Обзор педиатрической анестезиологии

Dr Lyn Rusy,
Medical College of Wisconsin Anaesthesia Department, Childrens Hospital of Wisconsin, 9000 W Wisconsin Ave PO1997, Milwaukee WI 53201, USA
Dr Elmira Usaleva,
Research Institute of Obstetrics & Paediatrics, Rostov on Don, Russia.

 

  • Физиология
  • Фармакология
  • Практические рекомендации
  • Основные анестезиологические приемы
  • Общие интероперационные проблемы
  • Послеоперационное обезболивание

 

Физиология

Одним из наиболее важных отличий детей от взрослых пациентов является уровень потребления кислорода, который у грудных детей может превышать 6 мл/кг/мин, т.е. в два раза больше, чем у взрослых. Существуют физиологические механизмы адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка , которые и удовлетворяют эти увеличенные потребности организма.

Сердечно-сосудистая система 

Целям удовлетворения увеличенного уровня потребления кислорода у новорожденных и грудных детей служит увеличенный на 30-60 % сердечный индекс. Фетальный гемоглобин ( существующий в течение всей внутриутробной жизни и примерно трех месяцев после рождения) не способен столь же эффективно осуществлять доставку кислорода к тканям, как и нормальный гемоглобин, т.к. кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево и кислород освобождается из связи с фетальным гемоглобином значительно медленнее. У новорожденных выше концентрация гемоглобина (17 г/дл) и больше объем крови. Эти факторы вместе с увеличенным  сердечным  выбросом  компенсируют  сниженный  уровень диссоциации оксигемоглобина в тканях. Замена fHb на пНЬ начинается в возрасте 2-3 месяцев и этот период известен как физиологическая анемия. Концентрация НЬ может снижаться до 11 г/дл. Анемию считают тяжелой, со значительным снижением  кислородо-транспортной  функции  крови,  при  концентрации гемоглобина ниже 13 г/дл у новорожденных и ниже 10 г/дл у детей в возрасте до 6 месяцев жизни.

Миокард новорожденного содержит огромное количество митохондрий, ядерного и эндоплазматического ретукулума , которые обеспечивают рост клетки и синтез белка. Однако, эти элементы не служат ни сократительной , ни проводящей функциям миокарда . Может уменьшаться наполнение левого желудочка и ограничиваться возможность увеличения сердечного выброса за счет увеличения ударного объема ( механизм Франка Старлинга). Т.о. ударный объем относительно фиксирован и единственной возможностью увеличить сердечный выброс является увеличение ЧСС.

Симпатическая нервная система еще не достаточно развита у детей грудного возраста, что и объясняет их предрасположенность к брадикардии. Анатомическое закрытие овального окна происходит между 3-м и 12-м месяцем  жизни. С возрастом возрастают значения артериального давления.

Возраст

Новорожденный

Грудной 

1 год

5 лет

Взрослый

Уровень   потребления кислорода мл/кг/мин  

6

5

5

4

3

АД систол.MMHg

65

90

95

95

120

ЧСС (уд/мин.)

130

120

120

90

77

Объем крови мл/кг

85

80

80

75

70

Гемоглобин

17

11

12

13

14

Дыхательная система

Существуют определенные особенности дыхательных путей детей. Голова относительно велика, затылок выпуклый , шея короткая, язык большой. Из-за всех этих особенностей воздухоносные пути склонны к обструкции. Новорожденные дети и груднички дышат преимущественно носом, в то время как их ноздри узкие и легко сужаются. Глотка расположена выше (более краниально) на уровне СЗ у недоношенных новорожденных, С4 у детей и С 5 у взрослых. Надгортанник большой , подвижный, U-образный. Трахея короткая (примерно 4-9 см), направлена вниз и кзади, правый главный бронх отходит под меньшим углом, чем левый. Поэтому интубационная трубка чаще проходит направо. Самая узкая часть глотки у детей находится на уровне "крикоидного" кольца, а у взрослых - на уровне голосовых связок. Диаметр трахеи новорожденного - 4-5 мм. Поскольку сопротивление потоку воздуха по трубке непосредственно связано с длиной и диаметром   последней, становится понятным какое трагическое влияние на сопротивление дыханию окажет отек трахеи даже в 1 мм.

Размер эндотрахеальной трубки является принципиально важным. Если выбрана слишком большая трубка^ она будет оказывать излишнее давление на внутреннюю поверхность крикоидных хрящей, вызовет отек и как следствие - обструкцию дыхательных путей после удаления интубационной трубки. У детей в возрасте до 10 лет рекомендуется использовать трубки без манжеты. При использовании положительного давления часть воздуха "обтекает" трубку снаружи. Трубки без манжеты позволяют использовать больший внутренний диаметр по сравнению с трубками с манжетой.

