Перидуральная анестезия и анальгезия в родах

Т.В. Ласточкина, Н.В. Лобанова, В.В. Мороз, И.Г. Розентул. Е.Г. Утц. 
Норильский родильный дом.

 

Применительно к теме сообщения, перидуральная анестезия (ПА) - метод анестезиологического пособия, который используется во время оперативного родоразрешения. Перидуральная анальгезия (Па) - метод обезболивания, который используется для обезболивания родов и послеоперационного обезболивания.

Оба метода применяются в Норильском родильном доме с 1990 года. За это время проведено более 2,5 тысяч манипуляций.

Таблица 1.Абсолютное число манипуляций по годам

Год

ПА+Па

Кол-во родов

% от родов

1991

41

2580

1,5

1992

92

2739

3,3

1993

263

2326

11,3

1994

548

2399

22,8

1995

455

2452

18,5

1996

394

2472

15,9

1997

355

2499

14,2

1998

446

2445

17,2

Всего

2594

Рост числа манипуляций не имеет постоянно поступательного движения. Пик приходится на 1994 год. В последующие годы по мере накопления опыта работы, выработки более четких показаний и противопоказаний слайд 4), отмечается снижение и стабилизация количества манипуляций на значении в среднем 16,5% от числа родов.

Перидуральная анестезия при оперативном родоразрешении

Мы согласны, что при отсутствии противопоказаний для ПА это метод выбора при анестезиологическом обеспечении кесарева сечения.(10). Достаточно отметить, что в течение последних 8 лет не было такого грозного осложнения, как аспирация во время наркоза. Удельный вес ПА вырос у нас с 0,48% до 40% в 1998 году. и продолжает расти.

Таблица 2 Отношение перидуральных анестезий к количеству операций

 

Год

Кол - во ПА

% от операций

1990

2

0,48

1991

7

0,54

1992

61

13,5

1993

76

21

1994

196

39,8

1995

179

36,6

1996

165

32,4

1997

151

30,1

1998

210

40

Всего

1045

 

Так как проведение ПА требует определенный запас времени, большая часть их проводится при плановых операциях, количество которых в 1998 году составило у нас 47% от всех операций

При предварительном осмотре анестезиолог объясняет пациентке суть предстоящего анестезиологического пособия, рекомендует вид обезболивания, знакомит с методичкой

При наличии альтернативы, не настаиваем на перидуральной анестезии, если женщина не соглашается на нее, то есть стараемся "объяснять, а не уговаривать"(10) Практикуем госпитализацию в РАО накануне плановой операции. Здесь заведующим отделением, анестезиологом и пациенткой окончательно уточняется план предстоящего анестезиологического пособия.

Катетеризация перидурального пространства преимущественно проводится в палате за 40 - 45 минут до предполагаемого начала операции. При этом создается спокойная обстановка, нет напряженности, которая может возникнуть при работе в операционной с ожидающей начала операции бригадой. Применяя такую тактику на протяжении последних 3 лет, мы отметили уменьшение количества неудач катетеризации. Кроме того, это уменьшает время нахождения женщины на твердой поверхности стола, что само по себе является профилактикой синдрома аортоковальной компрессии (САКК). В ряде случаев, при достоверных признаках САКК, и нежелательности применения других видов пособия, введение препаратов до достижения блока проводится на кровати. Максимально уменьшаем промежуток времени между достижением блока и началом операции. К моменту доставки пациентки в операционную, бригада полностью готова к работе. Эти меры являются профилактикой САКК без стандартного предварительного введения жидкости, т. к. это не всегда желательно.

Техника пункции и катетеризации перидурального пространства в принципе не отличается от общепринятой. Проводим ее в положении на левом боку, операционный стол также отклонен на 15 градусов влево (дополнительные меры профилактики САКК).

Пользуемся прерывистой методикой введения местного анестетика, заключающейся в введении по 100мг 2% лидокаина с интервалом в 3 минуты с постоянным мониторингом не инвазивного А\Д и пульсооксиметрии. При такой методике обычно не происходит резких колебаний артериального давления, прибегать к введению симпатомиметиков (эфедрин, допмин), приходится в единичных случаях.

