Спорные вопросы в акушерской анестезиологии

А. Богданов, FRCA

 

Цель написания этого обзора заключается в одном - показать читателю, что даже в такой консервативной сфере, как акушерская анестезиология, существует довольно значительное количество вопросов, вызывающих дискусию. Мне хочется познакомить анестезиологов с различными взглядами на порой самые простые вопросы, расширив тем самым кругозор врачей, занимающихся проблемами акушерской анестезиологии.

Эпидуральная аналгезия и частота кесаревых сечений

 Эта тема занимает центральное место в споре акушеров и анестезиологов. С точки зрения акушеров - эпидуральная анестезия не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты операционных и инструментальных родоразрешений.

Ряд работ посвящен изучению этого вопроса. Их можно условно разделить на несколько групп. К первой группе относятся исследования, где рассматривалась частота оперативного родоразрешения в отдельных госпиталях, например, до и после введения эпидуральной анестезии в родах, или когда по каким-то причинам на время прекращалось применение эпидуральной и так далее. В этих работах нет никаких указаний на разницу в частоте Кесаревых сечений без эпидуральной или с ней. Конечно, следует принимать во внимание тот факт, что при резком изменении анестезиологической практики вполне возможно, что так же изменялась и акушерская практика. Поэтому нельзя принимать работы данной групы за 100% достоверный ответ, но принять к сведению их результат все же следует.

Другая группа работ, исследовавшая эту проблему - это ретроспектиные исследования, когда автор пытается проанализировать результаты уже проделанной работы за какой-то прошедший период. В данной группе результаты раэделяются примерно на две равные группы - в одной была разница в частоте Кесаревых сечений между группой с эпидуральной, в другой - нет разницы. Проблема с ретроспективными исследованиями закпючается в том, что трудно установить причинно-следственную связь событий, так как эти исследования проводятся без протокола (ведь работа уже сделана), рандомизации и так далее. Тем не менее, хотя результаты в данной группе не дают определенного ответа на поставленный вопрос, но в принципе не дают основания считать однозначно, что частота Кесаревых сечений увеличивается с применением эпидуральной аналгезии в родах.

Последняя (и наиболее достоверная) группа - это проспективные, двойные слепые, рандомизированньіе исследования. Нужно сразу же оговориться, что проведение таких исследований в развитых странах связано с определенными трудностями, так как во многих госпиталях пациентки ожидают предоставления эпидуральной, как нормальной части сервиса при родах.

Часто цитируется работа Thorp et aI, Am J Оbѕ Gynecol 1993, в которой авторы вынуждены были приостановить исследования по этическим соображениям, так как частота Кесаревых в эпидуральной группе значительно превышала таковую в контрольной. Кроме того, по мнению авторов частота операций была больше у тех женщин, которые получали эпидуральную при раскрытии шейки матки менее 5 см. Поэтому Thorp рекомендует воздерживаться от эпидуральной аналгезии до раскрытия больше 5 см.

Интересно, что затем последовал целый ряд исследований, проверявших гипотезу Thorp, Полученные результаты не подтвердили не только различия в частоте кесаревых сечений, но и значение 5 см раскрытия шейки матки.

Для того, чтобы сократить описание этих работ, я приведу результаты двух nоследних мета-анализов опубликованных на эту тему исследований.

Zhang J, et aI, Am J Obst Gynecol, 1999, 180:970-7; и Наіреrn ЅН et aI, JAMA, 1998, 280:2105-10 опубликовали свои исследования (вернее анализ проведенных исследований) не так давно, чтобы анестезиологическая практика изменилась до такой степени, чтобы оказывать серьезное влияние на результаты. Обе группы авторов пришли к одинаковому выводу - эпидуральная аналгезия родов не сопровождается увеличением частоты Кесаревых сечений.

Интересно, что ряд авторов попытались снизить частоту операций в своих госпиталях и настойчиво рекомендовали нормальные роды без эпидуральной роженицам после Кесарева, изменяли протокол ведения родов. В результате частота Кесаревых сечений снизилась, а вот частота эпидуральных аналгезий возросла!

И наконец для завершения темы - последний обзор по эпидуральной аналгезии в родах, опубликованньій во Франции, посвященный именно вопросам эпидуральной аналгезии, длительности родов и частоте инструментальных вмешательств в родах, пришел к заключению, что эпидуральная аналгезия родов продлевает как первую, так и вторую стадию родов, однако не сопровождается дискоординацией родовой деятельности или повышением частоты Кесаревьіх сечений.