По таблице можно определить внутренний диаметр интубационной трубки в соответствии с возрастом пациента.

Недоношенные новорожденные 

  2,5-3 мм

0-6 месяцев    

 3,0-3,5 мм

6-12 месяцев

3,5-4,5 мм 

1 год-2 года    

4,0-5,0 мм

Старше 2 лет - используется формула  

 4 + Возраст 4/4

Из-за более высокого положения глотки и характерной формы надгортанника у новорожденных и детей младшего возраста интубацию трахеи удобнее проводить, используя прямой клинок ларингоскопа. Им удобнее приподнимать надгортанник, чем используя изогнутый клинок Макинтоша. Не смотря на то, что длина трахеи варьирует, если у ребенка до 1 года 10 сантиметровая отметка находится на уровне десен - конец трубки располагается над бифуркацией трахеи. Для более старших детей можно пользоваться формулой для определения отметки на трубке, которая должна находится на уровне губ ребенка:

Возраст + 12/2

После интубации трубка должна быть фиксирована, желательно к верхней челюсти, т.к. нижняя челюсть подвижная. Положение интубационной трубки контролируется аускультативно и , если возможно, капнографически.

Альвеолярная минутная вентиляция увеличена, компенсируя увеличенное потребление кислорода. Продукция С02 у детей грудного возраста так же увеличена, но благодаря увеличенной альвеолярной вентиляции поддерживается нормальный уровень РаС02 ( С02 крови). Дыхательные объемы взрослых и детей похожи при расчетах в мл/кг. Т.о. увеличение альвеолярной вентиляции достигается за счет увеличения частоты дыхания. Все эти факторы не дают легким дополнительных резервов кислорода и поэтому даже хорошо оксигенируемый ребенок при обструкции верхних дыхательных путей становится цианотичным за считанные секунды. Реакция на гипоксию может быть непредсказуемой, чаще вызывая периоды апноэ. Дети, рожденные недоношенными, подвергаются риску апноэ после общей анестезии до гестационного возраста 52 недели. За ними следует тщательно наблюдать в течение 24 послеоперационных часов.

Грудная клетка грудных детей относительно мягче в сравнении с детьми более старшего возраста и взрослыми. Это вызывает западение грудины и межреберных промежутков у маленьких детей с обструкцией дыхательных путей. Диафрагма принимает активнейшее участие в процессе вентиляции, поэтому любые факторы снижающие эффективность ее работы, как например, напряженность передней брюшной стенки, могут вызвать респираторные проблемы у ребенка.

Почки и баланс жидкости

Почки грудных детей характеризуются сниженным уровнем гломерулярной фильтрации, экскреции солей и концентрационной способности. Примерно к году эти показатели достигают уровня взрослого человека. Соответственно, грудные дети не способны вынести большой водной нагрузки и могут не справляться с экскрецией электролитов.

Объем экстрацеллюлярной жидкости соответствует 40% веса грудного ребенка ( по сравнению с 20 % у взрослого). Эта разница исчезает примерно к 2 годам. Увеличенный уровень метаболизма ребенка влечет ускорение "круговорота" экстрацеллюлярной жидкости. Нарушение нормального поступления жидкости очень быстро приводит к дегидратации. Обязательный и крайне аккуратный контроль водного интраоперационного режима должен проходить под девизом:" Поддержание и замещение жидкости.

Поддержание должного водного баланса рассчитывается на каждый час с учетом веса тела. Наиболее приемлемой формулой считается следующая:

4 мл/кг на первые 10 кг;

+2 мл/кг на вторые 10 кг;

+ 1 мл/кг каждый кг свыше 20.

Под термином "поддержание" понимают восполнение той жидкости, которую ребенок выпил бы при нормальных обстоятельствах. После небольших хирургических вмешательств дети довольно быстро возвращаются к нормальному питьевому режиму и дефицита не возникает. Однако, после тяжелых операций или при изначальном дефиците жидкости , в\в введение жидкости является необходимым. Для этих целей может быть использована смесь из 30 %физиологического раствора и 70 % декстрозы 5 % ( либо раствор 4 % глюкозы на 0,18 % растворе NaCI).

Замещение жидкости

Пациентам , готовящимся к операции, может потребоваться в\в инфузия для замещения патологических потерь при кровотечении, или потерь в "третье пространство", или изначально существующего дефицита. Под потерями в "третье пространство" понимают уход жидкости из циркуляции во время операции. Часть этой жидкости формирует отек в области операционной раны, часть теряется в кишечник или при испарении. Принципиально, чем тяжелее операция, тем больше  потребуется возмещать жидкости. Обычно эти потери возмещаются сбалансированными растворами солей ( например, раствор Хартмана). При тяжелых потерях используются растворы коллоидов.

