Оценка коронарного риска у больных с ИБС при некардиологических операциях

А. Богданов, FRCA

 

Эта тема является весьма популярной (и спорной) в современной анестезиологии. Большое количество работ публикуется каждый день. Группа враче из Швейцарии ( P.-G. Chassot et al "Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery" BJA, 89(5):747-59 (2002) опубликовали весьма интересную обзорную статью, посвященную именно этой проблеме. И хотя трудно считать их работу основополагающей, так как я уверен – многие вопросы, освещенные в статье имеют несколько решений, тем не менее, на мой взгляд эта статья является наиболее серьезным обзором за последние несколько лет и читателю будет интересно с ней познакомиться. Естественно, в переработке, с сокращениями, изменениями, дополнениями и украшениями.

В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения пула больных, что естественно сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего – кардиологических.

Хорошо известно, что частота после операционного инфаркта миокарда после рутинной операций составляет 0,7% у больных старше 50 лет. Этот же показатель после сосудистых (некардиологических) операций составляет 3,1%, что как полагают объясняется наличием немой ИБС.

Целью предоперационного обследования является снижение послеоперационной летальности и длительности лечения с минимальной затратой ресурсов на само обследование (увы, мы живем в материальное время) с тем, чтобы максимально сконцентрировать усилия на наиболее нуждающихся в этом пациентах (больных высокого риска), где специализированные тесты могут помочь модифицировать предоперационное ведение больного и улучшить послеоперационный прогноз.

Само обследование должно ответить на следующие вопросы:

  • Нуждается ли данный конкретный больной в проведении кардиологических тестов?
  • Если больной страдает ИБС, то нуждается ли такой больной в реваскуляризирующих процедурах?
  • Какова степень необходимости операции (другими словами – стоит ли подвергать больного риску?)
  • Имеется ли возможность снижения этого риска?

Оценка степени риска для больного с уже установленным диагнозом ИБС обычно основывается на факторах, относящихся к трем группам:

  1. факторы риска связанные с самим больным
  2. функциональные резервы пациента
  3. факторы риска, связанные с оперативным вмешательством

Большинство исследований на эту тему было проведено в США, конкретнее – в Госпитале Ветеранов, где лечатся как правило пожилые мужчины. Поэтому количественные результаты нужно экстраполировать с определенной осторожностью, что собственно и отражается в различии показателей в зависимости от географического расположения страны. Например, частота инфаркта миокарда после операции аневризмы брюшной аорты составляет 16% во Франции, но 50% в Швеции. С другой стороны, степень подготовленности врачей, организация помощи больным с определенной патологией и так далее – все эти факторы также влияют на конкретные цифровые показатели.

Факторы риска, связанные с самим больным

 Как правило, эти факторы риска подразделяются на три большие группы : большие, средние и малые (см. таблицу 1)

Таблица 1. Классификация факторов риска по степени тяжести

Большие факторы риска (признаки нестабильной ИБС)

  • инфаркт миокарда < 6 недель
  • ишемия миокарда класса 3-4
  • Остаточная ишемия после инфаркта миокарда
  • Клинические признаки ИБС и недостаточности кровообращения
  • АКШ или чрескожная коронарная ангиопластиска < 6 недель

Факторы риска средней тяжести (признаки стабильной ИБС)

  • Инфаркт миокарда > 6 недель, но < 3 месяцев (> 3 месяцев при наличи осложнений), подтвержденный анамнезом и ЭКГ
  • Ишемия миокарда класса 1-2
  • Остутствие симптомов после инфаркта при использовании максимальной консервативной терапии
  • Задокументированная ишемия миокарда в периоперационном периоде при предыдущей операции
  • Немая ишемия (Холтеровский мониторинг)
  • АКШ или чрезкожная коронароангиопластика > 6 недель,но < 3 месяцев (> 6 лет при применении антиангинальной терапии)
  • Вентрикулярная аритмия
  • Сахарный диабет
  • Возраст старше 70 лет
  • Фракция изгнания ЛЖ менее 35%

Малые факторы риска:

  • Положительный семейный анамнез
  • Множественные заболевания сосудов
  • Гиперхолестеринемия
  • Курение
  • Нарушения ЭКГ (аритмия, гиперофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочковой проводимости)
  • Состояние после неосложненного ИМ без какой-либо медикаментозной терапии
  • АКШ или чрезкожная ангиопластика более 3 мес., но менее 6 лет без необходимости в сопутствующей терапии.

