Трудная и неудачная интубация у акушерских пациенток

E. A. Djabatey and P. M. Barclay, Consultant Anaesthetists, Liverpool Women's Hospital, Liverpool, UK. 

Correspondence to: Dr Edwin Djabatey 

E-mail: edwin.djabatey@lwh.nhs.uk

Частично представлено на ежегодной конференции общества трудных дыхательных путей, Ливерпуль, ноябрь 2008.

Copyright © 2009 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

Перевод и адаптация на русский: Э. Мустафин

 

Трудная и неудачная интубация рожениц остается весьма актуальной проблемой. Неудачная интубация женщин - самая частая причина смерти, прямо связанной с анестезией и составляет 50 из 103 случаев летальности по отчетам конфиденциальных запросов с 1976 до 2005 годов [1-10]. В то время как абсолютные цифры остаются небольшими, влияние летальности среди рожениц, обусловленной неудачной интубацией, огромно по воздействию на семью пациентки; кроме того, каждый случай неизменно сопровождается освещением в национальной прессе [11].

Риск, связанный с акушерской общей анестезией, привел к использованию везде, где возможно, регионарных методик. Акушерская статистика NHS демонстрирует, что число общих анестезий в акушерстве, применяемых в Великобритании, снижалось за прошедшие 25 лет с 50 % при кесаревых сечениях до 5 % [12]. Johnson с соавт. [13] в аналогичном исследовании нашел снижение с 79 % до менее, чем 10 % за тот же самый период. Общая анестезия теперь используется главным образом для действительно экстренных случаев, когда недостаточно времени для регионарной методики [14, 15]. Такие обстоятельства также могут привести к неадекватному обследованию дыхательных путей, что может способствовать риску трудной или неудачной интубации [10, 16].

Постоянная тенденция при общей анестезии в акушерстве - повышенная частота неудачных интубаций, находящаяся в пределах от 1:300 до 1:250 [17-19]. Большинство акушерских общих анестезий в Великобритании проводится стажерами-анестезиологами [20, 21]. Были поставлены вопросы о проблемах приобретения соответствующих навыков при проведении общей анестезии в акушерстве, ситуаций, когда обучение возможно - теперь мало. [13, 21].

Стажеры теперь не только незнакомы с общей анестезией в акушерстве, но также и с препаратами и используемым оборудованием. Тиопентал был переведен из препаратов выбора при индукции, в препараты, исключительно используемые в акушерстве. Кроме того, неоценимый вспомогательный предмет при интубации - каучуковый буж Eschmann многократного использования, было заменен устройствами однократного применения, которые показали свою меньшую эффективность [22, 23].

Появление ларингеальных масок также уменьшило время занятия стажеров ларингоскопией и интубацией и увеличило фактическое время, необходимое для приобретения навыков интубации трахеи [9, 17]. Согласие с европейской директивой рабочего времени значительно сократило количество рабочих часов, во время которых возможно приобретение профессиональных навыков в период подготовки специалиста [10, 24, 25].

Соотетственно, в странах, в которых высокая доля общих анестезий, таких как Южная Африка, частота неудачных интубаций ниже - 1:750 [26]. Точно так же, в странах, где акушерские анестезии проводятся старшими анестезиологами, например США, частота неудачных интубаций ниже [27, 28]. Кроме того, изменились особенности беременных женщин. Средний возраст рожениц, индекс массы тела и количество сопутствующих заболеваний увеличились. Эти факторы способствуют значительному увеличению частоты кесарева сечения и могут также воздействовать на риск трудной/неудачной интубации [29, 30].

 

Методы

Было получено одобрение аудита госпитальным клиническим контрольным комитетом. Данные были собраны при написании специализированного отчёта с помощью электронной записывающей пациентов рекордной системы Meditech, и содержали детали всех родов, действий, анестезий и связанных с ними осложнений с 1-ого января 2000 до 31-ого декабря 2007. Они были пополнены дополнительной информацией, полученной из базы данных неблагоприятных клинических случаев, внутренних обзоров и отчетов акушерской анестезиологической клиники. Использовалась контрольная форма, чтобы собрать информацию по всем случаям среди пациентов с трудной или неудачной интубацией.

