Спорные вопросы в акушерской анестезиологии

Gerard W. Ostheimer, M.D.
Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Vice Chairman 

Department of Anesthesia
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts 02115 

 

В нашей профессии всегда трудно определить, какие вопросы вызывают наибольшее количество разногласий и являются самыми “животрепещущими” в данный момент времени. В этой главе я вернусь к некоторым по-прежнему спорным старым темам и обсужу новые вопросы, которые являются предметом споров на сегодняшний день. 

Тест-доза

 Введение тест-дозы в эпидуральное пространство преследует цель удостовериться, что местный анестетик не вводится в субарахноидальное пространство или внутрь сосуда. Moore и Batra1 показали, что 3 мл раствора местного анестетика с адреналином 1:200,000 (15 мкг)- эффективная тест-доза у пациентов с хирургической патологией, получивших премедикацию. Guinard и соавторы2 доказали следующее:

  1.  10 или 15 мкг адреналина, добавленных к раствору, вводимому при проведении тест-дозы- чувствительный и специфичный маркер внутрисосудистого введения местного анестетика у молодых, небеременных и здоровых субъектов.

  2.  О внутрисосудистом введении местного анестетика говорят при абсолютном увеличении частоты сердечных сокращений на 20 ударов/мин и более. 

  3.  Если пациенту назначаются селективные и неселективные b-блокаторы, то тахикардия перестает быть достоверным признаком внутрисосудистого введения местного анестетика.

  4.  Повышение систолического кровяного давления на 15 мм. рт. ст. и более- чувствительный, но не полностью специфичный признак внутрисосудистого введения адреналина в условиях острой b-адренергической блокады. 

 Субарахноидальное введение тест-дозы местного анестетика вызывает сенсорную анальгезию. Однако время наступления сенсорной блокады при использовании изобарических растворов местных анестетиков может варьировать, т. е. она может развиться или почти сразу же, или в течение первых 10 минут и более.3 

  При возникновении каких-либо подозрений в том, что эпидуральный катетер или игла располагаются в субарахноидальном пространстве, необходимо ввести тест-дозу гипербарического раствора лидокаина. Сомневаясь, не расположен ли эпидуральный катетер или игла в подпаутинном пространстве,  я ввожу три миллилитра 1.5% гипербарического раствора лидокаина (45 мг) в качестве тест-дозы. Если катетер расположен в субарахноидальном пространстве, то очевидные признаки субарахноидальной сенсорной блокады появляются в течение первых 2 минут, причем не стоит беспокоиться, насколько распространенной будет такая блокада. Прежде чем начать эпидуральную блокаду при операции кесарева сечения, а также перед выполнением любого другого метода регионарного обезболивания во всех случаях сначала необходимо ввести тест-дозу местного анестетика с 15 мкг адреналина. Во время введения тест-дозы следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, так как она может возрасти в течение первых 25 секунд от начала внутрисосудистого введения и длиться всего 30 секунд.1 Повышение кровяного давления происходит в течение первых 2 минут после внутривенного введения. 

  Выявить факт непреднамеренной установки эпидурального катетера или иглы внутри сосуда помогают и другие методики. Leighton и Gross4 определяют внутрисосудистое расположение катетера при помощи инъекции 1 мл воздуха. Теоретически этот метод является небезопасным, так как угрожаем по развитию воздушной эмболии (даже несмотря на небольшие размеры пузырька воздуха) у 20% пациентов, которым проводится зондирование открытого овального окна. Yoshii и соавт. рекомендуют в качестве тест-дозы вводить фентанил.5 Другие исследователи предлагают использовать с этой целью изопротеренол6,7 и эфедрин.8,9 

  Когда речь заходит об использовании тест-дозы при родах и влагалищном родоразрешении, возникают два важных вопроса. Первый: какое влияние оказывает адреналин на течение родов и как он действует на маточно-плацентарный кровоток, и второй: что можно считать адекватной тест-дозой у рожающих пациенток?  

