Спинальная анальгезия родов. Опыт применения

А.Ф.Ткачуковский, С.Ю.Рямушкина, Л.А.Иванченко

Киевский центр репродуктивного здоровья киевской городской клинической больницы №1. Г. Киев

Проблема обезболивания родов волновала человечество с незапамятных времен,  и отношение к этому вопросу зависело от многих факторов – традиций, религии и развития уровня медицины и техники. И в настоящее время существуют полярные точки зрения на этот вопрос: с одной стороны, считают, что боль во время родов является обязательным атрибутом, необходимым для развития ребенка, с другой – можно рожать и без болевых ощущений, не вызывая при этом никаких побочных эффектов для новорожденного. Среди сторонников обезболивания родов также нет единства: одни считают метод психопрофилактики эффективным и достаточным, вторые - активно используют различные анальгетики, включая наркотические, третьи - являются приверженцами регионарных методов.[1]

Не всем роженицам требуется проведение медикаментозного обезболивания родов. Наличие желания женщины получить облегчение родовой боли является достаточным медицинским показанием для применения одного из доступных методов обезболивания. Выбор метода обезболивания определяется состоянием роженицы, ее акушерским статусом, а также доступностью ресурсов в стационаре. В случае наличия необходимых кадровых ресурсов и оснащения регионарная анальгезия является наиболее эффективным методом обезболивания.[2]

Одним из методов регионарного обезболивания родов является спинальная анальгезия. Впервые применена 8 июня 1900 г. швейцарским акушером-гинекологом  Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872–1958) с помощью субарахноидального введения кокаина – первый случай регионарного обезболивания родов [1,4].

Показания к проведению спинальной анальгезии родов:

- при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время попытки катетеризации эпидурального пространства - в виде однократной инъекции либо болюсно при катетеризации

- при фиксированном сердечном выбросе и необходимости избежать симпатической блокады и связанных с ней гемодинамических сдвигов – возможно субарахноидальное введение опиоидов

- при аллергии на местные анестетики – возможно субарахноидальное введение опиоидов

- для обезболивания в первом периоде при раскрытии более 6 -8 см – в виде однократной инъекции

 - для обезболивания второго периода, последующей эпизиотомии, наложения швов - в виде однократной инъекции.

Противопоказания абсолютные:

- отказ роженицы;

- сепсис;

- бактериемия;

- инфекция или татуировка в месте пункции;

- гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 50x109/л, МНО>1,3);

-отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за  состоянием роженицы и плода на фоне анальгезии;

- отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий в случае развития жизнеугрожающих осложнений регионарной анальгезии;

- кровотечение и выраженная гиповолемия;

- наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению;

- пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом;

- аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной анальгезии

- внутричерепная гипертензия.

Противопоказания относительные:

 - отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родостимулирующей терапии;

- некорригированная артериальная гипотензия;

- нарушения функционального состояния плода – до согласования с акушером-гинекологом возможности проведения регионарного обезболивания родов;

- неврологические заболевания (периферическая нейропатия, демиелинизирующие заболевания цнс, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с наличием корешковых синдромов на нижнегрудном и поясничном уровне);

- значительные деформации позвоночника;

- коагулопатические состояния при беременности:

- рубец на матке (при неполноценности послеоперационного рубца);

- оперативные вмешательства на матке (энуклеация фиброматозных узлов, ушивание перфоративного отверстия матки и др.);

- обширные хирургические вмешательства на спине;  [2,3,4,5]

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течение 2013-2015 годов спинальная анальгезия родов была применена 68 роженицам: 9 (13%) – первородящим и 59 (77%)  – повторнородящим; в первом периоде родов на фоне раскрытия шейки матки 5-9 см – 63 раза  (92%) и 5 раз (8%)   – для обезболивания хирургических акушерских манипуляций в третьем периоде родов. Пункция выполнялась на уровне L2 - L3 в положении сидя или лежа на левом боку иглами B-Braun spinocan и pencan G 25 и G 27. Интратекально вводился изобарический раствор бупивакаина 2,5 мг в виде 1 мл 0,25% раствора с адъювантами или без них. В качестве последних использовался фентанил - 15 мкг, клофеллин - 20 мкг или оба адъюванта вместе.[2,5,6,7.8] Преинфузия в виде 500 мл раствора Рингера потребовалась 5 раз (8 %)  в очень жаркое время года. Вазопрессоры – фенилэфрин (мезатон) в дозе 100 мкг были применены в 3 (4%) случаях. Во время действия  спинальной анальгезии родов осуществлялся стандартный мониторинг роженицы ( неинвазивное АД, пульсоксиметрия, КТГ плода).Уровень сенсорного блока определялся с помощью холодовой пробы[4]; степень выраженности моторного блока оценивался по модифицированной шкале Bromage[4]; удовлетворенность обезболиванием – по ВАШ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