С 1993 года применяем сочетанное введение в перидуральное пространство лидокаина и альфа 2 адреномиметика клофелина. Количество больных, прооперированных по этой методике, превысило 700. В раствор 2% лидокаина 4 мг/кг добавляем 200 мкг клофелина.

Перидуральный блок при сочетанном введении лидокаина и клофелина развивается раньше, чем при моно введении лидокаина (по нашим данным в среднем на 7 – 10 минут) и длится дольше (на 45 минут), уменьшается доза местного анестетика (6). Практически не приходится прибегать к введению повторных доз лидокаина. Не наблюдалось осложнений со стороны матери и ребенка, которые можно было бы связать с клофелином.

В раннем послеоперационном периоде проводится Па местными анестетиками , морадолом или их сочетаниями.

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В РОДАХ

Таблица 3. Отношение количества перидуральных анальгезий к общему количеству родов

год

К-во Па

% от родов

1991

34

1,3

1992

31

1,1

1993

187

8

1994

352

14,6

1995

276

11,2

1996

229

9,2

1997

204

8,2

1998

236

9,6

Достигнув пика в 14,6% от родов, количество Па с 1995года стабилизировалось на уровне 9,5% от всех родов. Уже упоминалось о выработки основных принципов проведения Па в родах, принятых совместно акушерами и анестезиологами роддома в 1994году и имеющих статус стандарта нашего учреждения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование перидуральной анальгезии в родах

Основные показания:

  • Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки, бурная родовая деятельность).
  • Тяжелая экстрагенитальная патология (порок сердца, сахарный диабет и др)
  • Гестозы средней и тяжелой степени тяжести.
  • Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).
  • Преждевременные роды

Противопоказания:

АБСОЛЮТНЫЕ

  • Отсутствие необходимого оборудования и инструментария для проведения терапии в случае возникновения осложнений.

  • Отказ пациентки от манипуляции.

  • Гнойничковые высыпания и воспалительные изменения в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).

  • Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания.

  • Клинические проявления, достоверные лабораторные признаки или анамнестические данные коагулопатии.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

  • Повышенная чувствительность к местным анестетикам.

  • Выраженная симптоматика синдрома аорто - кавальной компрессии.

  • Гиповолемия.

  • Анатомические аномалии позвоночника.

  • Остеохондроз с корешковым синдромом, упорные головные боли и прочая выраженная неврологическая симптоматика.

  • Гипертермия в родах 37,5 и выше.

  • Рубец на матке (решение акушера).

  • Неправильное положение плода (решение акушера).

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ

  1. Согласие роженицы

  2. Соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог)

  3. Наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений

  4. Возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода.

  5. Возможность постоянного присутствия в родах анестезиологической бригады.

Часть показаний (1,5,6,7,) полностью прерогатива акушера, часть (2,3) определяются обычно совместно с анестезиологом. Но в любом случае, решающее слово в определении показаний принадлежит руководителю бригады- акушеру.

Противопоказания определяются в основном анестезиологом, кроме двух последних пунктов, когда решение принимает акушер.

Принято на научном обществе акушеров - гинекологов и анестезиологов 12 мая 1994 года, дополнено 1999г.

Хотим подчеркнуть значение 2 и 4 пунктов условий.

Мы убеждены, что основным противопоказанием к применению метода является отсутствие необходимой базы, знаний и навыков как у анестезиолога, так и у акушера. Па в родах - это анестезиологическое пособие и она требует постоянного наблюдения анестезиологической бригады. Условия нашего родильного дома это позволяют.

В родовых блоках и отделении патологии женщины знакомятся с составленной методичкой. В ней , на доступном пациентке уровне, излагаются в основном те же положения, что и в рекомендациях.

Перидуральная анальгезия (Па)является методом выбора для обезболивания в акушерстве. Она широко применяется в родах в экономически развитых странах (Англия, США, Израиль и др.). Полноценное обезболивание, создаваемое перидуральной анальгезией, во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства.

ПА не удлиняет, а часто ускоряет роды, способствует нормализации повышенного артериального давления, снижению вязкости крови, что является профилактикой тяжелых осложнений, связанных с тромбозами сосудов легких и мозга. Па ликвидирует стресс, связанный с болью, улучшает состояние ребенка.

