Нейро-мышечный мониторинг

Иорген Виби-Могенсен

Пер. А.И. Левшанков, А.Г. Соловьев

 

ВВЕДЕНИЕ

В 1958 .Сhristie и Churchill-Davidson описали каким образом периферические нервные стимуляторы могут быть использованы для объективного отражения нервно-мышечных функций в течение анестезии. Тем не менее, в течение многих лет, только некоторые анестезиологи использовали стимуляторы нервов в повседневной практике. Вместо этого, степень нейромышечного блока в течение и после анестезии оценивалась ттолько по клиническим критериям. Эти авторы, однако, уверены в том, что интерес к мониторингу функционального состояния нервно-мышечной передачи в течение анестезии возрос за последние несколько лет., Между тем, стали доступны новые кратковременно действующие недеполяризующие миорелаксанты (Vecuronium и Atracurium). К тому же возросло понимание проблемы постоперационного остаточного нервно-мышечного блока.

При пробуждении пациентов, сила мышц может быть оценена с помощью (добровольных) осознанных (пациентом) тестов. Тем не менее, в течение анестезии и последующего восстановления это невозможно. Вместо этого практические врачи используют клинические признаки для непосредственного получения представления о силе мышц и для косвенной оценки нейро-мышечной (функции) проводимости (тонус мышц; ощущения от дыхательного меха, непрямое определение податливости легких; дыхательный объем; и сила (полнота) вдоха). Все эти тесты, однако, подвержены влиянию (отражают влияние) иных факторов, чем нервно-мышечная блокада. Следовательно всякий раз желательна более точная информация касающаяся состояния нейро-мышечной проводимости; должен быть определен ответ мышцы на раздражение нерва. Также эта процедура учитывает значительную вариабельность индивидуального ответa на мышечные релаксанты. 

Знание ответа мышцы на стимуляцию нерва предоставляет нам полезную информацию в течение оперативного вмешательства:

  • оптимальное время для интубации трахеи и экстубации,
  • точную дозу лекарственного препарата, необходимого для обеспечения нейро-мышечного блока,
  • наилучший момент для устранения блокады.

Нейростимуляция в постоперационном периоде может показать является ли восстановление тонуса мышц достаточным и может облегчить лечение остаточной миоплегии.

В этой главе дается обзор основных принципов периферической нейро-стимуляции, необходимые условия эффективного использования стимуляторов нервов, клинические условия гарантированного использования (правила техники безопасности). Здесь также описывается ответ на стимуляцию нерва во время деполяризации (фаза 1 и 2) и недеполяризующие нервномышечные блоки. В заключительной главе обсуждаются методы оценки полученных нейро-мышечных ответов с использованием возможностей записывающего оборрудования, а также без оного.

ПРИНЦИПЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРО-СТИМУЛЯЦИИ

Функция нервно-мышечного проведения отслеживается с посредством оценки ответа мышцы на сверхпороговую электрическую стимуляцию периферического двигательного нерва. Оветная реакция одного мышечного волокна следует по принципу “все или ничего”. Для примера, реакция всей мышцы зависит от количества активированных миофибрилл Если нерв стимулирован импульсом достаточной интенсивности все миофибриллы иннервированные данным нервом отреагируют, и будет вызван максимальный ответ. После назначения препарата, вызывающего нейромышечный блок, ответ мышцы уменьшается в соответствии с количеством заблокированных волокон. Уменьшение ответа мышцы в течении постоянной стимуляции отражает степень нейромышечного блока.

Для подтверждения вышеизложенных принципов необходимо чтобы стимул был максимальным во время всего периода мониторинга. Поэтому, обычно, применяемый электрический стимул, по крайней мере, на 20-25% выше необходимого для максимального ответа. Вот почему говорится, что стимул был “супрамаксимальным”. Также, достаточно важными являются форма и длина генерируемого электрического импульса. Он должен быть монофазным и прямоугольным (т.е., это должна быть прямоугольная волна), т.к. двухфазный импульс может вызвать сброс потенциала действия (“рефрактерность”), таким образом происходит увеличение ответа на стимуляцию. Оптимальная длительность импульса 0.2 - 0.3 милисекунды. Импульс длительностью превышаюший 0.5 милисекунд может вызвать прямое возбуждение мышцы или её рефрактерность.

Методика однократной стимуляции на частотах от 0.15 до 0,1 Hz является наиболее популярной для сравнительного изучения миорелаксантов. Этот режим - менее применим в клинических условиях, где ответ обычно оценивается на глаз либо с помощью ощущений. В данной ситуации диагностированная степень угнетения сокращений мышц несомненно не может быть признана достоверной.

Четырехкратная “пакетная” стимуляция. (TOF)

Режим стимуляции нерва TOF, предложенный Ali и соавт.(8) в начале 70-х годов, заключается в генерировании 4-х супрамаксимальных импульсов подаваемых каждые 0.5 секунд (частота 2 Hz) (Рис. 36-2). Обычно, при длительном применении, каждый сет (пакет) импульсов бывает повторен каждую 10-ю--12-ю секунду. Каждый стимул в пакете вызывает мышечное сокращение, и степень уменьшения ответа является основой оценки. То есть, различия амплитуды 1-го ответа и амплитуды 4-го, обеспечиваются изменением TOF-отношения (индекса).(TOF-ratio см. рис 36-2) При фиксации “контрольного ответа” (ответ полученный перед применением миорелаксанта), все 4 импульса пакета абсолютно равны: TOF-индекс равенн 1.0. В момент частичного недеполяризующего блока, пропорция уменьшается ("увядает") и является обратно пропорциональной степени блокады. В момент частичного деполяризующего блока, не фиксируется разницы (“увядания”) в TOF-ответах: в идеале, TOF-отношение (индекс) приблизительно равен 1,0. Ослабление TOF ответов после введения сукцинилхолина обозначает развитие фазы II блока (обсуждается в следующей главе). Значительны преимущества TOF –стимуляции во время недеполяризующего нейромышечного блока, т.к. степень его может быть оценена прямо по TOF ответу, даже если пред операциоей не проведена фиксация “контрольного ответа” Также, TOF стимуляция имеет некоторые преимущества над Тетанический, т.к. первая более безболезненна и, в отличие второй, обычно не влияет на выраженность нейромышечного блока. Тем не менее, после открытия Атракуриума и Сукцинилхолина, установлены различия в индукции и поддержании блока, с помощью однократного и TOF-режима. Однако статистическая значимость этих различий весьма мала чтобы быть клинически важной.

Рис 36-2. Пример электрической стимуляции и полученного мышечного ответа TOF-режима нейростимуляции перед и после инъекции недеполяризующего (Non-dep) и деполяризующего (Dep) миорелаксанта (стрелки). (Из Viby-Mogensen64 с его любезного согласия.)

Тетаническая (Судорожная) стимуляция

Тетаническая (судорожная) стимуляция состоит из очень быстро подаваемых электрических стимулов (т.е., 30-, 50-, или 100-Hz). Наиболее распространенным в клинической практике режимом является 50-Hz стимуляция, генерируемая с интервалом в 5 секунд, хотя некоторые авторы пропагандируют использование 50-, 100-, и даже 200-Hz стимуляцию каждую секунду. Доказан стабильный мышечный ответ на 50-Hz тетаническую стимуляцию каждые 5 секунд во время нормальной нейромышечной передачи и чистого деполяризующего блока. Во время же недеполяризующего блока и II-й фазы сукцинилхолинового блока ответ не будет подтвержден (т.e., имеет место “увядание” ответа) (Рис. 36-3).

