Сравнение нескольких методов внутривенной анестезии при обеспечении искусственного прерывания беременности с позиции удовлетворенности пациента

С.А.Деревщиков, С.П. Близнюк

Республиканская больница, г. Горно–Алтайск.

 

С развитием коммерческих отношений врач-пациент анестезиологов все чаще и чаще стало интересовать мнение больных о проведенной анестезии. Возник термин «удовлетворенность пациента анестезией» (УПА), который фактически означает оценку работы анестезиолога пациентом. В настоящее время высокая степень УПА стала одним из главнейших требований качественно проведенной анестезии [4]. Следует заметить, что УПА зависит не только от качества и вида анестезиологического пособия, но и от многих других факторов: правильно организованного лечебного процесса, доброжелательного отношения персонала, оптимальной информированности больного и т.д. И во многом – от индивидуальных личностных характеристик пациента.

В нашей стране термин «удовлетворенность пациента анестезией» не получил широкого распространения и четкого определения. Чаще, как синоним УПА, упоминается «психоэмоциональный дискомфорт» [1], «комфортность анестезии» [2], «оценка больными анестезиологического обеспечения» [3] и т.д.

Появилось множество публикаций, посвященных ведущим причинам снижения УПА - послеоперационной боли (ПБ) [5], послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР) [6].

Безусловно, устранение этих причин снижения УПА – одна из приоритетных задач анестезиолога. Но существует и множество других: послеоперационная головная боль и головокружение, длительная сонливость, интраоперационное восстановление сознания, зуд, нарушение мочеиспускания, разнообразные нарушения ЦНС (неприятные сновидения, галлюцинации, эйфория, депрессия, нарушения памяти и других высших психических функций) и т.д. Все они, в той или иной степени, влияют на УПА.

Цель работы

В данной работе мы пытаемся сравнить несколько методов внутривенной анестезии, используемых при проведении абортов, с позиции УПА. И выяснить конкретные причины снижения УПА при том или ином методе анестезии.

Материалы и методы

Всего в исследовании приняли участие 162 женщины (I класс ASA) в возрасте 15-45 лет, которым в условиях стационара проводились гинекологические операции - искусственное прерывание беременности. Перед вмешательством проводился краткий предоперационный опрос, пациент получал информацию о предстоящем анестезиологическом пособие и наиболее типичных осложнениях его. Премедикация не назначалась. Длительность операции варьировала от 3 до 12 мин. Вмешательства, продолжавшиеся более 12 мин. в данное исследование не вошли. Всем больным проводился традиционный мониторинг (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, SP02).

 

Качество анестезии признавалось хорошим, если отсутствовала двигательная реакция пациента в ответ на проводимые хирургические манипуляции. Послеоперационное наблюдение и уход для всех пациентов носил однотипный характер. В послеоперационном периоде определяли время пробуждения (открывание глаз пациента по команде анестезиолога), способность ориентироваться (в собственной личности, месте и времени), фиксировались послеоперационные осложнения. Через час после вмешательства проводился опрос женщин по поводу возникших осложнений и удовлетворенности проведенным пособием по шкале:

  • плохая - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем ее применение нежелательно;

  • приемлемая - есть отдельные жалобы, но считает проведенную анестезию вполне допустимой;

  • хорошая – жалоб нет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое пособие.

Просили так же назвать главные, по мнению пациенток, причины плохой УПА и оценить, как изменилось их настроение после вмешательства.

Если у пациенток возникала ПБ, то внутривенно назначался метамизол, в случае его неэффективности использовался трамадол.

Пациенты в произвольном порядке были разделены на пять сходных по возрастному составу, и весу тела, групп. Использовались фиксированные дозы анестетиков:

  • 1 группа - кетамин 50 мг+ реланиум 5 мг;

  • 2 группа - кетамин 50 мг+ дроперидол 1,25 мг;

  • 3 группа – рекофол 200 мг;

  • 4 группа – рекофол 200 мг+ кетамин 12.5мг;

  • 5 группа – рекофол 200 мг+ кетамин 25мг;

 

Все указанные выше методы анестезии достаточно широко применяются в анестезиологической практике. Пациенты первой группы были выбраны в качестве группы сравнения, так как сочетание кетамина и реланиума является одним из наиболее распространенных методов обезболивания абортов в нашей стране. С показателями первой группы сравнивались все остальные группы пациентов.

Использовались препараты следующих изготовителей: диазепам – реланиум (Варшавский фармацевтический завод Польфа), кетамин (Московский эндокринный завод), пропофол – рекофол (Лейрас, Финляндия, компания группы Шеринг), дроперидол (Московский эндокринный завод).

Среднее время операции составило 6±0,5 мин.

Статистический анализ выполнялся по критериям Стьюдента. Статистически достоверным признавалось Р<0,05.

  Результаты исследований и их обсуждение

Таблица 1. Основные результаты.