 

Результаты

В течение восьмилетнего контрольного периода произошло 55 057 родов, из них 12 806 путем кесарева сечения (23.2 %). Было проведено в общей сложности 3 430 акушерских общих анестезий. Из них 86.3 % были проведены при кесаревом сечении, оставшиеся при других процедурах, включая отделение оставшейся плаценты, ушивание разрывов третьей степени, осмотр повреждений и лапаротомию. Общая анестезия использовалась, в среднем при 8.7 % плановых и 30.4 % экстренных кесаревых сечениях. Интубация трахеи с быстрой последовательной индукцией, тиопентала и суксаметониум использовались во всех случаях. Ни у одной из пациенток не было неудачной интубации или интубации пищевода.

Только у 23 пациенток было зарегистрировано наличие трудной интубации (1:156). 15 из них (65 %) проводилось кесарево сечение по экстренным показаниям. У двух пациенток была тяжелая преэклампсия. Трудности с дыхательными путями ожидались у девяти пациенток. Из них, у трех пациенток было плановое Кесарево сечение, использовалась фиброоптическая интубация в сознании под седацией ремифентанилом. Другие шесть пациенток страдали выраженным ожирением и велись старшими стажерами и консультантами. Непредвиденные трудности встречались у 14 пациенток (61 %). Однако, во всех таких случаях, дооперационное исследование дыхательных путей было найдено неадекватным, и не зарегистрировано в шести случаях или плохо зарегистрировано в восьми случаях. Индекс массы тела (BMI) был зарегистрирован у 17 пациенток, из которых семь весили больше нормы, а у двух имел BMI составлял > 35 кг.м−2.

Буж требовался у 15 пациенток (65 %), одной пациентке потребовалось применение клинка McCoy. Все пациентки были заинтубированы стандартной 7.5-миллиметровой эндотрахеальной интубационной трубкой, но одной пациентке потребовалась 6.5-миллиметровая трубка. Не было зарегистрировано никаких затруднений при масочной вентиляции, никому не потребовалось применение ларингеальной маски. Только у одной пациентки произошла значительная десатурация во время попыток интубации и ей была проведена бронхоскопия перед экстубацией, легочная аспирация не была подтверждена. Только четыре трудных итубации встретились в вечернее и ночное время, и в 15 из 23 случаев присутствовал консультант. Во всех случаях консультант или специалист должен был помочь анестезиологу при затруднениях.

Все пациентки хорошо восстановились без осложнений. Все пациентки были переведены в палату и наблюдались консультантом-анестезиологом.

 

Обсуждение

Мы нашли частоту неудачной интубации 0 из 3430 случаях. 95%-ый доверительный интервал этой пропорции 0-1:1143, который ниже, чем другие цифры, ранее указанные в британской литературе [17-19]. Частота трудной интубации была 23:3430 с 95%-ым доверительным интервалом в пределах от 1:238 до 1:100. Частота трудной интубации в акушерстве указывалась порядка 1:30 [31-35], хотя признано, что определение «трудная» открыто для интерпретации. [31,32]. В то время как может существовать некоторое занижение сведений о пациентах с трудными условиями интубации, мы перекрестно проверяли наши отчеты о неудачных интубациях через множественные источники данных и уверены, что никаких пациенток в этом ряду не было пропущено.

В нашем отделении принята либеральная политика о разрешении общей анестезии, если есть приемлемые акушерские или анестезиологические показания, и отношение риск/выгода кажется благоприятным. Поэтому доля общих анестезий остается выше средней в стране. Использование общей анестезии постепенно снижалось за контрольный период с 15 % плановых и 40 % экстренных кесаревых сечений в 2000 до 4 % плановых и 24 % экстренных кесаревых сечений в 2007. Однако, большое количество родов гарантировало, что количество проводимых общих анестезий, оставалось достаточным, чтобы сохранить учебные возможности при 348 общих анестезиях, проведенных в 2007. В 1999, девять стажеров в отделении проводили в акушерстве, в среднем, по четыре общих анестезии в месяц. После передачи акушерских функций из университетской клиники Aintree в 2004, количество наших стажеров увеличилось до 14. При выполнении директивы рабочего времени в августе 2008, у нас теперь 16 стажеров, которые проводят в среднем две общих анестезии в месяц. Размеры нашего отделения гарантируют, что наши стажеры всегда получают адекватное наблюдение, и это может частично способствовать получению нами хороших результатов. Консультант-анестезиолог присутствует в родильном зале с 8:00 до 19:00 ежедневно, проводя по 20 акушерских анестезий. Также присутствуют два стажера по требованию для акушерского отделения и отделения экстренной гинекологии, младшие стажеры объединены с более старшими и находятся под дистанционным наблюдением. Существуют учебные возможности по проведению акушерских общих анестезий в семи других отделениях в нашем учебном цикле.