"Увядание” ответа на на тетаническую стимуляцию, обычно соотносится с пресинаптическими процессами, традиционное объяснение следующее: в начале тетанической стимуляции освобождаются большие количества ацетилхолина из оперативного пула нейротерминали. По мере истощения этих запасов количество освободившегося ацетилхолина уменьшается, до тех пор пока не устанавливается равновесие между синтезом и мобилизацией ацетилхолина. Несмотря на равновесие, сохраняется мышечный ответ, вызываемый тетаническим раздражением нерва, например 50 Hz, (поддержание нормальной нейромышечной трансмиссии) проще говоря, потому что количество освобожденного ацетилхолина во много раз больше, чем необходимо для возникновения ответа. Когда “запас надежности” постсинаптической мембраны (т.e., количество свободных холинэргических рецепторов) уменьшается недеполяризующим миоралаксантом , снижение элиминации ацетилхолина в процессе тетанической стимуляции вызывает “увядание”(13). Дополнительно к блокированию постсинаптических рецепторов, недеполяризующими миорелаксантами возможно ослабление мобилизации ацетилхолина с терминали нерва. Этот эффект может вносить свой вклад в “увядание” при тетанической (и TOF) стимуляции. Степень “увядания” зависит, в основном, от выраженности нейромышечного блока. Она также зависит от частоты (Герцы) и длительности (секунды) раздражения, и как часто применялись тетанические импульсы. За исключением приведенных данных, признанных постоянными, результаты различных других исследований, использующих тетаническую стимуляцию, не могут быть сравнены.

Во время частичного недеполяризующего блока, тетаническая стимуляция следует за посттетаническим увеличением готовности к сокращению “судорожной готовностью” (т.e., посттетанического облегчения передачи импульса [PTF] (Рис. 36-3).

Рис. 36-3. Пример электрической стимуляции и полученного мышечного ответа тетанического (50-Hz) режима за 5 секунд (Te) и посттетанической судорожной стимуляции (1.0 Hz). Раздражение было перед введением миорелаксантов и во время уменьшения недеполяризующего и деполяризующего блоков. Обратите внимание на “увядание” ответа на тетаническую стимуляцию, плюс пост-тетаническое облегчение трансмиссии во время недеполяризующего блока. Хорошо доказанным является тетанический ответ при недеполяризующем блоке и не отмечается посттетанического облегчения проводимости. (Из Viby-Mogensen64 с его любезного согласия.)

Это происходит по причине увеличения мобилизации и синтеза ацетилхолина вызванного тетаническим раздражением, продолжающимся в течение некоторого времени после прекращения стимуляции. Степень и длительность [PTF] зависит от выраженности нейро-мышечного блока, PTF обычно исчезает в течение 60 секунд после тетанического раздражения. Пост-тетаническое облегчение проводимости очевидно при электромиографии (EMG) и механической записи во время частичного недеполяризующего блока. В противовес посттетаническому увеличению возбудимости, которое иногда фиксируется при механической записи, перед применением любого миорелаксанта, существует явление которое не сопровождается увеличением общего потенциала действия мышцы.

Тетаническая стимуляция имеет ряд недостатков. Она достаточно болезненна, и поэтому, обычно не используется у пациентов вне анестезии. К тому же, особенно в завершающей фазе восстановления нервно-мышечной проводимости (имеется в виду реполяризация), тетаническая стимуляция может создавать постоянное сопротивление нервно-мышечному блоку в стимулируемой мышце. Обычно, тетаническая стимуляция используется для оценки резидуального (остаточного) нервно-мышечного блока. Однако, исключения связаны с методикой “посттетанического подсчета” (описанной в следующей главе), тетаническая стимуляция имеет весьма ограниченное применение в каждодневной клинической практике анестезии. Если записывается ответ на стимуляцию нерва, вся требуемая информация может быть получена из отклика на TOF-стимуляцию. Если на руке, ответ на стимуляцию нерва оценивается только с помощью чувств или на глаз, тогда даже опытные наблюдатели не смогут составить мнение об ответе на тетаническую стимуляцию для того, чтоб с удовлетворительной точностью исключить остаточный нервно-мышечный блок. (Viby-Mogensen и др., неопубликованные исследования).

Посттетаническая стимуляция с подсчетом.

Инъекция недеполяризующего миорелаксанта в дозе достаточной для гладкой интубации трахеи вызывает сильную блокаду нервно-мышечной проводимости периферической мускулатуры. Поскольку при данных условиях не фиксируется ответ ни на TOF-стимуляцию, ни на однократную – эти режимы не могут быть использованы для оценки степени блокады. Однако, возможно количественное определение интенсивности нервно-мышечной блокады периферической мускулатуры с помощью тетанической стимуляции (50 Hz за 5 секунд) и оценки посттетанического ответа на однократную стимуляцию даваемую на частоте 1 Hz, начатую через 3 секунды после окончания тетанической стимуляции. Во время очень сильного нервно-мышечного блока нет ответа ни на тетаническую ни на посттетаническую стимуляцию (Рис. 36-4). Но, когда подобный блок слабеет, перед тем как появится первый ответ на TOF- стимуляцию, имеет место первый ответ на посттетаническую однократную стимуляцию. Например, после введения (pancuronium) Панкурония (0.1 mg/kg) для интубации трахеи, ответ на посттетаническую стимуляцию появляется в среднем за 37 минут до первой реакции на TOF-стимуляцию. Соответствующие рисунки для Атракуриума (0.5 mg/kg) и Векурониума (0.1 mg/kg) различаются от 7 до 8 минут. По мере ослабления интенсивности блока, появляется все больше и больше ответов на посттетаническую стимуляцию. Время от введения миорелаксанта до появления вновь ответов на TOF стимуляцию связано с количеством посттетанических ответов имевших место в момент введения препарата (посттетанический подсчет -PTC) (Рис. 36-5).

Главное применение PTC заключается в оценивании степени нервно-мышечной блокады когда нет реакции на однократную или TOF стимуляцию нерва, которая может возникнуть после введения большой дозы недеполяризующего миоралаксанта. Но, PTC может быть также использован всякий раз когда должны быть полностью исключены неожиданные движения (т.е., во время офтальмологических операций). Для гарантии плегии диафрагмы и устранения подергиваний или кашля, нервно-мышечный блок периферичекой мускулатуры должен быть столь силен что ответа не должно быть получено даже на посттетаническую однократную стимуляцию (PTC = 0 V (Рис. 36-6).

Ответ на PTC зависит в основном от степени нервно-мышечного блока.

Рис. 36-4. Пример электрической стимуляции и полученного мышечного ответа при TOF – режиме, 50-Hz тетаническая стимуляция нерва за 5 секунд (ТЕ), и 1.0-Hz посттетаническая однократная стимуляция (PTS) во время четырех различных уровней интенсивности недеполяризующего нервно-мышечного блока. В течение самой сильной блокады периферической мускулатуры (A), не отмечается никаких ответов на любые формы стимуляции. В течение менее выраженной блокады (B и C), по прежнему нет ответа на стимуляцию, но присутствует посттетаничекое облегчение проводимости. Во время хирургичекого блока (D), появляются первые ответы на TOF-импульсы и, кроме этого, увеличивается облегчение проведения импульса. Посттетанический подсчет (PTC; смотреть текст) равен 1 в течение интенсивного блока (колонка B), равен 3 в течение менее интенсивного блока (колонка C), и равен 8 в течение хирургического блока (колонка D).

 

Рис. 36-5. Корреляция времени первой реакции на 4-х кратную пакетную (TOF) стимуляцию нерва и количества посттетанических сокращений (т.е., посттетанический подсчет [PTC]) в течение интенсивной блокады вызванной посредством препаратов Pancuronium, Atracurium, или Vecuronium. Показаны значения кривых и 95% доверительного интервала. (Из работ Viby-Mogensen,64 с его любезного разрешения.)

Рис 36-6. Корреляция количества мышечных ответов на стимуляцию карины трахеи и степени нервно-мышечной блокады периферической мускулатуры, по оценке с помощью методики (PTC) – посттетанического подсчета. Объектами были 25 больных наркотизированных Тиопенталом, Закисью Азота, и Фентанилом которые вводились перед Векурониумом (Vecuronium 0.1 mg/kg) для интубации трахеи. Для сравнения, первый ответ на TOF стимуляцию обычно фиксировался когда PTC был в среднем равен 10 (располагались в промежетке от 6 до 16). Карина была стимулирована мягким стерильным резиновым присасывающим катетером введенным в эндотрахельную трубку. Общий ответ состоял из слабых а также сильных ответов. Слабые ответы могут быть отнесены к раздражению трахеи, вызванному слабыми толчками (имеется ввиду движения, связанные с работой врачей, аппаратуры и т.д. прим. Перев.) и не связаны с операцией. Полученные сильные ответы могут быть отнесены к стимуляции связанной с проводимым хирургическим вмешательством. Исключение сильных ответов обозначает интенсивный нервно-мышечный блок—то есть PTC должен быть меньше 2 - 3; исключение всех реакций означает что PTC равен 0. (Из работ Femando et al.,20 с его любезного разрешения)

Он также зависит от частоты и длительности тетанической стимуляции, продолжительности временного промежутка между окончанием тетанической стимуляции и первым посттетаническим импульсом, частоты «однократной» стимуляции, а также (возможно) длительности «однократной» стимуляции перед перед тетанической стимуляцией. Следовательно, когда используется PTC методика, данные различия будут оставаться постоянными. Также из-за возможного сопротивления руки нейро-мышечной блокаде, тетаническая стимуляция должна применяться чаще чем раз в 6 минут.21 Если мышцы руки сопротивляется нейро-мышечной блокаде в то время как остальные участки тела уже плегированы, мышцы руки не пригодны более для мониторинга.

