Тромбоз глубоких вен и тромбопрофилактика

А. Богданов, FRCA

 

Одной из серьезных проблем современной хирургии является тромбоз глубоких вен, серьезно повышающий риск развития в последующем тромбоэмболии легочной артерии, что сводит на нет все успехи хирургического лечения. Публикация результатов так называемого NCEPOD в Великобритании позволяет по крайней мере получить представление о размерах проблемы. По полученным данным ТЭЛА былпричиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных. Если учесть, что количество операций в год исчисляется миллионами, то понятно, что внимание к данной проблеме нельзя назвать чрезмерным.

Какова же частота развития тромбоза глубоких вен у хирургических больных? Публикаций на эту тему великое множество, так что я приведу только некоторые из них. Так например у больных в отделении реанимации, поступивших с медицинскими, а не хирургическими проблемами, частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составила 61% (1) на основании УЗИ-диагностики. То же самое у хирургических больных уже получающих профилактику против ТГВ было 12% (2) - и это несмотря на профилактику. Частота симптоматической (то есть сопровождавшейся симптомами и подтвержденной рентгенографией) ТЭЛА у больных после протезирования коленного сустава составила10,2% (3) - это уже клинически доказаная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой же категории больных достигает 70%. Статитика просто поражает даже при допущении всех возможных ошибок.

Причины развития тромбоза глубоких вен у хирургических больных

Целый ряд факторов оказывает влияние на развитие ТГВ. Общая анестезия снижает кровоток в нижних конечностях, что может быть еще усугублено либо самой хирургической операцией (травма сосудов), либо положением больного на столе (положение Тренделенбурга). Повреждение стенки сосуда при операции (или просто при гипоксии его) сопровождается высвобождением биологически активных веществ, активизирующих тромбоциты и лейкоциты.Образущийся при этом рыхлый тромб увеличивается в размерах, особенно при снижении фибринолитической активности. Общая анестезия вызывает все изменения, описанные Bupxoвым в его триаде:

венозный стаз, нарушение коагуляции, повреждение интимы сосуда, чтопредрасполагает к тромбообразованию. В дополнение к этому операция сопровождается снижением фибринолитической активности. Ряд факторов риска относятся непосредственно к пациенту : ожирение, онкологические заболевания, беременность, женский пол.

Таблица 1 Факторы риска в развитии венозного тромбоза

Возраст

Крупная травма или операция

Ожирение

Операции на тазобедренном, коленном суставах, тазовах органах

Постельный режим

Общий наркоз

ТГВ в анамнезе

Беременность

Тенденции к тромбозам

Оральные контрацептивы

Злокачественные опухоли

Сердечная недостаточность

Параплегия

Инфекции

Понятно, что лечить уже развившееся состояние гораздо сложнее, чем предотвратить его, отсюда интерес к вопросам прежде всего профилактики ТГВ.

Таблица 2 Классификация риска венотромбоза и тромбоэмболии

Группа риска

Критерии

Риск венотромбоза

Риск тромбоэмболии

Низкий риск

Небольшие операции менее 30 минут

Крупные операции в возрасте моложе 40 лет

Меньше 10 %

0.01%

Средний риск

Крупная операция в возрасте старше 40 лет

Небольшая обперация или травма у больного с венотромбозом в анамнезе

10 – 40%

0.1 – 1.0%

Высокий риск

Большая абдоминальная операция, перелом таза, травма тазобедренного или коленного сустава

Операция по поводу рака внутрибрюшных или тазовых органов

Крупная операция у больного с венотромбозом в анамнезе

Параплегия или ампутация нижних конечностей

40 – 80%

1 – 10%

Существует великое множество методик профилактики, в данном обзоре речь пойдет только об опробированных из них.

Все методики можно подразделить на механические и фармакологические (4,5). Механические методики направлены на улучшение кровотока в нижних конечностях, что предотвращает тромбообразование.

Наиболее простым таким устройством служат эластичные чулки, которые компрессируют поверхностные вены нижних конечностей, перераспределяя кровоток преимущественно в глубокие вены. Такое перераспределение кровотокапредотвращает тромбообразование, однако при неправильном применении таких чулок(когда они одеты не очень высоко, а только до колена или слишком туго обтягивают ногу) они сами могут быть фактором вухудшении кровотока и приводить к тромбообразованию.