При поверхностных вмешательствах (например, грыжесечениях) или операциях на дистальных участках конечностей, потери жидкости не велики и замещение может понадобится только в случаях тяжелого кровотечения. В абдоминальной и торакальной хирургии может понадобится не только восполнение жидкости, но и крови. При абдоминальных операциях необходимо учитывать потери в "третье пространство". Объем замещения рассчитывается по 10 мл/кг/ час.

Предшествующий дефицит

Для определения степени обезвоживания,  предшествующего операции, пользуются следующими ориентирами:

5 % дефицит - сухая кожа и слизистые;

10 % дефицит - холодная периферия , потеря эластичности кожи, олигоурия;

15 % дефицит - гипотензия, отсутствие реакции на боль.

Количество жидкости, необходимое для коррекции данного состояния , рассчитывают умножая процент дефицита на 10 мл/ кг. Дегидратация должна быть скорректирована в предоперационном периоде, что не всегда возможно в условиях неотложной хирургии. При недоступности венозного русла может быть использован внутрикостный путь введения жидкости.

Замещение крови

Объем крови изменяется в зависимости от возраста ( см. Табл. 1). В принципе, замещение крови необходимо при падении гематокрита ниже 25 % ( при гемоглобине 8 г/дл) либо когда кровопотеря превышает 20 % от расчетного объема крови. Меньшие кровопотери могут быть возмещены такими коллоидами, как желатин, декстран, альбумин или растворами кристаллоидов. Если используются кристаллоиды, то их объем должен троекратно превышать объем кровопотери (используют раствор Рингер-лактат, раствор Хартмана или 0,9 % NaCI). Растворы для замещения должны быть подогретыми.

Лучше всего рассчитывать объем кровопотери , учитывая объем отсасываемой во время операции крови. Используют взвешивание салфеток, рассчитывая объем кровопотери по разнице веса сухих и промокших кровью салфеток.

Терморегуляция

Даже в теплых странах проблема поддержания температуры тела является актуальной Новорожденные и грудные дети имеют огромную поверхность тела -источник потерь тепла, особенно с головы. Количество подкожного жира незначительно и даже повышенный уровень метаболизма не способен адекватно компенсировать потери тепла. До 3-х месячного возраста дети не могут дрожать и для выработки тепла используют бурый жир. Эта ткань располагается преимущественно вокруг лопаток, в средостении и в области почек. Крайне важно поддерживать высокую температуру окружающей среды для уменьшения потерь тепла. Для очень маленьких новорожденных температура в операционных должна подниматься до почти не переносимой хирургами, учитывая их плотные операционные костюмы. В дополнение к этому можно пеленать конечности ребенка, покрывать головку специальной фольгой, использовать подогреваемые матрасики, согревать и увлажнять вдыхаемую газовую смесь, подогревать в/в вводимые жидкости. Крайне редко при высокой температуре среды дети могут перегреваться, чаще при гипертермии в предоперационном периоде. Атропин и даже сама анестезия могут усилить эту тенденцию. Для контроля температуры тела допустимо использовать обычный термометр.

 

Фармакология

Изменяющиеся    в процессе развития факторы определяют реакцию педиатрических пациентов на различные медикаменты. Все эти факторы влияют на фармакокинетику (абсорбцию, распределение и элиминацию) и фармакодинамику ( влияние препаратов на организм).

Ингаляционные агенты

И ввод и выход из наркоза у детей быстрее чем у взрослых. Скорее всего это объясняется относительно меньшей функциональной остаточной емкостью легких на единицу веса тела и лучшим кровоснабжением тканей, особенно богато васкуляризированных ( мозг, сердце, печень, почки).

Действие анестетиков по традиции оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК), при которой отсутствует реакция на хирургический разрез. Потребность в анестетиках у детей изменяется с возрастом. В принципе, МАК ингаляционных агентов самая большая  у детей и с возрастом постепенно уменьшается. Однако, новорожденным необходима меньшая концентрация анестетика, чем детям грудного возраста. Например, по галотану МАК у недоношенных новорожденных равен 0,87 %, тогда как у более старших грудничков - 1,20 %. К 3 годам МАК достигает 0,9 % и затем прогрессивно снижается до 0,76 % у взрослых. Некоторое увеличение параметра отмечается в пубертатный период. Причины большей потребности в анестетиках у детей раннего возраста остаются неясными. Можно предполагать, что причина во взаимодействии многих факторов, таких как резидуально увеличенный уровень прогестерона и/или эндорфина и незрелость ЦНС. В результате для достижения определенной глубины анестезии ребенку необходимо примерно на 30 % больше анестетиков. Необходимо так же отметить, что у детей раннего возраста граница безопасности между адекватной анестезией и тяжелой кардиоваскулярной депрессией значительно уже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у детей сердечный выброс значительно больше зависит от ЧСС. Некоторые проявления миокардиальной депрессии могут быть предотвращены заблаговременным назначением ваголитиков, типа атропина.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Используется как дополнительное средство с более активными агентами. Не обладая запахом, делает введение пахучих агентов менее неприятным. Быстро достигается равновесие с альвеолярной концентрацией, что обеспечивает быструю индукцию и пробуждение. В период выхода из наркоза быстрая диффузия в альвеолы может значительно уменьшить альвеолярную концентрацию кислорода (диффузионная гипоксия). Рекомендуется в течение 5-10 минут после отключения N20 использовать высокообогащенную кислородом газовую смесь. Благодаря высокой диффузионной способности, газ быстро заполняет полости тела, поэтому его не используют в случае, например, пневмоторакса.