В заключение приведу рекомендации совместного заседания Американского общества анестезиологов и акушеров: «Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной аналгезии. Степень раскрытия шейки матки во время применения эпидуральной не оказывает влияния на исход родов».

Выбор оптимального тест-индикатора

 Эта тема предаставляет собой значительный практический интерес для любого практикующего анестезиолога в данной области нашей деятельности. Идея применения тест-дозы состоит в диагностике положения эпидурального катетера либо в субдуральном пространстве, либо внутривенно.

Наиболее традиционно применяемая методика – это введение небольшого количества местного анестетика с наболюдением последующей реакции. Если катетер расположен субдурально, то в ответ на введение 3 мл раствора быстро развивается спинальный блок. При введении же этого раствора внутривенно пациентка сообщит о появлении металлического привкуса во рту, онемении губ и так далее. При этом небольшое применяемое количество анестетика делает эту методику безопасной даже при неправильном положении катетера. Однако многие авторы указьівают на относительно низкую чувствительность такой методики, что привело к появлению довольно большого числа альтернативных методик.

Одной из таких методик является введение в качестве тест-дозы местного анестетика с небольшим (25 мкг на 3 мл) адреналина, что при внутривенном введении должно сопровождаться повышением ЧСС на больше, чем 25 ударов в минуту. Однако ряд специалистов возражают (не без основания), что физиологические изменения во время беременности могут изменить ответ ССС на введение адреналина, сокращения матки могут сочетаться с повышением ЧСС в описанных пределах, приводя к появлению ложноположительных результатов. Кроме того в эксперименте было показано, что внутривенное введение 10-20 мкг адреналина беременным овцам сопровождалось преходящим, но четко выраженным снижением маточного кровотока, что по мнению тех же авторов может приводить к нарушению кровоснабжения плода.

Замена адреналина на изопротеренол (чистый бета-агонист) чисто теоретически должна сделать этот тест более безопасным, однако безопасность его пока не была доказана ни для тканей спинного мозга матери, ни для баланса маточного кровотока (риск так называемого миометриального синдрома обкрадывания).

Использование опиатов (фентанил) для этой же цели основано на сообщении о седации пациентки после введения фентанила в катетер с последующим подтверждением внутривенного положения его. Однако широкого распространения эта методика не получила.

Наиболее обещающей методикой в настоящее время считают применение в качестве индикатора воздуха. После введения его в количестве 1 мл, долплеровский датчик, используемый для мониторинга ЧСС плода, расположенный на 1-2 см латеральнее края грудина матери, обнаруживал внутривенное введение в 98% случаев с достоверным исключением в 100% случаев отрицательного результата.

В заключение следует отметить, что хотя адреналин и является наиболее распространенным индикатором для определения внутривенного положения катетера, существуют сомнения в чувствительности метода. Тем не менее, отрицательный результат при использовании любого тест-индикатора не исключает необходимости фракционного введения местного анестетика.

Альфа-агонисты в лечении гипотензии

Некоррегированная гипотензия сопровождается гипоксией и ацидозом плода вследствие плацентарной гипоперфузии. Несмотря на прuнимаемые профилактические меры гипотензия встречается довольно часто при использовании эпидуральной или спинальной анестезии. На этой стадии применяются прессорные амины, как правило с комбинированной бета- и альфа-активностью (эфедрин). В основном это объясняется тем фактом, что ранее экспериментально было показано, что у беременной овцы эфедрин восстанавливал АД не уменьшая плацентарный кровоток. В противоположность этому, применение для этой же цели альфа миметиков (норадреналин или метоксамин) сопровождалось снижением плацентарного кровотока.

Относительно недавно интерес к применению вышеуказанных альфа-миметиков возродился. Ряд исследователей показали, что их применение для восстановления АД не влияло на состояние плода и при рождении ребенка не было отклонений по шкале Апгар.

