Оценка коронарного риска у больных с ИБС при некардиологических операциях

А. Богданов, FRCA

 

Эта тема является весьма популярной (и спорной) в современной анестезиологии. Большое количество работ публикуется каждый день. Группа враче из Швейцарии ( P.-G. Chassot et al "Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery" BJA, 89(5):747-59 (2002) опубликовали весьма интересную обзорную статью, посвященную именно этой проблеме. И хотя трудно считать их работу основополагающей, так как я уверен – многие вопросы, освещенные в статье имеют несколько решений, тем не менее, на мой взгляд эта статья является наиболее серьезным обзором за последние несколько лет и читателю будет интересно с ней познакомиться. Естественно, в переработке, с сокращениями, изменениями, дополнениями и украшениями.

В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения пула больных, что естественно сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего – кардиологических.

Хорошо известно, что частота после операционного инфаркта миокарда после рутинной операций составляет 0,7% у больных старше 50 лет. Этот же показатель после сосудистых (некардиологических) операций составляет 3,1%, что как полагают объясняется наличием немой ИБС.

Целью предоперационного обследования является снижение послеоперационной летальности и длительности лечения с минимальной затратой ресурсов на само обследование (увы, мы живем в материальное время) с тем, чтобы максимально сконцентрировать усилия на наиболее нуждающихся в этом пациентах (больных высокого риска), где специализированные тесты могут помочь модифицировать предоперационное ведение больного и улучшить послеоперационный прогноз.

Само обследование должно ответить на следующие вопросы:

  • Нуждается ли данный конкретный больной в проведении кардиологических тестов?
  • Если больной страдает ИБС, то нуждается ли такой больной в реваскуляризирующих процедурах?
  • Какова степень необходимости операции (другими словами – стоит ли подвергать больного риску?)
  • Имеется ли возможность снижения этого риска?

Оценка степени риска для больного с уже установленным диагнозом ИБС обычно основывается на факторах, относящихся к трем группам:

  1. факторы риска связанные с самим больным
  2. функциональные резервы пациента
  3. факторы риска, связанные с оперативным вмешательством

Большинство исследований на эту тему было проведено в США, конкретнее – в Госпитале Ветеранов, где лечатся как правило пожилые мужчины. Поэтому количественные результаты нужно экстраполировать с определенной осторожностью, что собственно и отражается в различии показателей в зависимости от географического расположения страны. Например, частота инфаркта миокарда после операции аневризмы брюшной аорты составляет 16% во Франции, но 50% в Швеции. С другой стороны, степень подготовленности врачей, организация помощи больным с определенной патологией и так далее – все эти факторы также влияют на конкретные цифровые показатели.

Факторы риска, связанные с самим больным

 Как правило, эти факторы риска подразделяются на три большие группы : большие, средние и малые (см. таблицу 1)

Таблица 1. Классификация факторов риска по степени тяжести

Большие факторы риска (признаки нестабильной ИБС)

  • инфаркт миокарда < 6 недель
  • ишемия миокарда класса 3-4
  • Остаточная ишемия после инфаркта миокарда
  • Клинические признаки ИБС и недостаточности кровообращения
  • АКШ или чрескожная коронарная ангиопластиска < 6 недель

Факторы риска средней тяжести (признаки стабильной ИБС)

  • Инфаркт миокарда > 6 недель, но < 3 месяцев (> 3 месяцев при наличи осложнений), подтвержденный анамнезом и ЭКГ
  • Ишемия миокарда класса 1-2
  • Остутствие симптомов после инфаркта при использовании максимальной консервативной терапии
  • Задокументированная ишемия миокарда в периоперационном периоде при предыдущей операции
  • Немая ишемия (Холтеровский мониторинг)
  • АКШ или чрезкожная коронароангиопластика > 6 недель,но < 3 месяцев (> 6 лет при применении антиангинальной терапии)
  • Вентрикулярная аритмия
  • Сахарный диабет
  • Возраст старше 70 лет
  • Фракция изгнания ЛЖ менее 35%

Малые факторы риска:

  • Положительный семейный анамнез
  • Множественные заболевания сосудов
  • Гиперхолестеринемия
  • Курение
  • Нарушения ЭКГ (аритмия, гиперофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочковой проводимости)
  • Состояние после неосложненного ИМ без какой-либо медикаментозной терапии
  • АКШ или чрезкожная ангиопластика более 3 мес., но менее 6 лет без необходимости в сопутствующей терапии.

