Низкопоточная анестезия

Сидоров В.А.

ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

 

История развития НПА

Первый реверсивный дыхательный контур был сконструирован S. Hales (1677-1761) в 1727 г. Он состоял из большого газового резервуара в виде камеры, разделенной четырьмя фланелевыми перегородками, пространство между которыми было заполнено гашеной известью, а также шланга с однонаправленными клапанами вдоха и выдоха с мундштуком на конце [90, 152]. В 1850 г., всего через 4 года после проведения эфирного наркоза, J. Snow (1813-1858) с целью экономии чрезвычайно дорогого в то время эфира усовершенствовал свой эфирный ингалятор, представив его в виде реверсивного дыхательного контура маятникового типа. Он включал в себя газовый резервуар в виде коробки, в которую подавался чистый кислород и засыпалась каустическая сода для адсорбции СО2, дыхательного шланга без клапанов вдоха и выдоха, а также лицевой маски [32, 164, 165]. В 1856 г. E. Schwann и F. Kuhn представили первый реверсивный циркуляционный дыхательный контур с адсорбером и клапанами рециркуляции, который подключался к емкости с кислородом под большим давлением [110, 152]. Первая ингаляционная анестезия с использованием маятниковой системы с адсорбером была проведена А. Coleman (1828-1902). Дыхательный контур этой системы включал в себя два газовых резервуара, в которые подавалась чистая закись азота. Резервуары были соединены между собой однонаправленным клапаном. Во время вдоха газ из проксимального резервуара проходил через емкость с гашеной известью и поступал к пациенту через лицевую маску. Выдыхаемая газовая смесь возвращалась в проксимальный резервуар, вновь проходя через емкость с адсорбентом. A. Coleman назвал свою систему “экономным аппаратом”, поскольку она позволяла снизить расход дорогостоящей в то время закиси азота. Несмотря на свою экономичность, предложенный автором аппарат не нашел широкого применения, поскольку его конструкция не предусматривала подачу в контур кислорода или воздуха [66, 105].

Первые попытки использовать полностью закрытый контур и снизить поток свежего газа были предприняты D. Jackson (1879-1980) [15, 81, 156]. В 1915 г. он сообщил о проведенной им длительной анестезии по закрытому циркуляционному контуру с использованием эфира, закиси азота и кислорода [101, 102], однако предложенный метод не встретил значительного интереса. Широкое внедрение в клиническую практику метода ингаляционной анестезии с низким потоком свежего газа связано с именем R. Waters (1883-1979). Впервые сформулировав все основные достоинства данного метода, в 1924 г. он разработал простую, надежную и недорогую маятниковую систему с адсорбером, которая затем была запущена в серийное производство и пользовалась большой популярностью [15, 104, 127, 133, 175]. Интерес к анестезии с низким газотоком заметно усилился с приходом в анестезиологию эры циклопропана (1933) в надежде предотвратить утечку этого чрезвычайно взрывоопасного газа в атмосферу операционной [119, 139, 185]. С внедрением в клиническую практику тиопентала (1934) и препаратов кураре (1942) популярность ингаляционной анестезии уменьшилась: в период 1940-1955 тема низкопоточной анестезии в мировой литературе почти не освещалась [92, 93, 139]. Отсутствие надежного мониторинга концентраций кислорода и летучих анестетиков послужило еще одним фактором, сдерживавшим развитие метода анестезии с низким газотоком [23, 73, 95]. Ощутить реальные достоинства низкопоточной анестезии удалось только в начале 80-х годов, когда были синтезированы новые дорогостоящие ингаляционные анестетики, появились технически более совершенные наркозные аппараты и многофункциональные системы мониторинга [37, 47, 50, 145, 167, 183].

Классификация дыхательных контуров. Определение НПА

В настоящее время Международная Комиссия по стандартизации (ISO) предлагает руководствоваться следующей классификацией дыхательных контуров [70, 99]:

  1. - в зависимости от особенностей конструкции они могут быть реверсивными, нереверсивными, или относиться к системам без газового резервуара;

  2. -   в зависимости от функциональных особенностей они могут быть разделены на закрытые, полузакрытые, полуоткрытые и открытые.

На сегодняшний день в клинической анестезиологии получили широкое распространение следующие два основных типа дыхательных контуров: полуоткрытый, при котором поток свежего газа превышает минутную вентиляцию легких (МВЛ), и полузакрытый, при котором поток свежего газа меньше или равен МВЛ [158]. О низкопоточной анестезии уместно говорить в тех случаях, когда поток свежего газа значительно ниже МВЛ и варьирует в пределах 0.5-1 л/мин [30, 35, 37, 174, 194], т. е. по существу низкопоточный контур является одним из вариантов полузакрытого контура. Современная классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока представлена в таблице 1.1 [35].

Таблица 1.1.Классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока

газоток в контуре

название

>4 л/мин

высокий газоток

high flow anesthesia

0,5-1.0 л/мин

низкий газоток

low flow anesthesia

< / = 0.5 л/мин

минимальный газоток

minimal flow anesthesia

= поглощению газов и паров анестетика

в данный момент времент

закрытый контур

closed system anesthesia

Проведение анестезии с низким потоком свежего газа возможно лишь при использовании реверсивных дыхательных контуров [54, 69]. Особенность этих контуров состоит в том, что выдыхаемая газовая смесь, смешиваясь с поступающим в контур свежим газом, вновь попадает на линию вдоха, в связи с чем такие системы в обязательном порядке комплектуются адсорбером углекислого газа. К реверсивным дыхательным контурам относятся циркуляционный контур и маятниковый контур.

Маятниковый контур менее удобен в эксплуатации и для проведения анестезии с низким потоком свежего газа используется редко, поскольку процессы адсорбции СО2 в таких дыхательных контурах протекают менее эффективно и могут сопровождаться определенными негативными явлениями (перегревание газовой смеси, ожоги лица крупинками натронной извести) [14, 47, 65, 116].

Циркуляционный контур - самый распространенный и практичный реверсивный дыхательный контур [9, 14, 57, 119]. В силу особенностей конструкции он наиболее приемлем для проведения низкопоточной анестезии как у взрослых, так и у детей [5, 47, 60, 97, 109, 186].