Двухразрядная стимуляция

Двухразрядная стимуляция (Double-burst stimulation DBS) это новый режим электрической стимуляции нервов, созданный со специфической целью предоставления возможности ручного (тактильного) определения малых степеней  резидуального (остаточного) нервно-мышечного блока в клинических условиях.22 Во время периода восстановления после нервоно-мышечного блока, степень остаточного блока может быть оценена по записанным ответам на стимуляцию в TOF-режиме. Однако, без записывающего обрудования, невозможно, использую лишь визуальный и тактильный контроль, определить TOF-ответ с удовлетворительной точностью для исключения небольших степеней остаточного нервно-мышечного блока.23. С помощью DBS (в отличие от TOF - стимуляции), представляется более легким «почувствовать» увядание ответа.24

Двухразрядная стимуляция состоит 2-х коротких разрядов тетанической стимуляции по 50-Hz отделенных временным интервалом 750 милисекунд. Длительность каждого квадратного (по форме) импульса в разряде 0.2 милисекунд (Рис. 36-7). Конечно же количество импульсов в каждом разряде может изменяться, но первичные исследования показывают что DBS с 3-мя импульсами в каждом из 2-х тетанических разрядов (DBS 3 3) являются наиболее подходящими для клинического использования. Исследования на данный момент оценивают применимость других типов DBS (DBS3,2, и DBS4,3).

В неблокированной мышце, ответом на DBS3,3 являются два коротких мышечных сокращения равной силы. В частично парализованной мышце, второй ответ слабже первого (т.е., ответ увядает) (Рис. 36-7). Измеренное механически, TOF-отношение сильно коррелирует с DBS 3,3 отношением. Во время восстановления и немедленно после операции, тактильная оценка ответа на DBS 3,3 превосходит тактильную оценку ответана TOF стимуляцию.24 Поэтому отсутствие увядания ответа на DBS 3,3 обычно означает что клинически значимый остаточный нервно-мышечный блокe - отсутствует (Рис. 36-8).

СТИМУЛЯТОРЫ НЕРВА

Несмотрия на то что в продаже есть множество стимуляторов нервов, не все они отвечают основным требованиям клинического использования. Как отмечалось выше, стимул должен генерироваться монофазным и прямоугольным по форме, и длина импульса не должна превышать 0.2-0.3 милисекунды. Стимуляция в настоящее время предпочтительно проводится при постоянном напряжении, как определяющем факторе нейростимуляции. Конечно, по соображениям безопасности, стимуляция нерва должна производиться от батареек, должна включать контроллер заряженности, и должен быть в состоянии генерировать 60-70 mA, но не более чем 80 mA импульсы. Наиболее дешевые (доступные) стимуляторы в данный момент могут производить только 25-50 mA импульсы, когда сопротивление кожи составляет от 0 Ом до 2.5 kОм.. Сей дефицит - невыгоден; во время охлаждения сопротивление кожи может возрастать до, в среднем, 5 кОм. Увеличение сопротивления кожи может приводить к тому сила импульса доходящего до нерва падает ниже супрамаксимального уровня, а это ведет к уменьшению ответа на стимуляцию. В результате, анестезиолог может недооценить степень нейро-мышечной блокажы. Следовательно, в идеале, нейро-стимулятор должен иметь встроенную систему подогрева или монитор (индикатор) который позволяет подать сигнал тревоги пользователю, когда данный уровень сигнала перестал доходить до нерва. Совершенный нейро-стимулятор должен также иметь и другие свойства.

Рис. 36-7. Пример электрической стимуляции и вызванной реакции мышцы в ответ на TOF нейростимуляцию и двухразрядную стимуляцию (т.е., три импульса в каждой из 2-х тетанических разрядов, DBS 3,3) перед введениям миорелаксантов (контроль=control) и в течение периода восстановления (recovery) после недеполяризующего нервно-мышечного блока. TOF ratio (TOF индекс) = амплитуде 4-го ответа на TOF деленной на амплитуду 1-го. DBS3,3 ratio (DBS3,3 –индекс) = амплитуда второго ответа на DBS3,3 разделена на амплитуду 1-го ответа. (Смотреть текст с объяснениями далее.)

Рис. 36-8. «Увядание» ответа, обнаруженное с помощью ощущений в ответ на TOF «пакетную» и «двухразрядную» стимуляцию (DBS-3 3) в целях объективизации TOF индекса, также измерялся механически. Ось обозначающая процент случаев в которых «увядание» ответа зафиксированное органами чувстсв совпадает с реальным TOF индексом.23,24 TOF индекс от 0.70 до 0.75 является границей адекватного восстановления нервно-мышечной функции,58 потому в идеале «увядание» ответа должно чувствоваться у всех пациентов с TOF индексом ниже 0.7 и ни у кого с индексом выше 0.7 ("идеальная кривая=ideal curve"). (Этот рисунок основан на идее, принадлежащей Унивеситету N.Уеда Куруме Япония N. Ueda, Kurume University, Japan.)

Должна быть указана полярность электродов (это обсуждается в следующей главе). Конечно же, прибор должен быть в состоянии использовать следующие режимы стимуляции:

TOF (как разовый пакетный импульс, так и «повторный» режим, с TOF-стимуляцией каждые 10-12 секунд); «однократная» стимуляция на частотах 0.1 и 1.0 Hz; и тетаническая на 50-ти Hz. В добавок, стимулятор должен иметь встроенную систему замера времени для оценки посттетанического подсчета. Тетаническая стимуляция должна длиться 5 секунд и начинаться 3-мя секундами позже последнего посттетанического стимула. Несмотря на то, что Двухразрядная стимуляция – это новый режим, который еще не полностью изучен и проверен временем, по крайней мере один из коммерчески доступных нейро-стимуляторов (Myotest, Biometer, Denmark) имеет DBS возможность. Однократная стимуляция на частоте 1 Hz полезна в период начала мониторинга, так как это сокращает время необходимое для установки супрамаксимальной стимуляции. Большинство авторов согласны с тем, что нет необходимости в сокращениях от 100 или 200 Hz, потому что и 50-Hz тетаническая стимуляция напрягает нервно-мышечную функцию в той же степени как и максимально возможные сознательные усилия.25 Кроме того, в отличие от 100 и 200-Hz, 50-Hz тетаническая стимуляция не вызывает утомления (увядания) в не парализованной мышце.14-15

СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭЛЕКТРОДЫ

Электрические импульсы передаются от стимулятора к нерву посредством плоских или игольчатых электродов, в клинической анестезиологии первые обычно используются гораздо чаще. Существует два основных вида плоских электродов: резиновые и свободно pregelled серебрянные/хлорид-серебрянные. Оба вида могут быть использованы с одинаковым успехом, имеющаяся площадь электрического контакта - мала, в среднем 7 - 8 mm в диаметре. Другими словами, действие генерируемого импульса на подлежащий нерв может быть неадекватно. Резиновые электроды не подходят т.к. стареют, и импеданс (сопротивление) их из-за этого увеличивается. Кожа всегда должна быть хорошенько очищена и, желательно, натерта абразивом перед аппликацией электродов. Когда супрамаксимальный ответ не может быть получен используя плоские электроды, можно применить игольчатые. Хотя и существуют в продаже игольчатые электроды со специальными покрытиями, можно с тем же успехом использовать инъекционные иголки из обычной стали. Они размещаются подкожно и ни в коем случае не в нерве.