Эти цифры значительно более высоки, чем описанные у стажеров в Йоркшире, чьи случаи общей анестезии в акушерстве снизились с четырех в 1998 до одного в 2006 [13, 17, 25]. Ситуация в Йоркшире отражает отчеты из Соединенных Штатов, где некоторые стажеры закончили резидентуру, проведя ть меньше, чем по шесть акушерских общих анестезий [27, 28, 36]. Обучение преимущественно плановой регионарной анестезии вряд ли подговит стажера к форсмажорной ситуации, требующей общей анестезии [20].

Мы также знаем об активной роли, играемой нашими практиками операционного отделения (ODP) в поддержании количества на низком уровне. Наши ODPs специализируются на акушерстве и гинекологии и не ротируются в палаты восстановления. Они могут обеспечить квалифицированнуюпомощь и гарантировать, что привлечения дополнительного персонала не требуется. В среднем, в течение контрольного периода, каждый ODP помогал более, чем при 45 общих анестезий в акушерстве ежегодно. Это позволяет ODPs активно помогать и младшим и старшим анестезиологам и, работая в пределах команды, решать определенные задачи. Они оказывают стабильную твердую поддержку при ротации стажеров во время локального и дистанционного наблюдения. Некоторые из этих стажеров проходят восьминедельную стажровку впервые. Однако, это также находится под угрозой, поскольку есть новые проекты по работе ODP, чтобы включать в режим работ ротацию в палату восстановления.

В то время как общие цифры хороши, есть простор для совершенствования документации дооперационного обследования дыхательных путей, описания картины при ларингоскопии и детализированного описания любых трудностей, с которыми пришлось столкнуться. Введение нового электронного отчета об анестезии должно облегчить будущие аудиты в этой области.

С учетом продемонстрированных цифр, стажеры, прикрепленные к нашему отделению, теперь приблизительно половину рабочего времени будут заниматься общей анестезией в акушерстве по сравнению с началом 2000 года. Поэтому, мы должны дополнять клиническую работу практическими тренировками управления трудными дыхательными путями на приближенных к реальности симуляторах, чтобы отработать работу в команде и ситуативное понимание [36]. Наши коллеги в университетской клинике Aintree разработали систему ADAM, чтобы оптимизировать дооперационное обследование дыхательных путей и облегчить выбор адекватных методик управления дыхательными путями. Нас попросили внести дополнения в эту систему, чтобы учесть особенности дыхательных путей в акушерской практике.

Наша политика либерального отношения к использованию общей анестезии может быть раскритикована, как повышающая ненужный риск. Однако, доля общей анестезии в нашей клинике лежит в середине амплитуды, указанной в национальном отчете по аудиту кесаревых сечений [15]. Общая анестезия останется важной частью практической акушерской анестезиологии, поскольку всегда будут ситуации, когда регионарные методики бывают неудачными или находятся противопоказания к ним.

Частота трудных и неудачных интубаций в акушерстве - ключевой показатель качества работы акушерского анестезиологического отделения, но она должна подсчитываться в течение длительного времени. В то время как эта частота, определенная в этом аудите (1:149 и 0, соответственно), являются удовлетворительной, нет никаких поводов для самодовольства; мы должны гарантировать, что стажеры -анестезиологи и их помощники получат самое лучшее обучение по управлению дыхательными путями.

 

Признательность

Мы выражаем признательность доктору Todd Wauchob, клиническому директору управления интенсивной терапии и Sandra Dramond, акушерке-исследователю, за их помощь в этом проекте.

 

Список литературы

1 Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1976–1978 . Reports on Health and Social Subjects No. 26. London: HMSO, 1982.

2 Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1979–81 . Reports on Health and Social Subjects No. 29. London: HMSO, 1986.