К более сложным устройствам относится FlowTron - пневматические чулки, надеваемые достаточно неплотно. Они присоединяются к компрессору, который накачивает их до определенного давления попеременно и в противофазу, играя таким образом роль внешнего компрессирующего устройства, которое служит довольно эффективным средством профилактики ТГВ. Это устройство используется в настоящее время практически в каждой операционной при операциях разного рода.

Некоторым недостатком FlowTron является его громоздкость, что привело к созданию нового вида устройства, основанного на аналогичном принципе внешней попеременной компрессии для улучшения кровотока, но точкой приложения служит не вся голень (как в первом случае), а только стопа. По мнению авторов, компрессия венозного сплетения свода столы сопровождается таким же эффектом, как и при использовании FlowTron.

В этом же разделе следует упомянуть региональную анестезию. Было доказано, что при проведении, например, ортопедических операций с использованием региональной анестезии количество тромбоэмболических осложнений по сравнению с общим наркозом достоверно снижается. Сказанное относится не только к ортопедическим операциям, но вообще к хирургическим вмешательствам. Этот эффект объясняют тем, что региональная анестезия (в данном случае речь идет о спинальной и эпидуральной анестеэии) значительно увеличивает кровоток нижних конечностей - именно тои области, которая является наибоее опасной с точки зрения тромбообразования.

Фармакологические методы профилактики

В первую очередь следует упомянуть применение малых доз гепарина для этой цели. Профилактика с помощью этого метода эффективна при операциях средней и высокой степени тромбоопасности. Статистика показывает, что снижение ТГВ происходит в среднем на 64% в таких группах больных, как ортопедические, урологические, общехирургические. При этом снижается не только частота ТГВ, но частота эмболии легочной артерии с общим снижением летальности. Полагают, что применение этого типа профилактики приводит к сохранению по крайней мере б жизней на каждую 1000 хирургических больных разного профиля.

Следует иметь ввиду, что при этом существует повышенный риск геморрагических осложнений в виде гематом. Летальность в результате серьезных кровотечений не изменяется. Также следует иметь ввиду противопоказания к применению гепарина. Это больные со злокачественной гипертенэией, аневризмами, язвенной болезнью желудкаи 12-перстной кишки, варикозным расширением вен пищевода, тромбоцитопенией и так далее. Применение гепарина может сопровождаться тромбоцитопенией у 0.3% больных, получающих свиной гепарин. Поэтому рекомендуется мониторинг уровня тромбоцитов у больных, получающих гепарин 5 и более дней. Возможны также повышение уровня трансаминаз, остеопороз, кожные высыпания.

Низкомолекvляоный гепарин и другие гепариноиды отличаются по механизму действия от обычного гепарина. Гепарин оказывает антикоагулянтный эффект связываясь с антитромбином 111 и его активацией. Комплекс гепарин-антитромбин 111 ингибирует активизированные факторы 9,10,11 и 12 и сам тромбин. Для ингибиции тромбина необходимо, чтобы молекула гепарина связывалась как с антитромбином 111, так и с тромбином одновременно. Молекулы низкомолекулярного гепарина и гепариноидыобладают более низким молекулярным весом, чем тромбин, поэтому они не могут вступать в такую одновременную связь. Вследствие этого они не могут катализировать ингибицию тромбина, хотя и вызывают ингибицию других акгивированных факторов(см. выше). Отсюда - низкомолекулярный гепарин оказывает меньше влияния на функции тромбоцитов и угнетает гемостаз в меньшей степени (а соответственно -вызывает меньше гемррагических осложнений) чем обычный гепарин. Кроме того этот препарат обладает повышенной длительностью действия, так что для достижения эффекта достаточно 1- 2-кратного введения в 24 часа.

В результате исследований в Европе приuiли к выводу, что применение низкомолекулярного гепарина более эффективно для профилактики тромбоэмболии по сравнению с обычным гепарином. При этом не отмечалось существенных различий в частоте побочных эффектов, включая кровотечение.

Дозировка

Рекомендованная доза обычного гепарина - 5000 ед. подкожно через 8 - 12 часов. Считается, что 8-часовой режим введения более эффективен, чем 12-часовой без увеличения частоты побочных эффектов.

Дозировка низкомолекулярного гепарина не так хорошо разработана. Этот препарат обладает большей биодоступностью, поэтому меньшие дозы вызывают большее увеличение его концентрации в плазме. Дозы в 5000 ед дальтепарина в день сопровождались увеличенной частотой кровотечений, в то время как 2500 ед в день были так же эффективны без побочных эффектов. Существует З коммерческих препарата низкомолекулярного гепарина : дальтепарин, эноксипарин, тинзпарин. В повседневной практике применение этих препаратов удобнее чисто с практической точки зрения (введение 1 раз в день), кроме того с финансовой точки зрения они обходятся дешевле, чем обычный гепарин.