 

1 группа (n=40)

2 группа (n=23)

3 группа (n=40)

4 группа (n=26)

5 группа (n=33)

Возраст (лет)

25±2,5

26±5

28±3,4

27±4,8

29±3,5

Вес кг

62±3,6

63±6

65±3,3

66±5

67±3,6

Движения больных во время вмешательства

21(53)

9 (39)

34 (85)*

22 (85)*

4 (12)*

Пробуждение мин

3,8±0,4

2,8±0,3

3±0,4

3,3±0,4

5±0,3

Ориентация мин

8,7±0,9

7,7±1,3

5,5±0,3

6,6±0,4

8,5±1,2

В скобках – проценты; *-p < 0,05 по сравнению с первой группой;

 

Как видно из таблицы 1, пациенты всех групп демонстрируют весьма схожие между собой параметры анестезии. Нет достоверных различий между группами по срокам пробуждения, восстановления ориентации пациентов. Можно отметить более низкое качество анестезии в третьей и четвертой группах. И если плохое качество анестезии у больных 3 группы представляется вполне закономерным (рекофол не обладает свойствами анальгетика). То отсутствие влияния малых доз кетамина (0,1- 0,2 мг/кг) на качество анестезии выглядит несколько неожиданным [7]. Однако сочетание рекофола и кетамина в дозе 0,3 – 0,4 мг/кг (5 группа) обеспечило наилучшее качество анестезии.

 

В то же время не просматривается прямая корреляция между качеством анестезии и УПА.

Таблица 2 Послеоперационные побочные эффекты и удовлетворенность пациента анестезией.

Послеоперационные побочные эффекты

1 группа (n=40)

2 группа (n=23)

3 группа (n=40)

4 группа (n=26)

5 группа (n=33)

Рвота

5 (13)

1 (4)

1 (3)

1 (4)

-

Тошнота

12 (30)

3 (13)

4 (10)*

2 (8)*

2 (6)*

Боль

5 (13)

2 (9)

9 (23)

7 (27)

3 (9)

Воспоминания о ходе вмешательства

3 (8)

3 (13)

1 (3)

1 (4)

0

Головокружение

22 (55)

16 (69)

7 (17)*

6 (23)*

6 (18)*

Галлюцинации

29 (73)

21 (91)

0*

0*

2 (6)*

Сновидения

34 (85)

22 (96)

9 (23)*

6 (23)*

24 (73)

Ухудшение настроения

3 (8)

14 (61)*

2 (5)

2 (8)

0

Улучшение настроения

3 (8)

0

4 (10)

2 (8)

9 (27)*

Удовлетворенность анестезией

         

Плохая

10 (24)

13 (56)*

3 (8)*

3 (12)

0

Приемлемая

21 (53)

5 (22)*

11 (27)*

7 (27)*

4 (12)*

Хорошая

9 (23)

5 (22)

26 (65)*

16 (61)*

29 (88)*

В скобках – проценты; *-p < 0,05 по сравнению с первой группой;

 

Известно, что ПОТР [6,8,9] является одним из главных факторов низкой УПА.. Частота послеоперационной рвоты была ниже во 2,3,4,5 группах по сравнению с контрольной, но эти различия не носили достоверного характера. Частота послеоперационной тошноты достоверно снижалась в 3,4,5 группах. Частота возникновения послеоперационной тошноты недостоверно снижалась во 2 группе. Полученные результаты вполне закономерны, так как дроперидол [8] и рекофол [9] обладают заметной противорвотной активностью.

Послеоперационная боль чаще встречалась у пациентов 3 и 4 групп, но различия с контрольной группой не носили достоверного характера. Но даже в этих группах только около двадцати процентов пациентов нуждались в назначении анальгетиков.

Воспоминания о ходе вмешательства чаще сохраняли пациенты 1 и 2 групп. Во всех случаях они не носили конкретный и негативный характер. Чаще всего при опросе пациенты упоминали неясный шум, голоса.

Галлюцинации и сновидения достоверно чаще встречались у пациентов 1 и 2 групп. Интересным представляется тот факт, что во всех случаях сновидения у пациентов 5 группы носили приятный характер. Почти в половине случаев, галлюцинации и сновидения у женщин из 2 группы носили устрашающий, крайне неприятный характер. В послеоперационном периоде достоверно ухудшилось настроение у пациентов 2 группы. Наиболее вероятно, сказалась неспособность дроперидола блокировать психотические эффекты кетамина [10] и его дисфорическое действие [11]. Женщины очень часто просили больше не использовать этот вид анестезии, хотя, в большинстве случаев, были не в состоянии четко объяснить причину этой просьбы.

Достоверно, по сравнению с 1 группой, улучшилось настроение в послеоперационном периоде у пациентов 5 группы. Вероятно, в большей степени это связано с тем, что в кетамин в дозе 0,3 – 0,5 мг/кг обладает свойствами антидепрессанта [12].