МЕСТА НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ И РАЗЛИЧИЯ В РЕАКЦИЯХ МЫШЦ

В принципе, поверхностно расположенный периферический мороный нерв может быть стимулирован. В клинической анестезиологии, самым популярным является локтевой нерв; а также иногда - срединный, задний большеберцовый, общие малоберцовый и лицевой нервы.

 Для стимуляции локтевого нерва, лучше всего электроды крепить на тыльной стороне запястья (Рис. 36-9). Дистальный электрод расположить на 1 cm проксимальнее точки образующейся на месте пересечения складки от сгибания (приведения) запястья и сухожилия musculus flexor carpi ulnaris. Проксимальный электрод располагается на 2 - 3 cm проксимальнее (выше) дистального электрода. При данном расположении электродов, электростимуляция обычно вызывет только сгибание и приведение большого пальца. Если один из электродов расположен выше локтевого желобка - на локтевом сгибе, приведение больщого пальца резко выражено из-за стимуляции m. flexor carpi ulnaris. Когда исползуется последний вариант расположения электродов (иногда предпочтителен у маленьких детей), активный отрицательный электрод должен находиться на запястье для получения максимального ответа.26'27 Полярность электродов не имеет большого значения, если они оба расположены близко друг к другу на тыльной стороне запястья. Когда стимулируется височная ветвь лицевого нерва, отрицательный электрод должен быть расположен над нервом а положительный – в любом месте на лбу.

Благодаря тому что различные группы мышц имеют различную чувствительность к миорелаксантам,28 результаты, полученные для одной мышцы не могут автоматически переноситься на другие мышцы. Диафрагма это самая резистентная (устойчивая) из всех мышц как к деполяризующим29, так и к недеполяризующим30 релаксантам. В целом, диафрагма требует от 1.4 до 2.0 раз больше миорелаксанта, чем m. adductor pollicis для нервно-мышечной блокады одинаковой силы (Рис. 36-10).30 Безусловно клинически значимым является тот факт что в норме время начала блока короче для диафрагмы чем для m. adductor pollicis, и диафрагма быстрее других периферических мышц восстанавливается после паралича (Рис. 36-1 I).31 Меньшая чем у диафрагмы резистентность у других дыхательных мышц, мышц верхних дыхательных путей, и мышц лица. Наиболее чувствительными являются мышцы живот и конечностей. С практической клинической точки зрения, нет разницы между чувствительностью мыщц руки (m. adductor pollicis) и ноги (m. flexor hallucis brevis).32

Рис. 36-9. Оценка степени нервно-мышечного блока по ощущению сокращения мышц большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва. В клинической практике, электроды должны быть зафиксированы лейкопластырем (не показаны). (любезно предоставлено фирмой Biometer, Denmark.)

Рис. 36-10. Кривые значений ответа (доза/ответ) двух мышц на увеличивающуюся дозу Панкурония, показывающая, что диафрагма требует в среднем в 2 раза больше препарата, чем m. adductor pollicis для одинаковой выраженности нервно-мышечного блока. Снижение (depression) мышечного ответа на 1-й стимул «пакетной» TOF стимуляции (процентная шкала) нанесена против дозы (цифровая шкала). Сила мышечного сокращения m. adductor pollicis измерялась механографом; ответ диафрагмы - электромиографически. (Из работ Donati и др.,30 с их любезного разрешения )

 Точно не известна причина данных различий. Возможно это вызвано различными уровнями безопасности в работе тех или иных групп мышц, сочетанием волокон, соотношением иннервации (количеством нервно-мышечных терминалей), кровоснабжением, температурой мышцы.

При оценивании нервно-мышечной функции, использование Эфферентно (чувствительно)-связанных мышц таких как m. adductor pollicis на руке имеет как свои преимущества, так и недостатки. Очевидным недостатком во время операции является то что даже полное исключение ответа на «однократную» и TOF стимуляцию не гарантирует от возможных движений диафрагмы, таких как икота или кашель. Однако с появлением PTC-режима, который позволяет объективизировать очень интенсивную блокаду, что необходимо для уверенности в плегии диафрагмы, эта проблема была снята. Положительной стороной является снижение вероятности передозировки при условии использования ответа чувствительно-связанных мышц в качестве критерия для введения миорелаксантов в течение оперативного вмешательства. Также, во время восстановления, когда тонус m. adductor pollicis - удовлетворителен (т.е., когда TOF (индекс) пропорция больше 0.7), можно с уверенностью заключить что и в диафрагме не имеется остаточных явлений нервно-мышечного блока.


Рис. 36-11. Изменение интенсивности сокращения (значение±станд. ошибка) диафрагмы (черные кружки) и m. adductor pollicis (белые кружки) у 10 больных в наркозе после внутривенного введения Атракуриума в дозе 0.6 mg/kg. (Из работ Pansard и др.,31 с их любезного разрешения.)

ЗАПИСЬ ИНИЦИИРОВАННЫХ ОТВЕТОВ

Выбор метода записи относится к практическим решениям. Доступно три метода: измерение инициированных механических ответов (механография), измерение инициированных электрических ответов (электромиография), измерения ускорения в результате ответа.

Механомиография

Требованием для корректных и воспроизводимых измерений вызванных ответов считается изометричность сокращений. В клинической анестезиологии это условие может быть соблюдено легче всех посредством измерения движений большого пальца после фиксации к нему груза от 200 до 300g - сокращение в покое (преднагрузка). Когда стимулируется локтевой нерв, большой палец (m. adductor pollicis) двигается в механографе. Сила сокращения затем трансформируется в электрический сигнал, который усиливается, индицируется и записывается. Рука и предплечье должны при этом быть жестко зафиксированы, требуется постоянное внимание для предотвращения перегрузки механографа.14 Также, прибор должен быть правильно установлен относительно пальца (т.e., перемещения пальца должны быть всегда строго вдоль оси прибора). Важно помнить при этом, что реакция на супрамаксимальные импульсы увеличивается в течение первых 8 - 12 минут от начала стимуляции. Поэтому, в клинических исследованиях, контроль измерений (перед введением миорелаксантов) не должен производиться пока не пройдет стабилизация в течение 8 - 12 минут. Только после этого, ответ на разряд чаще превышает 110-150 % от контрольного уровеня после паралича вызванного сукцинилхолином. Данное увеличение ответа, думается, можно отнести за счет изменений контрактильной способности мышцы, в норме исчезающих в течение 15 - 25 минут.

Конечно-же существуют цифровые методы записи полученных ответов,11,33-36 но не все отвечают вышеизложенным критериям. Однако, по крайней мере, два из коммерчески доступных приборов все же отвечают им..34,37

Электромиография (EMG)

Получение электромиографических записей смешанного потенциала действия реализуется посредством стимуляции периферического нерва. Смешанный потенциал действия это быстро протекающий процесс, который в течение долгих лет мог быть зафиксирован только с помощью предварительного усилителя и осцилоскопа. Современные анализаторы нервно-мышечной проводимости в состоянии предоставить интерпретированные данные электромиографии в графическом виде в реальном масштабе времени. Как результат, за последние несколько лет, запись полученных EMG-ответов стала чрезвычайно популярна.

Полученные EMG ответы чаще всего регистрировались с мышц иннервируемых локтевым или срединным нервами Стимулирующие электроды накладывались как и при измерениях силы. (механграфия). Безусловно как плоские (поверхностные) так и игольчатые электроды

могут использоваться для записи, у последних нет никаких преимуществ. Наиболее часто, вызванный EMG ответ полученный на участке от тенара до гипотенара или на первой дорсальной межкостной мышце (first dorsal interosseous muscle) – максимален на всей руке, предпочтительно расположение активного электрода над моторными зонами соответствующей мышцы (Рис. 36-12).

По крайней мере 2 из анализаторов нервно-мышечной проводимости основанных на оценке EMG данных коммерчески доступны.38,39 В целом, оба они работают одинаково. Сигнал, который считывает прибор, усиливается, фильтруется, интегрируется. Полученные для различных периодов результаты, обрабатываются и сохраняются в памяти компьютера. Результаты высвечиваются как в процентах от контрольного уровня, так и в единицах TOF индекса. При распечатке результатов, они даются в виде "twitch heights" «уровня интенсивности сокращений», контрольные значения для общего EMG ответа обозначаются как 100 %.