КОРОТКИЙ ОБЗОР ПО СВОЙСТВАМ ГАЛОТАНА

Циркуляторные эффекты, включая доз зависимое уменьшение АД и сердечного выброса, чаще связаны с уменьшением частоты сердечных сокращений. Обладая нерезким запахом, обеспечивает гладкий ввод. Вызывает увеличение ЧД и снижение дыхательного объема, что влечет подъем РаС02. Галотан увеличивает чувствительность сердца к аритмическому действию адреналина (эпинефрина), вводимого хирургами. Даже учитывая, что дети реже демонстрируют этот эффект, при использовании галотана необходимо вводить адреналин в дозе, не превышающей 10mcg\kg .

Примерно 20 % галотана метаболизируется в печени. Редкие случаи дисфункции печени , называемые иногда "галотановыми гепатитами", диагностируются в случае отсутствия каких-либо других причин. Некоторые факторы, как например, повторное использование галотана и ожирение, усиливали эти подозрения. Крайне редко могут возникать тяжелые и даже фатальные случаи повреждения печени. Однако, в огромном количестве примеров пациентов с гепатологическими проблемами после тщательной проверки с галотана были сняты все подозрения. Механизм дисфункции печени не известен, но существует несколько теорий, включая метаболическую и иммунологическую.

ЭНФЛЮРАН

Реже используется для индукции, т.к. вызывает задержку дыхания, кашель и ларингоспазм. Может вызывать кардиоваскулярную и респираторную депрессию. Не должен использоваться у пациентов с эпилепсией, т.к. снижает порог судорожной готовности.

ИЗОФЛЮРАН

Обладает едким запахом. Индукция сопровождается задержкой дыхания, кашлем и раздражением гортани. В большей степени применим для поддержания анестезии. По степени вызываемой депрессии схож с галотаном.

СЕВОФЛЮРАН

Недавно введенный в практику ингаляционный агент. Обладает приятным не раздражающим запахом и низким коэффициентом растворимости в крови. Индукция одновременно быстрая и гладкая. Был бы идеальным препаратом для вводного наркоза если бы не дороговизна.

ЭТЕР

Имеет высокий коэффициентом растворимости в крови и едкий запах. Индукция занимает много времени и может сопровождаться раздражением дыхательных путей. Вызывает минимальную кардиоваскулярную и респираторную депрессию. Считается безопасным. Воспламеним на воздухе и взрывоопасен в кислороде.

Внутривенные анестетики

Незрелый   гематоэнцефалический   барьер   и   сниженные   возможности метаболизировать препараты увеличивают чувствительность детей младшего возраста к барбитуратам и опиоидам.  Для достижения     желаемого фармакологического результата требуются меньшие дозы. В возрасте до б месяцев дети склонны к депрессии дыхания в ответ на введение опиоидов и поэтому должны подвергаться тщательному мониторированию. С другой стороны, более здоровые и старшие дети требуют более высоких доз тиопентона для осуществления в/в индукции (5-7 мг/кг у детей и 3-5 мг/кг у взрослых).

ПРОПОФОЛ

Новый для педиатрической анестезиологии в/в препарат. Растворен в соевой эмульсии. Характеризуется быстрым пробуждением и редкой тошнотой в п/о периоде, благодаря чему стал особенно популярен в амбулаторной практике. Во время индукции может отмечаться боль при в\в введении. Этого можно избежать добавлением лидокаина а раствору пропофола. При использовании для индукции дозы 2-5 мг/кг могут отмечаться апное, снижение АД и сердечного выброса, сходные с таковыми у тиопентона. Как и всегда при использовании подобных препаратов необходим мониторинг. Пропофол безопасен для пациентов с острой порфирией и не провоцирует злокачественной гипертермии.

