Исследование изменений основных параметров центральной и региональной гемодинамики женщины на операции кесарево сечение в условиях субдуральной анестезии

Б. Д. Вайнштейн, Д. П. Антипин.
Отделение анестезиологии и реаниматологии родильного дома
г.Соликамск
618500. Пермская область, г.Соликамск, ул. Набережная 6.
Перинатальный центр "НЕОМЕД" отделение анестезиологии и реаниматологии.
Заведующий отделением Вайнштейн Б.Д.
Телефон 8 (253) 7-03-86, E-mail : mks@permonline.ru 

 

Резюме

Проводились исследования у 161 беременных женщин на этапах подготовки и проведения субдуральной анестезии при операции кесарево сечение в возрасте от 17 до 43 лет, у которых в 64 случаях применялся лидокаин, а в 97 - маркаин. Подготовка и проведение анестезии осуществлялось на основе стандартов ASA. Для исследования гемодинамики применялся биоимпедансный мониторинг системой «Кентавр СКМ-800». Статистическая обработка проводилась с использованием программы «Excel-7». Результаты исследований показали что снижение системного артериального давления компенсируются увеличением МОК и УО; более мягким действием на гемодинамику обладает маркаин; эффективной профилактикой выраженных гемодинамических сдвигов является проведение преинфузии не менее 1200 мл, включая коллоиды не менее 400 мл; при соблюдении стандартов субдуральная анестезия является технически простым и безопасным методом обезболивания при операции кесарево сечение.

 

Введение

В течение последних двух десятилетий наблюдается стойкая тенденция к повышению роли региональной анестезии (РА) при обезболивании операции кесарево сечение (КС). В настоящее время, по данным зарубежных и отечественных источников, соотношение региональной анестезии и общей, при этом виде оперативного вмешательства, составляет примерно 70 на 30 процентов [6,9,12]. Это связано с тем, что единственный гарантированный метод анестезии - общая анестезия ( ОА), у беременных женщин является анестезией повышенного риска. Высокая вероятность регургитации, с развитием аспирационного пневмонита, невозможность качественно выполнить основную задачу анестезии - защиту пациента от операционной агрессии на первом этапе операции до извлечения плода, а также несомненное депрессивное воздействие на плод делают использование этой анестезии не только нежелательным, но и потенциально опасным [5,9,13,14].

Из региональных видов анестезии большинство анестезиологов России наиболее предпочтительной считают эпидуральную анестезию (ЭА), которая обладает хорошей управляемостью, высотой и продолжительностью блока, более мягким, по сравнению с субдуральной анестезией (СА), влиянием на гемодинамику. К сожалению данный вид анестезии тоже не лишен существенных недостатков. Это техническая трудность пункции и идентификации эпидурального пространства, продолжительное время наступления анестезии и ее негарантированность (односторонняя и мозаичная анестезия, по данным статистики, процент неудачных анестезий составляет от 1,5% до 25%), опасность развития эпидуральной гематомы и внутривенного введения местного анестетика (МА), токсичность больших количеств МА для матери и плода, относительная дороговизна [4, 10, 14]. Существуют два пути решения данных проблем. Первый путь - это совершенствование ЭА - введение в эпидуральное пространство альфа-2-агониста клофелина, либо наркотических анальгетиков (НА), что укорачивает время начала анестезии, удлиняет ее продолжительность и усиливает анальгезию, но, в свою очередь, не решает других проблем [6, 11,20 ]. Второй путь - использование СА [8, 9, 15, 18]. Этот путь большинством отечественных анестезиологов в акушерстве воспринимается с осторожным скепсисом из-за боязни резких гемодинамических сдвигов в ходе анестезии, а также развития высокого спинального блока. Объяснением этому, с нашей точки зрения, необоснованному скепсису, служит то, что в доступной литературе нет подробного анализа изменений гемодинамики женщины в ходе операции кесарево сечение, проводимой в условиях СА.

В нашем стационаре СА, как вид обезболивания при операции КС, применяется с 1994г. и составляет 70% от общего количества анестезий и 90% от РА. Целью нашей работы является изучение изменений основных показателей центральной и периферической гемодинамики на этапах подготовки и проведения СА при операции КС, влияние различных МА на изменение гемодинамики на высоте симпатического блока до и после извлечения плода. Также исследованию подверглось влияние общего объема и качественного состава преинфузии на состояние центральной гемодинамики женщины в ходе анестезии, количество осложнений СА и их исход.