В зависимости от потока свежего газа циркуляционный контур может функционировать как закрытый, полузакрытый или полуоткрытый. Если поток свежего газа равен поглощению O2, N2O и паров галогенсодержащего анестетика в данный момент времени, то циркуляционный контур функционирует как закрытый (полная реверсия выдыхаемого газа, полностью реверсивный контур). Если поток свежего газа превышает поглощение O2, N2O и паров анестетика, но ниже МВЛ, то циркуляционный контур функционирует как полузакрытый (частичная реверсия выдыхаемого газа, полуреверсивный контур). Если поток свежего газа превышает МВЛ, то циркуляционный контур теоретически начинает функционировать как полуоткрытый (полный сброс выдыхаемого газа в атмосферу, нереверсивный контур). Многочисленные экспериментальные исследования показали, что при потоках газа, ненамного превышающих МВЛ (в 1.1-1.4 раза), реверсия выдыхаемой газовой смеси в циркуляционном контуре все-таки имеет место, т. е. по сути дела его можно считать “условно-нереверсивным” [35, 37, 93, 112]. При отсутствии адсорбента данное обстоятельство в некоторых случаях может привести к росту концентрации СО2 на вдохе [30, 35]. В связи с этим в настоящее время принято считать, что при проведении ингаляционной анестезии по полуоткрытому циркуляционному контуру без адсорбера (аппаратная ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции: РetСО2 33-34 мм Hg) следует использовать потоки свежего газа, превышающие МВЛ как минимум в 1.5 раза, поскольку такой газоток практически полностью исключает рециркуляцию выдыхаемой газовой смеси [1, 30, 35, 97].

Преимущества НПА

1. Повышение температуры и влажности в дыхательном контуре.

 Согласно последним данным, микроклимат в дыхательном контуре во время анестезии считается оптимальным, если абсолютная влажность вдыхаемой газовой смеси составляет не менее 17 мг Н2О/л, а температура варьирует в пределах 28-32 °С [46, 53, 107].

Недостаточное увлажнение и/или подогрев газовой смеси, поступающей к пациенту, значительно снижает эффективность работы мукоцилиарного эпителия дыхательных путей. В целом ряде исследований было показано, что при проведении ИВЛ газовой смесью комнатной температуры с относительной влажностью 50% замедление двигательной активности ресничек бронхиального эпителия отмечается уже через 10 мин от начала вентиляции [10, 18, 35, 196]. Через 3 часа аппаратной ИВЛ с высоким газотоком без использования увлажнителя с подогревом в эпителии дыхательных путей возникают существенные морфофункциональные изменения, которые ведут к нарушению эвакуации бронхиального секрета, обструкции бронхиол и микроателектазированию [35, 53].

Клинические исследования, выполненные с участием J. Bengston и P. Kleemann, показали, что при проведении анестезии с низким и минимальным газотоком температура и влажность вдыхаемой газовой смеси выше, чем при использовании высоких потоков свежего газа. Как отмечают авторы, данное обстоятельство связано со следующими основными причинами: 1) при снижении потока свежего газа увеличивается доля рециркулирующей влажной и теплой выдыхаемой газовой смеси; 2) процесс адсорбции СО2 сопровождается выделением тепла и воды [2, 14, 46, 107]. Согласно P. Kleemann, к концу 2-го часа от начала анестезии с минимальным газотоком температура вдыхаемой газовой смеси в зависимости от типа респиратора может увеличиваться до 29-32 °С, а влажность - до 32-45 мг Н2О/л [106, 107]. В своей работе J. Bengston и соавт. показали, что температура газовой смеси на линии вдоха достигает оптимальных значений в среднем через 25-40 мин, а влажность - через 40-55 мин от момента снижения газотока [45, 46]. Согласно B. Buijs, при проведении анестезии в режиме low flow максимальная температура в дыхательном контуре отмечается на выходе из адсорбера (36-41 °С), где происходят интенсивные процессы тепло- и влагообразования. Прохождение газовой смеси через шланг вдоха сопровождается существенными потерями тепла, вследствие чего температура газа в проксимальной части линии вдоха понижается до 28-30 °С [2, 50]. Исходя из результатов этих и многих других исследований, J. Baum и D. Edsall сделали вывод о том, что проведение анестезии с низким и минимальным газотоком в большинстве случаев позволяет избежать дополнительных способов кондиционирования газовой смеси (использование увлажнителей с подогревом) [30, 35, 67].

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что исследования температуры и влажности в дыхательном контуре с низким потоком свежего газа до настоящего времени проводились только у взрослых. Таким образом, вопрос о том, улучшается ли микроклимат в дыхательном контуре при проведении низкопоточной анестезии у детей, все еще остается открытым.

 2. Снижение расхода медицинских газов и стоимости анестезии.

 Примером экономичности низкопоточной анестезии может служить исследование, проведенное P. Feiss и соавт. на базе одного из бельгийских стационаров. С 1984 г. в этом лечебном учреждении метод анестезии с низким газотоком стал использоваться в рутинном порядке. Несмотря на 25% увеличение количества анестезий, годовой расход закиси азота в клинике снизился на 40%, а расход такого дорогостоящего анестетика, как изофлюран, - на 90% [72].

Согласно J. Baum и A. Aitkenhead, в Великобритании и Германии каждый год проводится примерно 8.5 млн. анестезиологических пособий, причем около 60% из них приходится на долю ингаляционных методов анестезии. Согласно статистике, в 50% случаев при этом используется энфлюран, а в остальных 50% - изофлюран; 50% анестезий длятся менее 1 часа, 33% - от 1 до 2 часов и 17% - более 2 часов. В своей работе авторы подсчитали, что рутинное использование метода low flow (1 л/мин) при таких условиях позволило бы сэкономить за один год 350´106 л кислорода (0.5 млн. US$), 1´109 л закиси азота (12.2 млн. US$), 33´103 л жидкого изофлюрана (31.8 млн. US$) и 46´103 л жидкого энфлюрана (20.9 млн. US$) только в этих двух странах [27].

Сравнивая экономическую эффективность ингаляционной анестезии с высоким и низким потоком свежего газа, Е. Ernst и J. Spain пришли к выводу, что проведение низкопоточной анестезии с использованием галотана, энфлюрана и изофлюрана дает возможность сэкономить соответственно 6.9 тыс. US$, 36.7 тыс. US$ и 63.6 тыс. US$ на каждые 10000 анестезий [69]. E. Herscher и A. Yeakel подсчитали, что в 1977 г. прямые и косвенные финансовые потери, связанные со сбросом в атмосферу излишков газа из дыхательных контуров наркозных аппаратов, только в США составили более 80 млн. US$ [94].