КЕТАМИН

Широко используется в педиатрической анестезиологии. Индукционная доза 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, характеризующуюся открытыми глазами и нистагмом. Мышечный тонус сохранен, но не в достаточной степени для обеспечения  ларингеальных  рефлексов.   АД  поддерживается   благодаря симпатической стимуляции и это делает кетамин препаратом выбора для шоковых пациентов. Препарат рекомендуется для астматиков, т.к. не вызывает депрессии дыхания , поддерживает хороший тонус верхних дыхательных путей и вызывает бронходилятацию. Характерно увеличение внутриглазного и внутричерепного давления. Назначение бензодиазепинов уменьшает вероятность возникновения галлюцинаций в п/о периоде. Возникновение саливации у детей может быть предупреждено назначением например атропина (0,02 мг/кг). Препарат может вводиться так же в/м в дозе 5-10 мг/кг.

Мышечные релаксанты

Новорожденные и грудные дети более чем взрослые чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам. Однако, начальные дозы схожи в обеих возрастных группах. Увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости и объем распределения приводят к тому, что у маленьких пациентов относительно меньшее количество препарата достигает цели. Комбинация   повышенной чувствительности со сниженным печеночным клиренсом и уровнем гломерулярной фильтрации приводит к пролонгированию действия миорелаксантов у детей. Дозы неостигмина как антагониста   к недеполяризующим мышечным релаксантам у детей и взрослых подобны (0,05 мг/кг).

Новорожденным и грудным детям требуется большее количество суксаметония, чем взрослым. Для создания условий для интубации ребенку необходима доза 2 мг/кг, а взрослому 1 мг/кг. Объяснением этого так же служит увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости у детей. Если суксаметоний противопоказан возможно применение нового недеполяризующего агента рокурониума.

Таблица доз препаратов

Тиопентон

5-6 мг/кг

Суксаметоний

1 -2 м/кг 2мг/кг у грудных детей

Атропин

0,02 мг/кг

Кетамин

1 -2 мг/кг в/в 3-5 мг/кг в/м "седация" 8-10 мг/кг в/м 8 мг/кг ректально

Кураре

0,5 мг/кг

Атракуриум

0,5 мг/кг

Панкурониум

0,1 мг/кг

Векурониум

0,1 мг/кг

Неостигмин

0,05 мг/кг

 

Практические рекомендации

Предоперационная оценка. Каждый пациент должен быть осмотрен анестезиологом накануне операции, желательно в присутствии родителей, для сбора анамнеза, проведения осмотра и оценки лабораторных данных. Необходимо оценить реакцию пациента на госпитализацию. Тревога и страх родителей перед предстоящей операцией и наркозом могут передаваться пациенту. Информационные буклеты и тщательный осмотр смогут психологически подготовить ребенка к предстоящему. Родителям рассказывают о возможном риске и плане анестезии. Если кто-то из родителей захочет присутствовать при вводном наркозе его заранее информируют о том, чего ожидать и организуют сопровождение обратно в палату.

Период голодания. Безопасность анестезии во многом зависит от соблюдения периода голодания. Однако, многие исследования показали, что традиционно продленный период без "чистой жидкости" до анестезии не является необходимым. У нормальных новорожденных и детей, которых часто кормят в течении всего дня, период голодания может быть безопасно сокращен. Малыши, которые получают пищу каждые два часа, подаются на операцию лучше гидратированными и в состоянии меньшего стресса, если незадолго до наркоза им давали "чистую жидкость". Во многих   госпиталях   придерживаются   достаточно   либеральной   схемы предоперационного голодания:

Новорожденные - 12 месяцев:

Грудное молоко за 4 часа до операции. "Чистая жидкость" за 2 часа до операции. Старше 1 года:Молоко или твердая пища за 6 часов до операции. "Чистая жидкость" за 2 часа до операции.( Под чистой жидкостью понимают жидкость, через которую можно рассмотреть печатный текст. Грудное молоко чистой жидкостью не является). 

Общее состояние перед анестезией.  Что, если родители говорят Вам, что у ребенка "простуда"( инфекция верхних дыхательных путей)? Дети, особенно с проблемами ЛОР-органов, часто отмечают негнойные выделения из носа. Только на этом основании процедура не должна отменяться. Гнойная ренорея, продуктивный кашель и лихорадка свидетельствуют о системных проблемах и плановую операцию лучше отложить на одну-две недели. Спросите родителей как ведет себя ребенок с простудой. Он нормально ест и играет или это состояние связано с общим недомоганием и слабостью? В последнем случае операцию необходимо отложить. Проведение анестезии при наличии системной инфекции верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму и вентиляционным проблемам с гипоксией. Этих проблем легко избежать, если проводить вмешательство после выздоровления ребенка.

Астма. Частое заболевание, которым страдает 3-5 % населения, проявляющееся в гиперреактивности дыхательных путей в ответ на разнообразную стимуляцию. Активная бронхиальная астма обычно характеризуется обратимым сужением дыхательных путей с аускультацией хрипов в грудной клетке. Изменяются легочные объемы, механика движения грудной клетки, соотношение вентиляции и перфузии. В результате - гипоксемия и гиперкарбия.