Материалы и методы

Из более 500 операций КС проведенных в условиях СА у 161 женщин было проведено целенаправленное исследование центральной и региональной гемодинамики. Возраст женщин колебался от 17 до 43 лет, средний возраст 24 ± 3 года. В экстренном порядке прооперировано 79 человек (49%), в плановом - 82 (51%). Лидокаин использовался в 64 случаях (40%), маркаин - в 97 случае (60%). Морфин добавлялся к МА в 137 случаях (85%).

Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA [15]. Премедикация при плановой операции включала в себя Н2-блокатор гистодил на ночь и за два часа до операции по 200-400 мг в/м, церукал 10 мг в/м; при экстренной операции - эвакуация желудочного содержимого через толстый зонд и церукал 10 мг в/в. Непосредственно стандарт проведения СА заключался в следующем: определение разницы АД на левой руке и левой ноге для выявления скрытого синдрома аорто-кавальной компрессии; транспортировка женщины в операционную на левом боку; бинтование ног эластичными бинтами до верхней трети бедра; подготовка аппаратуры, инструментария, медикаментов для общей анестезии, ИВЛ, сердечно-легочной реанимации; гарантированный венозный доступ; преинфузия в объеме до 2000 мл; использование спинальных игл 25G, 26G; пункция текального пространства на уровне L3-L4, L2-L3 в положении женщины на левом боку; срез иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки; дозы МА, вводимых интратекально: лидокаин 5% - 1,2-1,5 мл (60-75 мг), либо маркаин 0,5% - 2,4-2,6 мл (12-13 мг); дозы наркотических анальгетиков, добавляемых к МА: морфин 0,2-0,4 мг; при укладывании на спину поворот стола на 15-20 градусов влево, подушка под голову.

Показаниями к операции являлись: острая внутриутробная гипоксия плода, дискоординация и слабость родовой деятельности, рубец на матке, преэклампсия, возрастная первородящая с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, клинически и анатомически узкий таз, ягодичное предлежание плода, различная экстрагенитальная патология.

Для исследования гемодинамики нами использовалась система СКМ - 800, которая включает в себя оригинальный реографический монитор « КЕНТАВР - 540», локальную сеть и персональный компьютер «PENTIUM -150» с програмным обеспечением фирмы производителя «МИКРОЛЮКС» г. Челябинск. В цикле мониторинга (1 раз за 16 сердечных ударов) на экран монитора и компьютера выводятся следующие показатели: АДс - систолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, УО - ударный объем, МОК - минутный объем крови, ФВ - фракция выброса, Fw - диастолическая волна наполнения, AThrx - амплитуда пульсации аорты и легочных сосудов, AToe - амплитуда пульсации на пальце нижних конечностей, SaO2 - сатурация кислорода, а так же ряд других интегральных показателей. Благодаря программному обеспечению вся информация на компьютере отображается и в режиме трендов, в виде анестезиологической карты, где записываются все производимые манипуляции, вводимые с монитора. Параметры гемодинамики регистрировали на шести этапах предоперационной подготовки и операции: исходные показатели в положении женщины на спине (1-й), на левом боку (2-й), после проведенной преинфузии (3-й), на высоте анестезии до извлечения плода (4-й), сразу после извлечения плода (5-й), по окончании операции ( 6-й).

Изменения параметров гемодинамики в исследуемой группе оценивались от этапа к этапу (n=161). С целью сравнения местных анестетиков больные были разделены на 2 группы: первая, где применялся местный анестетик маркаин, и вторая, где применялся лидокаин. Для выявления зависимости состояния гемодинамики женщины от объема и качественного состава преинфузии, исследуемых также разделили на 2 группы. 1-ю группу (n=24) составили оперированные женщины, у которых для стабилизации гемодинамики был применен симпатомиметик эфедрин; 2-ю группу (n=137) - женщины, у которых в ходе анестезии гемодинамика была стабильна и не требовала поддержки симпатомиметиками. Определялось количество коллоидов и кристаллоидов, используемых для проведения в ходе преинфузии, объем интраоперационной инфузии, общий объем инфузии в ходе анестезии.

Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM «Pentium - 166» методом вариационной статистики с использованием пакета программ «Excel-7». Результаты считались достоверными, если вероятность случайного их происхождения по t - критерию Стьюдента была меньше 5% (p < 0,05 ).

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе исследования исходные показатели АД составили 119,1±2,2 мм рт. ст., на третьем этапе, после преинфузии, и четвертом после введения (МА) отмечено достоверное снижение показателей 111,3±2,4 и 100,2±3,2 мм рт. ст., а на пятом этапе, после извлечения плода, достоверное повышение до 116,1±3,1 (таблица 1).

Таблица 1. Изменения показателей гемодинамики на этапах подготовки и проведения субдуральной анестезии на операции кесарево сечение (n=161).

Параметры

Этапы



1

2

3

4

5

6

BP

119,1±2,2

119,7±3,5

111,3±2,4*

100,2±3,2**

116,1±3,1**

113,4±2,6

HR

85,7±2,3

84,2±2,4

94,5±2,1**

93,9±2,9

81,3±2,7**

70,9±2,1**

SV

51±3,2

53,7±3,8

64,4±3,1*

63,7±3,8

74,8±4,3*

72±4,5

CO

4,1±0,2

4,4±0,3

6±0,3**

5,8±0,3

6±0,3

5±0,3*

EF

62,9±0,7

67,1±0,6**

70,6±0,4**

68,5±0,6**

69,9±0,4*

68,7±0,4*

Fw

2,2±0,2

3,8±0,7*

7,6±2,1*

4,1±1

5,7±1,1

5,2±1,1

AThrx

155,2±7,7

150,5±7

124,6±5,9**

134,7±6,1

133,2±6,9

126,2±6,4

Atoe

38,4±4,8

31,3±4,2

17,9±2,5**

47,6±6,1**

102,3±6,1**

97,3±8,1

Примечание.

*  - показатели достоверно отличаются (р<0,05)

** - показатели достоверно отличаются (р<0,01)


Исходная ЧСС составила 85,7±2,5 в мин, на третьем этапе произошло увеличение до 94,5±2,1 в мин (р<0,01), а на пятом и шестом - последовательное достоверное снижение соответственно до 81,3±2,7 и 70,9±2,1 в мин (p<0,01). УО достоверно повышался на третьем 64,4±3,1 и пятом 74,8±4,3 этапах. Недостоверное увеличение УО на втором этапе, вероятно, говорит о различной степени выраженности синдрома аорто-кавальной компрессии у беременных женщин. В то же время МОК достоверно повышался на третьем этапе относительно исходного с 4,1±0,2 до 6±0,3 л/мин (p<0,01), а затем, на шестом этапе снижался до 5±0,3 л/мин (р<0,05). Снижение амплитуды пульсации аорты с 150,5±7до 124,6±5,9 и периферических сосудов с 31,3±4,8 до 17,9±2,5, а так же повышение Fw с 3,8±0,2 до 7,6±2,1 после проведения преинфузии при достоверно увеличившимся МОК, возможно, связано с перераспределением увеличенного внутрисосудистого объема жидкости в венозное русло, которое затем компенсирует относительную гиповолемию, являющуюся результатом быстрого увеличения объема артериального сосудистого русла на фоне симпатической блокады, вызванной субдуральной анестезией. Не смотря на достоверное снижение АД после введения анестетика, неизменившееся по сравнению с предыдущим этапом показатели УО и МOК, поддерживают доставку кислорода к тканям на должном уровне. Повышение амплитуды пульсации сосудов периферии на 4-м этапе с 17,9±2,5 до 47,6±6,1 (р<0,01) делают правомерным утверждение об улучшении маточно-плацентарного кровообращения на фоне действия субдуральной анестезии.

При сравнении изменений показателей гемодинамики в группе больных, где в качестве МА использовался маркаин (n = 97) (таблица 2), АДс снизилось на втором этапе по отношению к исходному на 16,6±0,6 мм. рт.ст., против 25,5±0,1 в группе больных (n = 64), где с этой цель применялся лидокаин (р< 0,01). УО в группе с маркаином увеличился на 10,2±0,5 мл против 7,7±0,8 мл в группе с лидокаином (р<0,01). МОК увеличился на 1,4±0,1 л/мин против 1,2 л/мин (р<0,05). Данные результаты говорят о наиболее благоприятном влиянии маркаина на гемодинамику при СА на операции КС.