Единственная дополнительная статья расходов при проведении низкопоточной анестезии - использование адсорбента [118]. В своих работах J. Baum и S. Cotter показали, что при работе по полузакрытому контуру с минимальным газотоком затраты на натриевую известь у взрослых составляют в среднем 0.3-0.6 US$ в час, т. е. несопоставимы с общей экономической выгодой от использования метода [31, 41, 55]. Вместе с тем некоторые клиницисты считают, что использование метода low flow связано с определенными расходами на приобретение дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры и систем мониторинга. Отчасти соглашаясь с подобным мнением, J. Baum в то же время отмечает, что “эта проблема по существу сводится к вопросу о более эффективном и рациональном использовании технических средств, уже имеющихся в распоряжении анестезиолога” [35].

 3. Снижение загрязнения окружающей среды.

 3.1. Снижение загрязненности воздуха в операционной.

 По данным Национального Института производственной гигиены США (NIOSH), ПДК закиси азота и галогенсодержащих анестетиков на рабочем месте не должны превышать соответственно 25 ppm (13.7 мг/м3) и 2 ppm (16 мг/м3) [69, 184]. В Германии приняты несколько другие стандарты: ПДК закиси азота составляет 100 ppm (54.9 мг/м3), ПДК парообразующих анестетиков - 5 ppm (40 мг/м3) [58].

В целом ряде работ было показано, что снижение газотока в контуре при проведении анестезии в режиме low flow приводит к уменьшению концентрации ингаляционных анестетиков в операционной [19, 149, 181]. R. Virtue указывает, что при потоке N2O 2.5 л/мин ее концентрация на рабочем месте составляет в среднем 122 ppm, при потоке 0.5 л/мин - 29 ppm, а при потоке 0.2 л/мин - всего 15 ppm, т. е. при проведении низкопоточной анестезии концентрация закиси азота в операционной не превышает предельно допустимых величин [181].

3.2. Улучшение общей экологической обстановки.

 Каждый год концентрация закиси азота в тропосфере увеличивается на 0.25%, что является одной из причин глобального потепления климата на планете [117, 150]. Молекулы закиси азота чрезвычайно стабильны: средняя продолжительность их жизни составляет примерно 150 лет [96, 166]. Поднимаясь в верхние слои стратосферы, молекулы N2O распадаются с образованием окиси азота (NO), что способствует образованию т. н. “озоновых дыр” [85, 162, 184]. Галогенсодержащие анестетики, такие как галотан, энфлюран и изофлюран, относятся к группе хлорфторуглеродов (CFCs), которые представляют особую опасность для озонового слоя планеты [85, 117]. При проведении низкопоточной анестезии снижается выброс ингаляционных анестетиков из дыхательных контуров наркозных аппаратов, что способствует улучшению общей экологической обстановки [98, 135, 147].

 Особенности фармакокинетики кислорода и ингаляционных анестетиков в дыхательном контуре с низким газотоком

1. Общие сведения.

 Фармакокинетика кислорода. Кислород поглощается организмом из дыхательного контура со скоростью, соответствующей базальной скорости метаболизма [20, 21]. Согласно S. Brody [49], величина потребления кислорода (VO2) может быть рассчитана по формуле:

 VO2, мл/мин = 10 × mт3/4,

где mт - масса тела, кг

 M. Kleiber [108] представил эту формулу в более упрощенном виде:

VO2, мл/мин = mт × 4

 Потребление кислорода организмом во время анестезии зависит не только от массы тела, но и от большого числа самых разнообразных факторов (температура тела, волемический статус, глубина анестезии и т. п.) [89, 119]. Тем не менее принято считать, что при отсутствии каких-либо существенных отклонений в состоянии пациента VO2 во время анестезии является величиной примерно постоянной [114, 189, 192].

Фармакокинетика закиси азота. В отличие от кислорода закись азота в организме не метаболизируется, а лишь поглощается тканями [35, 189]. Кривая поглощения N2О представляет собой экспоненту [35, 161]. Одновременно с началом подачи закиси азота в дыхательный контур она начинает интенсивно поглощаться тканями организма. Период наиболее интенсивного поглощения N2O длится 15-20 мин [35], а затем по мере насыщения тканей скорость поглощения закиси азота падает, приближаясь к изолинии. Поглощение закиси азота (VN2O) может быть рассчитано по формуле Severinghaus [161]:

 VN2O, мл/мин = 1000 × t-1/2,

где t - время от начала подачи N2O в дыхательный контур, минуты

Необходимо отметить, что J. Severinghaus проводил свои расчеты у взрослых пациентов при условии, что FiN2O=80%. Измерения VN2O, выполненные затем и другими авторами, подтвердили правильность расчетов Severinghaus, однако ни одно из них не было проведено у детей [25, 44, 168, 189].

Фармакокинетика галогенсодержащих анестетиков. Согласно H. Lowe [119, 120], математическая модель поглощения галогенсодержащих анестетиков может быть представлена в виде следующей формулы:

 Van = (1.3 - FiN2O) ´ MAК ´ lB/G ´ 2 ´ mт3/4 ´ t-1/2

где Van - скорость поглощения анестетика, мл/мин; МАК - минимальная альвеолярная концентрация; lB/G - коэффициент растворимости кровь/газ; t - время от начала подачи анестетика в контур, минуты

Иными словами, как и в случае с закисью азота, кривая поглощения любого галогенсодержащего анестетика представляет собой экспоненту: одновременно с началом подачи анестетика в дыхательный контур он начинает интенсивно поглощаться организмом, а затем по мере насыщения тканей скорость поглощения падает, приближаясь к изолинии [35, 134, 177, 198]. Период наиболее интенсивного поглощения анестетика зависит от его физико-химических свойств и составляет в среднем 15-20 мин [35, 68, 178, 193].

 2. Частные вопросы.

2.1. Дефицит газа в дыхательном контуре с низким газотоком.

В течение первых 15-20 мин от начала ингаляции N2O происходит ее интенсивное поглощение тканями организма, поэтому попытки снизить поток свежего газа в этот промежуток времени могут привести к возникновению дефицита газа в дыхательном контуре [34, 35, 124, 137, 167, 169]. Согласно F. Foldes, дефицит газа в системе развивается в тех случаях, когда скорость поступления закиси азота в контур (Vfg N2O) не соответствует интенсивности ее поглощения организмом в данный момент времени (Vfg N2O<VN2O) [74, 75]. Поначалу дефицит газа в контуре компенсируется за счет газовой смеси, находящейся в дополнительном резервуаре (дыхательном мешке для ручной ИВЛ) [17, 29]. Как только резервы газа исчерпываются (дыхательный мешок оказывается пустым или слипается), дыхательный объем, МВЛ и пиковое давление на вдохе снижаются, а давление на выдохе становится отрицательным [29, 30, 51, 88]. В некоторых моделях респираторов (Cato и Cicero фирмы Dräger) при развитии дефицита газа в системе на электронном табло появляется соответствующее предупреждение: “shortage of fresh gas” [62].