Существует методика титрования обычного гепарина с целью поддержания значений активированного тромбопластинового времени на 1 - З сек выше нормы. Эта методика может быть более эффективной для профилактики ТГВ, особенно у больных высокого риска, однако на практике она более трудна к осуществлению, требует лабораторного контроля.

Комбинация дигидроэрготамина с гепарином преследует цель утилизации эффекта гепарина, а также повышения тонуса гладких мышц сосудов, что теоретически сопровождается снижением периферического застоя крови и увеличением скорости кровотока. Однако преимуществ эта комбинация не предоставляет, кроме того существует реальная опасность артериального спазма от дигидроэрготамина.

Варфарин : введение варфарина сопровождается образованием неахтивных предшественников витамина К и ряда других факторов свертывания. Этот препарат эффективен в профилактике ТГВ. Рекомедуемый протромбиновый индекс - в 2-3 раза больше нормы. Проблемы применения очевидны : необходим лабораторный контроль, кроме того оральный прием может быть проблематичен в непосредственном послеоперационном периоде.

Декстраны: они снижают аггрегацию тромбоцитов, улучшают кровоток, способствуют раздроблению кровяного сгустка, усиливают фибринолиз. Было показано, что как декстран 40, так и 70 снижают частоту ТГВ, кроме того декстран 70 снижает летальность от тромбоэмболии легочной артерии. В качестве побочных эффектов называют увеличенный риск кровотечения, аллергические реакции. Для введения необходим венозный доступ.

Препараты с антитромбоцитарным действием : наиболее часто из препаратов этой группы применяются аспирин и дипиридамол, либо отдельно, либо в комбинации. Их применение сопровождалось снижением частоты ТГВ и тромбоэмболии. Однако работы по использованию препаратов этой группы не закончены, ведется обработка результатов и детали использования отдельных препаратов будут опубликованы позднее.

Антитромботические препараты: следует упомянуть, что роль в профилактике ТГВ принадлежит гирудину и дефибротиду. Однако работы находятся в начальной стадии.

Таблица 3 Рекомендации по профилактике венотромбоза на основании критериев риска

Степень риска

Профилактика

Рекомендиции

Низкая

Ранняя мобилизация

± компрессионные чулки

Умеренная или высокая

Низкомолекулярный гепарин/гепариноиды 2500 ед/день

Гепарин 5000 ед/8 часов

Оральный варфарин, декстран 70

Региональная анестезия

Компрессионные чулки

Flowtron

Роль анестезиолога в профидактике ТГВ достаточно велика (5). Как правило, все решения в этой области являлись ответственностью хирурга. Однако анестезиолог находится в уникальном положении - он способен координировать профилактические мероприятия аналогично, например, режиму переливания жидкостей в пред- и послеоперационном периоде. Кроме того, выбранный метод профилактики может оказывать непосредственное влияние на методику анестеэии, особенно, если речь идет о применении региональной анестезии. Анестезиологу также легче планировать непосредственный послеоперационный период, например, перевод больного в отделение реанимации и тому подобные вещи.

В заключение следует сказать, что использование профилактики тромбоза глубоких вен пока применяется недостаточно широко. И именно анестезиолог (в сотрудничестве с хирургом) может способствовать внедрению ее в широкую практику.

 

Литература

  1. Hirsh D.R. et ai "Prevalence of deep vein thrombosis among patients in medical intensive care, JAMA, 1995, Jul 26, 274(4) : 335 - 337
  2. Магik P.E. et al "The incidence of deep vein thrombosis in ICU patients", Chest, 1997 Mar,
  3. 111(3), 661 -664
  4. Warwick D.J. "Symptomatic venous thromboembolism after total knee replacement", J. Bone and Joint Surg., 1997 Sept, 79(5), 780 - 786
  5. Whеаtlеу Т. at al "Recent advances in prophylaxis against deep vein thrombosis" BJA,
  6. 1997 Feb, 78(2), 118- 120
  7. Buillngham A., Strunin L. "Prevention of postoperative venous thromboemboiism" British Journal of Anaesthesia, November 1995, vol 75, N5, рр 622 - 630

По материалам: Руди Гарсия: "Мы внимательно изучили "Интер" Манчини".

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.