Таблица 2. Сравнение изменений показателей гемодинамики между двумя группами при СА на операции КС.

 

Группа 1 (n=64)

Группа 2 (n=97)

АДс исходное 

117,5±4,2

122,2±2,8

Изменение АДс на 4-м этапе

(-25,5)±0,1

(-16,6)±0,6**

Изменение АДс на 6-м этапе

17,8±1

12,5±1,5**

ЧСС исходное (M±m)

86,8±4,8

84,7±2,1

Изменение ЧСС на 4-м этапе

11,5±0,1

9,4±2

Изменение ЧСС на 6-м этапе

(-24,6)±1

(-24,2)±1,6

УО исходный

49,3±4,1

48,1±3

Изменение УО на 4-м этапе

7,7±0,8

10,2±0,5**

Изменение УО на 6-м этапе

15,6±0,6

4,9±0,8**

МОК исходный 

4,3±0,4

4±0,2

Изменение МОК на 4-м этапе

1,2±0

1,4±0,1*

Изменение МОК на 6-м этапе

(-0,3)±0

(-1)±0**

ФВ исходная 

66,5±0,9

67,6±0,9

Изменение ФВ на 4-м этапе

0,9±0,3

1,7±0,1*

Изменение ФВ на 6-м этапе

1,1±0

(-0,7)±0,3**

Fw исходная 

5,2±1,7

3±0,4

Изменение Fw на 4-м этапе

 0,6±0,8

(-0,1)±0,2

Изменение Fw на 6-м этапе

 1,6±0

0,6±0,1**

AThrx исходная 

169,3±11,2

130,1±9,1

Изменение AThrx на 4-м этапе

(-22,5)±0,6

(-11,2)±2,7**

Изменение AThrx на 6-м этапе

(-8,4)±2,4

(-10)±1,2

AToe исходная 

36,7±8,1

23,1±4,3

Изменение AToe на 4-м этапе

 15,6±0,5

20,9±4,6

Изменение AToe на 6-м этапе

37,9±4,6

59,8±1,5**

Примечание.

Группа 1 (n=64) - женщины, у которых при СА использовался лидокаин.

Группа 2 (n=97) - женщины, у которых при СА использовался маркаин.

Положительные числа в таблице говорят о повышении значения данного показателя гемодинамики, отрицательные - о снижении такового.

*   - показатели достоверно отличаются между группами (p<0,05)
** - показатели достоверно отличаются между группами (p<0,01)

 

Снижение АДс ниже 90 мм рт. ст. или более 25% от исходного АДс, что потребовало введение эфедрина в дозе от 12,5 до 50 мг, отмечено в 24 (14,9%) случаях. Выявлена явная зависимость применения эфедрина от количественного и качественного состава преинфузии (таблица 3).

Таблица 3. Сравнение количественного и качественного составов инфузии в исследуемых группах в ходе спинальной анестезии на операции кесарево сечение (M ± m).

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

1-я (с эфедрином)

2-я (без эфедрина)

 

 

 

ПРЕИНФУЗИЯ

 

 

        коллоиды

214,6 ± 26,2

349,1 ± 9,43**

        кристалоиды

887,8 ± 45,7

849,1 ± 22,2

        общий объем

1102,4 ± 45,3

1198,2 ± 19,2**

ИНФУЗИЯ

 

 

        интраоперационная

858,4 ± 50,6

712,3 ± 27,7**

ОБЩИЙ ОБЪЕМ       

1904,8 ± 70,8

1910,6 ±28,1

Примечание.  1-я  - группа больных, у которых для стабилизации гемодинамики применялся эфедрин (n=24); 2-я - группа больных со стабильной гемодинамикой (n=137).

*  - показатели достоверно отличаются (р<0,05)
** - показатели достоверно отличаются (р<0,01)


В случаях с применением эфедрина общая преинфузия составила в среднем 1102,4±45,3 мл, причем соотношение коллоиды/кристаллоиды составило 214,6±26,2/887,8±45,7 мл, а в случаях без коррекции гемодинамики эфедрином отмечается больший объем преинфузии - 1198,2±19,2 мл с достоверно большим соотношением в пользу коллоидов относительно первой группы: 349,1±9,43/849,1±22,2 мл. Надо отметить, что последующая интраоперационная инфузия во второй группе была достоверно меньше (р<0,01), а общий объем инфузии в обеих группах отличий не имел.