Предоперационное ведение астматиков включает в себя определение тяжести заболевания. При обострении болезни операцию лучше отложить. Во время индукции и поддержания наркоза основной целью является избегание ненужной стимуляции не анестезированных дыхательных путей во избежании бронхоспазма. Хорошим, к сожалению не всегда применимым у детей, выбором является местная анестезия, т.к. дыхательные пути остаются незатронутыми. Если проведение общего наркоза все же необходимо, гладкий ввод и поддержание обеспечиваются ингаляционными анестетиками, гистамин не высвобождающими опиоидами или кетамином. Глубокий наркоз подавляет гиперреактивность дыхательных путей. Кетамин является единственным в/в агентом с бронходилятирующим эффектом.

Интраоперационно возникший приступ следует купировать углублением наркоза и использованием b-2-агонистов в аэрозолях (сальбутамол/тербуталин). Тяжелый бронхоспазм может быть купирован в/в введением аминофиллина в дозе 6 мг/кг с последующей постоянной инфузией 0,5-0,9 мг/кг/час. Во время введения необходимо мониторировать сердечные дисритмии.    При рефракторном бронхоспазме   назначают адреналин. Галотан в этой ситуации отключают. Гидрокортизон (3 мг/кг каждые 6 часов) так же может оказаться полезным, хотя и проявляет свой эффект он только через 2 часа.

Эпилепсия. Судороги   являются   проявлением   абнормально   синхронизированной электрической  активности  мозга  и  могут  быть  локализованными  и генерализованными. Наиболее частыми являются приступы "grand таГ - потеря сознания с последующими клоническими/тоническими судорогами.   Лечение проводится обычно ежедневным введением антиконвульсантов ( фенитоин, фенобарбитон, карбамазепин).

До операции анестезиолог должен определить насколько активен процесс, т.е. когда был последний приступ и контролируется ли состояние медикаментозно. При осмотре определяется наличие побочных эффектов принимаемых препаратов -атаксия, головокружение,  седация.  Для  поддержания     терапевтической концентрации нельзя прерывать прием препаратов в пре- и постоперационном периоде. К счастью, у большинства из них продленный период полужизни и пропуск одной-двух доз не становится критичным.

Некоторые средства для наркоза могут сами провоцировать эпилепсию ( кетамин, энфлюран).   Фенитон   и   карбамазепин   повышают  необходимую  дозу недеполчризующих миорелаксантов, т.к. индуцирует печеночные микросомальные ферменты. Премедикация. Назначается в соответствии с потребностями пациента. Если установлен хороший контакт с ребенком и родителями Премедикация вообще не нужна. Седативные препараты назначаются для особо возбудимых детей. Чаще - мидазолам 0,75 мг/кг орально за 30 мин. до индукции. Горький вкус можно исправить добавлением чайной ложки эликсира парацетамола. В премедикации часто используются так же тимепразин 3 мг/кг и диазепам 0,25 мг/кг. В/М введение препаратов травматично для детей и должно по возможности избегаться.

Атропин или гликопирролат могут назначаться per os или в/м до операции, либо в/в при индукции. Некоторые анестетики, например, суксаметоний и галотан, способны вызывать вагальную брадикардию. Особо это заметно у детей до 3 месяцев. Ваголитическая доза атропина (0,03 мг/кг) обеспечивает полную защиту от брадикардии и других аритмий детей в возрасте до 6 месяцев. Эта большая на первый взгляд доза хорошо переносится. В принципе, многие анестезиологи предпочитают назначать атропин при необходимости в/в непосредственно в операционной. При определении глубины наркоза по изменению ЧСС, тахикардия после введения атропина может сбить анестезиолога.

Недавно разработан крем, в состав которого входят эмульсии прилокаина и лигнокаина. После часовой аппликации под соответствующей повязкой он обеспечивает безболезненную пункцию периферических вен даже у очень маленьких детей. Системная абсорбция препаратов остается значительно ниже токсического уровня даже при более длительной аппликации крема. Однако, в результате метаболизма прилокаина может образоваться метгемоглобин у детей раннего возраста, либо у более старших детей после повторного использования, особенно на поврежденных участках кожи. Аметоп - новый местно-анестезирующий крем, производимый на основе аметокаина.

 

Основные анестезиологические приемы

Комната вводного наркоза

Лучше если есть специальное помещение для проведения вводного наркоза, удаленная от раздражающих шумов операционной, в которую при желании допускаются родители. Наркоз может начинаться в положении ребенка на коленях у родителей. Когда индукция завершена, ребенка переносят на операционный стол, а родителей сопровождают из комнаты. 