Большие факторы риска – это как правило признаки нестабильной стенокардии. Новая симптоматика или изменение характера старых симптомов свидетельствуют о разрушении или отрыве атероматозной бляшки и рассматриваются как инфаркт до исключения последнего.

Больные, у которых реваскуляризирующие операции были проделаны менее 40 дней тому назад, считаются больными высокого риска.

Так как операция связана с симпатической гиперактивностью и изменениями свертывающего статуса, периоперативный риск у больных с имеющимися большими факторами риска в пять раз выше, чем обычно. Все плановые операции должны быть отложены, больной тщательно обследован и при необходимости назначено соответствующее лечение.

Средние факторы риска являются признаками уже установленной ишемической болезни сердца, которая хорошо контролирована к моменту обследования. Факторы риска аккумулируются и периоперативный риск увеличивается с увеличением числа факторов риска, равно как и необходимость углубленного преоперационного обследования больного.

Малые факторы риска указывают на повышенный риск ишемической болезни сердца, но не увеличивают периоперативный риск как таковой. У больных, у которых после реваскулиризирущих мероприятий в течение 6 лет не отмечается признаков ИБС периоперативный риск не отличается от такового у больных без каких-либо заболеваний сердца.

Функциональные резервы пациента

Одним из важных детерминантов периоперативного риска является переносимость больным физической нагрузки. У больных с сосудистыми заболеваниями, которые переносят максимальную ЧСС до 85% от нормальной для их возраста, периоперативный риск кардиологических осложнений невелик.

При отсутствии клапанной патологии фракция изгнания левого желудочка считатся достаточно надежным показателем функционального резерва миокарда. Пациенты с хорошим функциональным резервом и отсутствием симптомов могут рассматриваться как больные с отсутствием коронарного атеросклероза.

Факторы риска, связаные с операцией

Хирургические операции с точки зрения периоперативного стресса можно разделить на три группы (см. таблицу 2)

Таблица 2. Классификация коронарного риска при некардиологических операциях.

Небольшие операции (риск коронарных осложнений менее 1%)

  • Эндоскопические операции
  • Амбулаторная хирургия
  • Операции на молочной железе и поверхностных структурах
  • Глазная хирургия
  • Пластическая и восстановительная хирургия

Процедуры средней степени риска (частота осложнений 1-5%)

  • Небольшие сосудистые операции (включая эндартерэктомии)
  • Абдоминальные и торакальные операции
  • Нейрохирургические операции
  • Ортопедические операции
  • Простатэкстомии

Операции высококй степени риска (частота коронарных осложнений более 5%)

  • Экстренные операции среднего риска, крупные оперативные вмешательства
  • Операции на аорте и крупных сосудах
  • Длительные операции, сопровождаемые массивной кровопотерей
  • Ситуации с нестабильной гемодинамикой

Оценивая риск оперативного вмешательства, следует принимать во внимание риск отказа от проведения операции. Это особенно важно в таких разделах хирургии, как онкология и операции по сохранению конечностей. Для баланса риска операции с риском развития осложнений вожно необходимо уменьшить объем оперативного вмешательства или запланировать несколько операции с постепенным достижением результата. Следует применять также различные изменения в стратегии проведения анестезии, направленные на снижение риска.

Ишемические эпизоды в анамнезе

В 80-е годы существовало мнение, что при проведении плановых операций необходим промежуток в 6 месяцев между временем операции и датой инфаркта миокарда. В настоящее время полагают, что риск анестезии после инфаркта связан не столько с давностью последнего, сколько с функциональным статусом желудочков, а также с риском поледующей ишемии. Например, небольшой ИМ без остаточной ишемии при условии достаточного функционального статуса делает оперативное вемшательство вполне возможным через 6 недель после ИМ. И наоборот, большой ИМ в сочетании с симптомами остаточной ишемии, фракция изгнания менее 0,35 сочетаются с большим риском послеоперационных карлио осложнений и после 6 месяцев. Полагают, что первые 6 недель после ИМ сочетаются с высокой частотой различного рода периоперативных осложнений, так как именно в это время происходит заживление некротизированных тканей. Период от 6 недель до 3 месяцев является периодом умеренного риска кардиологических осложнений. Этот период продлевается более 3 месяцев при появлении разного рода осложнений – аритмии, нарушений сократительной функции желудочков, необходимости применения поддерживающей терапии и так далее. Тем не менее, в неосложненных случаях откладывать операцию на более чем 3 месяца после ИМ не имеет смысла, так как нет никаких доказательств положительного эффекта этого.