Среди осложнений СА было отмечено 2 случая высокого моторного блока во время анестезии ( в обоих случаях использовался лидокаин ). Понадобилась экстренная интубация трахеи и ИВЛ, после чего анестезия протекала без осложнений, а по окончании операции женщины были экстубированы на фоне адекватного спонтанного дыхания. В 6-и случаях возникли постпункционные головные боли в ближайшем послеоперационном периоде, которые были купированы рутинными мероприятиями (постельный режим в течение двух суток и гипергидратация). В 3-х случаях больные жаловались на боли в спине в месте пункции, что было связано с техническими трудностями и неоднократными попытками пункции текального пространства. Отдаленных осложнений мы не наблюдали.

 

Выводы

  1. При соблюдении стандартов подготовки и проведения субдуральная анестезия является технически простым и безопасным методом обезболивания при операции кесарево сечение.

  2. Снижение системного артериального давления на этапе от введения местного анестетика до извлечения плода компенсируется за счет увеличения минутного объема крови и повышения ударного объема.

  3. Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов необходимым условием является проведение преинфузии в объеме не менее 1200 мл, включая инфузию коллоидов не менее 400 мл.

  4. Из местных анестетиков для спинальной анестезии предпочтительней применение маркаина в 0,5% концентрации, т.к. он обладает мягким действием на гемодинамику, низким уровнем моторного блока.

 

Литература

1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб., 1991.

2. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы "КЕНТАВР"), Челябинск, 1996.

3. Астахов А.А. и соавт. Регуляторные сдвиги кровообращения под влиянием симпатического блока после инфузии солевого раствора. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 10-12.

4. Бабаев В.А.. Ошибки и опасности эпидуральной анестезии в акушерстве. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 12-14.

5. Буров Н.Е. Кислотно-аспирационный синдром.//Вестник интенсивной терапии, 1995, №3, с. 1-5.

6. Варасси Дж., Марсили И. (Л`Аквила, Италия). Анестезия и анальгезия в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 9-Й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим; -Архангельск; Тромсе, 1994- с.210-222.

7. Городецкий А.И., Духин В.А. и др. Профилактика осложнений при спинальной анестезии. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 23-25.

8. Давыдова Н.С., Шарипов А.В. и др. Первый опыт применения спинальной анестезии при акушерских и гинекологических операциях. /Всероссийская научно-практическая Конференция "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии", 1996, Екатеринбург, с. 27-29.

9. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997, с. 323-336.

10. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и анальгезия в акушерстве. Свердловск: Изд-во УрГУ, 1990, с. 168 - 185.

11. Мороз В.В., Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении. //Вестникъ интенсивной терапии, 1993, № 2-3, с. 14-15.

12. Г.Х. МакМорланд, Г.Ф. Маркс. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии. Москва «Медицина» 1998, - 208с.

13. Роке Д. (Дурбан, ЮАР). Анестезия и смертность в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды ; - Архангельск; Тромсе, 1992,- с. 225-231.

14. Эбаулиш Э. (Хьюстон, США). Анестезия при кесаревом сечении - общая или регионарная? Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций.

15. Anesthesia for Obstetrics / edited by Sol M.Shnider, Gershon Levinson.-3rd ed.-Baltimor. 1993, P. 211-305, P. 397-407, P. 657-671.

16. Anesthesia. Second edition. / edited by Ronald D.Miller, New York, 1986.

17. Ezzat Abouleish, Narinder Rawal. Combined intrathecal morphine and bupivacaine for Cesarean Section.// Anesthesia and Analgesia, 1988.

18. John J. Bonica. Obstetric Anesthesia and Analgesia. / Obstetric Anesthesia and Perinathology, Appleton, Century, Crofts, 1981.

19. Randall L.Carpenter, Robert A. Caplan. Incidence and Risk Factors for Side Effects of Spinal Anesthesia. //Anesthesiology, 76: 906-9166 1992.

20. S. Liu.MD, et al. Epidural Anesthesia and Analgesia. // Anesthesiology 82: 1474-1506, 1995.

21. Michael F. Mulroy. Regional Anesthesia. Boston: Little, Brown & Company, 1991.



blog comments powered by Disqus


Покраска - правильный подрядный сервис: огнезащита, в ЦПиОП Unilux.pro

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.