Зафиксированные электрические и механические реакции означают различные физиологические события. Проводимая электромиография записывает изменения электрической активности одной или более мышц, тогда как проводимая механография регистрирует изменения, связанные с согласованием возбуждения-сокращения а также собственно сокращением. По этим причинам, полученные результаты могут различаться.33,40-44 Хотя зарегистрированные EMG ответы в основном неплохо коррелируют механическими ответами,39,45 могут иметь место явные различия, особенно в реакциях на сукцинилхолин40,46 и в TOF индексе во время восстановления после недеполяризующего блока. Когда полученные электромиограммы сравнивались с механограммами снятыми на механодинамоментере (сила/перемещение), первые имели тенденцию к недооценке степени нервно-мышечного блока. Поэтому полное восстановление после блока по EMG ответам записанным аппаратами Datex в области гипотенара, в то же время может быть неполным по механографическим записям движений большого пальца руки.41,43,46 Такая же тенденция обнаружена при сравнительном анализе механо- и электромиограмм одной и той же мышцы (the adductor pollicis).39 Однако, когда электрические и механические ответы получались с одной и той же мышцы со снятием контрольных результатов в покое (преднагрузка), различия между двумя методами регистрации в течение недеполяризующего блока были слишком малы чтобы быть клинически значимыми.

Почти весь клинический мониторинг нервно-мышечного блока включает в себя механомиографию. До сих пор, только одно исследование связало EMG ответы с клиническими критериями адекватности восстановления нервно-мышечной функции.45 В этой работе, клиническое восстановление после вызванного Атракуриумом блока было связано с TOF индексом посредством одновременного регистрирования электрических и механических ответов. Эти два типа реакций были весьма сходными и связанными с клиническим восстановлением. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для точного связывания EMG ответов с клиническими критериями хирургической релаксации и адекватности восстановления после нервно-мышечного блока.

Рис. 36-12. Расположение электродов для стимуляции локтевого нерва и записи общего потенциала действия из трех мест на руке: (A) m. abductor digiti minimi (в области гипотенара); (B) m. adductor pollicis (в области тенара); и (C) первой дорсальной interosseous muscle. (Courtesy of Datex, Helsinki, Finland.)

Теоретически, запись EMG ответов имеет несколько преимуществ над записью механических ответов. Оборудование для регистрации EMG реакций – проще в использовании, ответ отражает только те факторы которые значимы в нервно-мышечной передаче, и ответ может быть получен с мышц недоступных для механической записи. Но, запись электромиограммы вызывает некоторые трудности. Хотя хорошие записи возможно получить у большинства пациентов, результаты не всегда заслуживают доверия. С одной стороны, неправильное расположение электродов может в результате привести к неадекватному считыванию сигнала общего потенциала действия. Если анализатор нервно-мышечного проведения не предоставляет возможности наблюдения формы импульса в общей (суммарной) электромиограмме,  определение оптимального расположения электродов – затруднительно. Другим источником недействительных результатов может быть то, что отношение к правилам фиксации руки с преднагрузкой большого пальца должно быть более серьезным, чем это принято полагать,41,45,47 так как положение электродов связанных с мышцей могут воздействовать на EMG ответы. К тому же, иногда возможно прямое возбуждение мышцы. Если мышцы находящиеся близко к стимулирующим электродам возбуждаются напрямую, записывающий электрод может считать электрический сигнал как при полном нейро-мышечном блоке. Другая трудность заключается в том, что EMG ответ часто не возвращается к контрольному уровню значений. Вызвана ли данная ситуация техническими проблемами, неадекватной фиксацией руки,

Рис. 36-13. Распечатка электромиограммы полученной прибором Relaxograph. Сначала, однократная стимуляция производилась на частоте 0.1 Hz, для интубации трахеи использовался vecuronium (70 ,mg/kg) внутривенно. После, в среднем, 5 минут, режим стимуляции меняли на TOF-стимуляцию каждые 60 секунд. На высоте сокращения (первые сокращения в TOF ответе) около 30% от контрольного уровня (1-я отметка), внутривенно был введен 1 mg Векурония. 2-я отметка, 1 mg Неостигмина внутривенно предшествовал, 2 mg Гликопироллата. Распечатка иллюстрирует также общую проблему в записи электромиографического ответа это невозвращение интенсивности ответа к начальному (контрольному) уровню. (Courtesy of Datex, Helsinki, Finland.)

изменениями температуры, или исчезновением центральной регуляции EMG ответов во время анестезии – не известно (Рис. 36-13). В заключение, получение EMG – ответов очень чувствительно к электрическим помехам и наводкам, таким как при использовании диатермокоагуляции.

Измерение ускорений

Новый метод мониторинга нервно-мышечной функции включает в себя измерение ускорений большого пальца после стимуляции периферического мотонейрона.48 Эта технология основана на втором законе Ньютона, сила прямо пропорциональна массе и ускорению. Так как, масса постоянна, ускорение однозначно определяет силу. Соответственно, после стимуляции нерва, мы в состоянии измерить не только силу, но и ускорение.

Акселерометрия использует пьезоэлектрическую керамическую облатку (манжетку) имеющую электроды на обеих сторонах (Рис. 36-14). Установленные электроды генерируют электрическое напряжение пропорциональное величине ускорения большого пальца в ответ на стимуляцию нерва. Когда измеритель ускорений фиксирован на пальце и стимулируется локтевой нерв, электрический сигнал получается независимо от характера движений пальца. Затем сигнал обрабатывается специальным анализатором49 и возможна его выдача на записывающую систему (монитор, пленку –прим перев).

Акселерометрия это простой метод анализа нервно-мышечной функции.

Рис. 36-14. Пьезоэлектрический преобразователь, зафиксированный на большом пальце руки, для регистрации ускорений возникающих после возбуждения локтевого нерва. (From Viby-Mogensen,65 with permission.)

Единственное требование акселерометрии состоит в том что мышца должна сокращаться без помех (палец д.б. свободен – прим перев.) В течение недеполяризующего нервно-мышечного блока существует убедительная связь между TOF индексом , измеренным данным методом и TOF индексом, полученным с помощью механографа (сила/перемещение).48-50 Также, точность акселерометрии представляется сравнимой со всеми механическими измерениями.51

Тем не менее, все еще есть несколько вопросов относящихся к использованию данного метода измерения. Контрольный уровень TOF индекса значительно выше того же уровня измеренного с помощью механографа. Поэтому, измерения, сделанные посредством акселерометра во время незначительной нервно-мышечной блокады, (т.е., во время исследований, оценивающих эффект малых доз недеполяризующих миоралаксантов) могут не быть напрямую сравнимы с результатам, полученным с помощью механографа. До тех пор, пока эта технология измерений не будет основательно проверена, акселерометрию рекомендуются применять с осторожностью в научных исследованиях эффектов миорелаксантов.

ОЦЕНКА ЗАПИСЕЙ ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ

В настоящее время, стимуляция нерва в клинической анестезиологии, ассоциируется с TOF нейростимуляцией. Поэтому записи ответов на эту форму стимуляции будут использованы при объяснении каким образом оценивать степень нервно-мышечного во время анестезии в клинических условиях.

Недеполяризующий нервно-мышечный блок

После введения введения недеполяризующего миорелаксанта в дозировке достаточной для гладкой интубации, TOF записи демонстрируют 3 фазы или уровня нервно-мышечной блокады: интенсивная блокада, умеренная или хирургическая блокада, и восстановление (Рис. 36-15).

Сильная (интенсивная) нервно-мышечная блокада

Сильная (интенсивная) нервно-мышечная блокада длится в течение 3 - 6 минут после введения интубационной дозы недеполяризующего миорелаксанта, зависит от препарата и используемой дозы. Эта фаза также называется «периодом отсутствия ответа», т.к нет реакции ни на TOF ни на однократную стимуляцию. Длительность периода варьируется, и тоже зависит от длительности действия препарата и собственно применяемой дозы. Чувствительность пациента к препарату отражается в длительности «периода отсутствия ответа». Хотя во время этой фазы невозможно определить точно как долго будет длится интенсивная блокада, существует связь между PTC и временем повторного появления ответа на TOF стимуляцию (Рис. 36-5).