3 Department of Health and Social Security. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982–84 . Reports on Health and Social Subjects No. 34. London: HMSO, 1989.

4 Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, and Department of Health and Social Services, Northern Ireland, Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 1985–87. London: HMSO, 1991.

5 Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, and Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988–1990. London: HMSO, 1994.

6 Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, and Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991–1993. London: HMSO, 1996.

7 Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, and Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Why mothers die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 1994–1996. London: The Stationery Office, 1998.

8 Department of Health, Scottish Executive Health Department, and Department of Health, Social Services and Public Safety, Northern Ireland. Why mothers die. Fifth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 1997–1999 . London: RCOG Press, 2001.

9 Department of Health, Scottish Executive Health Department, and Department of Health, Social Services and Public Safety, Northern Ireland. Why Mothers Die 2000–2002: the Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2004.

10 Confidential enquiry into maternal and child health. Saving Mothers Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer-2003–2005. London: CEMACH publications, 2007.

11 Daily Mail online, http://www.dailymail.co.uk/health/article-1164836/NHS-apologises-family-IVF-mother-died-Caesarian-birth-failures-doctors.html (accessed 17/04/09).

12 NHS Maternity Statistics, England: 2004–05. The Information Centre, Community Health Statistics, London 2006.

13 Johnson RJ, Lyons GR, Wilson RC, Robinson RPC. Training in obstetric general anaesthesia; a vanishing art? Anaesthesia 2000; 55: 179–83.

14 Brown GW, Russell IF. A survey of anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4: 214–18.

15 Thomas J, Paranjothy S. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. London: RCOG Press, 2001.

16 Rahman K, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly. Anaesthesia 2005; 60: 169–71.

17 Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17- year experience in a teaching maternity unit. British Journal of Anaesthesia 1996; 76: 680–4.

18 Barnado PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6 year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55: 690–4.

19 Cormack RS. Failed intubation in obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61: 506.

20 Russell R. Failed intubation in obstetrics: a self- fulfilling prophesy? International Journal of Obstetric Anesthesia 2007; 16: 1–3.

21 Cooper GM. Is the art of airway management being lost? Royal College of Anaesthetists Bulletin 2002; 14: 66–7.

22 Annamaneni R, Hodzovic I, Wilkes AR, Latto IP. A comparison of simulated difficult intubation with multiple-use and single-use bougies in a manikin. Anaesthesia 2003; 58: 45–9.

23 Marfin AG, Pandit JJ, Hames KC, Popat MT, Yentis SM. Use of the bougie in simulated difficult intubation. Comparison of single-use bougie with multiple-use bougie. Anaesthesia 2003; 58: 852–5.

24 Yarrow S, Hare J. Recent trends in tracheal intubation: a retrospective analysis of 97904 cases. Anaesthesia 2003; 58: 1019–22.

25 Searle R, Lyons G. Vanishing experience in training for obstetric general anaesthesia: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia 2008; 17: 233–7.

26 Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anaesthesia. Anesthesiology 1992; 77: 67–73.

27 Panni MK, Camann WR, Tsen LC. Resident training in obstetric anaesthesia in the United States. International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: 284–9.

28 Tsen LC, Pitner R, Camann WR. General anaesthesia for caesarean section at a tertiary care hospital 1990–1995: indications and implications. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 147.

29 Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallapamti score during pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 638–42.

30 Farcon EL, Kim MH, Marx GF. Changing mallampati score during labour. Canadian Journal of Anaesthesia 1994; 41: 50–1.

31 McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2008; 17: 292–7.

32 Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105–11.

33 Davies JM, Weeks S, Crone LA, Pavlin E. Difficult intubation in the parturient. Canadian Journal of Anaesthesia 1989; 36: 668–74.

34 Wong SH, Hung CT. Prevalence and prediction of difficult intubation in Chinese women. Anaesthesia and Intensive Care 1999; 27: 49–52.

35 Yeo SW, Chong JL, Thomas E. Difficult intubation: a prospective study. Singapore Medical Journal 1992; 33: 362–4.

36  Lipman S, Carvalho B, Brock-Utne J. The demise of general anaesthesia in obstetrics revisited; prescription for a cure. International Journal of Obstetric Anesthesia 2004; 14: 2–4.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.