Основные показания к применению Па:

  1. Болезненные, неравномерные по силе и продолжительности, схватки
  2. Отсутствие раскрытия шейки матки, несмотря на, казалось, бы сильные схватки.
  3. Повышенное артериальное давление (гипертония, гестоз).
  4. Малый вес плода.
  5. Двойня.
  6. Тазовое положение плода
  7. Заболеваниях сердца (пороки) и ряд других заболеваний женщины.

Метод заключается в проколе специальной одноразовой иглой кожи спины и введения тончайшего одноразового катетера в перидуральное пространство, куда выходят нервные корешки из спинного мозга. То есть, при этом не затрагивается спинной мозг. Через катетер вводятся обезболивающие препараты, их состав и количество подбираются индивидуально. Манипуляция малоболезненная и занимает относительно немного времени. Па не мешает женщине вставать под контролем и по разрешению персонала. Можно также пить. Если возникает необходимость в операции, ее проводят под этим же обезболиванием с соответствующим увеличением доз вводимых препаратов.

Как и при любой методике, осложнения возможны, но их во много раз меньше, чем при других видах обезболивания и наркоза.

Как принято во всем цивилизованном мире, мы не применяем метод без объяснения его сути и получения осознанного согласия пациента (письменного). Этой цели и служит предложенная Вам памятка.

С уважением и пожеланием успешного завершения родов для Вас и Вашего малыша.

Письменное согласие роженицы на проведение манипуляции обязательно

Ведется разработанная нами карта Па, являющаяся приложением к партограмме. В нее анестезиолог заносит время введения и дозы препаратов, после каждого введения отмечает эффект, гемодинамические показатели и сатурацию ( если проводится пульсооксиметрия), отмечаются также осложнения и исход.

Пункция и катетеризация перидурального пространства проводится в индивидуальных родильных залах. В каждом из родильных отделений есть передвижной стол с набором для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений, в том числе ИВЛ. Обязательна катетеризация периферической вены.

Мы не проводим рутинную преднагрузку жидкостью, но не ограничиваем прием жидкости, следим за тем, чтобы роженицы преимущественно находились в положении на левом боку. Это, плюс мягкая поверхность кровати, являются причиной того, что синдром аортоковальной компрессии в родах встречается у нас редко.

МЕТОДИКИ

Болюсное введение лидокаина в концентрациях от 1 до 2 % в зависимости от степени раскрытия маточного зева и силы схваток. Мы придерживаемся методики, заключающейся в введении по 1,2мг\кг лидокаина в среднем через 60 минут. Это, на наш взгляд, позволяет добиться стабильного блока без эпизодов возобновления боли, что тяжело переносится роженицей.

Постоянная инфузионная анальгезия (1). Методика заключается в постоянной инфузии дозатором лидокаина со средней скоростью 50 мг/час. Концентрация препарата от 1 до 2% в зависимости от стадии родов, скорость введения меняется индивидуально. Применение этой методики у нас ограничено наиболее тяжелым контингентом гестоза и иногда сервисными родами, так как методика довольно трудоемка, а общий расход анестетика у нас оказался большим, чем при болюсном введении. Преимущество метода в лучшей управляемости. Вместе с тем почти всегда приходится добавлять болюсно небольшие дозы лидокаина.

Сочетанное применение лидокаина 1-1,2 мг/кг и клофелина 1,2 мкг/кг. Клофелин вводится или болюсно вместе со второй, третьей дозой местного анестетика или равномерно распределяется в инфузионном растворе при методике постоянной инфузионной анальгезии. Исходим из тех же предпосылок, что и при ПА на операциях.(7)

Перидуральная анальгезия сочетанием лидокаина и агонистом-антагонистом морадолом. Методика заимствована у РАО перинатального центра г. Петрозаводска и заключается в введении через 1 час 40 мг 1% лидокаина с 0,4 мг морадола. Мы провели Па по данной методике у 21 роженицы. У всех без исключения был достигнут хороший анальгетический эффект. Общий расход лидокаина уменьшился по сравнению с предыдущими методиками почти вдвое. При всей предварительности полученных результатов, создается очень благоприятное впечатление о методике.

