Местные анестетики

Проводниковая анестезия

Sol.Bupivacaini- 1 мг/кг (2 мг/кг пениальная блокада, т.к. она проводится с 2 сторон).

  • <5 yrs - 0.25% раствор,

  • > 5 yrs - 0.5% раствор.

Sol. Scandicaini- 3 - 5 мг/кг. < 6 yrs- 0.5% раствор, > 6 yrs- 1% раствор.

Sol. “Xylonest”(Prilocain) 0.5%- 1 мг/кг (2 мг/кг пениальная блокада).
Начало действия через 10-15 мин, длительность действия- 1.5-2 часа.

Sol. Lidocaini-  4-5 мг/кг. 0-3 yrs - 0.5% раствор, <7 yrs- 1% раствор, >7 yrs - 2% раствор.

 

Получение рствора адреналина 1 : 200 000

1 мл адреналина 0.1% (1:1000) разводят в 10 мл физиологического р-ра и получают раствор 1:10,000.

0.5 мл получившегося раствора разводят в 10 мл раствора анестетика и получают требуемую концентрацию 1:200,000.

или: 0.1 мл 0.1% раствора адреналина разводят в 20 мл анестетика.

 

Местные анестетики для проведения блокады плечевого сплетения

 

%

стандарт ные дозы(дозы с        адреналином  указаны в скобках)

max доза без      адрена-лина

латент-ный период, мин

продо-          лжительность в часах

лидокаин (лигнокаин)

0.5-2%

5 мг/кг ( 7.5 мг/кг)

6 мг/кг

10-15 

0.75-2

ксилонест (прилокаин)

 0.5-1.5%

5 мг/кг ( 7 мг/кг)

7 мг/кг

(не более 5 мг/кг у малень-ких)

15-30

0.75-2

скандикаин (мепивакаин)

0.5-1.5%

5-7 (6-8) мг/кг

8 мг/кг

10-15

1-1.25

бупивакаин

0.25-         0.5%

2-3 (2-3) мг/кг

3 мг/кг

20-30

2.5-6

 новокаин  (прокаин)

 1-2%

7 мг/кг       (10 мг/кг)

10 мг/кг

10-15

0.3-1

 

Центральные регионарные блокады

Каудальная анестезия

  1. Бупивакаин (маркаин) 0.25%: opt=0.3 мл/кг, но объем можно увеличить до 0.5-1 мл/кг, но не более 20 мл.

  2. Лидокаин 1%, 2%: 5-6 мг/кг, но не более 20 мл.

  3. Скандикаин (мепивакаин) 1%: 5 мг/кг.

По Bernard J.Dalens, достаточная зона анестезии появляется лишь после инъекции  0.75-1 мл/кг раствора этого анестетика в каудальное пространство. 

При желаемом уровне анестезии выше Th10 вводят 1.2 мл/кг, при желаемом уровне анестезии выше L1 вводят  1 мл/кг, а если хотят, чтобы  анестезия находилась на уровне S1, вводят 0.8 мл/кг 1% раствора скандикаина.  

   4.Фентанил- 0.1 мл 0.005% р-ра на каждый 1 мл вводимого анестетика.

   5.Промедол:  opt=0.2 мг/кг, дозировку можно довести до 0.4 мг/кг. 

   6.Морфина сульфат в каудальное пространство -  0.075 мг/кг.

  • В дозировках 0.3 мл/кг блокируются стопы до нижней 1/3 голени и промежность с ягодицами, т.е. возникает чистая сакральная анестезия.

  • В дозировках  1.25 мл/кг зона анестезии достигает пупка (для грыжесечения достаточным является объем в 1 мл/кг 0.25% раствора бупивакаина).

Объем анестетика, вводимого в каудальное пространство, никогда не должен превышать 20 мл. Каудальное эпидуральное пространство расположено на расстоянии не более 20 мм от кожи вне зависимости от возраста и веса. 

Практические объемы при каудальном блоке-

  • 0.5 мл/кг-   сакро-люмбарный уровень анестезии

  • 1.0 мл/кг-  люмбарно-торакальный уровень анестезии

  • 1.25 мл/кг- среднеторакальный уровень анестезии

Оптимальный объем анестетика  V (в мл на спинальный сегмент, который необходимо блокировать):

В зависимости от возраста:

  •  V= 0.106+ (0.075 • возраст в годах)

  •  V= 0.0764+ (0.0762 • возраст в месяцах)

  • V= 2+ (возраст в годах)/2

  •  V= 0.1 • возраст в годах

В зависимости от веса: 

  • V = 0.12+ (0.033 • вес в кг) у детей <8 кг

  •  V = 0.17+ (0.072 • вес в кг) у детей 8-23 кг

  • V = 0.05 • вес в кг   

Клофелин 0.01% в каудальное пространство-  это центральрый альфа-2 агонист. При введении в каудальное пространство используют инсулиновый шприц емкостью 1 мл, в котором 4 деления=0.1 мл. При этом если необходимый объем клофелина меньше или равен 0.1 мл, то целую 1 мл- ампулу клофелина разводят в 

10 мл физ. р-ра. Если объем более 0.1 мл, то клофелин в физ. р-ре не разводят. Пример: надо ввести 0.08 мл клофелина, тогда целую ампулу клофелина 1 мл разводят до 10 мл физ. р-ром  и набирают оттуда 0.8 мл.

  • Дозировка:  opt = 1 мкг/кг, иногда вводят 0.5 мкг/кг.