Большие факторы риска – это как правило признаки нестабильной стенокардии. Новая симптоматика или изменение характера старых симптомов свидетельствуют о разрушении или отрыве атероматозной бляшки и рассматриваются как инфаркт до исключения последнего.

Больные, у которых реваскуляризирующие операции были проделаны менее 40 дней тому назад, считаются больными высокого риска.

Так как операция связана с симпатической гиперактивностью и изменениями свертывающего статуса, периоперативный риск у больных с имеющимися большими факторами риска в пять раз выше, чем обычно. Все плановые операции должны быть отложены, больной тщательно обследован и при необходимости назначено соответствующее лечение.

Средние факторы риска являются признаками уже установленной ишемической болезни сердца, которая хорошо контролирована к моменту обследования. Факторы риска аккумулируются и периоперативный риск увеличивается с увеличением числа факторов риска, равно как и необходимость углубленного преоперационного обследования больного.

Малые факторы риска указывают на повышенный риск ишемической болезни сердца, но не увеличивают периоперативный риск как таковой. У больных, у которых после реваскулиризирущих мероприятий в течение 6 лет не отмечается признаков ИБС периоперативный риск не отличается от такового у больных без каких-либо заболеваний сердца.

Функциональные резервы пациента

Одним из важных детерминантов периоперативного риска является переносимость больным физической нагрузки. У больных с сосудистыми заболеваниями, которые переносят максимальную ЧСС до 85% от нормальной для их возраста, периоперативный риск кардиологических осложнений невелик.

При отсутствии клапанной патологии фракция изгнания левого желудочка считатся достаточно надежным показателем функционального резерва миокарда. Пациенты с хорошим функциональным резервом и отсутствием симптомов могут рассматриваться как больные с отсутствием коронарного атеросклероза.

Факторы риска, связаные с операцией

Хирургические операции с точки зрения периоперативного стресса можно разделить на три группы (см. таблицу 2)

Таблица 2. Классификация коронарного риска при некардиологических операциях.

Небольшие операции (риск коронарных осложнений менее 1%)

  • Эндоскопические операции
  • Амбулаторная хирургия
  • Операции на молочной железе и поверхностных структурах
  • Глазная хирургия
  • Пластическая и восстановительная хирургия

Процедуры средней степени риска (частота осложнений 1-5%)

  • Небольшие сосудистые операции (включая эндартерэктомии)
  • Абдоминальные и торакальные операции
  • Нейрохирургические операции
  • Ортопедические операции
  • Простатэкстомии

Операции высококй степени риска (частота коронарных осложнений более 5%)

  • Экстренные операции среднего риска, крупные оперативные вмешательства
  • Операции на аорте и крупных сосудах
  • Длительные операции, сопровождаемые массивной кровопотерей
  • Ситуации с нестабильной гемодинамикой

Оценивая риск оперативного вмешательства, следует принимать во внимание риск отказа от проведения операции. Это особенно важно в таких разделах хирургии, как онкология и операции по сохранению конечностей. Для баланса риска операции с риском развития осложнений вожно необходимо уменьшить объем оперативного вмешательства или запланировать несколько операции с постепенным достижением результата. Следует применять также различные изменения в стратегии проведения анестезии, направленные на снижение риска.

Ишемические эпизоды в анамнезе

В 80-е годы существовало мнение, что при проведении плановых операций необходим промежуток в 6 месяцев между временем операции и датой инфаркта миокарда. В настоящее время полагают, что риск анестезии после инфаркта связан не столько с давностью последнего, сколько с функциональным статусом желудочков, а также с риском поледующей ишемии. Например, небольшой ИМ без остаточной ишемии при условии достаточного функционального статуса делает оперативное вемшательство вполне возможным через 6 недель после ИМ. И наоборот, большой ИМ в сочетании с симптомами остаточной ишемии, фракция изгнания менее 0,35 сочетаются с большим риском послеоперационных карлио осложнений и после 6 месяцев. Полагают, что первые 6 недель после ИМ сочетаются с высокой частотой различного рода периоперативных осложнений, так как именно в это время происходит заживление некротизированных тканей. Период от 6 недель до 3 месяцев является периодом умеренного риска кардиологических осложнений. Этот период продлевается более 3 месяцев при появлении разного рода осложнений – аритмии, нарушений сократительной функции желудочков, необходимости применения поддерживающей терапии и так далее. Тем не менее, в неосложненных случаях откладывать операцию на более чем 3 месяца после ИМ не имеет смысла, так как нет никаких доказательств положительного эффекта этого.