67 (98,5%) родов закончились через естественные родовые пути. В одном случае было выполнено кесарево сечение во втором периоде родов со степенью срочности 1 по Lucas [9]   ввиду острого дисстресса плода по причине тугого трехкратного обвития пуповиной вокруг шеи. Обезболивание – КЭТН. Во всех 68 случаях был достигнут адекватный уровень анальгезии: ВАШ 0-2. Сенсорный блок с помощью холодовой пробы был определен на уровне Th6 - Th10, что было достаточно для анальгезии родов и обезболивания хирургических акушерских манипуляций в третьем периоде родов; степень выраженности моторного блока по модифицированной шкале Bromage – 0 в 65-и (95%) случаях, 1 – в 3-х (5%) случаях. Т.е., в 100% была получена анальгезия без анестезии. Адекватная анальгезия наступала на 3-ей – 5-й минуте и длилась от 120 до 180 минут в зависимости от  применения - или нет – адъювантов. Учитывая, что время начала второго периода родов с момента введения анестетика максимально составило ~70 минут, окончания второго периода родов -~120 минут,  а окончания третьего периода родов – ~150 минут, времени длительности анальгезии полностью хватило для обезболивания 1-го, 2-го и 3-го периодов родов в 100% случаев. Ни в одном случае не было отмечено ни клинически значимой гипотензии, ни клинически значимых изменений на КТГ плода (кроме случая дисстресса плода); ни постпункционной головной боли. Три (4,4%) роженицы пожаловались на кожный зуд (интратекально был применен фентанил).

ВЫВОДЫ

Несмотря на то, что «золотым стандартом» анальгезии родов является эпидуральная анальгезия, спинальная анальгезия родов при определенных условиях (время предполагаемого окончания родов не более 3-х часов) является конкурентоспособным методом обезболивания родов. Преимущества: а)простая техника с четкими критериями правильного выполнения - появление ликвора; б) анальгезия развивается быстро и качество обезболивания высокое; в) применение низких доз местных анестетиков минимизирует риск системного токсического действия, гемодинамических сдвигов и моторного блока нижних конечностей; г) не оказывает значимого влияния на родовую деятельность и плод; д) возможность обеспечить быстрое обезболивание оперативного влагалищного родоразрешения и хирургических акушерских манипуляций в третьем периоде родов; е) дешевле эпидуральной анальгезии. Недостатки: а) эффект носит ограниченный по времени характер – основной недостаток; б) риск развития постпункционной головной боли; в) риск гипотензии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Моир Д.Д. Обезболивание родов. Пер.с англ. М.: Медицина.-1985.-с.184

2. Практические рекомендации «РЕГИОНАРНАЯ АНАЛГЕЗИЯ РОДОВ» Утверждены 11-ым Съездом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов т реаниматологов» 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург

3.Тарабрин О.А.   Нагорная В.Ф.   Басенко И.Л.   Базовкин В.В. Малюк В.В.   Николаев О.К.   Громадский Е.А.   Кузьменко В.Л. Применение продленной эпидуральной аналгезии в родах (методические рекомендации)  г. Одесса, 2009 г.

4.Швец А.А. Спинальная анестезия Russian Society of Regional Anesthesia   http://rsra.rusanesth.com/shkola/nejroaksialnyie-blokadyi/spinalnaya-anesteziya.html

5.Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain Journal List Can Fam Physician v.53(3); 2007 Mar PMC1949078

6.CSE for labour analgesia Roshan Fernando: University College Hospital, London

7.Viitanen H., Viitanen, M. Heikkila. Спинальная блокада с однократным введением для обезболивания родов у многорожавших пациенток. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 1023-9.

8.James C . Eisenach , M . D . Marc De Kock , M . D . Walter Klimscha , M . D . Использование альфа 2-адренергических агонистов для регионарной анестезии. Клинический обзор применения клонидина(клофелина).1984-1995гг. http :// okontur . narod . ru / art / clophelin / clophelin 3. Html

9.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Good Practice No. 11. April 2010



blog comments powered by Disqus


http://www.samarasatori.ru/ стоматология. . Что такое каплеструйный маркиратор. . Колючая проволока

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.