  Matadial и Cibils10 обнаружили значительное снижение маточной активности в случаях, когда к раствору лидокаина добавлялся адреналин в концентрации 1:200,000. Подобное угнетение маточной активности было выражено в меньшей степени, если эпидуральную блокаду проводили после того, как начался процесс устойчивой родовой деятельности.11 Помимо этого, необходимо принимать во внимание и действие адреналина на плод. Wallis и соавт.12 зафиксировали снижение кровотока через маточную артерию у беременных овец при выполнении эпидуральной блокады на поясничном уровне с использованием хлорпрокаина с адреналином 1:200,000. Hood и соавт.13 обнаружили значительное снижение маточного кровотока у беременных овец после внутривенного введения им 5-20 мкг адреналина. Chestnut и соавт.14 сообщили об умешьшении скорости маточного кровотока у беременных гвинейских свинок после внутривенного введения адреналина (0.2 мкг/кг). Leighton и соавт.15 произвели внутривенное введение 15 мкг адреналина десяти рожающим пациенткам. У двух из них характер фетальной сердечной деятельности изменился таким образом, что позволил констатировать наличие дистресс-синдрома у плода. Несмотря на то, что зафиксированные у эмбрионов этих двух женщин патологические изменения оказались статистически малозначимыми по сравнению с теми, которые были получены у эмбрионов  женщин из контрольной группы (всем им внутривенно вводился обычный физиологический раствор), признаки дистресс-синдрома плода длились 10-12 минут, в связи с чем были отнесены авторами к категории обусловленных снижением маточного кровотока. Van Zundert и соавт.16 вводили рожающим пациенткам внутривенно 12.5 мг бупивакаина и 12.5 мкг адреналина, зафиксировав при этом быстрое увеличение частоты сердечных сокращений в материнском организме, преходящее повышение кровяного давления и непродолжительное угнетение сократительной способности матки.

  Chestnut и соавт.17 изучали, каким образом изменяется частота сердечных сокращений у рожающих женщин на начальных этапах выполнения эпидуральной блокады. Они выяснили, что из десяти рожениц, которым проводилась эпидуральная блокада с использованием  0.5% бупивакаина с 15 мкг адреналина, у пятерых возник эпизод увеличения частоты сердечных сокращений длительностью более 15 секунд в 15-минутном  временном интервале (10 минут до начала эпидуральной блокады- 5 минут после ее завершения).

 В нашей больнице (Brigham and Women’s Hospital) протокол выполнения регионарных методов обезболивания во время родов или влагалищного родоразрешения не предусматривает добавления адреналина к растворам местных анестетиков. Максимально допустимый одномоментный объем по нашему протоколу- 5 мл для любого раствора местного анестетика. Рекомендуемая нами тест-доза составляет 3 мл, вводят ее через эпидуральный катетер или иглу; для поддержания блокады методом повторных болюсных инъекций сначала вводят тест-дозу в обьеме 3 мл, затем 3-5 мл местного анестетика. В качестве альтернативы можно использовать метод продленной эпидуральной инфузии. В связи с тем, что к выполнению эпидуральной блокады часто приступают незадолго перед началом родов по просьбе пациентки или ее акушера, нежелательные эффекты адреналина на активность матки были бы выражены в достаточной степени, если бы каждый раз перед повторными инъекциями в эпидуральное пространство мы бы вводили тест-дозу с адреналином, суммарная концентрация которого в организме таким образом постоянно бы нарастала. Использование рекомендуемой нами схемы проведения эпидуральной блокады методом повторных болюсных инъекций почти полностью исключает вероятность возникновения токсических реакций со стороны центральной нервной системы (ЦНС), которые развиваются при непреднамеренном внутрисосудистом введении местных анестетиков во время выполнения эпидуральной блокады в акушерстве. Несколько раз мы столкнулись с предвестниками токсической реакции со стороны ЦНС и утверждаем, что выполнение аспирационной пробы перед каждым повторным болюсным введением местного анестетика позволяет избежать неблагоприятных последствий. Проводя постоянную эпидуральную инфузию, необходимо через определенные промежутки времени проводить оценку состояния роженицы на предмет выявления факта непреднамеренной миграции эпидурального катетера в субарахноидальное пространство или внутрь сосуда. Необходимо помнить, что отрицательный результат аспирационной пробы не дает нам полной уверенности в том, что эпидуральный катетер не располагается внутри сосуда или в субарахноидальном пространстве. Повышение концентрации местного анестетика в плазме после непреднамеренного внутрисосудистого введения может вызвать гипертонус матки,18 пациентка же при этом будет жаловаться на усиление ощущений дискомфорта.  

Влияние эпидуральной анестезии на течение родов

  В литературе широко обсуждался вопрос о влиянии эпидуральной анестезии на течение родов. Обзор литературы позволил выявить следующие общие закономерности: 

  1. Использование метода эпидуральной анестезии во время самостоятельных родов незначительно удлиняет первую стадию родов у первородящих женщин  и пролонгирует первую стадию родов у повторнородящих пациенток. 