Другие исследователи возражают, что шкала Апгар не является чувствительным индикатором и для выраженных изменений оценки по этой шкале необходима довольно выраженная гипоксемия и ацидоз плода. В относительно небольшом количестве работ измерялся плацентарный кровоток с использованием допплерографии. Было отмечено, что при использовании адреналина и метоксамина, но не эфедрина, отмечалось существенное повышение плацентарного сосудистого сопротивления. При этом не отмечалось никакой разницы между группами с точки зрения состояния плода

В заключение делается вывод, что для контроля гипотензии возможно использование эфедрина и адреналина. Адреналин рекомендуют использовать болюсно в небольших дозах (80 - 100 мкг), хотя для коррекции гипотензии может быть достаточно и 20 - 40 мкг. При некоторых состояниях рекомендуется применять адреналин с крайней осторожностью (утероплацентарная недостаточность), где применение альфа миметиков может сопровождаться дальнейшим ухудшением состяния плода.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия для проведения аналгезии в родах обладает по мнению ряда авторов рядом недостатков (в основном - длительное время начала действия, иногда до 30 минут). Это подтолкнуло исследователей к разработке новых методик. Именно таковой является комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия. Суть методики сводится вкратце к идентификации эпидурального пространства иглой Туохи с последующим интратекальным введением длинной спинальной иглой через эпидуральную иглу небольшого (1 - 1 ,5 мл ) количества маркаина с фентанилом или суфентанилом. Затем через ту же эпидуральную иглу обычным путем вводится эпидуральный катетер и аналгезия продолжается обычным порядком. Преимущества такой методики по мнению авторов заключаются в развитии быстрой и интенсивной аналгезии с минимальными изменениями артериального давления или моторной функции. Как водится, для новой методики нашли целый ряд положительных свойств и качеств. Так в ряде работ было показано, что степень моторного блока при КСЭА ниже по сравнению со стандартной эпидуральной, изменения АД также минимальны, частота инструментальных вмешательств не меняется и так далее.

Некоторые американские авторы полагают, что комбинированная методика имеет явное преимущество в некоторых подгруппах рожениц, когда необходимо быстрое обезболивание для оценки прогресса родов и установления раппорта между пацuенткой и анестезиологом. К таким группам относят, например, очень молодых рожениц или рожениц с наркоманиями, где быстрое обезболивание помогает завоевать доверие пациентки и позволяет провести роды с минимальными последствиями .

Имеющиеся опасения носят зачастую чисто теоретический характер. Однако существенным моментом является тот факт, что после спинальной пункции анестезиолог сознательно помещает инородное тело (катетер) в эпидуральное пространство при налиичии отверстия в дуре. Инфекционные осложнения после КСЭА (относящиеся исключительно к комбинированной методике) пока не проанализированы (хотя по предварительным сообщениям можно с уверенностью сказать : частота не отличаются от обычной эпидуральной), однако описан ряд асептических воспалительных процессов в эпидуральном пространстве. Поэтому наряду с энтузиастами методики существуют ее оппоненты. К сожалению, ситуация на мой взгляд действительно неясна. С одной стороны, преимущества в виде очень быстрого наступления аналгезии, с другой - риск развития менuнгита, как септического, так и асептического при наличии катетера в эпидуральном пространстве и отверстия в твердой мозговой оболочке. Мое мнение - преимущества не настолько велики, а последствия осложнений, хотя и немногочисленных, но потенциально крайне серьезных, могут быть весьма значительными. Поэтому я лично не убежден в необходимости замены хорошо работающей методики на лучшую по принципу – “не сломано - не чини!» Но это только мое личное мнение.

Мобильная (ходячая) эпидуральная

Стремление минимализировать моторный блок при проведении эпuдуральной аналгезии nривело к появлению так называемой мобильной эпидуральной, когда использование очень слабых концентраций растворов или минимального количества местного анестетика в сочетании с опиатами позволяет сохранять тонус нижних конечностей, что позволяет больной передвигаться (правда, не очень далеко и только с посторонноей помощью).

Основной идеей такой эпидуральной служит положение о полезности мобилизации в течении родов, более раннее вставление головки, что должно сопровождаться более натуральньіми родами. Пионером многих подобных начинаний является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе из этого госпиталя по эффектам моблизации на исход родов авторы указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в аналгезии, ни в частоте Кесаревых по сравнению с традиционной эпидуральной аналгезией. Авторы заключают пpи этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. На мой взгляд это только полуправда. Мобилизация согласно результатам данной работы не представляет никаких преимуществ перед традиционной эпидуральной аналгезией.