Проверка оборудования

Состояние ребенка может ухудшаться очень быстро во время наркоза, необходимо до начала процедуры убедиться в готовности аппаратуры и наличии всех медикаментов. В частности, в операционной должно быть два исправных ларингоскопа, отсос, набор эндотрахеальных трубок и маек. Маски Ренделя-Бакера сделаны специально для плотного прилегания к лицу, уменьшая мертвое пространство. Многие анестезиологи предпочитают пользоваться прозрачными масками, которые позволяют контролировать цвет кожных покровов ребенка. Наготове постоянно должны находится атропин и суксаметоний на случай неожиданного ларингоспазма или других проблем верхних дыхательных путей, вызывающих гипоксию и брадикардию.

Вводный наркоз может осуществляться либо в/в, либо ингаляционно. С введением местных анестетиков для подготовки места пункции метод в/в проведения наркоза становится все более и более популярен. При отсутствии доступных вен индукция может быстро проводиться одним из ингаляционных агентов. Для ускорения процесса возможно использование N20, но тогда концентрация 02 не должна опускаться ниже 30 % во избежании гипоксии. Если не удается приложить маску к лицу ребенка можно воспользоваться сложенной ладошкой, которая сначала находится на расстоянии, а затем постепенно приближается к лицу пациента.

Ингаляционную индукцию обычно легко провести с помощью галотана, который не раздражает дыхательные пути. На несколько первых вдохов подается смесь 02 (30 %) и N20 (70 %). Затем постепенно подается анестетик. Концентрация увеличивается на полпроцента каждые три вдоха. Ускоренное увеличение концентрации может привести к кашлю и даже ларингоспазму. Помогает спокойный голос анестезиолога. Когда станет возможным постановка в/в канюли или иглы, вводятся препараты, необходимые для операции. Для проведения интубации часто используются мышечные релаксанты. Если ларингоспазм возник до постановки вены, то сначала используют положительное давление в дыхательных путях для купирования спазма. В случае неудачи и нарастания гипоксии, вводят суксаметоний под язык ( 2мг/кг) или в/м (4 мг/кг). Желательно, при возможности, предварительно ввести атропин для предотвращения брадикардии.

Под наркозом вены обычно становятся более заметными и катетеризация должна проводится как можно скорее. Детей в возрасте до 6 месяцев рекомендуется интубировать ввиду сложности поддержания проходимости дыхательных путей. Детей массой до 20 кг рекомендуется вентилировать всегда, кроме очень коротких манипуляций, из-за возможных проблем с адсорбционными ателектазами, падения ФОЕ и гиперкапнии. Введенные в педиатрическую практику ларингеальные маски являются альтернативным путем поддержания проходимости дыхательных путей. Однако, они не могут использоваться при контролируемой вентиляции у маленьких детей из-за опасности гастродилятации. Для проведения интубации часто используются миорелаксанты. Если выбран суксаметоний, то до него вводится атропин для предотвращения брадикардии. При необходимости повторного введения суксаметония повторно вводится и атропин (0,02 мг/кг), т.к. брадикардия связана чаще именно с повторным назначением. Важно не забывать промывать в/в канюлю после каждого использования во избежании задержки препаратов в мертвом пространстве катетера и нежелательного попадания его в организм при последующем использовании иглы. Изредка анестезиолог встречается с неуправляемыми и истеричными детьми, к которым неприменим ни один из описанных выше приемов проведения вводного наркоза. По возможности, в/м вводится кетамин (3-5 мг/кг)   и родители допускаются в предоперационную. Часто бывает легче и менее травматично для ребенка предоставить родителям специальную одежду для нахождения в комнате вводного наркоза или в операционной на вводе. Необходим, однако, персонал для сопровождения родителей из операционной.

Дыхательные системы

Многие анестезиологические вентиляторы, произведенные для взрослых, не приспособлены для обеспечения малых дыхательных объемов и высокой ЧД. Использование подобной аппаратуры у маленьких детей чревато созданием высокого давления в дыхательных путях и баротравмой ( повреждение легких избыточным давлением на вдохе).

Спирометрия в таких аппаратах не может считаться достоверной. Действительные дыхательные объемы уменьшаются из-за сжатия газа в длинных дыхательных контурах ( с высоким комплиансом), приспособленных для взрослых. В педиатрической аппаратуре используются более короткие и жесткие трубки. Для обеспечения малых объемов пригодны дыхательные мешки по 500 и 1000 мл. Полный обзор дыхательных систем см. в Update No. 7.

