная микроциркуляция, диурез не менее 1мл/кг/час и устранение гемоконцентрации по показателям гемоглобина и гематокрита. 

Все поступившие дети были оперированы. Выполнялась пластика передней брюшной стенки (7 больных), пластика передней брюшной стенки с формированием вентральной грыжи (11 больных), пластика передней брюшной стенки с использованием синтетических материалов (4), пластика передней брюшной стенки с формированием гастро- и энтеростомы (5). Оперативное вмешательство выполнялось под общим обезболиванием с использованием в качестве основного компонента анестезии промедола в дозе от 1.5 до 3 мг/кг внутривенно в сочетании с ингаляцией фторотана (0.4-0.6 об%) с кислородом (до 4 л/мин). Миоплегия поддерживалась дробным введением ардуана в дозе 0.06 мг/кг. В ходе анестезии использовали внутривенно раствор гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) 20% - 100 мг/кг. Инфузионная терапия проводилась из расчета  15-20 мл/кг/час при средней продолжительности оперативного вмешательства 39,4±15минут. 

Операция приводила к существенным изменениям центральной и периферической гемодинамики с развитием синдрома малого выброса. Сразу после операции отмечались симптомы появившегося высокого внутрибрюшного давления, что проявлялось в ухудшении венозного оттока от нижней половины туловища и конечностей ,повышении среднего давления в дыхательных путях и снижении венозного притока крови к сердцу. У одного больного отмечались особенно выраженные симптомы, которые мы квалифицировали как синдром нижней полой вены. В связи с изменением анатомии брюшной полости и снижением экскурсии диафрагмы с высоким внутрибрюшным и легочным давлением после операции все дети поступали на продленную ИВЛ в режиме умеренной гипер- и нормовентиляции, которую продолжали до разрешения пареза ЖКТ. В первые сутки после операции для адекватной оксигенации концентрацию кислорода в дыхательной смеси приходилось повышать до 90-100%, снижая ее постепенно на вторые сутки до 75-80%. Режимы ИВЛ существенным образом отличались от предоперационных. Рin=23,4±2.8 мбар, Тin/Tex=0.48±0.1/0.8± 0.1, PEEP=2.36± 0.41, FiO2=76.7± 9.7. Среднее давление в дыхательных путях 10-14 мбар (12.9±2.5). С 4-6 суток послеоперационного периода мы начинали вспомогательную ИВЛ. Использование ИВЛ  в целом составляло от 9 до 14 дней , а в осложненных случаях - до 1 месяца (17±9,1 дней). Поддерживали в крови умеренную гипокапнию рСО2 в пределах 30-35 (33 ±6,2) мм рт. ст. с целью создания дыхательного алкалоза (рН = 7,51 ±0,07).

После окончании операции для профилактики болевого синдрома и создания эффекта миоплегии мы использовали постоянную внутривенную инфузию фентанила из расчета 2,5-3 мкг/кг/час, которую проводили в течение первых 2-3суток. Далее мы переходили на болюсное внутривенное введение промедола из расчета 0,3 - 0,4 мг/кг (разовая доза) каждые 6-8 часов в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (баралгин, спазгам, трамал). 

В первые 4-5 часов после операции у детей отмечали выраженные расстройства гемодинамики с преобладанием гиподинамического варианта кровообращения с высоким периферическим сопротивлением: тахикардию (ЧСС в пределах 150-180 в 1 мин.), повышение артериального давления (АД сист/АД диас. = 115±22/ 58±11 мм рт.ст.), выраженные нарушения микроциркуляции с венозным полнокровием в нижних конечностях и нижней половине туловища. По данным эхокардиографии отмечали снижение конечно-диастолического объема левого желудочка, ударного объема сердца, снижение сократимости левого желудочка и межжелудочковой перегородки на фоне выраженной легочной гипертензии и снижения насосной функции правого желудочка (табл. 1). В связи с этим проводилась инфузия допамина 4-6 мкг/кг/мин., а для восполнения объема циркулирующей крови использовали НАЕS-steril, в дальнейшем -  использование препаратов снижающих периферическое сопротивление (дроперидол 0,75 мг/кг, глюкозо-новокаиновая смесь). Продолжительность данной терапии составляла от 1 до 4 суток. При появлении стабилизации центральной и периферической гемодинамики, дозу  допамина снижали до 1,5-2 мкг/кг/мин, сохраняя эффект поддержания оптимального кровообращения в почечных и мезентериальных сосудах. Критерием отмены вазоактивной терапии являлась нормализация показателей гемодинамики и улучшения периферического кровообращения. У 12 (46%) больных после отмены допамина использовался строфантин или дигоксин, по обычным схемам насыщения, в связи с сохраняющимися признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. 