Умеренная или Хирургическая блокада

Умеренная или Хирургическая блокада начинается, когда появляется первый ответ на TOF стимуляцию. Эта фаза характеризуется постепенным возвращением ответов на пакетные импульсы TOF режима. Более того, имеется достоверная связь между степенью нервно-мышечного блока и количеством ответов на TOF стимуляцию. Когда фиксируется только один ответ (из 4-х - прим. Перев.) (толерантность к многократному раздражению), степень блокады равна 90-95%. Когда вновь появляется четвертый ответ нервно-мышечный блок в пределах 60 - 85 %.10,52-53 Наличие одного либо двух ответов на TOF-пакет импульсов обычно говорит об удовлетворительной релаксации для большинства хирургических манипуляций. Однако, во время поверхностной анестезии, больные могут двигаться, «дуться», или кашлять. Поэтому, когда велика значимость устранения неожиданных движений,  может быть необходим более интенсивный блок (или более глубокая анестезия). Более интенсивный блок может контролироваться (оцениваться) при использовании режима посттетанического подсчета (Рис. 36-6).

При достаточной интенсивности блокады, антагонизм этого режима самому блоку не проявляется, обращение (смена блока облегченной проводимостью – прим. Перев.) блока чаще будет незначительным, независимо от дозы вводимого антагониста.54 Также, при наличии одного ответа на TOF , после больших доз миорелаксантов, обращение блока до уровня клинически нормальной активности почти невозможно. В целом, антагонизм не проявит себя до появления, по крайней мере двух (предпочтительнее 3-х) ответов.55

Восстановление

Появление 4-го ответа TOF возвещает о начале фазы восстановления. Во время нервно-мышечного восстановления, отмечается хорошая связь между TOF индексом и клиническими признаками. Когда TOF индекс 0.4 или меньше, пациенты обычно не в состоянии поднять руку или голову. Увеличивающийся уровень (TOF – индекса – прим. Перев.) может укладываться в границы нормы, но жизненные возможности легких и сила вдоха будут при этом снижены. Когда индекс равен 0.6, пациент в состоянии поднять голову на 3 секунды, но жизненные возможности и сила вдоха часто остаются недостаточными. При значениях от 0.7 до 0.75, больной может широко открыть глаза, показать язык, удовлетворительно прокашляться, и поднять голову по крайней мере на 5 секунд. Когда индекс равен 0.8 или более, жизненные возможности и сила вдоха в пределах нормы.9,56-58

В клинической анестезиологии, TOF индекс от 0.70 до 0.75 считается отражением адекватного восстановления нервно-мышечной функции.58 Также, некоторые считают, что индекс более 0.5 означает достаточный уровень обращения (реверса – т.е. облегчения проводимости – прим. Перев.) блока, вызванного атракуриумом.59 Однако, последние исследования доказали связь между клиническими критериями и TOF индексом не только применительно к длительно действующим релаксантам, но и средней длительности.45

Рис. 36-15. График изменений ответов на пакетную стимуляцию в течение недеполяризующего нервно-мышечного блока. (From Viby-Mogensen,66 with permission.)

Деполяризующий нервно-мышечный блок

(Одно- и Двухфазные блоки)

Пациенты с нормальной активностью плазматической холинэстеразы, которым вводились нормальные дозы сукцинилхолина (0.5 до 1.5 mg/kg) подвергались действию типичного деполяризующего нервно-мышечного блока (однофазный) (т.е., ответ на TOF или тетаническую стимуляцию не «увядал», и не наблюдалось пост-тетнического облегчения проводимости). Напротив, несколько больных с генетически обусловленной аномальной активностью плазматической холинэстеразы, которым вводились те же самые дозы сукцинилхолина, продемонстрировали недеполяризующий блок характеризующийся «увяданием» ответа на TOF и тетаническую стимуляцию и наличием пост-тетанического облегчения проводимости (Рис. 36-16). Этот тип блока называется двухфазным (или двойной, смешанный, или десенсибилириущий блок). Также двухфазные блоки, иногда бывают и у генетически нормальных больных после длительной инфузии сукцилинхолина.

С терапевтической точки зрения, двухфазный блок у обычных пациентов может быть дифференцирован от двухфазного блока у пациентов с аномальной активностью холинэстеразы. У обычных пациентов, двухфазный блок может быть снят с помощью введения ингибиторов сукцинилхолина спустя несколько минут после прекращения введения сукцинилхолина.60 У пациентов с аномальными генотипами, эффект от внутривенного назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (т.е., Неостигмина) - непредсказуем. Например, Неостигмин может жизнеопасно потенцировать блок, временно улучшая нервно-мышечную проводимость, и затем усиливая или частично обращая блок, все зависит от времени, прошедшего с момента применения сукцинилхолина и от дозы введенного неостигмина.60 Поэтому, за исключением случаев, когда известно что холинэстеразный генотип нормален, снятие двухфазного блока посредством ингибиторов холинэстеразы, может быть предпринято лишь с чрезвычайной осторожностью. Даже если увеличение нервно-мышечной функции происходит быстро, наблюдение за больным должно быть продолжено по крайней мере в течение часа.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕЙРОСТИМУЛЯТОРОВ БЕЗ ЗАПИСЫВАЮЩЕЙ АППАРАТУРЫ

Несмотря на то что растет интерес к записи вызываемых ответов на стимуляцию нерва в клинической анестезиологии, ответ мышцы обычно оценивается на глаз или по ощущениям. Поэтому анестезиолог, должен знать как использовать нейро-стимулятор когда записывающее оборудование недоступно и быть при этом осведомленным о подводных камнях этого метода. С другой стороны, информация полученная с помощью нейростимулятора может не быть клинически полезна.

Во-первых, для супрамаксимальной стимуляции существенными являются, правильные очистка кожи и расположение и фиксация электродов. Во-вторых, должны быть предприняты все возможные меры для предотвращения охлаждения конечности, с которой снимаются данные. Охлаждение периферии может привести к снижению нервной проводимости, обусловленному снижением высвобождения ацетилхолина61 и мышечной сократимости, связанной с увеличением сопротивления кожи, и в конце концов уменьшением кровотока в мышцах, так как снижение перфузии приводит к снижению элиминации миоралаксантов из нейромышечного синапса. Эти факторы могут быть в ответе за случившиеся значительные расхождения в ответах мышц у холодной и искусственно согретой конечности.62 В-третьих, когда возможно, ответ на нейро-стимуляцию должен быть проверен с помощью ощущений, а не на глаз

Рис. 36-16. Типичная запись механического ответа (Myograph 2000) на пакетную стимуляцию локтевого нерва после введения сукцинилхолина, 1 mg/kg, (стрелка) у пациента с генетически обусловленной аномальной активностью холинэстеразы плазмы. Продленность действия, ярко выраженное «увядание» ответа на стимуляцию говорит о фазе II блокады. (From Viby-Mogensen,60 with permission.)

и так будет оценен ответ большого пальца (это предпочтительнее мизинца). Прямое возбуждение мышцы очень часто вызывает неуловимое движение мизинца, когда большой палец не отвечает на то же раздражение. В заключение, необходимо всегда помнить, что имеется различная чувствительность различных групп мышц к миорелаксантам.

Рисунок 36-17 показывает какие режимы нейростимуляции могут использованы в различных предоперационных периодах.

Использование периферического нейро-стимулятора во время индукции анестезии.

Нейро-стимулятор должен быть присоединен к пациенту перед введением в анестезию и не должен быть включен до момента выключения сознания. Однократный режим на частоте 1.0 Hz может быть использован до применения супрамаксимального импульса для стимуляции. Тем не менее, после того как вы удостоверились супрамаксимальности стимуляции, но еще не ввели миорелаксант, режим должен быть изменен на TOF (или 0.1-Hz однократную стимуляцию). Затем, после получения ответа на стимуляцию (контрольный ответ), может быть введен миорелаксант. Даже, если трахея обычно интубируется, тогда когда ответ на TOF стимуляцию исчез, откладывание сей процедуры на 30 - 60 секунд, обычно формирует более благоприятные условия.

Использование Периферического нейро-стимулятора во время операции

Интубации трахеи способствует введение сукцинилхолина, 1 mg/kg, но не более, до тех пор пока не появится ответ на нейро-стимуляцию, либо пока пациент не продемонстрирует другие знаки восстановления нервно-мышечной функции. Если активность плазматической холинэстеразы в норме, мышечный ответ на TOF нейростимуляцию появляется в течение 4 - 8 минут.