  2. Даже в тех случаях, когда родовую деятельность стимулируют окситоцином, первая стадия родов удлиняется по времени в обеих группах пациенток.

  3. Вторая стадия родов удлиняется как у первородящих, так и у повторнородящих пациеток. Однако при введении разведенного раствора местного анестетика в комбинации с опиоидом (эта методика используется все шире) ни первая, ни вторая стадия родов не удлиняются. 

  4. Частота инструментального пособия в родах возрастает, что более характерно для первородящих, чем для повторнородящих женщин. 

 Авторы большинства исследований пришли к заключению, что при использовании метода эпидуральной анестезии вторая стадия родов удлиняется по времени, а частота инструментального пособия в родах возрастает. Однако в разных исследованиях указана разная общая частота применения инструментального пособия в родах. В некоторых работах, например выполненной исследователями Philips и Thomas,19 указано, что использование метода эпидуральной анальгезии не удлиняет роды по времени и снижает частоту наложения щипцов.

  Maltau и Anderson20 продемонстрировали, что эпидуральная анальгезия может помочь беременным пациенткам при затяжных и изнурительных родах родить ребенка через естественные родовые пути, а не путем кесарева сечения. Те же авторы21 показали, что титрование 0.25% бупивакаина методом повторных болюсов может полностью ликвидировать боль при минимальной моторной блокаде, причем ощущение давления не исчезает. Кроме этого, они не нашли никаких убедительных фактов, подтверждающих мнение, что эпидуральная анальгезия способствует неправильному положению плода в матке и увеличивает частоту проведения родов путем кесарева сечения.

  Chestnut и соавт. в серии работ показали, что при прекращении постоянной инфузии 0.75% лидокаина во втором периоде родов (сравнение проводили с плацебо), длительность этого периода не увеличивается, частота инструментального пособия в родах не возрастает, а показатели кислотно-основного состояния плода не меняются. Однако в обеих группах женщины во время родов испытывали болевые ощущения в области промежности.22 Постоянная инфузия 0.125% бупивакаина (по сравнению с плацебо) позволила обеспечить удовлетворительную анальгезию во время родов, однако длительность второго периода родов увеличилась (124 минуты по сравнению с 94 минутами в группе плацебо), а частота инструментального пособия в родах возросла. При этом авторы не отметили никакого увеличения частоты случаев неправильного предлежания плода или оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.23 И, наконец, при проведении постоянной инфузии 0.625% бупивакаина с 0.002% фентанилом (2 мкг/мл) во втором периоде родов было отмечено, что те пациентки, которые получали бупивакаин с фентанилом, жаловались на боли реже (по сравнению с группой плацебо), а в двух сравниваемых группах продолжительность второго периода родов и частота случаев наложения щипцов была одинаковой.24 

  Удлинение второго периода родов на 30 минут не представляет никакой опасности, если обеспечен хороший мониторинг, подразумевающий постоянное измерение частоты сердечных сокращений плода и контролирование сократительной способности матки. Тем не менее есть один вопрос, который не обсуждался в литературе; суть его состоит в том, что эпидуральную анестезию  проводят для борьбы с болью во время нормальных родов по просьбе самой роженицы или ее акушера в случаях, когда предполагаются длительные и трудные роды. Я еще не встречал ни одной пациентки, которая не согласилась бы перенести весь дискомфорт, связанный с незначительным удлинением первого и второго периода родов при условии смягчения болевых ощущений, пока их ребенок находится вне опасности.

  Вопрос адекватного обезболивания в первом периоде родов не находит достаточной поддержки со стороны акушеров. Это происходит потому, что многие акушеры хотят, чтобы их пациентки воспринимали ощущение ратяжения в области промежности, так как это дает возможность женщине лучше тужиться во время схваток во втором периоде родов. В подобной ситуации мнения анестезиолога и акушера часто расходятся. В вопросе борьбы с болью анестезиолог стоит на стороне пациентки и часто не желает бросать ее в момент, когда он нужен ей больше всего. Создается впечатление, что акушеры “наказывают” своих пациенток за то, что последние не хотят хорошо тужиться.

  Отбросив эмоции и взглянув на эту проблему с научной точки зрения, отметим, что продленную эпидуральную анестезию во время родов и влагалищного родоразрешения лучше применять в тех случаях, это просто необходимо или когда сама пациентка просит этого. 