Реваскулирующие процедуры в анамнезе

Ретроспективные исследования показали, что реваскуляризация существенно снижает частоту коронарных осложнений после некардиологических операций. Это особенно касается больных, которым было сделано АКШ на трех коронарных артериях с существенно сниженной вентрикулярной сократимостью. Для таких больных летальность составляет 0,9% по сравнению с 2,4% без АКШ. Таким образом, больной может получить дополнительные дивиденды от предоперационой реваскуляризации в виде АКШ при условии, что сама операция АКШ сопровождается низким риском и улучшит долговременный прогноз, а также если планируемая некардиологическая операция представляет собой процедуру выского риска и может быть отложена на 3 месяца после проведения АКШ. Естественно, нельзя рекомендовать АКШ как профилактическую меру для улучшения прогноза при проведении рутинного оперативного лечения, так как цель АКШ прежде всего – улучшить долговременный прогноз и снизить коронарную летальность.

Больные, которым АКШ было проведено в течение менее 6 лет после операции, с хороошими функциональными резервами и отсутсвием симптомов составляют групу низкого риска и не имеет смысла производить дальнейшее обследование этой группы больных. Период в 6 лет основан на данных, что после 6 лет наблюдается некоторое повышение летальности у этих больных.

Несколько другая ситуация складывается с чрескожной коронарной ангиопластикой. После начального периода всеобщего восхваления пришел период анализа, который показал, что любая операция, произведенная в течение 6 недель от ЧКАП сопровождается значительным риском тробоза стента и ИМ если не применялась антикоагулянтная или антиаггргантная терапия (то есть послеоперационое кровотечение становится серьезной проблемой).

Оптимальным временем проведения операции после ЧКАП таким образом считают период в 3 месяца после процедуры. По сравнению с ЧКАП АКШ с использованием внутренней маммарной артерии обеспечивает более выраженный отдаленный эффект, особенно у диабетиков, и число осложнений у таких больных снижается наполовину.

Предоперационное обследование

Прежде всего – золотое правило обследования – не стоит проводить тот или иной тест, если его результаты не изменят периоперативное ведение больного. То есть – не стоит проводить обследование ради обследования.

В зависисмости от полученых результатов ситуация может быть изменена путем оптимизации медикаментозной терапии, изменен порядок и размер планируемой операции и тому подобное.

Холтеровский мониторинг (24 часовая ЭКГ): амбулаторная ЭКГ – достаточно недорогой метод обследования, однако результаты ее нужно трактовать с осторожностью. Наличие предоперационной немой ишемии обладает прогнозирующей ценностью с точки зрения развития периоперационных кардиологических осложнений только в 38% случаев, в то время как отсутствие ее на 99% позволяет предсказать отсутствие осложнений у больных в несосудистой хирургии, и на 86% - в сосудистой. Однако введение в программу дополнительных ЭКГ критериев левожелудочковой гипертрофии значительно усилило прогностическую силу метода.

ЭКГ с нагрузкой: широко доступный и недорогой метод обследования на предмет заболевания коронарных сосудов. Тем не менее, результаты обследования зависят от в значительной степени от способности больного выполнять эту самую нагрузку. Часто больные просто не достигают залпанированной нагрузки например из-за перемежающейся хромоты, заболеваний легких и так далее. Все же недавние исследования в группе больных среднего риска позволили придти к выводу, что снижение сегмента ST более чем на 0,1 мв является независимым фактором, позволяющим предсказать послеоперационные ишемические осложнения. В связи с дешевизной и широкой доступностью ЭКГ с нагрузкой следует рассматривать как обследование первой ступени у больных с нормальной ЭКГ и без нарушений двигательного аппарата при проведении несосудистых операций.

Дипиридамол-таллиевое сканирование: при увеличении перфузии миокарда путем вазодилятации при помощи дипириламола, зоны инфаркта проявляются в виде фиксированных дефектов наполнения, в то время как ишемический миокард проявляется как дефект наполнения, изменяющийся во времени. Отмечается положительная корреляция вероятности периоперативных ишемических осложнений с увеличением размера и количества таких дефектов. Реверсируемые дефекты наполнения служат указателем участков миокарда, где такие ишемические осложнения могут произойти. Однако исследователи склоняются ко мнению, что хотя метод и позволяет определить больных с высоким и низким риском кардио осложнений в группе больных среднего риска, использоваться как метод скрининга от вряд ли может.

