Трехкомпонентная модель мониторинга беременных на базе отечественной мониторирующей системы СКМ - 800

Б. Д. Вайнштейн, Д. П. Антипин.

Отделение анестезиологии и реаниматологии Перинатального центра г.Соликамск
Перинатальный центр "НЕОМЕД" отделение анестезиологии и реаниматологии.
Заведующий отделением Вайнштейн Б.Д.
Телефон 8 (253) 7-03-86, E-mail : mks@skamsk.ru

 

Мониторы и мониторирующие системы прочно вошли в обиход отделений, занимающихся терапией критических состояний. Основным направлением применения мониторинга остается отслеживание изменений параметров жизненно важных функций организма, чаще показателей гемодинамики, в ходе проведения анестезии и интенсивной терапии [10, 11]. К сожалению, из-за отсутствия единого российского стандарта каждая больница решает проблемы мониторинга, исходя из финансовых возможностей и наличия того или иного вида мониторов. И здесь, по-нашему мнению, возможны две ошибки: во-первых, ставка на импортные мониторирующие системы, и, во-вторых, ограничение области применения мониторов территорией операционной и палаты интенсивной терапии, что существенно сужает возможности их использования и эффект отдачи.

Даже если вспомнить этимологические корни слова “monitor", то одним из значений этого латинского слова является “предсказывать, предупреждать, предвещать, предостерегать” [4], т.е. монитор может использоваться не только для непрерывного наблюдения в реальном времени, но и как диагностическое оборудование с возможностями прогнозирования на будущее [2].

В отделении анестезиологии и реанимации Соликамского перинатального центра в течение 3,5 лет разрабатывается собственная модель мониторинга (рис.1).

Она состоит из трех компонентов:

  1. периоперационный мониторинг,

  2. мониторинг в палате интенсивной терапии,

  3. плановый мониторинг беременных, проходящих лечение в отделении патологии беременности.

Модель основана на использовании отечественной системы «СКМ-800 «КЕНТАВР», разработанной и производимой в г. Челябинске. Система «СКМ-800» состоит из мониторов семейства “КЕНТАВР”, локальной сети с разводкой на 8 точек, персонального компьютера с программным обеспечением фирмы производителя системы [1]. Монитор “КЕНТАВР-540” (версия 5.7) представляет собой сочетание малого гемодинамического монитора: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2, тетраполярного реографа, который позволяет контролировать такие важнейшие показатели, как ударный объем (SV) и минутный объем (CO) крови, сердечный индекс (CI), амплитуды пульсаций центральных (AТhrx) и периферических сосудов (AToe), фракцию выброса (EF), диастолическую волну наполнения (Fw), индекс доставки кислорода к тканям (DO2I), миографа, контролирующего уровень и глубину нейромышечного блока (TOFF). Все данные выводятся на экран монитора и через локальную сеть на экран компьютера с частотой каждые 16 ударов сердца. Имеются два вида трендов всех параметров: цифровой и графический. Кроме этого, имеется возможность введения с клавиатуры монитора в тренды до 20 производимых манипуляций и вводимых лекарственных препаратов. Тренды могут быть распечатаны в цифровом и графическом варианте как, непосредственно, с монитора, так и с компьютера. Все передаваемые через локальную сеть данные архивируются в памяти компьютера. Это дает возможность в любой момент поднять, распечатать и проанализировать любую записанную анестезиологическую карту.

Использование системы «СКМ-800» для мониторинга системы кровообращения в периоперационном периоде и в палате интенсивной терапии (рис. 2,3) не несет на себе принципиально новых идей, но существенно расширяет возможности диагностики нарушений, т.к. исследуется большее количество параметров, среди которых такие важнейшие как SV, CO, CI, EF, DO2I, AToe, TOFF [1, 2, 10, 11]. Ретроградный анализ проведенных анестезий позволил нам изменить ряд стандартных подходов в подготовке и проведении анестезий и, как нам кажется, существенно повысить качество оказываемых пособий. Были разработаны принципы определения объема прегидратации на операции кесарево сечение, проводимой в условиях спинальной анестезии, что позволило снизить процент применения эфедрина для стабилизации АД с 16% до 5%, причем показанием к применению последнего является не снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст., а снижение CI при субъективном дискомфорте роженицы. Интраоперационная инфузионная терапия определяется SV с учетом пред- и постнагрузки.