  Matadial и Cibils10 изучали влияние эпидуральной анальгезии на активность матки и кровяное давление в материнском организме. Они пришли к выводу, что при добавлении адреналина к раствору лидокаина происходит значительное угнетение активности матки, а это приводит к снижению интенсивности схваток; кроме того, такая комбинация препаратов не оказывает поддерживающего влияния на сердечно-сосудистую систему роженицы. Очевидно, что в женщина испытывает колоссальный стресс во время родов. а в ее организме секретируется большое количество адреналина и норадреналина.25 Подобное повышение концентрации катехоламинов нарушает процесс родов, приводит к уменьшению интенсивности схваток, снижению маточно-плацентарной перфузии и, вероятно, оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Для снижения родовой деятельности используют b-адреномиметики, такие как тербуталин и ритодрин. Поскольку адреналин является агонистом как a-, так и b-адренорецепторов, вполне понятно, что повышение концентрации адреналина в организме может дискоординировать процесс родовой деятельности. В нашей повседневной практике мы не раз наблюдали ситуацию, когда предельно дискоординированные по причине болей роды быстро перерастали в поступательные и хорошо координированные после выполнения эпидуральной анальгезии, поскольку эпидуральная блокада снижает уровень катехоламинов в организме матери.26 Таким образом, уменьшение концентрации катехоламинов в плазме роженицы дает нам возможность добиться значительного улучшения ее общего состояния и позволяет снизить частоту случаев применения окситоцина для стимуляции родов. 

  Значит ли это, что всем паценткам во время родов или вагинального родоразрешения следует выполнять эпидуральную анестезию? Конечно же нет.  Хорошо подготовленные к родам пациентки, родовая деятельность которых протекает гладко и достаточно быстро, испытывают минимальные болевые ощущения, следовательно, плазменные концентрации катехоламинов у них снижены. Вообще же при обычных родах среднестатистической роженице необходима “разумная анальгезия”, которая дает возможность поддержать ее во время родов или родоразрешения. 

  Существует большое количество самых разнообразных схем введения местных анестетиков в эпидуральное пространство во время родов, что отчасти объясняет, почему так разнятся в литературе данные о частоте случаев оперативного родоразрешения. Данные эти действительно очень противоречивы, так как необходимо одновременно учитывать такие факторы, как: категория пациентки (например, первородящая она или повторнородящая), период родов, на котором была начата эпидуральная блокада, концентрация и количество вводимых препаратов, продолжительность второго периода родов, и, что более важно, отношение акушера и самой пациентки к проведению оперативного родоразрешения. 

  К родоразрешению оперативным путем чаще прибегают у тех рожениц, которым проводят эпидуральную анестезию. Остается неясным, имеется ли прямая причинно-следственная связь между эпидуральной блокадой и случаями оперативного родоразрешения. В некоторых ситуациях определенная схема проведения блокады (например, введение меньшего объема местного анестетика или использование менее концентрированного раствора) может снизить частоту случаев оперативного родоразрешения. По другим данным, факт проведения родоразрешения оперативным путем никак не связан с тем, вводили ли матери в эпидуральное пространство местный анестетик или нет. 

  Частота наложения щипцов в нижних отделах родовых путей зависит от того, насколько координированы действия акушера, который просит пациентку посильнее потужиться, и готовностью роженицы выполнить это указание. Проведение эпидуральной анестезии на поясничном уровне позволяет пациентке во время родов или родоразрешения полностью координировать свои действия с действиями акушера, что дает ей возможность получить более полное удовлетворение от результата собственных стараний. Bassell и соавт.27 подняли вопрос о том, могут ли материнские попытки посильнее потужиться оказать неблагоприятное действие на плод. Они показали, что во время потуг во втором периоде родов происходит снижение кровотока в нижних конечностях даже тогда, когда проводится боковое смещения матки в левую сторону. Авторы продемонстрировали, что длительные потуги могут привести к снижению маточно-плацентарного кровотока, что представляет потенциальный риск для плода. Акушерам следует начать активно помогать роженице “проталкивать” ребенка вниз по родовым путям, когда головка последнего оказывается ниже уровня седалищных остей на +1 или +2 см (не раньше), так как это дает возможность пациентке родить самостоятельно через естественные родовые пути, хотя такая поздняя помощь со стороны акушера может удлинить второй период родов. 

  Начав постоянную инфузию в эпидуральное пространство разведенного раствора местного анестетика с опиоидами или без них в первом периоде родов, во втором периоде родов режим инфузии можно модифицировать таким способом, чтобы обеспечить минимум болевых ощущений, полное отсутствие болей в области промежности, а также необходимую акушерам степень релаксации мышц, что даст возможность родить ребенка самостоятельно или с помощью ассистентов через естесственные родовые пути. 