Па в родоразрешении при гестозе

Был проведен анализ 65 консервативно проведенных родов у женщин с гестозом в возрасте от 16 до 40 лет со сроком гестации от 30 до 40 недель. Как клинически так и лабораторно у всех беременных подтверждались признаки гестоза: гипертензия ( среднее А/Д выше 110мм. рт.ст у 60, гемоконцентрация у 18, отеки у 45, протеинурия у 48, олигурия у 23. У всех женщин тип кровообращения соответствовал гипокинетическому. Подготовка к родоразрешению проводилась в РАО, длительность зависела от степени тяжести гестоза и сроков гестации. Базовая гипотензивная терапия - клофелин 0, 45 мг/с, кордипин до 60мг/с, по показаниям магнезиальная и инфузионная терапия. Родоразрешение проводилось в специальных родильных залах оснащенных дыхательной аппаратурой и мониторами. Всем беременным производилась катетеризация верхней полой вены через подключичную или кубитальную вену. Перед вскрытием плодного пузыря производилась катетеризация перидурального пространства. Па осуществлялся как фракционным введением (у 48), так и непрерывным (у 17). Во всех случаях сочетали введение лидокаина и клофелина. Основным критерием кратности, скорости введения и концентрации местного анестетика являлся полноценный анальгетический эффект от начала до конца родов. Длительность родов составила от 4 до 10 часов. Под постоянным мониторингом А/Д, пульсооксиметрии проводили управляемую нормотонию растворами АТФ 5 мг/кг/час (40 мл АТФ на 400 мл 10% глюкозы), в течение всех родов и 30 мг нанипрусса на 300 мл глюкозы обычно во втором периоде родов.

Полноценная анальгезия, преганглионарная симпатическая блокада, снижение ОПСС, улучшение микроциркуляции, достигаемое Па, рациональная, на наш взгляд, гипотензивная и инфузионная терапия, надежнный мониторинг, позволили контролировать гемодинамические параметры, не допуская критических нарушений и благополучно закончить роды. (5,8,) . Представленные данные относятся к родам, законченным консервативно, вместе с тем, процент оперативно законченных родов у беременных с гестозами, в нашем роддоме растет, и составил в 1998 году 18,4 % против 8,9 % в1997. При анестезиологическом обеспечении кесарева сечения, в зависимости от тяжести гестоза применяется как ПА, так и эндотрахеальный наркоз, а в ряде случаев их сочетание.

Перидуральная анальгезия при дискоординированной родовой деятельности

Проблема дискоординированной родовой деятельности (ДРД) для Норильского роддома является крайне актуальной. Из всех аномалий родовой деятельности ДРД составляет 16%, что более чем в 5 раз превышает среднестатистические данные (Абрамченко 1997 г. ).

До 30%рожениц с этой патологией родоразрешаются оперативным путем.

Нами был проведен анализ исхода родов у 290 рожениц с дискоординированной родовой деятельностью.

В первую группу вошли 145 рожениц с ДРД у которых в родах применена перидуральная анальгезия. Контрольную группу составили 145 женщин с аналогичной патологией , которым Па не проводилась.

По времени начала проведения перидуральной анальгезии роженицы первой группы распределились следующим образом:

  • До начала родов- 4,9%
  • При открыти3-4см- 78,6%
  • При открытии 5-6см 16,5%. У 9,8% из них Па была признана не вполне обоснованной, так как до родов было осуществлено только однократное введение местного анестетика.

Длительность перидуральной анальгезии составляла:

  • До 2 часов 11,8%
  • От 2 до 7 часов 80%
  • Более 7 часов 8,2%

Фактор

1 группа

2 группа

Экстрагенитальная патология

40%

30%

Отягощенный акушерский анамнез

34,4%

35 %

Угроза прерывания беременности

58%

49%

Гестоз

24%

11,6%

Анемия

67,5%

73%

Высокий индекс инфицированности

24%

27%

Донное прикрепление плаценты

83%

84%

Дородовое излитие околоплодных вод

53%

43,3%

Рожденые на Севере и находящиеся в периоде адаптации на Севере

64%

67%

Как видно из таблицы, более половины женщин родились на Севере или находились в периоде адаптации ?. Это, по нашему мнению, одна из причин высокого процента ДРД в нашем регионе.

