Обзор тем, рассматривавшихся на 31 симпозиуме SOAP (1)

Штабницкий А. М.

экспериментальная модель преэклампсии,
тромбоэластография в акушерстве

 

19-22 мая 1999 года в Денвере, Колорадо, прошел 31 ежегодный симпозиум Общества Акушерской Анестезиологии и Перинатологии. Были представлены 96 сообщений из разных стран: США, Австралии, Великобритании, Израиля, Канады, Швейцарии.

Представляют интерес работы, посвященные экспериментальной модели преэклампсии. Преэклампсия является частым осложнением беременности. Ранее сообщалось (2) о развитии изменений подобных преэклампсии у беременных крыс при введении эндотоксина в низкой концентрации. Sakawi et al. (А1) исследовали проведение инфузии эндотоксина крысам в концентрациях от 1 до 10 мкг/кг. При применении концентраций от 2 до 10 мкг/кг развивались изменения аналогичные преэклампсии (тромбоцитопения и протеинурия), но не отмечалась артериальная гипертензия. При этом также наблюдалось повышение содержания метаболитов окиси азота (NO) в плазме и моче. Авторы полагают, что сопутствующая вазодилятация, вызываемая окисью азота (NO), способствует стабилизации артериального давления при инфузии эндотоксина.

В свою очередь было показано, что нарушение этой вазодилятации ответственно за развитие преэклампсии (3). И эндотоксин и ингибитор синтетазы окиси азота, L-нитроаргинин метил эфир, вызывают в эксперименте развитие проявлений преэклампсии (4,2). Sakawi et al. (А3) изучали комбинированный эффект L-нитроаргинин метил эфира и эндотоксина при моделировании преэклампсии у крыс. Применение L-нитроаргинин метил эфира в дозировке 3 мг/кг/день приводило к протеинурии и повышению артериального давления у беременных крыс. Использование эндотоксина на фоне действия L-нитроаргинин метил эфира нормализовало повышенное артериальное давление, в то же время усиливая протеинурию и инициируя тромбоцитопению. Авторы делают вывод, что и окись азота (NO) и эндотоксин участвуют в моделировании преэклампсии у крыс.

В клинических исследованиях начинает использоваться модифицированная тромбоэластография, которая позволяет оценить как процесс свертывания крови (CI), так и 3 важных его составляющих: время инициации (R), скорость усиления (К), максимальную силу (МА). Bhavani-Shankar et al. (А67) применяли тромбоэластографию у 96 пациенток в 1-м, 2-м и 3-м триместрах беременности и наблюдали 2 стадии изменений свертывания крови при беременности: состояние гиперкоагуляции развивается начиная с 1-го триместра (укорочение R, увеличение МА и CI) и еще более усиливается в конце 3-го триместра. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения предположения о том, что функция тромбоцитов является наиболее важной причиной этого процесса.

Наличие коагулопатии при преэклампсии долгое время рассматривалось как противопоказание для проведения регионарного блока из-за опасности эпидуральной или спинальной гематомы. Наиболее часто при преэклампсии наблюдается снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции. Тромбоцитопения предположительно имеет иммунную природу. Однако опасения геморрагических осложнений не были подтверждены клиническими наблюдениями. Хотя потенциальный риск развития гематомы при выполнении регионарного блока не исключен, спорным является положение о том, что число тромбоцитов менее 100 000 исключает использование регионарной анестезии. Была найдена связь простого лабораторного метода, времени кровотечения, его увеличения, с уменьшением числа тромбоцитов. Некоторое время этот тест считался реальным показателем функции тромбоцитов. Тем не менее, в последних публикациях время кровотечения не считается индикатором риска геморрагических осложнений (5).

Taylor et al. (А58) исследовали функцию тромбоцитов с помощью метода модифицированной тромбоэластографии в группе из 94 пациенток в родах с неосложненной беременностью и нормальным числом тромбоцитов (более 150 тыс), и с тяжелой преэклампсией и также числом тромбоцитов более 150 тыс. Авторы не обнаружили нарушения функции тромбоцитов в исследуемых группах и сделали вывод о том, что возможно у пациенток с преэклампсией тромбоцитопатия встречается только совместно с тромбоцитопенией.

Gottumukkala et al. (А2) с помощью этого же метода оценивали функцию тромбоцитов у 52 здоровых рожениц и у 132 пациенток с тяжелой преэклампсией в родах. При этом число тромбоцитов в группах с преэклампсией было различным: менее 75 000, от 75 000 до 100 000 и более 100 000. Авторы пришли к выводу, что функция тромбоцитов может оказаться достаточной для коагуляции, несмотря на снижение их количества. Всем пациенткам была проведена эпидуральная анальгезия без осложнений, даже при тромбоцитопении до 56 000. Авторы рекомендуют применение данного лабораторного метода для оценки свертывающей системы крови перед эпидуральной анестезией у данной категории пациенток.