Аномальное строение дыхательных путей и алгоритм действий при безуспешных попытках интубации

  Аномалии строения дыхательных путей- один из наиболее значимых факторов риска общей анестезии при операции кесарева сечения. Gibbs28 подсчитал, что трудности при интубации трахеи отмечаются в 5% случаев проведения общей анестезии в акушерстве. Распростаняющийся в Англии и Уэльсе “Доклад по вопросам материнской смертности” за 1979-1981 годы содержит данные, согласно которым 14% летальных исходов при анестезии происходят по причине аноксии, 10% обусловлены аспирацией во время трудной интубации.29 

  Когда речь заходит о дыхательных путях беременной пациентки, во время анестезии необходимо помнить о следующих трех особенностях. Во-первых, изменение физиологии желудочно-кишечного тракта во время беременности является причиной, по которой всех рожениц следует относить к группе риска по возникновению регургитации и аспирации желудочным содержимым. Во-вторых, при неотложных состояниях в акушерстве (например, дистресс-синдром плода или кровоизлияния у матери) лимит времени, отводящегося на обеспечение проходимости дыхательных путей и осуществление индукции, часто ограничен. В-третьих, при беременности иногда происходит изменение  анатомии дыхательных путей. Например, у пациенток с гипертонией, возникшей во время беременности (ГВБ), может отмечаться отек верхних дыхательных путей.30,31 

Предоперационный осмотр

  Несмотря на то, что предоперационный осмотр беременных женщин, которым планируется проведение экстренного оперативного вмешательства, часто проводится бегло, так как фактор времени ограничен, анестезиолог обязан провести полный и тщательный осмотр дыхательных путей. Mallampati и соавт.23 показали, что  предоперационный осмотр мягкого неба, язычка и небных дужек позволяет достаточно точно предсказать трудную интубацию. 

  Пациентов разделяют на три категории: 

  Категория 1:  Небные дужки, мягкое небо и язычок хорошо      визуализируются. 

  Категория 2: Небные дужки и мягкое небо видны хорошо, а язычок спрятан за основанием языка.

  Категория 3:  Визуализируется только мягкое небо.

  Проводя предоперационный осмотр, необходимо учитывать не только анатомические факторы, но и физиологические изменения, происходящие во время нормальной и осложненной беременности. Например, при гипертонии, возникшей во время беременности (ГВБ), и при затянувшихся родах может произойти отек верхних дыхательных путей. Кроме этого, увеличение размеров молочных желез, которое происходит во время беременности, может затруднить введение ларингоскопа.33 

  Если анестезиолог предполагает трудную интубацию, пациентку следует интубировать в сознании. Альтернативой этому является выполнение прямой ларингоскопии под местной анестезией. Если во время прямой ларингоскопии гортань визуализируется, интубацию можно осуществить после проведения индукции. Если она не визуализируется, пациентку интубируют в сознании или под местной анестезией.

 Вспомогательные методики при сложной интубации

  По возможности интубацию проводят под контролем прямой ларингоскопии, так как она занимает меньше времени, более эффективна и обеспечивает визуальное подтверждение тому, что эндотрахеальная трубка находится в трахее.34 В условиях нашего стационара в каждой операционной имеются клинки МакИнтоша № 3 и № 4, клинки Миллера № 3 и ларингоскоп с короткой рукояткой, который используется у пациенток с ожирением или большими молочными железами. 

  Вторая вспомогательная методика при трудной интубации- это интубация “вслепую” через нос. Данная методика относительно противопоказана у беременных пациенток, так как может привести к  носовому кровотечению, которое может затруднить последующие попытки интубации. Риск кровотечения особенно велик у женщин во время беременности, поскольку на поздних ее сроках слизистые оболочки становятся очень хрупкими. Вторая причина, по которой эту методику используют редко, заключается в том, что она отнимает много времени. По сравнению с оротрахеальной интубацией под контролем прямой ларингоскопии или стилета со световодом, интубация трахеи “вслепую” через нос занимает больше времени, более трудновыполнима и имеет меньший процент успешных результатов.35,36 