Реваскулирующие процедуры в анамнезе

Ретроспективные исследования показали, что реваскуляризация существенно снижает частоту коронарных осложнений после некардиологических операций. Это особенно касается больных, которым было сделано АКШ на трех коронарных артериях с существенно сниженной вентрикулярной сократимостью. Для таких больных летальность составляет 0,9% по сравнению с 2,4% без АКШ. Таким образом, больной может получить дополнительные дивиденды от предоперационой реваскуляризации в виде АКШ при условии, что сама операция АКШ сопровождается низким риском и улучшит долговременный прогноз, а также если планируемая некардиологическая операция представляет собой процедуру выского риска и может быть отложена на 3 месяца после проведения АКШ. Естественно, нельзя рекомендовать АКШ как профилактическую меру для улучшения прогноза при проведении рутинного оперативного лечения, так как цель АКШ прежде всего – улучшить долговременный прогноз и снизить коронарную летальность.

Больные, которым АКШ было проведено в течение менее 6 лет после операции, с хороошими функциональными резервами и отсутсвием симптомов составляют групу низкого риска и не имеет смысла производить дальнейшее обследование этой группы больных. Период в 6 лет основан на данных, что после 6 лет наблюдается некоторое повышение летальности у этих больных.

Несколько другая ситуация складывается с чрескожной коронарной ангиопластикой. После начального периода всеобщего восхваления пришел период анализа, который показал, что любая операция, произведенная в течение 6 недель от ЧКАП сопровождается значительным риском тробоза стента и ИМ если не применялась антикоагулянтная или антиаггргантная терапия (то есть послеоперационое кровотечение становится серьезной проблемой).

Оптимальным временем проведения операции после ЧКАП таким образом считают период в 3 месяца после процедуры. По сравнению с ЧКАП АКШ с использованием внутренней маммарной артерии обеспечивает более выраженный отдаленный эффект, особенно у диабетиков, и число осложнений у таких больных снижается наполовину.

Предоперационное обследование

Прежде всего – золотое правило обследования – не стоит проводить тот или иной тест, если его результаты не изменят периоперативное ведение больного. То есть – не стоит проводить обследование ради обследования.

В зависисмости от полученых результатов ситуация может быть изменена путем оптимизации медикаментозной терапии, изменен порядок и размер планируемой операции и тому подобное.

Холтеровский мониторинг (24 часовая ЭКГ): амбулаторная ЭКГ – достаточно недорогой метод обследования, однако результаты ее нужно трактовать с осторожностью. Наличие предоперационной немой ишемии обладает прогнозирующей ценностью с точки зрения развития периоперационных кардиологических осложнений только в 38% случаев, в то время как отсутствие ее на 99% позволяет предсказать отсутствие осложнений у больных в несосудистой хирургии, и на 86% - в сосудистой. Однако введение в программу дополнительных ЭКГ критериев левожелудочковой гипертрофии значительно усилило прогностическую силу метода.

ЭКГ с нагрузкой: широко доступный и недорогой метод обследования на предмет заболевания коронарных сосудов. Тем не менее, результаты обследования зависят от в значительной степени от способности больного выполнять эту самую нагрузку. Часто больные просто не достигают залпанированной нагрузки например из-за перемежающейся хромоты, заболеваний легких и так далее. Все же недавние исследования в группе больных среднего риска позволили придти к выводу, что снижение сегмента ST более чем на 0,1 мв является независимым фактором, позволяющим предсказать послеоперационные ишемические осложнения. В связи с дешевизной и широкой доступностью ЭКГ с нагрузкой следует рассматривать как обследование первой ступени у больных с нормальной ЭКГ и без нарушений двигательного аппарата при проведении несосудистых операций.

Дипиридамол-таллиевое сканирование: при увеличении перфузии миокарда путем вазодилятации при помощи дипириламола, зоны инфаркта проявляются в виде фиксированных дефектов наполнения, в то время как ишемический миокард проявляется как дефект наполнения, изменяющийся во времени. Отмечается положительная корреляция вероятности периоперативных ишемических осложнений с увеличением размера и количества таких дефектов. Реверсируемые дефекты наполнения служат указателем участков миокарда, где такие ишемические осложнения могут произойти. Однако исследователи склоняются ко мнению, что хотя метод и позволяет определить больных с высоким и низким риском кардио осложнений в группе больных среднего риска, использоваться как метод скрининга от вряд ли может.