Мониторинг

В педиатрии используется мониторинг, аналогичный таковому у взрослых. Стандартный мониторинг включает в себя тщательное наблюдение анестезиолога, прекардиальный или эзофагальный стетоскоп и измерение АД. Большие возможности мониторирования повышают безопасность анестезии. Имеется в виду не инвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, температура, ЕТС02, ЭКГ. Все датчики должны быть установлены на этапе индукции. Без сомнения лучшим на сегодня монитором является пульсоксиметр. Стетоскопы ( прекардиальные и эзофагальные) предоставляют очень ценную информацию и должны постоянно использоваться в педиатрической практике. Они не дороги, не требуют энергии и дают информацию о ССС ( ЧСС, ритмичность, звучность тонов) и дыхательной ( ЧД, наличие секреции, отек легких, бронхоспазм). Для измерения давления необходимо правильно подбирать размер манжеты. Если она слишком велика, то результаты окажутся искусственно занижены; если манжета мала - результат завышен.

В тяжелых случаях на операциях с потенциальной кровопотерей необходимо крайне аккуратно следить за АД. Данные о ЦВД помогут судить об ОЦК. Ежечасно контролируется скорость диуреза. По Фалеевскому катетеру должно выделяться не менее 0,5 мл/кг/час. Гипогликемия, часто отмечаемая у тяжело больных и детей раннего возраста купируется в\в введением 1-3 мл/кг 20 % глюкозы  за 5 мин. Избыточное введение глюкозы нежелательно во избежании гипергликемии, осмотического диуреза и дегидратации.

Все мониторы и в\в системы должны быть установлены до начала операции, т.к. в дальнейшем "доступ к телу" будет ограничен.

 

Общие интраоперационные проблемы

Брадикардия в педиатрии часто ассоциируется с гипоксией. Восстановления нормальных параметров вентиляции и оксигенации обычно бывает достаточно для восстановления ЧСС. Брадикардия, вызванная вага льными влияниями, напр. при операциях на мышцах глаза, купируется в\в введением атропина и снятием давления с мышц глаза. Если причина в повышенном внутричерепном давлении -диуретики, гипервентиляция и операция.

Послеоперационный период

Обычно, дети быстрее чем взрослые восстанавливаются после наркоза и операции. Непосредственный   п\о   период  является   не   менее   критичным   чем интраоперационный и в палате пробуждения должен работать не менее квалифицированный персонал. Этим людям предоставляется вся информация о проблемах на операции. Перевод в общую палату осуществляется только после стабилизации всех параметров, адекватного обезболивания и восстановления сознания. В первые часы после экстубации вероятно проявление крупа и подскладочного отека. При легкой степени круп проявляется характерным кашлем. Обычно бывает достаточно продлить срок наблюдения или предоставить маску с увлажненным 02. В тяжелых случаях возникает затрудненное дыхание, западение грудины и неадекватная вентиляция. Вазоконстрикторное действие адреналина ( 5мг через лицевую маску) кратковременно уменьшает отек. Пациент должен находится под наблюдением, учитывая возможность повторения приступа. Стероиды могут помочь или нет. Возможно использование однократной большой дозы дексаметазона (4 мг для грудных и 8 мг для старших детей). При неэффективности этих мер необходимо готовиться к повторной интубации с использованием трубки меньшего диаметра.

 

Послеоперационное обезболивание

Используются системные анальгетики и местноанестезирующие агенты. Системные анальгетики подразделяются на неопиоидные и опиоидные.

1.Неопиатные анальгетики.

A) парацетамол - 15 мг/кг каждые 6 часов.

B) NSAIDS - группа препаратов, используемых для купирования п\о болей, имеющих небольшое количество побочных эффектов и действующих подобно опиоидам. Не применять у пациентов с каогулопатией, нефропатией, гастропатией и астмой. Диклофенак 1-3 мг/кг в сутки.

NB: Аспирин не должен назначаться   детям до 12 лет из-за вероятности возникновения синдрома Рейе.

2. Опиоидные анальгетики.

Могут назначаться в/в, в/м и per os. He назначаются детям до 5 кг.

Рекомендуемые в/м дозы.

Морфин: 0,1-0,2 мг/кг каждые 4 часа ( возможно п/к введение).

Петидин: 1-1,5 мг/кг каждые 4 часа.

Медленное в\в назначение позволяет избежать болезненных в\м инъекций, но во время инфузии дети должны находиться под неусыпным контролем. Полезным может оказаться и кодеин. Его назначают per os или в\м в дозе 0,5-1 мг/кг каждые 6 часов. В\в кодеин не назначается.

3. Использование местных анестетиков.

Простым и безопасным способом обезболивания является инфильтрация краев раны р-ром 0,25 % Бупивакаина в конце операции. Другие виды региональных блокад используются в специфических ситуациях: межреберный блок после торакотомии; илиоингвинальный или блок n. ilio-hipogastricus после грыжесечения и орхопексии; блок дорзального нерва пениса или каудальная блокада после обрезания.


Заказать женскую одежду через интернет можно на сайте cardo-ua.com

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.