Основными проблемами послеоперационного периода со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являлись перитонит и выраженный парез кишечника. Длительность пареза ЖКТ составляла от 2-х до 3-4 недель, причем в первую очередь восстанавливался пассаж по кишечнику и значительно позднее восстанавливалась моторика желудка. Застойное отделяемое из желудка наблюдалось от 8-29 дней послеоперационного периода. С целью стимуляции моторной функции ЖКТ использовали внутривенные солевые стимуляции (гиперосмолярные растворы хлорида натрия и кальция), прозерин, пантенол, гипертонические клизмы  с трипсином. Через рот назначали раствор сернокислой магнезии, вазелиновое и касторовое масло. При длительно сохраняющемся парезе желудка использовали  но-шпу и церукал внутривенно. При благоприятном течении послеоперационного периода у 2-х детей стул был получен в первые двое суток после операции и у 2 детей - на 4-5 сутки после операции. У большинства выживших детей (8 больных) стул получали к исходу 2-ой - 3-й  недели. С 2-3 дня послеоперационного периода активно меняли положение больных (выкладывали на живот), придавая этому большое внимание, использовали местную терапию для улучшения работы кишечника и уменьшения отека передней брюшной стенки (полу-спиртовые компрессы на область живота). При отсутствии застойного отделяемого из желудка постепенно начинали водную энтеральную нагрузку  по 5 мл через 2 часа, а спустя сутки вводили молочные смеси  в той же дозе с постепенным увеличением разового объема кормления на 5 мл. 

У детей с выраженной клиникой перитонита использовали контрикал 2-4 тыс. Ед/кг и гордокс до 30 тыс МЕ/кг. 

Антибиотикотерапию проводили по схеме:  цефалоспорины 2-го поколения (зиноцеф, мандол, кефзол, цефазолин) 100 мг/кг + нетромицин из расчета 6 мг/кг + метронидазол 15 мг/кг, далее на основе антибиотикограммы проводили смену антибиотиков. Посевы культур выполняли  2 раза в неделю. При возможности орального введения - начинали деконтаминацию кишечника с использованием фузидина и полимиксина. 

В ближайшем послеоперационном периоде объем и состав инфузионной терапии назначали с учетом показателей гемодинамики (степень сердечно-сосудистой недостаточности), почечной дисфункции, метаболических нарушений, анемии. Объем жидкости рассчитывался из учета половины суточной физиологической потребности. Основной инфузионной средой являлся раствор глюкозы с начальной концентрацией 5%. Концентрацию глюкозы изменяли по уровню гликемии и вводили ее с растворами электролитов (калий, магний, кальций). Коррекция электролитов проводилась по общепринятым методам. Суточную дозу калия избирали из расчета 1-3 ммоль/кг, магния - 20 мг/кг, кальция - 200 мг/кг. С целью восполнения объема циркулирующей крови  использовали свежезамороженную плазму (10 мл/кг/сутки), HAES-steril 6% в дозе 10 мл/кг. 

В послеоперационном периоде у оперированных детей отмечали выраженные изменения гомеостаза:- гипопротеинемию (общий белок ниже 40 г/л), азотемию (мочевина была повышена в 3-5 раз, креатинин в 1.5-2 раза), высокий уровень среднемолекулярных пептидов в 2-х волнах, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, быстро развивалась анемия. Для коррекции этих изменений назначали раннее парентеральное питание с 2-х послеоперационных суток - аминокислоты (Аминовенез, Ваминолакт) от 0,5 г/кг с последующим увеличением дозы до 2-3 г/кг, в качестве углеводов использовали 10-20% растворы глюкозы, и у 8 детей использовали 10-20% растворы жировых эмульсий (липофундин, интралипид). Стартовая доза жировых эмульсий не превышала 0.5 г/кг. Для коррекции выраженной анемии применяли эритроцитарную массу. При сохраняющихся симптомах почечной недостаточности с высокой степенью азотемии использовали в качестве аминокислот в течение 2-4 суток Аминостерил-нефро. 

Вышеуказанные методы терапии и новый подход к лечению новорожденных с гастрошизисом позволили снизить летальность у этих больных в 3 раза (Выжило 18 детей). На основании вышеизложенного, у этих больных актуальным в раннем послеоперационном периоде является: 

            1) продленная ИВЛ до момента купирования процесса в брюшной полости с увеличением пикового давления на вдохе в первые 3-4 суток после операции существенно выше дооперационных значений. 

            2) использование допамина, как стимулятора инотропной активности сердца в условиях возрастающей постнагрузки, улучшающего одновременно почечный кровоток и стимулирующего диурез. 

            3) адекватное пролонгированное обезболивание 

            4) терапия направленная на восстановление функции желудочно-кишечного тракта. 



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.