Значительное превышение в первой группе женщин с гестозом связано с тем, что Па входит в принятый у нас стандарт ведения родов при этой патологии. По остальным параметрам группы приблизительно идентичны.

Таблица 5 .Мероприятия, проводимые в родах, осложненных ДРД

Мероприятия

1 группа

2 группа

Сочетанное применение электромедикаментозной анальгезии и спазмолитиков

70,3%

90%

Токолиз в родах

25%

45%

Родостимуляция в первом периоде родов

12,4%

11,6%

Родостимуляция во втором периоде родов

28%

12%

Оперативное родоразрешение-кесарево сечение

29%

43,4%

Применение Па в родах, осложненных ДРД снизило объем спазмолитической терапии на 19,7%, на 20% уменьшило необходимость применения препаратов для токолиза, не удлиняло первый период родов. Вместе с тем, второй период родов потребовал родоусиления утеротониками у рожениц первой группы на 16 % больше, чем в группе без Па. Удлинение второго периода при применении Па - факт общепризнанный Решить эту проблему возможно сможет введение опиоидов без местного анестетика в преддверии второго периода. Такие сообщения в литературе есть. (Gerard W. Ostheimer, M.D 1999г).

Таблица 6. Показания для оперативного родоразрешения.

 

Показание

1 группа

2 группа

Угрожающая гипоксия плода

15%

19%

Клинически узкий таз

3,3%

0,8%

Слабость родовой деятельности

4%

0,8%

Отсутствие эффекта от проводимой терапии

6,7%

22,8

Клинически узкий таз встретился в группе с Па в 3 раза чаще. Нельзя исключить, что это связано с разгибательным вставлением головки и непосредственно связано с погрешностями методики Па (преждевременное применение высоких концентраций местного анестетика). Слабость родовой деятельности, отмеченная в 5 раз чаще в первой группе преимущественно связана с слабостью во втором периоде, неэффективностью стимуляции утеротониками, что привело к необходимости оперативного родоразрешения у 5 рожениц. На решение этих проблем, по нашему мнению, должно быть направлено совершенствование методик Па. Но эффект от проводимой терапии в первой группе в 3раза выше, отсюда значительно выше и показатель родов, закончившихся самостоятельно(на 14,3%, таблица7).

Таблица 7. Исходы родов

 

Исход

1 группа

2 группа

Самостоятельные роды

71%

56,6%

Оперативное родоразрешение

29%

43,4%

Материнский травматизм (удаление матки)

-

-

Разрывы шейки матки, влагалища промежности

23,3%

35,2%

Кровотечения в третьем периоде родов

3,7%

8,8%

Детский травматизм

-

-

Асфиксия (легкой степени)

22,6%

22,5%

Перинатальная смертность

-

-

Тяжелого травматизма в обеих группах не было. Разрывов шейки и влагалища в первой группе наблюдалось на 12% меньше.. Массивных кровотечений и перинатальной смертности не было в обеих группах. Заметна разница по кровотечениям. Процент кровотечений в Норильском родильном доме приближается к 5 %, Во второй группе он значительно выше (8,8). Это можно объяснить тем, что при ДРД контрактильная способность матки нарушается, что ведет к гипотоническим кровотечениям. Па, способствуя устранению дискоординации, уменьшает число кровотечений.

ВЫВОДЫ

Перидуральная анальгезия в группе рожениц с дискоординированной родовой деятельностью позволила снизить процент оперативного родоразрешения в группе ДРД на 13,4 %.

Снизить материнскийй травматизм 12 %,

Снизились количество кровотечений в третьем периоде более чем в два раза.

В исследуемых группах не было перинатальной смертности. Вообще же в 1997 году перинатальная смертность при ДРД в нашем роддоме составила 8 промиль. 27 % родов с ДРД проходили под Па. В 1998 году уже 54% родов проведены с Па, а перинатальная смертность снизилась до 2,9 пром. Мы далеки от того, чтобы связывать это только с перидуральной анальгезией, но цифры достаточно красноречивы.