Фракция изгнания левого желудочка (ФИЛЖ): имеются серьезные доказательства того, что определение ФИЛЖ при помощи трансторакальной эхокардиограммы не улучшает степень прогнозирования периоперативных ишемических эпизодов, хотя и позволяет предсказывать исход лечения у больных с левожелудочковой недостаточностью. Снижение ФИЛЖ предсказывает только нарушение функции ЛЖ в послеоперационном периоде и больше коррелирует с поздними, нежели ранними осложнениями.

ЭКГ с нагрузкой добутамином: увеличение потребности в кислороде миокардом в ответ на введение добутамина позволяет выявить аномалии стенки желудочка, которые патогномоничны ишемии миокарда. Согласно результатам последних мета-анализов, этот тест обладает отрицательной прогностической силой в 100%, и положительной – в 38% среди больных среднего-высокого риска. У больных, у которых проявляется ишемия миокарда (более 10 сегменотов) при проведении этого теста риск ишемических осложнений в периоперативоном периоде в 10 раз выше, чем у больных с ограниченной ишемией (4 сегмента и менее). Этот тест является полезным с той точки зрения, что позволяет выявить небольшую группу больных высокого риска (около 2%), которым реваскуляризация миокарда позволит улучшить прогноз. И наоборот, больные с небольшой ишемией (менее 4 сегментов) могут быть прооперированы под прикрытием бета-блокаторов без каких-либо дополнительных исследований.

Коронарная ангиограмма: это инфазивная процедура, которая сама по себе сопровождается риском летального исхода в 0,01-0,05% и серьезными осложнениями до 0,25%. Это исследование показано в ситуациях, когда имеется нестабильная ишемия с отсутсвием четких результатов от стресс-ЭКГ у больных высокого риска, которым предстоит крупная операция и возможны показания для проведения реваскуляризирующей процедуры. Однако надо иметь ввиду, что реваскуляризация миокарда должна проводиться по медицинским показаниям, а не для обеспечения проведения операции.

Сахарный диабет

У больных диабетом риск заболеваний коронарных сосудов от 2 до 4 раз выше, чем у обчного населения. Более того, диабет часто ассоциирутеся с немой ишемией. У больных с немой ишемией миокарда частота ишемических эпизодов сравнима с таковой у больных со стабильной стенокардией. С клинической точки зрения порог тестирования таких больных на предмет заболевания коронарных сосудов должен быть низким, так как к остальным клиническим факторам риска следует добавить еще и следующие: ожирение, отсутствие физической активности, альбуминурия, дислипидемия, возраст старше 55 лет. У диабетиков с уже диагностированым заболеванием коронарных сосудов долговременный прогноз гораздо хуже по сравнению со здоровым населением той же возрастной группы.

Безсимптомных больных диабетом с двумя и более факторами риска следует обследовать с применением стресс ЭКГ если имеется подозрение на низкие функциональные резервы или планируется крупная или сосудистая операция. Только те больные, которые явно имеют высокий функциональный резерв или операция относится к категории маленьких или средних не нуждаются в дальнейшем обследовании.

Фармакологическая подготовка

Есть ли какие-нибудь способы или методики, позволяющие предохранить миокард от ишемии медикаментозным путем? В прошлом были проверены многочисленные препараты – нитраты, кальциевые антагонисты, клонидин, дигоксин – все они не предостваляют никакой защиты миокарду. Более поздние исследования сфокусировались на применении бета-блокаторов и результаты этих исследований весьма обнадеживающие. Как в сосудистой, так и в общей хирургии, периоперативная летальность (от кардиологических осложнений) снижается на 8%, а частота ишемических осложнений – на 15% в результате лечения атенололом.

При сосудистых операциях у больных с аномальными результатами стресс ЭКГ с добутамином частота кардиологических летальных исходов и осложнений снизилась от 34% до 3,4 после применения бисопролола. Лечение начиналось за несколько дней до операции и продолжалось в течение первой послеоперационной недели. Дозировки рассчитывались на основании ЧСС до 50 в минуту, при этом пожилой возраст не являлся противопоказанием.

Это только несколько фактов из обширного моря работ. В результате в настоящее время полагают, что бета1-селективные антагонисты должны иметься ввиду у больных с высоким риском периоперативных ишемических осложнений при планировании обширных или сосудистых операций.


Дарсонваль от прыщей http://ugripryshi.ru/preparaty/ot-pryshhei/darsonval-otzyvy, отзывы людей.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.