  Третья методика интубации беременных с аномалиями дыхательных путей подразумевает использование стилета со световодом. Методика достаточна проста и состоит в том, что на стилет со световодом надевают обычную интубационную трубку и по пробивающемуся через кожу лучу света определяют месторасположение дистального конца интубационной трубки в дыхательных путях. По сравнению с интубацией под контролем прямой ларингоскопии, интубация с использованием стилета со световодом занимает такое же количество времени и является лишь немногим более сложной.37 Тем не менее следует отметить, что сравнительная оценка эффективности этих двух методик проводилась лишь у тех пациенток, которые по результатам предоперационного осмотра были отнесены к категории не имеющих аномалий со стороны дыхательных путей; поэтому, прежде чем рекомендовать использование стилета со световодом в качестве рутинного метода при интубации у беременных с аномалиями дыхательных путей, необходимо еще раз тщательно оценить эффективность этой методики. 

 Интубация с использованием фиброоптической техники является очень эффективной методикой. Несмотря на то, что данная методика представляет значительную ценность, три нижеперичисленных фактора ограничивают ее использование. Во-первых, многие анестезиологи знакомы с методами фиброоптической эндоскопии, но не настолько, чтобы воспользоваться ими при трудной интубации. Во-вторых, необходимое оборудование стоит достаточно дорого, в связи с чем не каждая операционная им располагает. В-третьих,  проведение фиброоптической интубации в самых сложных случаях отнимает больше времени, чем необходимо в экстремальных ситуациях.39 

  Ретроградная методика является пятым альтернативным способом проведения интубации при нарушении анатомии дыхательных путей.39 Процент успешных попыток достаточно высок, однако бывают и неудачи. Кроме того, еще до конца не установлено, сколько же времени в среднем уходит на осуществление ретроградной интубации. Тем не менее многие анестезиологи имеют опыт в проведении пункции крикощитовидной мембраны и при условии полной подготовки всех необходимых инструментов должны быть в состоянии осуществить данную методику. 

 Вопрос о том, использовать ли регионарную анестезию у пациентов с аномалиями дыхательных путей, является спорным. Осложнения, связанные с  выполнением регионарных блокад или неадекватной анестезией во время операции, могут потребовать проведения экстренной интубации. Совсем недавно был пересмотрен вопрос о том, насколько эффективна и полезна регионарная анестезия у пациенток с нарушением анатомии дыхательных путей, которым планируется провести кесарево сечение.40 В настоящее время считают, что продленная спинальная анестезия, по всей видимости, является наиболее безопасной и наиболее приемлемой методикой регионарного обезболивания. Тем не менее одномоментная спинальная блокада или эпидуральное введение местного анестетика через предварительно установленный катетер при кесаревом сечении могут спасти жизнь женщины.

 Аномальное строение дыхательных путей и неотложные состояния в акушерстве

  Вопрос о том, как проводить анестезию при кесаревом сечении, когда у матери нарушена анатомия дыхательных путей, а у плода выражен дистресс-синдром, является трудным и спорным. При выраженном дистресс-синдроме плода проводят быструю последовательную индукцию и под общим обезболиванием выполняют кесарево сечение. Тем не менее при малейшем подозрении на аномальное строение дыхательных путей от метода быстрой последовательной индукции следует отказаться, так как может возникнуть ситуация, при которой находящуюся под наркозом пациентку, которая к тому же находится в состоянии миоплегии, невозможно интубировать. Даже несмотря на то, что плод испытывает дистресс-синдром, необходимо не торопиться и иметь в запасе время, чтобы провести ларингоскопию и интубацию в сознании, инфильтрационную или регионарную анестезию. Регионарная анестезия подразумевает выполнение одномоментной инъекции местного анестетика в субарахноидальное пространство, использование метода продленной спинальной анестезии или введение анестетика в эпидуральное пространство через заранее установленный катетер. Несмотря на то, что выполнение всех этих манипуляций подчас занимает столько времени, что ставит под угрозу жизнь плода, медицинские и правовые стороны законодательства обязывают нас в подобной ситуации все наши действия направить прежде всего на спасение жизни матери. Кроме того, состояние находящегося в гипоксии плода может еще более ухудшиться, если у матери возникает гипоксемия или гиперкарбия. Если вы предполагаете, что анатомия дыхательных путей вашей пациентки нарушена, обсудите этот вопрос с акушером и самой женщиной перед началом родов. Поступая таким образом, вы сможете избежать потенциальных конфликтов и недоразумений, а ваша пациентка и хирург не будут ожидать нереальных результатов. 