Исходя из особенностей фармакокинетики закиси азота, многие авторы не рекомендуют снижать газоток в контуре, пока не закончится период наиболее интенсивного поглощения N2O. Они подчеркивают, что снижение газотока должно осуществляться не ранее чем через 20 мин от начала ингаляции N2O, что в большинстве случаев позволяет избежать возникновения дефицита газа в системе и предупредить изменение параметров вентиляции легких [25, 44, 115, 163]. Необходимо отметить, что указанный временной интервал относится лишь к взрослым пациентам. Вопрос о том, когда следует снижать газоток в контуре у детей и исключается ли при этом возможность возникновения дефицита газа в системе, остается открытым.

2.2. Коррекция потоков O2 и N2O при проведении низкопоточной анестезии.

При проведении анестезии с высоким газотоком количество кислорода, поступающее в дыхательный контур, в несколько десятков раз превышает величину его потребления, в связи с чем VO2 не оказывает никакого влияния на концентрацию кислорода на вдохе [21]. Процентные концентрации кислорода в свежей газовой смеси (FfgO2) и на вдохе (FiO2) практически одинаковы (FiO2»FfgO2), а соотношение N2O:O2, установленное по ротаметрам, соблюдается и в дыхательном контуре [35, 191].

В противоположность этому, при проведении анестезии в режиме low flow количество кислорода, поступающее в контур, превышает VO2 всего в 2-4 раза, в связи с чем при работе с низкими потоками свежего газа большое клиническое значение приобретает величина потребления кислорода [13, 21, 142]. G. Arndt и соавт. показали, что чем выше VO2, тем больше кислорода экстрагируется организмом из системы с низким газотоком и тем ниже FiO2 при одних и тех же значениях FfgO2 [20, 21]. Таким образом, при проведении низкопоточной анестезии концентрации кислорода в свежей газовой смеси отличаются от фиксируемых на вдохе (FiO2<FfgO2) [38, 142]. Соотношение N2O:O2, установленное по ротаметрам наркозного аппарата, в дыхательном контуре с низким газотоком изменяется в сторону снижения FiO2 [192]. Данное обстоятельство определяет необходимость в осуществлении коррекции соотношения N2O:O2 в контуре с учетом величины потребления кислорода. С этой целью в момент снижения газотока следует увеличить поток O2 и снизить поток N2O по ротаметрам [35, 122].

Поскольку потребление кислорода во время анестезии является величиной примерно постоянной, а поглощение N2O постепенно снижается, то при неизменной скорости подачи этих газов в дыхательном контуре с низким газотоком происходит постепенная аккумуляция N2O [114, 163, 182]. Клинически это выражается в плавном повышении FiN2O и снижении FiO2 в ходе анестезии [25, 35]. В связи с этим при проведении анестезии в режиме low flow иногда возникает необходимость в повторной коррекции потоков кислорода и закиси азота, которая заключается в увеличении потока O2 и снижении потока N2O по дозиметрам [35, 87, 182]. Согласно J. Baum и R. Virtue, повторная коррекция потоков N2O и О2 должна осуществляться в том случае, если FiO2 во время анестезии с низким газотоком достигнет отметки <30% [35, 182]. Рекомендации авторов основываются на современных представлениях о безопасности ингаляционной анестезии, согласно которым концентрация кислорода на вдохе должна составлять не менее 30% во избежание возникновения гипоксии [3, 21, 61, 122]. Как указывает J. Baum, при снижении FiO2<30% следует увеличить поток О2 на 10% от суммарного потока O2+N2O, снизив одновременно с этим поток N2O на такую же величину [35]. Согласно R. Virtue, поток О2 у взрослых должен быть увеличен не менее чем на 15% от суммарного потока O2+N2O [182].

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных изучению динамики концентраций O2 и N2O в контурах с минимальным и низким газотоком у взрослых, практические рекомендации по управлению потоками и концентрациями O2 и N2O при проведении низкопоточной анестезии у детей до сих пор остаются не определенными.

 2.3. Концентрация галогенсодержащих анестетиков в дыхательном контуре с низким газотоком. 

При проведении анестезии по полуоткрытому контуру с высоким газотоком концентрация любого галогенсодержащего анестетика на вдохе (Cian) примерно соответствует его концентрации в свежей газовой смеси (концентрации на испарителе, Cvpan), т. е. Cian » Cvpan [35, 176]. При снижении газотока это равенство нарушается. Согласно B. Baer и T. Tammisto, различия между Cian и Cvpan становятся особенно существенными, если поток свежего газа в контуре составляет менее 1.5 л/мин, поскольку при подобных скоростях газотока концентрация анестетика на вдохе зависит главным образом от его концентрации в выдыхаемой газовой смеси. Авторы подчеркивают, что при снижении газотока до отметки <1.5 л/мин мониторинг концентрации галогенсодержащих анестетиков в контуре должен проводиться в обязательном порядке [22, 176]. Кроме того, в течение первых 15-20 мин от начала ингаляции парообразующего анестетика происходит его интенсивное поглощение тканями организма, поэтому попытки снизить поток свежего газа в этот промежуток времени могут привести к еще большему увеличению разницы между Cian и Cvpan [22, 36]. В связи с этим многие авторы рекомендуют снижать газоток в системе не ранее чем через 20 мин от начала подачи галогенсодержащего анестетика в контур [36, 159, 160, 178].

Требования к аппаратуре для проведения НПА

1. Дыхательные контуры и респираторы.

1.1. Сравнительная характеристика респираторов.

В зависимости от особенностей конструкции респираторов все наркозные аппараты могут быть разделены на две большие группы: 1) респираторы с непрерывной подачей свежего газа и 2) респираторы с прерываемой подачей свежего газа [35, 158].

Респираторы с непрерывной подачей свежего газа. В наркозных аппаратах этого типа свежий газ поступает в дыхательный контур непрерывно на протяжении всего дыхательного цикла. К ним относятся все отечественные респираторы, наркозные аппараты фирмы Dräger с дыхательными системами Pulmomat, Spiromat, Barolog, Ventilog и Ventilog 2 (модели AV 1, Sulla 19, Sulla 800V и 808V, Romulus 800V), наркозные аппараты Modulus CD и Ohmeda 7800 (Ohmeda), Narkomed 4 (North American Dräger), а также Siemens AS 711 (Siemens-Elema) [35].