Интересен также тот факт, что противники этой методики указывают на такой факт, как потерю координации (проприоцепция) между головным мозгом и мышцами нижних конечностей под влиянием даже малых концентраций и доз местных анестетиков, что делает передвижение потенциально опасным маневром. Уже упоминавшийся французский обзор также указывает, что положительные стороны мобильной эпидуральной все еще вызывают серьезные сомнения, так как частота инструментальных родоразрешений не меняется по сравнению с обычными методиками.

Использование закиси азота для обезболивания родов

До 1985 года закись азота считалась безопасным препаратом для использования в акушерской анестезиологии. Однако появившиеся публикации о влиянии закиси азота на синтез тимидина и цианкобаламина привлекли внимание многих акушерских анестезиологов. За этой новостью последовала информация, что закись азота в эксперименте на животных в концентрации больше 50% сопровождалось повышенной частотой выкидышей, нарушений развития скелета и так далее. Естественно, за этим последовал призыв отказаться от применения препарата в акушерстве. И хотя провести детальные исследования на эту тему на человеке сложно (если вообще возможно) по этuческим соображениям, данные, приходящие практически изо всех стран мира подтверждают не только безопасность применения закиси азота для аналгезии родов, но и использование ее для анестезии во время беременности. Единственной малоизученной проблемой, а соответственно - не имеющей пока ответа, является применение закuси азота для процедур во время искусственной фертилизации - исследований на эту тему пока недостаточно.

Влияние анестезии и аналгезии на лактацию и кормление грудью

 Как известно, кормление грудью является предпочтительным методом кормления для новорожденных. Влияние аналгезии в родах и анестезuи при Кесаревом сечении на лактацuю и кормление грудью широко дебатировались (и продолжает дебатироваться), однако исследований на эту тему удивительно мало. Не так давно одна из авторов попыталась найти работы, посвященные данному вопросу, однако ее попытка закончилась неудачей (требования к исследованиям были достаточно спецuфическими). Интересно, что несмотря на отсутствие лuтературных данных она все же заключипа, что эпидуральная аналгезия отрицательно влияет на кормление грудью после родов (!!!)

Другие исследователи были более обоснованны в своих оценках и подавляющее большининство полагает, что при нормальных родах нет разницы в кормлении грудью у тех, кто использовал эпидуральную аналгезию, и у тех, кто нет.

Что касается кормления грудью после операции Кесарева сечения, то ситуация несколько более исследована. По общему мнению кормление грудью после операции более успешно после применения региональных (эпидуральная) методик обезболивания. При этом важное внимание должно уделяться послеоперационному обезболиванию.

 

Литература

  1. Y. Beilin et al «Controversies of labor epidurai analgesia» Anest АпаІg 1999; 89:969-78
  2. А.С. Santos et al “Current controvrsies in obstetric anesthesia” Anest Analg 1994; 78:753-60
  3. А.Ј. Olufolabi et al “Advantages of the combined spinal epidural (СЅЕ) technique” Anaesthesia, 1999, voi 54, No 4, 396-397
  4. C. Aveiine, F. Bonnet "The effects of peridural anesthesia on duration of labor and mode of delivery" Ann Fr Anesth Reanim 2001, Мау; 20(5): 471-84
  5. СОМЕТ Study Group”Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of dеііvеrу” Lancet 2001, July, 7; 358(9275) : 2
  6. Соllіѕ RE et al “Effects of maternal ambulation on Iabour with low-dose combined spinaI-epidural analgesia” Anaesthesia, Јuп; 54 (6) : 535-9
  7. Halpern H.s. et al "Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor:a meta-analisys" JAMA 1998, 280:2105-10
  8. Zhang Ј. et al “Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review". Am J Obstet Gynecol 1999, 180:970-7
  9. В.М. Morgan”Wаlkіng” epidurais in labour” Anaesthesia 1995, vol 50, рр 839-40
  10. Јеnkіпѕ ЈG “АмbuІаtоrу extradural analgesia in labour and mode of dеІіvеrу” British Ј Anaesthesia 1997, Jun 78(6) :776-7
  11. M.P. Nageotti et aI "Epidural analgesia compared with combined spinal-epiduraI analgesia in labor in nulliparous women" New Eng Ј Med 1997, Dec, vol 337, No 24, 1715-1719

  12. S Feisby et al "Combined spinal and epidural anesthesia" Anest Analg 1995, 80;821-6

  13. D.Ј. Birnbach “Anaigesia for labor” New Eng J Med 1997, Dec, voI 337, No 24, 1764-766



blog comments powered by Disqus


страховой юрист

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.