Когда для интубации трахеи используется недеполяризуюший релаксант, обычно это заканчивается более длительным периодом интенсивной блокады. Как описано ранее, в течение этого периода «отсутствия ответа» на TOF и однократную стимуляцию, время, до возвращения ответа на TOF может быть использовано на применение режима «посттетанического подсчета» (Рис. 36-5).

Для большинства хирургических манипуляций требуется миорелаксация, депрессия сократимости в среднем на 90%, считается удовлетворительной, и говорит о правильно проведенном анестезиологическом пособии. Если применяется недеполяризующий релаксант, ощутить можно только один из двух ответов на TOF. Тем не менее, благодаря меньшей чувствительности дыхательных мышц (включая диафрагму) к миорелаксантам, по сравнению с периферическими мышцами, больные могут дышать, икать, или даже кашлять при данной глубине блока. Как подчеркнуто ранее, для уверенности в параличе диафрагмы, нервно-мышечная блокада периферических мышц должна быть так интенсивна, чтобы PTC применительно в большому пальцу, был равен нулю.

Дополнительным преимуществом удержания нервно-мышечного блока на уровне допускающем 1-2 ответа на TOF стимуляцию является то что антагонизм (стимуляции) к блоку облегчает окончание операции.

Использование периферического нейро-стимулятора во время декураризации (обращения нервно-мышечной блокады)

Обращение недеполяризующего нервно-мышечного блока не должно применяться до присутствия, по крайне мере, 2-х, но предпочтительнее 3-х или 4-х ответов55 на TOF стимуляцию которые можно почувствовать,

Вводная анестезия

В течение операции

Thiopental

Тиопентал

Супрамаксимальная стимуляция

Интубация трахеи

Сильный блок

Умеренный блок

Облегчение проводимости

TOF: пакетная, PTC: посттетанический подсчет, DBS: двухразрядная стимуляция.

Рис. 36-17. Данная таблица показывает, когда могут быть использованы различные режимы электрической нейростимуляции в клинической анестезии. Сильно заштрихованные области указывают предпочтительное использование; слегка затемненные участки, менее эффективное использование. Режимы нейростимуляции: TOF- 4-х кратная пакетная стимуляция; PTC - посттетанический подсчет; и DBS- двухразрядная стимуляция. "?" означает что TOF не очень целесообразно использовать в палате восстановления. (Смотреть текст с объяснениями ниже.)

или до появления ясных клинических симптомов возвращения нервно-мышечной функции. Если все 4 ответа на TOF стимуляцию могут быть почувствованы перед инъекцией ингибитора холинэстеразы, обращение обычно достаточно в течение менее 10 минут, даже если применялся длительно действующий миорелаксант.55

Во время восстановления нервно-мышечной функции, когда можно почувствовать все 4 ответа на TOF стимуляцию, реально определить (прикинуть) TOF индекс. Однако, тактильное определение ответа на TOF стимуляцию (Рис. 36-9) не достаточно точно для исключения возможного остаточного нервно-мышечного блока24; большей чувствительности можно достигнуть при применении двухразрядного режима стимуляции. Ручное определение ответов на нейро-стимуляцию как таковое всегда будет увязываться с сопутствующими клиническими признаками и симптомами остаточного нейро-мышечного блока, такими как способность пациента поднять голову на 5 секунд, открыть глаза, показать язык, удовлетворительно прокашляться.28,63

УСЛОВИЯ БЕЗОПАСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРО-СТИМУЛЯТОРОВ

В некоторых учреждениях, нейро-стимуляторы широко используются всякий раз когда применяются миорелаксанты. Обычно, ответ оценивается с помощью чувств, и только в некоторых случаях ответы записываются. Множество анестезиологов не согласны с подобным обширным применением нейро-стимуляторов и доказывают то, что они достаточно хорошо обходятся и без описанных приборов. Тем не менее, как где-то уже писалось,35 проблема состоит не в том как немного случаев в которых опытный анестезиолог не мог бы обойтись без данного прибора, а скорее, в том как быть уверенным что все больные получают оптимальное лечение. С моей точки зрения, нейро-стимулятор может быть использован по крайней мере в следующих ситуациях:

1. Когда фармакокинетические характеристики миорелаксанта необычны (как при тяжелых заболеваниях печени или почек, тяжелом общем состоянии, а также у стариков и детей)

2. Когда имеются изменения фармакодинамики (как в случаях нервно-мышечных заболеваний, таких как тяжелая миастения и миастенический синдром)

3. Когда есть желание избегнуть фармакологической декураризации (например, с помощью Неостигмина) (при серьезных заболеваниях сердца или бронхиальной астме)

4. Когда важно, чтобы постоперационная сила мышц была максимальна (при тяжелых заболеваниях легких и выраженном ожирении)

5. Когда операция обещает быть длительной.

6. Когда нервно-мышечная блокада получена длительным введением миорелаксанта.

В большинстве случаев, тактильная оценка ответа на нейростимуляцию - удовлетворительна. Однако, трудности в оценке ответа на глаз и с помощью чувств указывают на небходимость каждому отделению АРИТ иметь хотя бы один аппарат для записи полученных ответов. Не важно основан ли имеющийся прибор анализа нервно-мышечной проводимости на электромиографии или механографии, или на акселерометрии, если врач знает как использовать аппарат на практике.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

1. Christie TH, Churchill-Davidson HC: The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet 1:776, 1958

2. Viby-Mogensen J, Chraemmer-Jargensen B, Ording H: Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology 50:539, 1979

3. Lennmarken C, Lofstrom JB: Partial curarization in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand 28:260, 1984

4. Katz RL: Neuromuscular effects of rf-tubocurarine, edrophonium and neostigmine in man. Anesthesiology 28:327, 1976

5. Maclagan J: Competitive neuromuscular blocking drugs, p. 426. In Zaimis E (ed): Neuromuscular Junction. Handbook of Pharmacology. Vol. 42.) Berlin, Springer-Verlag, 1976

6. Ali HH, Savarese JJ: Stimulus frequency and dose-response curve to -tubocurarine in man. Anesthesiology 52:36, 1980

7. Curran MJ, Donati F, Bevan DR: Onset and recovery ofatracu-rium and suxamethonium-induced neuromuscular blockade with simultaneous train-of-four and single twitch stimulation. BrJAnaesth 59:989, 1987

8. Ali HH, Utting JE, Gray TC: Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans. Br.JAnaesth 42:967, 1970

9. Ali HH, Utting JE, Gray TC: Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. Br J Anaesth 43:478, 1971

10. Lee C-M: Train-of-4 quantitation of competitive neuromuscular block. Anesth Analg 54:649, 1975

11. Ali HH, Savarese JJ: Monitoring of neuromuscular function. Anesthesiology 45:216, 1976

12. Gissen AJ, Katz RL: Twitch, tetanus and posttetanic potentia-tion as indices of nerve-muscle block in man. Anesthesioloev 30:481, 1969

13. Paton WDM, Waud DR: The margin of safety of neuromuscular transmission. J Physiol (Lond) 191:59, 1967

14. Epstein RA, Epstein RM: The electromyograph and the mechanical response of indirectly stimulated muscle in anesthetized man following curarization. Anssthesiology 38:212.-1973

15. Stance A, Heyduk J, Stanec G, Orkin LR: Tetanic fade and post-tetanic tension in the absence of neuromuscular blocking agents in anesthetized man. Anesth Analg 57:102, 1978

16. Feldman SA, Tyrrell MF: A new theory of the termination of action of the muscle relaxants. Proc R Soc Med 63:692, 1970

17. Viby-Mogensen J, Howardy-Hansen P, Chraemmer-Jargensen B.etal: Posttetanic count(PTC):A new method of evalual ing an intense nondepolarizing neuromuscular blockade. Anesthesiology 55:458, 1981

18. Bonsu AK, Viby-Mogensen J, Fernando PUE, et al: Relationship of post-tetanic count and train-of-four response during intense neuromuscular blockade caused by atracurium. Br J Anaesth 59:1089, 1987