Фракция изгнания левого желудочка (ФИЛЖ): имеются серьезные доказательства того, что определение ФИЛЖ при помощи трансторакальной эхокардиограммы не улучшает степень прогнозирования периоперативных ишемических эпизодов, хотя и позволяет предсказывать исход лечения у больных с левожелудочковой недостаточностью. Снижение ФИЛЖ предсказывает только нарушение функции ЛЖ в послеоперационном периоде и больше коррелирует с поздними, нежели ранними осложнениями.

ЭКГ с нагрузкой добутамином: увеличение потребности в кислороде миокардом в ответ на введение добутамина позволяет выявить аномалии стенки желудочка, которые патогномоничны ишемии миокарда. Согласно результатам последних мета-анализов, этот тест обладает отрицательной прогностической силой в 100%, и положительной – в 38% среди больных среднего-высокого риска. У больных, у которых проявляется ишемия миокарда (более 10 сегменотов) при проведении этого теста риск ишемических осложнений в периоперативоном периоде в 10 раз выше, чем у больных с ограниченной ишемией (4 сегмента и менее). Этот тест является полезным с той точки зрения, что позволяет выявить небольшую группу больных высокого риска (около 2%), которым реваскуляризация миокарда позволит улучшить прогноз. И наоборот, больные с небольшой ишемией (менее 4 сегментов) могут быть прооперированы под прикрытием бета-блокаторов без каких-либо дополнительных исследований.

Коронарная ангиограмма: это инфазивная процедура, которая сама по себе сопровождается риском летального исхода в 0,01-0,05% и серьезными осложнениями до 0,25%. Это исследование показано в ситуациях, когда имеется нестабильная ишемия с отсутсвием четких результатов от стресс-ЭКГ у больных высокого риска, которым предстоит крупная операция и возможны показания для проведения реваскуляризирующей процедуры. Однако надо иметь ввиду, что реваскуляризация миокарда должна проводиться по медицинским показаниям, а не для обеспечения проведения операции.

Сахарный диабет

У больных диабетом риск заболеваний коронарных сосудов от 2 до 4 раз выше, чем у обчного населения. Более того, диабет часто ассоциирутеся с немой ишемией. У больных с немой ишемией миокарда частота ишемических эпизодов сравнима с таковой у больных со стабильной стенокардией. С клинической точки зрения порог тестирования таких больных на предмет заболевания коронарных сосудов должен быть низким, так как к остальным клиническим факторам риска следует добавить еще и следующие: ожирение, отсутствие физической активности, альбуминурия, дислипидемия, возраст старше 55 лет. У диабетиков с уже диагностированым заболеванием коронарных сосудов долговременный прогноз гораздо хуже по сравнению со здоровым населением той же возрастной группы.

Безсимптомных больных диабетом с двумя и более факторами риска следует обследовать с применением стресс ЭКГ если имеется подозрение на низкие функциональные резервы или планируется крупная или сосудистая операция. Только те больные, которые явно имеют высокий функциональный резерв или операция относится к категории маленьких или средних не нуждаются в дальнейшем обследовании.

Фармакологическая подготовка

Есть ли какие-нибудь способы или методики, позволяющие предохранить миокард от ишемии медикаментозным путем? В прошлом были проверены многочисленные препараты – нитраты, кальциевые антагонисты, клонидин, дигоксин – все они не предостваляют никакой защиты миокарду. Более поздние исследования сфокусировались на применении бета-блокаторов и результаты этих исследований весьма обнадеживающие. Как в сосудистой, так и в общей хирургии, периоперативная летальность (от кардиологических осложнений) снижается на 8%, а частота ишемических осложнений – на 15% в результате лечения атенололом.

При сосудистых операциях у больных с аномальными результатами стресс ЭКГ с добутамином частота кардиологических летальных исходов и осложнений снизилась от 34% до 3,4 после применения бисопролола. Лечение начиналось за несколько дней до операции и продолжалось в течение первой послеоперационной недели. Дозировки рассчитывались на основании ЧСС до 50 в минуту, при этом пожилой возраст не являлся противопоказанием.

Это только несколько фактов из обширного моря работ. В результате в настоящее время полагают, что бета1-селективные антагонисты должны иметься ввиду у больных с высоким риском периоперативных ишемических осложнений при планировании обширных или сосудистых операций.


dentalroott.ru

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.