Головокружение достоверно реже беспокоило больных 3,4,5 групп.

Учитывая полученные результаты, закономерно, что анестезия на основе рекофола получила в целом более высокую оценку. УПА была достоверно выше у пациентов 3,4,5 групп. Но самую высокую оценку (хорошая 88%) проведенным анестезиологическим пособиям дали пациенты 5 группы. Даже возникновение ПБ и ПОТР у 5 человек не привели к плохой (плохая 0) УПА в этой группы. Следует отметить, что анестезия с использованием дроперидола и кетамина не подтвердила распространенное мнение [13], что низкая частота ПОТР и ПБ, являются синонимом хорошей УПА. У пациентов 2 группы были достаточно низкие показатели послеоперационной тошноты (13%), рвоты (4%) и ПБ (9%), но показатель удовлетворенности анестезией был самый низкий (плохая 56%).

В качестве главной причины плохой УПА пациенты 1 группы назвали: неприятные галлюцинации и сновидения – 4 чел, ПОТР – 3 чел, сильное головокружение – 2 чел, ПБ – 2 чел. Пациенты 2 группы: немотивированное ухудшение настроения – 5 чел, неприятные галлюцинации и сновидения – 5, сильное головокружение – 3 чел., ПОТР – 1 чел., ПБ – 1 чел. Все пациенты 3 и 4 группы в качестве основной причины плохой УПА назвали ПБ.

Выводы

Из полученных результатов следует, что метод анестезии существенно влияет на удовлетворенность пациентом анестезией. В большинстве случаев низкая степень УПА связана с различными побочными эффектами анестетиков. Нельзя судить об УПА даже по наиболее тяжелым проявлениям послеоперационного дискомфорта – ПОТР, ПБ. Только комплексная оценка и подробный опрос пациента, позволяют получить достоверные данные по УПА.

Самую низкую степень (плохая 56%) УПА демонстрирует анестезия кетамином в сочетании с дроперидолом. Следует отметить, что каждая третья женщина негативно отозвались об анестезии, где в качестве основного анестетика использовался кетамин.

Сочетание рекофола с низкими дозами кетамина (0,1-0,2 мг/кг), не имеет преимуществ перед моноанестезией рекофолом. Эти методы характеризуются сравнительно небольшим количеством послеоперационных осложнений, и соответственно, достаточно высокой степенью УПА.

Лучшим из представленных в данном исследовании методов анестезии для искусственного прерывания беременности, является сочетание рекофола 2,5 – 3 мг/кг, и кетамина 0,3 – 0,4 мг/кг. Данный метод обеспечивает как лучшее качество анестезии, так и высокую степень (хорошая 88%) УПА. Эта комбинация демонстрирует и отчетливую антидепрессивную активность. Поэтому его применение особенно показано у пациентов с высокой степенью предоперационной тревожности.

Литература

  1. А.И.Левшанков, Ю.С.Полушин. Применение дипривана для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в хирургии «одного дня». Вест.Интен.Тер, «Диприван-2».,1996г.

  2. В.В.Лихванцев, В.В. Субботин, А.В.Ситников и др. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии. Вест.Интен.Тер., 1999г,№1,С.12-16.

  3. Буравцев В.А., Новые подходы к выбору оптимальных методик внутривенной анестезии, предотвращению осложнений в современной амбулаторной стоматологической практике., 2004г, сайт http://www.stom.ru.

  4. Myles PS, Williams DL, et.al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients. Br J Anaesth 2000; 84: 6–10.

  5. B. McGrath, H. Elgendy, et.al. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients Can J Anesth, 2004; 51(9): 886 - 891.

  6. P. F. White Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting -- A Multimodal Solution to a Persistent Problem N. Engl. J. Med., June 10, 2004; 350(24): 2511 - 2512.

  7. Menigaux C, Guignard B, et.al. Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2001 Sep;93(3):606-12.

  8. White PF. Droperidol: a cost-effective antiemetic for over thirty years. Anesth Analg 2002;95:789-790

  9. Sneyd JR, Carr A, et.al. A meta-analysis of nausea and vomiting following maintenance of anaesthesia with propofol or inhalational agents. Europ. J. of Anaesth. 1998;15:433–45.

  10. Coppel DL, Bovill JG, Dundee JW. The taming of ketamine. Anaesthesia 1973; 28:293-6.

  11. Melnick B, Sawyer R, Karambelkar D, et.al. "Delayed side effects of droperidol after ambulatory general anesthesia". Anesth Analg. 69:748-51. 1989.

  12. Kudoh A, Takahira Y, Katagai H, et. Al. Small-dose ketamine improves the postoperative state of depressed patients. Anesth Analg 2002;95:114-8.

  13. White PF, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting: prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999;89:1337-9.



blog comments powered by Disqus


http://kolodec-pod-kluch.ru/ колодец под ключ цена, копка и рытье колодцев под ключ.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.