Анализ изменений показателей гемодинамики при применении 7,5% NaCl для терапии острой массивной кровопотери полностью подтвердил положительные эффекты, описанные в отечественной и зарубежной литературе - стремительное увеличение SV и усиления периферического кровообращения [3, 9]. Поэтому в нашем стационаре этот метод введен в стандарт оказания помощи при геморрагическом шоке. Практически ушел из премедикации рутинно применяемый большинством анестезиологов атропин. Так в 1998 г. на 943 проведенных анестезии атропин применялся только в 30 случаях. Состояние периферического кровообращения стало определяющим в дозировании наркотических анальгетиков. Резко снизилось количество декураризаций. Все вышеперечисленное положительно сказалось на качестве проводимых анестезий, а возможность распечатки объективной карты анестезии служит защитой от необоснованных претензий больных, предъявляемых через страховые компании.

В палате интенсивной терапии при лечении критических состояний возможность динамического контроля показателей центральной и периферической гемодинамики позволила не только определять какой из этих компонентов страдает больше, но и оптимально подбирать необходимые дозы симпатомиметических препаратов. При любом виде шока судить о состоянии периферического кровообращения можно, при отсутствии должного мониторинга, только по диурезу или разнице температур кожи и в прямой кишке, что является методом косвенным. Используемый нами монитор “КЕНТАВР”, непосредственно оценивает кровообращение на периферии. Анализируя данные параметров центрального кровообращения, можно определить функциональную способность миокарда, состояние пре- и постнагрузки, не прибегая к инвазивным методикам, таким как измерение ЦВД, ДЗЛА. Безусловно, как и любой неинвазивный метод, реографический страдает неточностью абсолютных значений, но, по-нашему мнению, более важно иметь перед глазами динамику изменения параметров, чем их точные абсолютные значения. Использование данного метода мониторинга дает возможность не только точно дозировать поддерживающую симпатомиметическую терапию и регулировать инфузионную терапию, но и достоверно оценивать воздействие на гемодинамику других методов интенсивной терапии, таких как ИВЛ, плазмоферез, магнезиальная терапия, продленный эпидуральный блок и т.д. Комплексная оценка ряда показателей позволяет понять распределение жидкости по секторам, например, определять развитие интерстициального отека легких еще до появления клинических проявлений.

Если периоперационный мониторинг и мониторинг в палате интенсивной терапии отличается от стандартно принятого только количеством оцениваемых компонентов, т.е. объемом предоставляемой информации, то использование системы «СКМ-800» при проведении третьего компонента модели - планового мониторинга в отделении патологии беременных - несет на себе новую смысловую нагрузку (рис.4). Это отход от стандартных схем ведения больных с широко встречаемой патологией беременности. Примером может быть лечение беременных с поздними гестозами. В настоящее время не существует единой, принятой всеми теории этиологии и патогенеза развития данного заболевания. Различные школы придерживаются различных, иногда диаметрально противоположных воззрений не только на патогенез, но и на проводимую терапию. И хотя нам наиболее близка точка зрения Петрозаводской кафедры, авторы которой говорят о поэтапном, фазовом, связанном с типами гемодинамики развитии заболевания [5, 6, 7, 8], мы не можем полностью согласиться ни с оценкой авторами происходящих в организме изменений, ни с предлагаемым лечением. Неудачи при использовании расчетных методов типа гемодинамики и проведение лечения, исходя из этих данных, говорят о том, что процесс этот более сложен, чем он описывается авторами. Авторы, как нам кажется, не учитывают не только исходный (до беременности) тип гемодинамики, но и влияние на развитие заболевания сопутствующей патологии, которая по нашим данным составляет 75 % и может быть достаточно серьезна. Поэтому, кроме учета типа гемодинамики, определяемому по показателям центральной гемодинамики CI, SV, мы проводим контроль периферической составляющей AToe, получаемой не расчетным путем, а непосредственно с монитора “КЕНТАВР”. Методика ведения больных отличается от предложенной авторами более индивидуальным назначением терапии. Базовая терапия определяется типом гемодинамики: гиперкинетический тип - анаприлин, эукинетический - допегид, гипокинетический - клонидин. При закрытой периферии, что встречается при любом типе гемодинамики, назначается коринфар в индивидуально подбираемой дозировке. Обследования проводят при поступлении, а затем, в зависимости от тяжести патологии и эффективности лечения, через 1 - 3 - 7 дней. Количество исследований определяется необходимостью коррекции терапии. Применяемая нами методика индивидуализированной терапии под постоянным контролем системой “КЕНТАВР”, дала положительные результаты. Так, за 3 последних года нефропатия, как показание к проведению операции кесарево сечение, со второго места (20,3%) переместилась на последнее (9,8%) (диаграмма 1), разделяя его с тазовым предлежанием плода. Отмечается отчетливая тенденция к снижению количества больных данной патологией, требующих стационарного лечения, с 132 до 66 беременных. Количество больных, нуждающихся в интенсивной терапии, снизилось за это же время с 37 (18,4%) до 21 (13,7%) беременной. Изменилась структура больных нефропатией, проходящих лечение в палате интенсивной терапии. Так в 1995 году больные нефропатией с консервативным родоразрешением составили 46%, оперативным -54%, в 1998 г. консервативным - 67%, оперативным -33%.