Перечисленные респираторы устроены таким образом, что в инспираторную фазу дыхательного цикла на линию вдоха поступает не только та газовая смесь, которая нагнетается дыхательным мехом наркозного аппарата, но и определенная доля свежего газа, попадающего в контур в фазу вдоха [35, 168]. Поскольку свежая газовая смесь поступает в дыхательный контур непрерывно, дыхательный объем и минутная вентиляция легких, реализуемые при аппаратной ИВЛ, зависят от потока свежего газа [17, 168].

Многочисленные клинические исследования подтвердили, что уменьшение газотока в респираторах с непрерывной подачей свежего газа неизбежно приводит к снижению дыхательного объема, МВЛ и давления в дыхательных путях (пикового давления на вдохе, давления плато и давления на выдохе), причем чем ниже поток свежего газа, тем более выраженным будет это снижение [17, 28, 29, 51]. В тех случаях, когда при снижении газотока в респираторе с непрерывной подачей свежего газа возникает дефицит газа, перечисленные параметры изменяются еще сильнее [35]. Данное обстоятельство определяет необходимость в увеличении дыхательного объема и МВЛ при уменьшении газотока в контуре [4, 155, 168]. В соответствии с требованиями Международной Комиссии по стандартизации (ISO 5358), во всех руководствах по эксплуатации респираторов данного типа, изданных после 1992 г., должно содержаться напоминание о необходимости своевременной корректировки предустановленных параметров вентиляции в момент снижения газотока [62, 100].

Респираторы с прерываемой подачей свежего газа. В наркозных аппаратах этого типа свежий газ поступает в дыхательный контур только в экспираторную фазу дыхательного цикла. К ним относятся респираторы нового поколения, в числе которых такие, как SA2/RA2, Cato, Cicero, Julian, Sulla 909V с дыхательной системой Ventilog 3 (Dräger), Megamed 700, 707 и Mivolan (Megamed), Siemens AS 985 (Siemens-Elema), EAS 9010 и 9020 (Gambro-Engström), Dogma (Heyer) и PhysioFlex (Physio) [35].

Достоинство этих аппаратов состоит в том, что в инспираторную фазу дыхательного цикла свежий газ не попадает на линию вдоха, а накапливается в дополнительном газовом резервуаре (дыхательном мешке для ручной ИВЛ). В фазу выдоха газ, накопившийся в дыхательном мешке, поступает в контур, смешиваясь с газовой смесью, выдыхаемой пациентом. Смешавшаяся газовая смесь заполняет дыхательный мех наркозного аппарата. В связи с тем, что в инспираторную фазу к больному поступает лишь тот газ, который нагнетается дыхательным мехом наркозного аппарата (свежий газ в фазу вдоха не примешивается), дыхательный объем и минутная вентиляция легких, реализуемые при аппаратной ИВЛ, не зависят от потока свежего газа [29, 76, 155].

Клинические исследования, проведенные у взрослых, показали, что снижение газотока в респираторах с прерываемой подачей свежего газа не оказывает никакого влияния на дыхательный объем, МВЛ и давление в дыхательных путях [29, 35, 64]. Как указывают J. Baum и M. Bund, перечисленные параметры могут снизиться лишь при возникновении дефицита газа в системе, причем только после того, как исчерпаются резервы газа в дополнительном газовом резервуаре (дыхательном мешке для ручной ИВЛ) [30, 51].

В настоящее время фирма Dräger выпускает специальный клапан-прерыватель подачи свежего газа (т. н. FGD-клапан, fresh gas decoupling valve) [35, 62]. Упомянутый клапан-прерыватель легко монтируется на более старые модели наркозных аппаратов этой фирмы, в которых свежий газ поступает в контур непрерывно на протяжении всего дыхательного цикла, что делает их намного более адаптированными к проведению низкопоточной анестезии [29, 35, 62].

Исходя из технических и функциональных характеристик различных типов наркозных аппаратов, J. Baum и A. Davey сделали вывод о том, что для проведения низкопоточной анестезии наиболее приемлемы респираторы с прерываемым потоком свежего газа [35, 57]. Тем не менее в мировой литературе мы не встретили каких-либо сведений о динамике параметров вентиляции легких при проведении анестезии в режиме low flow с использованием респираторов данного типа у детей.

1.2. Герметичность дыхательного контура.

При проведении низкопоточной анестезии большое клиническое значение приобретает проблема герметичности дыхательного контура [12, 35]. Как указывает E. Rügheimer, утечки газовой смеси из дыхательной системы респиратора и/или из-под интубационной трубки при работе в режиме low flow могут привести к возникновению дефицита газа в дыхательном контуре [153]. Кроме того, любая разгерметизация контура приводит к поступлению в него атмосферного воздуха, содержащего азот, вследствие чего FiO2 и FiN2O снижаются, а соотношение N2O:O2 нарушается [12, 113].

Согласно J. Baum, “практически все модели наркозных аппаратов могут быть использованы для проведения низкопоточной анестезии при условии, что они проходят регулярные проверки на герметичность системы, а выявленные утечки не превышают предельного значения, заявленного фирмой-производителем” [35]. Допустимые утечки в различных моделях наркозных аппаратов неодинаковы. Так, например, заявленная производителем предельная величина утечки в циркуляционных системах Dräger 8 ISO не должна превышать 200 мл/мин при 40 см Н2О, а в циркуляционных контурах Megamed 048 и 219 она составляет менее 50 мл/мин при 30 см Н2О [62, 125]. В некоторых моделях респираторов тест на герметичность системы выполняется автоматически при включении в сеть, при этом на электронном табло отображается абсолютная величина утечки. Подобный автоматизированный тест на герметичность контура реализован в наркозных аппаратах Cato и Julian (Dräger) - не более 40 мл/мин при 30 см Н2О, а также EAS 9010 и EAS 9020 (Gambro-Engström) - не более 50 мл/мин при 20 см Н2О [62, 80].