 Алгоритм действий при безуспешных попытках интубации

  Если попытки интубации оказались безуспешными, необходимо продолжать вентиляцию легких, проводя при этом постоянное давление на перстневидный хрящ. Решение прекратить первую затянувшуюся попытку интубации и вентилировать легкие через лицевую маску часто принимается с большим трудом. Scott утверждает, что пациенты умирают не из-за того, что их вовремя не смогли интубировать, а из-за того, что многочисленные безуспешные попытки интубации не были вовремя прерваны.41 Во время апноэ насыщение гемоглобина кислородом у женщины на поздних сроках беременности быстро снижается, поскольку во время беременности повышается потребление кислорода тканями и снижается функциональная остаточная емкость легких. Кроме того, затянувшаяся интубация может спровоцировать регургитацию и рвоту с последующей аспирацией желудочного содержимого. 

  Следует ограничить количество повторных попыток интубации и проводить их с особой аккуратностью, чтобы не допустить травмы дыхательных путей. Необходимо попытаться провести интубацию вспомогательными методами, с использованием, например, стилета со световодом или фиброоптической техники. Никаких общих анестетиков или мышечных релаксантов повторно вводить не следует, пока вы не будете полностью уверенным, что следующая попытка интубации окажется успешной; вводить миорелаксанты тем более не нужно, если вы приняли решение проводить общую анестезию с вентиляцией через лицевую маску. 

 Если интубация оказалась безуспешной, необходимо определиться относительно последующей тактики ведения пациента: будить ли его, попытавшись затем провести интубацию в сознании или регионарную блокаду, или продолжить проведение общей анестезии с вентиляцией через лицевую маску. Если состояние плода не требует незамедлительного проведения операции кесарева сечения, пациентку следует разбудить. Если состояние плода  является критическим, решение должно приниматься с учетом клинической ситуации и философских взглядов конкретного клинициста. 

  Некоторые авторы предлагают при безуспешной интубации укладывать пациента на бок или головой вниз, использовать ларингеальные маски, обтураторы пищевода или проводить отсасывание желудочного содержимого. В нашей рутинной практике мы не используем эти приемы, поскольку изменение положения пациента и манипуляции в глотке и пищеводе могут  препятствовать нормальной вентиляции легких, нарушают функционирование нижнего сфинктера пищевода и могут стимулировать рвоту и регургитацию. Сначала необходимо научиться правильно использовать ларингеальную маску и обтуратор пищевода, и только потом применять эти методы поддержания проходимости дыхательных путей в сложных ситуациях. 

 Невозможность интубации и вентиляции легких

 Если все попытки интубации трахеи закончились неудачей и легкие вентилировать через лицевую маску невозможно, необходимо попытаться выполнить одно из двух действий: либо перейти к струйной (эжекционной) транстрахеальной вентиляции легких, либо выполнить крикотиреоидотомию. 

 В последнее время была пересмотрена эффективность метода транстрахеальной струйной вентиляции легких как одного из способов поддержания гомеостазиса организма при безуспешной интубации.42 Эта методика позволяет поддерживать адекватную оксигенацию и вентиляцию у экспериментальных животных, у больных во время плановых хирургических вмешательств и у пациентов с полной обструкцией верхних дыхательных путей. Использование рабочего давления в 50 psi обеспечивает поток газа в 500 мл/с через катетер 16G. Такой поток газа является достаточным для поддержания адекватной вентиляции.

  Транстрахеальную струйную вентиляцию легких продолжают до тех пор, пока пациент не придет в сознание или не будет выполнена крикотиреоидотомия, трахеотомия, назо- или оротрахеальная интубация. Несмотря на то, что метод транстрахеальной струйной вентиляции легких является очень эффективным, он не ликвидирует проблему заброса желудочного содержимого в дыхательные пути, а этот вопрос является в акушерстве крайне важным. 

 Несмотря на то, что крикотиреоидотомия является более инвазивной методикой по сравнению с транстрахеальной струйной вентиляцией легких, она имеет по крайней мере три потенциальных преимущества. Во-первых, установка в трахею трубки с манжеткой ликвидирует проблему аспирации. Во-вторых, введение в трахею трубки подходящего размера позволяет проводить санацию дыхательных путей. В-третьих, вероятность баротравмы и возникновения эмфиземы легких ниже, чем при проведении транстрахеальной струйной вентиляции легких. В связи с этим можно считать крикотиреоидотомию эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда предполагается проведение продленной вентиляции легких. 