Успешно используется мониторинг у женщин с угрозой выкидыша и преждевременных родов. По нашим наблюдениям большая часть проблем связана у них с нарушением системного периферического кровообращения и синдромом аорто-кавальной компрессии, и лишь небольшая часть, неподдающихся в последствии проводимой терапии, связана с органическими изменениями плаценты и изолированным нарушением маточно-плацентарного кровообращения. Дифференциальная диагностика этих состояний позволяет индивидуально и рационально организовать процесс лечения, со значительной степенью достоверностью прогнозировать его эффект.

Хотелось бы подчеркнуть и еще один очень важный организационный момент в использовании планового мониторинга. Подсчитано, что экономически обосновано содержание собственной круглосуточной анестезиологической службы в роддомах, где проходит не менее 3000 родов в год [12]. Абсолютное же большинство роддомов страны работают с меньшей нагрузкой. С другой стороны, во всем мире уже с конца 70-х годов наблюдается стойкая тенденция к созданию специализированной акушерской анестезиологической службы, которая по специфике своей деятельности должна быть круглосуточной [13]. Поэтому для решения этих разнонаправленных проблем внедрение планового мониторинга беременных женщин силами отделения анестезиологии и реанимации является удачным выходом, удовлетворяющим все заинтересованные стороны. Администраторы, не вводя новых должностей, существенно расширяют возможности функциональной диагностики в стационаре, увеличивают нагрузку на отделение АРИТ. Врачи акушеры и анестезиологи получают в свои руки информативный метод для диагностики и контроля проводимого лечения. Больные получают лечение качественно нового уровня, соответствующее уровню развитых западных стран. Нисколько не умаляя и не исключая значения других неинвазивных и инвазивных методов мониторинга, хотелось бы отметить ряд исключительно удобных для пользователя качества системы «СКМ-800». Это - информативность и простота в работе, не требующая специально обученного персонала, дешевизна прибора и расходуемых материалов, близость ремонтной базы.

Выводы

  1. Мониторинг гемодинамики системой «СКМ-800» значительно повышает качество проводимых анестезий и лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

  2. Система «СКМ-800» может эффективно использоваться не только как гемодинамический монитор, но и как прибор функциональной диагностики в отделении патологии беременных.

  3. Применение системы «СКМ-800» дает значительный экономический эффект за счет раннего выявления патологии, индивидуального подбора лечения, возможности прогнозирования результатов.

  4. Использование трехкомпонентного мониторинга системой «СКМ-800» помогает рационализировать работу отделения АРИТ в акушерском стационаре.

 

Используемая литература

1. Астахов А.А. Глубокий мониторинг кровообращения в анестезиологии и реанимации. Глубокий неинвазивный биоимпедансный мониторинг системой «Кентавр» // Науч. труды. – Челябинск, 1995, с. 7-17.

2. Астахов А.А., Кирьянов И.В., Рогозин А.И., Болдырев Р.Н. Современные возможности неинвазивного мониторинга кровообращения в анестезиологии и реаниматологии. // Науч. труды, Челябинск, 1995, с. 17-19.

3. Богоявленский И.Ф., Закс И.О. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф// Анестезиология и реаниматология, 1994, с. 59-62.

4. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. – Петрозаводск, 1996, Т.1, с.99.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997, Т.3, с. 397.

6. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Дебют гестоза: артериолоспазм или артериолодилятация? // Международные медицинские обзоры, 1994, №5, с.342-345.

7. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. Терапия при тяжелых формах артериальной гипертензии, обусловленной беременностью // Анестезиология и реаниматология, 1993, №3, с.37-40.

8. Кабанова Н.В. Артериальная гипертензия и беременность: диагностика, лечение // Вестник интенсивной терапии, 1995, №2, с.27-29.

9. Креймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке. Освежающий курс лекций, Архангельск, 1997, с.283-290.

10. Метцлер Х. Неинвазивный и разумный инвазивный мониторинг систем кровообращения. Освежающий курс лекций, Архангельск, 1997, с.27-30.

11. Плесков А.П., Мазурина О.Г. Гемодинамический мониторинг: современные тенденции // Анестезиология и реаниматология, 1998, №3, с.71-75.

12. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии/ Под ред. Г.Х. МакМорланда, Г.Ф. Маркс, Москва, Медицина, 1998, с.187-192.

13. John J. Bonika. Obstetrics anesthesia and analgesia: old ideas, modern lines and problem of the future// Obstetric anesthesia and perinathology. – Appleton – Centry – Crofts, 1981.



blog comments powered by Disqus


Доставка надежный посредник в турции http://www.avs-logistic.ru.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.