При использовании минимальных потоков свежего газа (£0.5 л/мин) требования к герметичности наркозно-дыхательной аппаратуры ужесточаются. Согласно европейскому стандарту CEN, допустимая утечка из дыхательного контура с минимальным газотоком не должна превышать 100 мл/мин при 30 см Н2О [52, 59]. Требуемой степени защиты от утечек можно достичь следующим образом: периодически проверять детали из резины и пластика на предмет наличия различных повреждений; регулярно прочищать и промывать уплотнительные резиновые кольца; тщательно, но без усилия, закручивать все коннекторы; и, наконец, стараться свести к минимуму использование всевозможных дополнительных адаптеров и переходников [12, 19]. M. Leuenberger и соавт. отмечают, что наиболее защищенными от утечек являются наркозные аппараты с т. н. компактными дыхательными системами, в которых все составляющие, за исключением шлангов вдоха и выдоха, спрятаны в корпусе наркозного аппарата (Cato, Cicero, Julian, SA 2/RA 2, EAS 9010 и 9020, Elsa, Megamed 700 и 707, Modulus) [113].

Невозвращение в контур образцов газовой смеси, проходящих через газоанализатор, и их сбрасывание в атмосферу приводит к дополнительной утечке из дыхательной системы респиратора в пределах 60-200 мл/мин в зависимости от выбранной скорости забора образцов газовой смеси [35]. Как отмечают R. Droh и H. Lowe, при проведении анестезии в режиме high flow такая утечка не имеет никакого клинического значения, однако при снижении газотока в контуре необходимо удостовериться в том, что газовая смесь из газоанализатора поступает обратно в контур [64, 119].

2. Испарители.

2.1. Точность дозирования испарителей.

В настоящее время большинство испарителей устанавливается вне круга циркуляции газов (VOC-испарители, vaporizer outside the circle) [14, 76]. Точность их дозирования зависит от температуры окружающей среды, барометрического давления и газотока в контуре. В более современных моделях испарителей используется механизм термобарокомпенсации, в связи с чем они обеспечивают корректное дозирование анестетика при самых разнообразных температурных и барометрических режимах эксплуатации [76].

Кроме того, испаритель должен обеспечивать точное дозирование анестетика в широком диапазоне потоков свежего газа (от самых минимальных до максимально возможных). К сожалению, в отечественных испарителях и в ранних моделях их зарубежных аналогов (например, TEC 2 Ohmeda) корректность дозирования при газотоке <1 л/мин нарушается, т. е. концентрация анестетика на выходе из испарителя не совпадает с концентрацией, установленной на дозиметрическом барабане [14, 79, 95]. Современные испарители лишены этого недостатка [82]. Как показали клинические исследования, испарители Vapor 19.n и Vapor 2000 фирмы Dräger обеспечивают точное дозирование анестетика в диапазоне потоков 0.25-15 л/мин, а модели TEC 5 (Ohmeda) и Penlon PPV sigma (Penlon) - в диапазоне 0.2-15 л/мин [57, 62, 82, 200]. Точность дозирования испарителей, установленных на наркозных аппаратах EAS 9010 и EAS 9020 (Gambro-Engström) и PhysioFlex (Physio), вообще не зависит от потока свежего газа, поскольку в данных моделях реализована концепция автоматического инжекционного введения анестетика по принципу обратной связи (electronic feedback control) [80, 146, 151, 179].

Таким образом, более современные модели испарителей позволяют обеспечить корректное дозирование анестетика даже при минимальных потоках свежего газа (£0.5 л/мин), что делает их намного более адаптированными к проведению низкопоточной анестезии [76]. Многие авторы подчеркивают, что при проведении анестезии в режиме low flow необходим тщательный мониторинг концентрации галогенсодержащих анестетиков в контуре вне зависимости от того, насколько высока точность дозирования испарителя, что обусловлено особенностями фармакокинетики парообразующих анестетиков в дыхательном контуре с низким газотоком [40, 48, 78].

2.2. Пропускная способность испарителя.

Подавляющее большинство испарителей устроено таким образом, что при максимальном значении концентрации, установленной на дозиметрической шкале, предельная концентрация паров анестетика на выходе из испарителя (максимальная пропускная способность, или производительность испарителя) ограничена значением ~3 ´ МАК. Вводя подобные ограничения, фирмы-производители руководствовались соображениями безопасности пациента, пытаясь предупредить возможность передозировки анестетика при работе с высокими потоками свежего газа [35, 76]. В соответствии с этим дозиметрическая шкала большинства стандартных испарителей для галотана отградуирована до 4 об.%, для энфлюрана и изофлюрана - до 5 об.%, для севофлюрана - до 8 об.%, а для дезфлюрана - до 18 об.% [35]. Перечисленные испарители относятся к испарителям с ограниченной пропускной способностью [76].

При постоянной температуре и неизменном барометрическом давлении пропускная способность любого испарителя, так же как и расход галогенсодержащего анестетика, может быть рассчитана по следующей формуле [35, 78]:

Расход анестетика (мл/ч) = 3 x FGF x Cvpan,

где FGF - поток свежего газа, л/мин; Cvpan - концентрация анестетика на испарителе, об.%

Другими словами, пропускная способность испарителя уменьшается прямо пропорционально степени снижения потока свежего газа. Как отмечают многие авторы, данное обстоятельство необходимо иметь ввиду в тех случаях, когда в дыхательный контур необходимо быстро ввести большое количество паров галогенсодержащего анестетика (например, провести индукцию или углубить анестезию) при неизменно низком потоке свежего газа [35, 57, 78]. Согласно Н. Frankenberger, даже если установить на дозиметрической шкале испарителя предельное значение концентрации анестетика (например, 5 об.% энфлюрана), то количество энфлюрана, поступающего в контур при газотоке 0.9 л/мин, не превысит 13.5 мл/мин. Если в этот момент для поддержания определенной глубины анестезии требуется большее количество анестетика, возникает выраженное несоответствие между скоростью поступления анестетика в контур (Vfgan) и интенсивностью его поглощения тканями организма (Van), т. е. Vfgan<Van. В таких случаях ограниченная пропускная способность испарителя не позволяет быстро увеличить глубину анестезии [78]. Автор отмечает, что в подобной ситуации следует повысить газоток в контуре и, установив определенную концентрацию анестетика на испарителе, быстро достичь требуемой глубины анестезии.

Тем не менее, быстрая подача в систему высококонцентрированных паров галогенсодержащего анестетика может быть обеспечена и без повышения газотока в контуре. Как указывает J. Baum, с этой целью могут быть использованы следующие средства и методы [35]:

-         применение нестандартных VOC-испарителей с увеличенной пропускной способностью (более 3 ´ МАК);

-         использование испарителей с низким сопротивлением, установленных в круге циркуляции газов (VIC-испарители, vaporizer inside the circle);

-         автоматическое инжекционное введение анестетика по принципу обратной связи (electronic feedback control);

-         дозированное введение раствора ингаляционного анестетика непосредственно в дыхательный контур при помощи шприца.