  Несмотря на то, что крикотиреоидотомия является инвазивной методикой, каждый анестезиолог обязан уметь ее выполнить. Существует много способов крикотиреоидотомии. Были предложены специальные приспособления и чрескожные датчики, однако они не нашли широкого распространения. 

 Насколько эффектива ларингеальная маска у рожениц с аномалиями дыхательных путей? К сожалению, этот вопрос до конца не выяснен. По мнению Brain43, ларингеальная маска может спасти жизнь пациента во многих случаях, когда попытки интубации оказались безуспешными.44,45 Поскольку установка ларингеальной маски не предупреждает аспирацию, ее следует рассматривать как приспособление, которое позволяет обеспечить оксигенацию и избежать гипоксии. Heath показал46, что ларингеальную маску можно использовать как проводник, по которому осуществляют интубацию, однако выполнение подобной манипуляции требует определенных навыков работы с ларингеальной маской. Мы надеемся, что в будущем будет получена полная и подробная информация по использованию этого приспособления. 

 Остановка сердца у роженицы

   Случаи остановки сердца на поздних сроках беременности или во время родоразрешения встречаются редко. Если это все же происходит, то вероятность успешной реанимации крайне низка, поскольку факторы, приводящие к остановке сердца, часто являются достаточно серьезными и необратимыми, а происходящие на поздних сроках беременности физиологические изменения часто препятствуют успешному проведению сердечно-легочной реанимации. 

  Ниже будут перечислены некоторые причины остановки сердца у женщин на поздних сроках беременности:

  1.  проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей- безуспешная интубация, аспирация

  2. ”тотальная” спинальная анестезия

  3. системное токсическое действие местного анестетика как результат его непреднамеренного введения внутрь сосуда

  4. травма

  5. эмболия легкого- амниотическая жидкость, тромб

 Физиологические изменения во время беременности и их влияние на сердечно-легочную реанимацию

  Остановка сердца у женщин на поздних сроках беременности особенно неблагоприятна. У этой категории пациенток гипоксия возникает более быстро, поскольку функциональная остаточная емкость легких у них снижена на 20%, а потребление кислорода тканями увеличена на 20%.47 Увеличенная в размерах матка смещает висцеральные органы брюшной полости вверх, что снижает растяжимость грудной клетки во время искусственной вентиляции. Одна из наиболее важных проблем- компрессия брюшной аорты и нижней полой вены в положении лежа на спине. Во время закрытого массажа сердца (ЗМС) у взрослых минутный сердечный выброс в лучшем случае составляет 1/4-1/3 часть от нормы. Хотя это обусловлено многими факторами, снижение венозного возврата к сердцу имеет первостепенное значение. На самых поздних сроках беременности просвет полой вены полностью закрыт у 90% беременных женщин в положении лежа на спине, что приводит к снижению ударного объема сердца по крайней мере на 70%. Поэтому во время беременности одновременно с выполнением реанимационных мероприятий проводят боковое смещение матки влево. 

 Алгоритм действий при остановке сердца у матери

  Реанимационные мероприятия у женщин на поздних сроках беременности вряд ли будут успешными, пока не будет устранена компрессия полой вены. Чтобы сделать это, под правое бедро пациентки подкладывают валик, что приводит к смещению беременной матки влево. Rees и Willis48 показали, что эффективность закрытого массажа сердца резко возрастает, если лежащую на спине пациентку повернуть на 30° влево. К выполнению сердечно-легочной реанимации (СЛР) приступают незамедлительно. Если активная СЛР у правильно уложенной пациентки через короткий промежуток времени не принесла никаких результатов, в экстренном порядке приступают к выполнению кесарева сечения.49,50 Эта операция незамедлительно ликвидирует  компрессию полой вены беременной маткой и повышает шансы на выживание как матери, так и плода. Сердечно-легочную реанимацию продолжают на протяжении всего времени, пока хирурги выполняют операцию кесарева сечения, до возникновения эффективной спонтанной сердечной деятельности. Искусственную вентиляцию легких продолжают еще дольше. Такой агрессивный подход повышает процент благоприятных исходов у матерей и новорожденных. 

  Обобщение

  В акушерской анестезиологии неизбежно возникнут и другие спорные вопросы. По мере накопления информации анестезиологи станут обращать свое внимание на новые различные аспекты обезболивания в акушерстве. Работающий на современном уровне клиницист-анестезиолог должен постоянно повышать свою квалификацию и быть в курсе всего нового, что появляется в такой интересной специальности, как акушерская анестезиология. 



blog comments powered by Disqus


интернет магазин спортивного питания .

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.