19. Muccha] KK, Viby-Mogensen J. Fernando PUE, et al: Evaluation of intense neuromuscular blockade caused by vecuronium using posttetanic count (PTC). Anesthesiology 66:846, 1987

 

 20 Fernando PUE, Viby-Mogensen J, Bonsu AK, et al: Relationship between posttetanic count and response to carinal stimulation during vecuronium-induced neuromuscularblockade. Acta Anaesthesiol Scand 3 1:593, 1987

21 Howardy-Hansen P, Viby-Mogensen J, Gottschau A, et al: Tactile evaluation of the posttetanic count (PTC). Anesthesiology 60:372, 1984

22 Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J: Double burst stimulation (DBS): A new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular block. Br J Anesth 62:274,

1989

23 Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbak J, et al: Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology 63:440, 1985

24. Drenck NE, Ueda N, Olseq NV, et al: Manual evaluation using double burst stimulation: A comparison with train-of-four. Anesthesiology 70:578, 1989

25. Merton PA: Voluntary strength and fatigue. J Physiol (Lond) 123:553, 1954

26. BergerJJ, Gravenstein JS, Munson ES: Electrode polarity and peripheral nerve stimulation. Anesthesiology 56:402, 1982

27. Rosenberg H, Greenhow DE: Peripheral nerve stimulator peformance: The influence of output polarity and electrode placement. Can Anaesth Soc J 25:424, 1978

28. Johansen SH, Jergensen M, Molbech S: Effect of tubocurarine on respiratory and nonrespiratory muscle power in man. J Appi Physiol 19:990, 1964

29. Smith CE, Donati F, Bevan DR: Potency of succinylcholine at the diaphragm and the adductor pollicis muscle. Anesth Analg 67:625, 1988

30. Donati F, Antzaka C, Bevan DR: Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. Anesthesiology 65:1, 1986

31. PansardJ-L, Chauvin M, LebraultC, etal: Effect of an intubating dose ofsuccinylcholine and atracurium on the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. Anesthesiology 67:326, 1987

32. Sopher MJ, Sears DH, Walts LF: Neuromuscular function monitoring comparing the flexor hallucis brevis and adductor pollicis muscles. Anesthesiology 69:129, 1988

33. Katz RL: Comparison of electrical and mechanical recording of spontaneous and evoked muscle activity. Anesthesiology 26:204, 1965

34. Stance A, Stanec G: The adductor pollicis monitor— apparatus and method for the quantitative measurement of the isometric contraction of the adductor pollicis muscle. Anesth Analg 62:602. 1983

35. Viby-Mogensen J: Clinical assessment of neuromuscular transmission. Br J Anaesth 54:209, 1982

36. Walts LF: The "boomerang"—a method of recording adductor pollicis tension. Can Anaesth Soc J 20:706, 1973

37. Stanec A, Stanec G: Adductorpollicis monitor (letter). Anesth Analg 63:1139, 1984

38. Lam HS, Cass NM, Ng KC: Electromyographic monitoring of neuromuscular block. Br. J Anaesth 53:1351, 1981

39. Carter JA, Arnold R, Yate PM, Flynn PJ: Assessment of the Date.x Relaxograph during anesthesia and atracurium-in-duced neuromuscular blockade. Br J Anaesth 58:1447, 1986

40. Donati F, Bevan DR: Muscle electromechanical correlations during succinylcholine infusion. Anesth Analg 63:891, 1984

41. Kopman AF: The dose-effect relationship of metocurine: The integrated electromyogram of the first dorsal interosseous muscle and the mechanomyogram of the adductor pollicis compared. Anesthesiology 68:604, 1988

42. Harper NJN, Bradshaw EG. Healy TEJ: Evoked electromyo - graphic and mechanical responses of the adductor pollicis compared during the onset of neuromuscular blockade by atracurium or alcuronium, and during antagonism by neo-stigmine. BrJ Anaesth 58:1278, 1986

43. Kopman AF: The relationship of evoked electromyographic and mechanical responses following atracurium in humans. Anesthesiology 63:208, 1985

44. Shanks CA, Jarvis JE: Electromyographic and mechanical twitch responses following suxamethonium administration. Anesth Intens Care 8:341, 1980

45. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J: Clinical recovery and train-of-four ratio measured mechanically and electro-myographically following atracurium. Anesthesiology 71:391, 1989

46. Weber S, Muravchick S: Electrical and mechanical train-of-four responses during depolarizing and nondepolarizing neuromuscular blockade. Anesth Analg 65:771, 1986

47. Kosek PS, Sears DH, Rubinstein EH: Minimizing movement-induced changes in twitch response during integrated elec-tromyography (letter). Anesthesiology 69:142, 1988

48. Viby-Mogensen J, Jensen E. WemerM, KirkegaardNielsenH: Measurement of acceleration: A new method of monitoring neuromuscular function. Acta Anaesthesiol Scand 32:45, 1988

49. Jensen E, Viby-Mogensen J, Bang J: The Accelograph: A new neuromuscular transmission monitor. Acta Anaesthesiol Scand 32:49, 1988

50. Werner MU, Kirkegaard Nielsen H, May 0, Djemes M: Assessment of neuromuscular transmission by the evoked acceleration response: An evaluation of the accuracy of the acceleration transducer in comparison with a force displacement transducer. Acta Anaesthesiol Scand 32:395. 1988

51. May 0, Kirkegaard Nielsen H, Wemer MU: The acceleration transducer—an assessment of its precision in comparison with a force displacement transducer. Acta Anaesthesiol Scand 32:239, 1988

52. Gibson FM, Mirakhur RK, Clarke RSJ. Brady MM: Quantification of train-of-four responses during recovery of block from nondepolarizing muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Scand 31:655, 1987

53. O'Hara DA, Fragen RJ, Shanks CA: Comparison of visual and measured train-of-four recovery after vecuronium-induced neuromuscular blockage using two anaesthetic techniques. BrJ Anaesth 58:1300, 1986

54. Engbaek J, Ostergaard D, Theil Skovgaard L, Viby-Mogensen J: Reversal of intense neuromuscular blockade following infusion of atracurium. Anesthesiology (submitted)

55. Goldhill DR, Embree PB, Ali HH, Savarese JJ: Reversal of pancuronium: Neuromuscular and cardiovascular effects of a mixture of neostigmine and glycopyrronium. Anaesthesia 43:443, 1988

56. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ: The effect oftubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle response and respiratory measurements in humans. Br J Anaesth 47:570, 1975

57. Ali HH, Utting JE, Gray TC: Quantitative assessment of residual antidepolarizing block (part I). Br J Anaesth 43:473, 1971

58. Brand JB, Cullen DJ, Wilson NE, Ali HH: Spontaneous recovery from nondepolarizing neuromuscular blockade: Correlation between clinical and evoked responses. Anesth Analg 56:55, 1977

59. Jones RM, Pearce AC, Williams JP: Recovery characteristics following antagonism of atracurium with neostigmine or edrophonium. BrJ Anaesth 56:453, 1984

60. Viby-Mogensen J: Cholinesterase and succinylcholine. Dan Med Bull 30:129, 1983

61. Thornton RJ, Blakeney C, Feldman SA: The effect of hypothermia on neuromuscular conduction (abstract). Br J Anaesth 48:264, 1976

62. Thornberry EA, Mazumdar B: The effect of changes in arm temperature on neuromuscular monitoring in the presence ofatracurium blockade. Anaesthesia 43:447, 1988

63. PavlinEG.HolleR.SchoeneR: Recovery of airway protection in humans after paralysis with curare (abstract). Anesthesiol-ogy57:A283, 1982

 

 64. Viby-Mogensen J: Monitoring of neuromuscular block, p. 76. In Swen J et al (eds): New Developments in Neuromuscular Relaxant Drugs. Leiden, Boerhave Committee for Postgraduate Medical Education, 1984

65. Viby-Mogensen J: Monitoring neuromuscular blockade. In Hutton P, Prys-Roberts C (eds): Monitoring in Anesthesia and Intensive Care. London, Grune and Stratton, 1989

66. Viby-Mogensen J: Clinical measurement of neuromuscular function: An update. Clin Anaesthesiol 3:467, 1985


По информации: http://www.topnewsday.ru/kompaniya-microsoft-predstavila-novuyu-sistemu-windows-7/.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.