Как отмечают D. Westenkow и D. White, методика дозированного введения раствора ингаляционного анестетика в контур при помощи шприца и практика использования VIC-испарителей небезопасны для пациента, поскольку могут привести к передозировке анестетика [190, 195]. Наиболее перспективные разработки в данной области - автоматическое инжекционное введение анестетика по принципу обратной связи и использование VOC-испарителей с увеличенной пропускной способностью [63, 76]. Метод инжекционного введения анестетика реализован в наркозных аппаратах EAS 9010, EAS 9020 и PhysioFlex [76, 179]. Что касается испарителей с увеличенной пропускной способностью, то в настоящее время они еще не нашли широкого распространения, хотя в наркозном аппарате Elsa дозирующие устройства для подачи галотана, энфлюрана и изофлюрана отградуированы до 8 об.%, что позволяет быстро углубить анестезию, не увеличивая газоток в контуре [80, 151]. В целях безопасности пациента испарители подобного типа снабжены специальным предохранительным устройством, которое должно быть разблокировано прежде, чем станет возможным увеличить концентрацию анестетика более 5 об.% [80].

3. Адсорберы углекислого газа.

В настоящее время с целью адсорбции СО2 применяются два основных типа сорбента: натриевая или бариевая известь.

Химическое взаимодействие между СО2 и натриевой известью может быть представлено следующим образом:

СО2+H2O- H2CO3

H2CO3+2NaOH(KOH)- Na2CO3(K2CO3)+2H2O+тепло

Na2CO3(K2CO3)+Ca(OH)2- CaCO3+2NaOH(KOH)

Вопросы безопасности пациента при НПА

1. Вопросы мониторинга.

 В настоящее время принято считать, что безопасность пациента во время низкопоточной анестезии может быть обеспечена лишь в том случае, когда используемое оборудование дает возможность проводить непрерывный динамический контроль за концентрациями кислорода, ингаляционных анестетиков и углекислого газа в дыхательном контуре [16, 54, 83, 143, 144, 157, 158]. Кроме того, системы мониторинга по возможности должны быть оснащены блоком тревожной сигнализации, который срабатывает при несоблюдении заданных параметров [6, 77, 86, 103, 136].

 2. Накопление в контуре примесей посторонних газов.

 В процессе проведения низкопоточной анестезии в дыхательном контуре могут накапливаться примеси посторонних газов, среди которых такие, как азот, ацетон, этанол, водород, метан и окись углерода [131].

Азот. Организм взрослого человека содержит примерно 2.7 л чистого азота. При 15-минутной денитрогенизации по полуоткрытому контуру с высоким газотоком из организма элиминируется около 2 л свободного азота. Оставшиеся 0.7 л находятся в плохо перфузируемых тканях организма и высвобождаются из них крайне медленно [25, 137]. При работе с высокими потоками свежего газа выделяющийся из организма азот сбрасывается с избытком газовой смеси в атмосферу и не накапливается в контуре.

Недостаточная предварительная денитрогенизация при проведении анестезии в режиме low flow приводит к избыточному накоплению в системе свободного азота (N2). В своих исследованиях L. Versichelen и G. Rolly показали, что при 5-минутной денитрогенизации концентрация N2 в контуре к концу 1-го часа от момента снижения газотока у взрослых составляет в среднем 16%, а при 15-минутной - не более 4% [180]. На основании результатов этой и многих других работ было рекомендовано увеличить продолжительность периода денитрогенизации до 15 мин в случаях, когда планируется проведение низкопоточной анестезии (т. н. расширенная денитрогенизация) [26, 137].

Накопление в низкопоточном контуре свободного азота отчасти связано с работой газоанализатора, который использует атмосферный воздух в качестве калибровочного газа [26]. Воздух, попадающий в газоанализатор из воздухозаборника, смешивается с образцами тестируемой газовой смеси и поступает в дыхательный контур. По некоторым данным, работа газоанализатора при длительных анестезиологических процедурах с использованием метода low flow у взрослых может привести к накоплению в контуре азота в количестве 15% и более [115, 132, 168]. Среди других причин возможного накопления N2 в контуре с низким газотоком L. Versichelen отмечает такие, как негерметичность дыхательной системы и/или утечки из-под интубационной трубки, которые должны быть сведены к минимуму [179].

Согласно W. Spieß, накопление в дыхательном контуре даже больших количеств свободного азота не представляет непосредственной опасности для пациента. Вместе с тем автор отмечает, что рост концентрации N2 в контуре - явление нежелательное, поскольку влечет за собой неизбежное снижение процентных концентраций кислорода и закиси азота, что определяет необходимость в частых коррекциях потоков этих газов по ротаметрам. Кроме того, чрезмерное снижение FiO2 может привести к развитию гипоксии, а уменьшение FiN2O - к снижению гипнотического эффекта закиси азота [141, 168]. Если при работе в режиме low flow происходит избыточное накопление азота в контуре, то систему “промывают” в течение 5 мин, используя высокие потоки свежего газа [35, 180].

Ацетон. Ацетон является продуктом метаболизма свободных жирных кислот. Длительное голодание и декомпенсированный сахарный диабет являются факторами, способствующими повышенному образованию ацетона в организме. По данным литературы, увеличение концентрации ацетона в сыворотке до уровня 50 мг/л и более замедляет процесс выхода из анестезии и повышает вероятность возникновения рвоты в послеоперационном периоде [170]. Проводя анестезию по закрытому контуру, S. Morita и соавт. обнаружили, что к концу 4-го часа от момента снижения газотока концентрация ацетона в дыхательном контуре повышается в среднем с 1.3 до 5.9 ppm, а соответствующие им плазменные концентрации - с 0.8 до 3.8 мг/л, т. е. не превышают предельно допустимых концентраций (соответственно £1000 ppm и £5 мг/л по немецким гигиеническим стандартам) [132]. Кроме того, J. Strauß и соавт. показали, что медленный рост концентрации ацетона в сыворотке отмечается и при использовании высоких потоков свежего газа. В своем исследовании авторы не зафиксировали существенных отличий в динамике роста плазменной концентрации ацетона при проведении анестезии по закрытому и полуоткрытому контуру; отличия эти стали статистически значимыми лишь к концу 6-го часа анестезии [172].