Таблица 8.Осложнения перидуральной анестезии и анальгезии

 

Осложнение

Всего

% к манипуляциям

Неудачи (не удалась пункция, не удалась катетеризация, не эффективен блок)

60

2,2

Токсическое действие местного анестетика

3

0,07

Абсцесс в месте пункции

1

0,03

Боль в спине после пункции

18

0,7

Головная боль

11

0,4

Всего:

94

3,5

Неудачи - по литературным данным такие осложнения составляют от 0,3% до 10%. Наши показатели среднестатистические

Боли в спине. В течение первого года после родов эти боли регистрируются у 0,63% женщин, причем с одинаковой частотой вне зависимости от того, применялись или нет методы спинальной анестезии. (10). Наши 18 случаев - это женщины, которые жаловались на интенсивные боли еще до выписки из стационара. Часть из них попадает в группу с неудачной (неудавшейся) перидуральной анестезией и связаны они с неоднократными попытками.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ-в основном связана с пункцией ТМО

1994 год – абсцесс в области пункции к счастью без перидурита. После этого мы пользуемся исключительно одноразовыми наборами. Мы не включили в осложнения проявления синдрома аорто-ковальной компрессии. Все они во время диагностировались и своевременно корригировались.

У нас нет статистики отдаленных результатов. Но Норильск - город не большой, а родильный дом у нас один на весь промышленный район. До 80 % женщин, которым ПА применялась при первой операции, предпочитают этот метод общему наркозу. Не редки случаи, когда женщина, попадая в родильный дом, просит о перидуральном обезболивании. Не было ни одной жалобы, а тем более судебных исков, связанных с манипуляцией.

Заключение

Разноречивые, часто противоположные мнения о ПА и Па в акушерстве, по нашему мнению связаны с недостаточным знанием метода, отсутствием опыта его применения, возникающими вследствие этого осложнениями.

Обязательным условием для применения метода является постоянное наблюдение, коррекция доз, скорости и кратности введения препаратов в зависимости от акушерской ситуации анестезиологом, имеющим опыт работы с Па в родах, наличие необходимого оборудования в том числе и для оказания неотложной помощи, наблюдение в послеродовом (послеоперационном) периоде. В противном случае, метод может оказаться не только не эффективным, но и опасным для роженицы и плода. Многолетний опыт применения ПА позволяет нам утверждать о его высокой эффективности как при оперативном, так и консервативном родоразрешении.

Необходима дальнейшая работа по отработке методик Па с целью достижения максимального эффекта на фоне минимальных доз препаратов, снижения числа осложнений.

 

  1. А.П. Зильбер, Е.М. Шифман «Акушерство глазами анестезиолога» 1997 г.
  2. В.А. Корячкин, В.И. Страшнов «Эпидуральная и спинномозговая анестезия» 1997год. С Петербург.
  3. В.И. Кулаков с соавт «Обезболивание родов» 1998 г.
  4. Т.А. Ласточкина В.В. Мороз, И.Г. Розентул, А.А. Маркин « «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия консервативного родоразрешения гестозов». Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза, международный симпозиум М. 1998 г.
  5. В.В. Мороз, И.Г. Розентул «Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении» Вестник интенсивной терапии 2-3 1993год
  6. И.Г. Розентул, В.В. Мороз, А.Г. Теплова, Н.В. Лобанова, « Клофелин, как компонент перидуральной анестезии в родах». 5 съезд анестезиологов и реаниматологов 1996 год
  7. И.Г. Розентул, В.В. Мороз, А.А. Маркин «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в родах при гестозах» Вестник интенсивной терапии №3 1995год
  8. В.Л. Тюков «Анестезия и реанимация» под редакцией О.А. Долиной стр. 354. М 1998
  9.  Е.М. Шифман «Новые методы эпи и субдуральной анестезии» в сб Актуальные проблемы медицины критических состояний Петрозаводск 1997 г.


blog comments powered by Disqus


Гран при индии www.tui.ru.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.