С учетом приведенных выше работ вопрос о реальности риска геморрагических осложнений во время выполнения эпидуральной или спинальной анестезии при преэклампсии продолжает оставаться сложным и неоднозначным. Для практики является важным, на какие показатели можно опираться при выполнении регионарных блоков при преэклампсии. Можно воспользоваться рекомендацией Cheek и Samuels определять протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген и число тромбоцитов. При подозрении на коагулопатию исследовать продукты деградации фибрина и тромбоэластограмму. При экстренной ситуации и недостатке времени авторы советуют тщательно расспросить пациентку о возможных геморрагических проявлениях, обратить внимание на наличие кровоточивости из мест кожных вколов, провести пробу с образованием сгустка в пробирке и использовать в качестве экспресс-метода активированное время свертывания, принимая 145 секунд и менее за критерий, позволяющий выполнить блок (5).

Утверждение о хорошей функциональной способности тромбоцитов у пациенток с преэклампсией является новым и интересным, но оно вряд ли должно служить основанием для упрощения подхода к выполнению регионарных блоков при преэклампсии, особенно в сочетании с тромбоцитопенией. Желательны дальнейшие исследования на эту тему.

Ситуация, в которой акушерский анестезиолог, проводя эпидуральную анальгезию пациентке с преэклампсией, может принять во внимание свежие результаты недавно проведенного и полного обследования системы гемостаза, не всегда реальна. Поэтому особое внимание необходимо уделять анамнестическим и клиническим признакам. По-видимому оправдана замена в качестве экспресс-метода времени свертывания крови на плоскости или в капилляре на пробу по Ли-Уайту, как более информативную.

Низкомолекулярные гепарины это новый класс лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения тромботических осложнений. В отличие от нефракционированного гепарина, низкомолекулярные гепарины ингибируют активацию фактора Х, не изменяя частичное тромбопластиновое время в коагулограмме, что затрудняет возможности лабораторного контроля при их применении. В то же время оба вида гепарина удлиняют интервал R при тромбоэластографии. В последнее время низкомолекулярные гепарины начинают использоваться в акушерстве. С началом использования низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) в Соединенных Штатах сообщалось о случаях спинальных и эпидуральных гематом при проведении регионарной анестезии на фоне действия этого препарата. Gorton и Lyons (А36) в своем исследовании использовали тромбоэластографию для определения безопасного времени начала регионарной анестезии после инъекции эноксапарина у 8 пациенток со сроками гестации от 22 до 40 недель и обнаружили большие индивидуальные отклонения этого интервала от 4 и максимально свыше 12 часов. По мнению авторов в связи с этим выработка рекомендаций о временном интервале перед выполнением регионарной анестезии затруднена.

Тем не менее можно встретить рекомендации о временном интервале после последней инъекции низкомолекулярного гепарина до начала регионарной анестезии, по крайней мере 12 часов, предпочтительнее 24 часа (6).

Хорошо известны отрицательные свойства декстранов: склонность вызывать аллергические реакции, нефротоксичность, неблагоприятное влияние на систему гемостаза. В связи с этим осуществляется переход к более совершенным коллоидным кровозаменителям, таким как растворы гидроксиэтилкрахмала (HES). Но недавние сообщения показали, что они также не лишены некоторых недостатков. При исследовании, проведенном в общей популяции, выяснилось, что HES способен вызывать клинически значимую коагулопатию (7). Согласно другим данным гидроксиэтилкрахмал уменьшает активность факторов VIII и фон Виллебранда, одновременно снижая агрегацию тромбоцитов (8). Гемодилюция с помощью HES в общей популяции in vitro и in vivo уменьшает показатель тромбоэластографии МА, который отражает количественные и качественные характеристики тромбоцитов и концентрацию факторов свертывания (9,10). Wu et al. (A90) исследовали влияние HES на процессы свертывания крови при доношенной беременности с помощью тромбоэластографии и специфических антител (c7E3) к фибриногеновым рецепторам на поверхности тромбоцитов. Исследование показало, что HES нарушает свертывание крови при доношенной беременности, увеличивая К и уменьшая MA. По мнению авторов, это не может быть объяснено только гемодилюцией. Также было показано, что при максимальном ингибировании функции тромбоцитов специфическими антителами (c7E3) в дозе 10 мкг, HES еще более инактивирует факторы свертывания, снижая МА. При субмаксимальной концентрации антител c7E3 (1 мкг) добавление HES вызывает еще большее снижение МА. Это говорит о прямом влиянии гидроксиэтилкрахмала на функцию тромбоцитов.

Данная работа позволяет уточнить возможности использования гидроксиэтилкрахмала в акушерстве. На основе проведенного исследования авторы делают предположение, что при нарушении функции тромбоцитов или снижении активности факторов свертывания применение HES может еще более скомпрометировать систему гемостаза.

References

  1. SOAP’99. Anesthesiology 04-1999 suppl.

  2. Am J Ob Gynecol 1994; 171: 158-64.

  3. Am J Ob Gynecol 1990; 163: 1689-1712.

  4. Am J Ob Gynecol 1993; 169(5): 1316-20.

  5. T.G. Cheek, P. Samuels. Pregnancy-Induced Hypertension./ Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. 2nd Edition. S. Datta. Mosby. 1996.

  6. J.M. Neal. In my opinion: Warning on LMW Heparin Use with Regionals is Valid. www.soap.org

  7. J Neurosurg 1995; 82: 44-47.

  8. Anesth Analg. 1997; 84: 206-212.

  9. Br J Anaesth 1997; 78: 684-689.

  10. Br J Anaesth 1998; 80: 612-616.



blog comments powered by Disqus


http://www.maxiboxingclub.ru/club.php

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.