Тем не менее по соображениям безопасности пациента многие авторы не рекомендуют использовать метод низкопоточной анестезии у пациентов с повышенной концентрацией ацетона в сыворотке (декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, эссенциальная ацетонемия и т. п.) [43, 132, 173].

Этанол. В случаях экзогенной интоксикации этанолом значительное его количество выводится через легкие, поэтому проведение низкопоточной анестезии у пациентов в состоянии алкогольного опьянения может затруднить процесс элиминации этого вещества через легкие. В связи с этим J. Baum рекомендует воздерживаться от проведения анестезии в режиме low flow у пациентов с острой или хронической алкогольной интоксикацией [35].

Окись углерода. Окись углерода (угарный газ, СО) является естественным продуктом распада гемоглобина, который выводится через легкие. Соединяясь с гемоглобином, он образует карбоксигемоглобин (СОHb). В нормальных условиях эндогенная окись углерода образуется в организме в небольших количествах (0.42±0.07 мл/ч). Физиологическая норма концентрации COHb составляет 0.5-1.5%, у заядлых курильщиков она может достигать 10% [171]. Повышенные концентрации СОHb отмечаются у злостных курильщиков, больных с тяжелыми формами гемолитической анемии и порфирии [130]. В связи с этим многие авторы не рекомендуют использовать метод low flow у данной категории пациентов, поскольку проведение анестезии по полузакрытому контуру может затруднить элиминацию СО из организма [35, 126, 171].

Согласно R. Moon и соавт., микропризнаки интоксикации окисью углерода могут быть выявлены в случаях, когда концентрация этого газа в дыхательном контуре нарастает со скоростью 600-900 ррm/час. Увеличение концентрации CO более чем на 1500 ppm/час представляет угрозу для жизни пациента [130]. В своем исследовании V. Middleton и соавт. показали, что при проведении анестезии по закрытому контуру у взрослых рост концентрация СО на вдохе не превышает 200-300 ppm/час, т. е. не представляет угрозы для пациента [126].

В последнее время появились сообщения о том, что процесс адсорбции СО2 может сопровождаться образованием незначительных количеств окиси углерода [42, 128, 129, 130]. При этом авторы подчеркивают, что СО способна образовываться лишь в абсолютно сухом адсорбенте (преимущественно в бариевой извести) при контакте с анестетиками, содержащими в своем составе радикал -CHF2 (энфлюран, изофлюран, дезфлюран). Исследования, проведенные Z. Fang и соавт. у взрослых, позволили установить, что при проведении анестезии по закрытому контуру с использованием данных анестетиков концентрация СО в контуре, так же как и концентрация COHb, не превышают предельно допустимых значений [71]. Вместе с тем многие авторы рекомендуют избегать таких условий хранения и использования адсорбента, которые могут способствовать его высушиванию (воздействие прямых солнечных лучей, перекаливание и т. п.) [43, 71, 171].

 Химическое взаимодействие между СО2 и бариевой известью протекает по следующей схеме:

Ba(OH)2+8H2O+CO2- BaCO3+9H2O+тепло

9H2O+9CO2- 9H2CO3

9H2CO3+9Ca(OH)2 - CaCO3+18H2O+тепло

Натриевая (бариевая) известь не должна использоваться в комбинации с трихлорэтиленом или хлороформом, поскольку при этом образуются токсические вещества [14, 35]. Иногда в известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до розового (или фиолетового) по мере прогрессирования абсорбции СО2. При отсутствии контакта с углекислым газом цвет использованной извести может меняться в обратном порядке (от розового или фиолетового к белому), но как только такой контакт возобновляется, адсорбент вновь окрашивается в соответствующие тона [140, 197]. Изменение цвета адсорбента не всегда свидетельствует о его истощении. Как указывает H. Oehmig, фиолетовое или розовое окрашивание неистощенной извести может быть обусловлено интенсивным ультрафиолетовым излучением, исходящим от кварцевых источников в операционной [138].

Основной признак истощения адсорбента - повышение парциального давления СО2 на вдохе (PinCO2). Согласно последним данным, известь в адсорбере может быть признана исчерпавшей свой ресурс и должна заменяться на новую в случаях, когда PinCO2 превышает отметку 5 мм Hg [35, 40, 100].

Как отмечают многие авторы, отсутствие возможности измерения PinCO2 не является противопоказанием к проведению низкопоточной анестезии, поскольку достаточно точное заключение о степени истощения адсорбента можно сделать по изменению его цвета [33, 116, 197, 199]. Если в процессе работы используется адсорбент без цветового индикатора, то предупредить повышение концентрации СО2 на вдохе можно, часто заменяя натриевую (бариевую) известь в адсорбере на новую [9, 14, 24, 84, 100].

Перспективы развития метода НПА. Резюме

В последнее время были разработаны новые, метаболически более инертные, менее токсичные и экологически безопасные ингаляционные анестетики нового поколения (дезфлюран, ксенон). Как указывают многие авторы, данные анестетики (в особенности ксенон) обладают такими физико-химическими свойствами, которые позволяют отнести их к категории “почти идеальный анестетик” [56, 91, 111, 123, 154, 188]. Единственный недостаток дезфлюрана и ксенона (Xe) - их дороговизна. Так, стоимость 1 л Xe на коммерческом рынке в настоящее время составляет 10-15 US$ [121]. Таким образом, проведение анестезии по полуоткрытому контуру с высоким газотоком с использованием дезфлюрана и ксенона представляется крайне нерациональным по финансовым соображениям [148, 187]. Экономичный режим дозирования указанных анестетиков может быть достигнут лишь в том случае, если анестезиологическое пособие проводится по закрытому или полузакрытому контуру с минимальным или низким потоком свежего газа [7, 8, 11, 35, 39, 187, 188].

В последнее время появилось большое количество публикаций об успешном использовании ларингеальной маски для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии. Как отмечают J. Baum и F.-J. Kretz, использование ларингеальной маски существенно расширяет перспективы применения метода низкопоточной анестезии как у взрослых, так и у детей [35, 109].

 

Резюме. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие данных, касающихся особенностей использования метода низкопоточной анестезии в педиатрической анестезиологической практике. Не уточнены показания, противопоказания, способы и режимы проведения ингаляционной анестезии с низким потоком свежего газа у детей. Кроме того, данный метод ингаляционной анестезии все еще не получил должной оценки с точки зрения безопасности и клинической эффективности его использования в педиатрической анестезиологии.


http://photomax.ru/book.html шаблоны для фотокниг.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.