  • Количество клофелина, мл из расчета 0.5 мкг/кг = (вес в кг • 0.5)/100;

  • Количество клофелина, мл из расчета 1 мкг/кг = (вес в кг • 1.0)/100, 

где 100 - столько мкг клофелина содержится в 1 мл 0.01% р-ра; 0.5- дозировка 0.5 мкг/кг; 1- дозировка 1 мкг/кг.

Проверяем правильность расчета:  Количество клофелина в мл=(кол-во промедола в мл)/2

         (0.5 мкг/кг 0.01%)                    (0.2 мг/кг 2%)

Максимальные дозировки в каудальное пространство

 

 концен-трация

 максимальная доза

выжидатель
ный период

 продолжительность

лидокаин

0.5-2%

10 мг/кг

10 мин

1-2 часа

прилокаин

(ксилонест)

 

0.5-1.5%

10 мг/кг

(у маленьких детей не более 5 мг/кг)

 

15-20 мин

 

1-2 часа

мепивакаин

(скандикаин)

0.5-1.5% 

10 мг/кг

10 мин

1-3 часа

бупивакаин

0.25-0.5%

4 мг/кг

25 мин

3-6 часов

новокаин

0.5-2%

12 мг/кг

10 мин

0.5-1 час

Эпидуральная анестезия

Bupivacain (Marcain)- начало действия через 10-15 мин, продолжительность действия в пределах 2-4 часов.

  • новорожденные-     до 3 мг/кг 0.25% р-ра

  • до 3 yrs-             2 мг/кг 0.25% р-ра

  • 4-7 (8) yrs-            1.5 мг/кг 0.25% р-ра

  • старше 10 yrs-        1.0 мг/кг 0.5% р-ра 

 Lidocain-   

  • новорожденные-   7 мг/кг 0.5% р-ра

  • до 3 yrs-          6-7 мг/кг 1% р-ра

  • 4-7(8) yrs-         5-6 мг/кг 1% р-ра

  • старше 10 yrs-    4-5 мг/кг 1-2% р-ра

Алкалинизация растворов местных анестетиков при введении в перидуральное пространство  делает  рН этих растворов близким к 7.0 и тем самым уменьшает латентный период и увеличивает длительность действия местных анестетиков. Рекомендуемые ASA дозы  NaHCO3 7.5% или 8.4%: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO3 на каждые 10 мл раствора местного анестетика, для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO3 на каждые 10 мл раствора местного анестетика. Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия смешивают с р-ром  МА ex tempore, ни в коем случае не превышая указанные дозы, иначе произойдет преципитация раствора местного анестетика.     

Surface landmarks при выполнении эпидуральной анестезии:

  • С7-    vertebra prominens;

  • Т3-    отросток этого позвонка определяется на линии, проведенной между spinae scapulae обеих  лопаток;

  • Т7-    отросток этого позвонка определяется на линии, проведенной между нижними краями лопаток;

  • L1-    отросток этого позвонка определяется сразу ниже уровня, на котором 12-я пара ребер подходит к позвоночному столбу;

  •  L4-L5-  этот промежуток между позвонками определяется на линии, проведенной между cristae illiacae (у взрослых эта линия соответствует остистому отростку L4)

Спинной мозг заканчивается: у взрослых на уровне L2, у детей на уровне L3, волокна симпатической нервной системы обнаруживаются в сегментах T1-L2, волокна парасимпатической нервной системы обнаруживаются в сакральном отделе в сегментах  S2-S4.

Сопоставление анатомических границ спинного мозга  с сегментами спинного мозга

сегменты спинного мозга

нижняя анатомическая граница у взрослого на уровне

C1-C8

C7- позвонок

Th1-Th12

T10 или T11  позвонка

L1-L5

нижний край тела Т11-позвонка или 

верхний край тела Т12-позвонка

S1-S5

L1- позвонок

Co1-Co3

нижний край L1 или L2- позвонка

 Уровни проведения катетера при перидуральной анестезии

вид операции

сегментарные границы

уровень катетера

операции на нижних конечностях

L1-S2

L3

операции в нижних отделах живота

Th10-L2

Th12

операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре

Th9-S5

Th12

операции на почках

Th9-L1

Th11

операции на брюшной аорте

Th7-L1

Th10

операции на верхних отделах живота

Th6-Th11

Th8

операции на пищеводе

Th4-Th10

Th7

операции на грудной клетке

Th4-Th8

Th6

Plexus lumbalis- Th12-L4

Нервы сплетения иннервируют кожу нижнего отдела живота (n. iliohypogastricus); кожу передней и медиальной поверхности бедра и медиальной поверхности голени и стопы (n. femoralis); латеральной поверхности бедра (n. cutaneous femoris lateralis); наружных половых органов (nn. genitofemoralis и ilioinguinalis); медиальной поверхности бедра (n. obturatorius). Мышечные ветви иннервируют мышцы стенок живота и переднюю и медиальную группу мышц бедра.

Plexus sacralis- L1-S4

Нервы сплетения иннервируют мышцы и частично кожу ягодичной области (nn. glutei sup. и inf.) и промежности (n. pudendus); кожу наружных половых органов (n. pudendus); кожу и мышцы задней поверхности бедра (n. cutaneus femoris post. и  n. ischiadicus); кости+суставы+мышцы+кожу голени и стопы ( n. ischiadicus- n. tibialis+ n. peroneus communis), кроме участка кожи на медиальной поверхности, который  иннервируется n. saphenus от  n. femoralis.

Plexus coccygeus-  S5-Co1

Ветви иннервируют кожу в области копчика и в окружности заднего прохода. 

 

Клинические свойства местных анестетиков и их системная токсичность

Системные эффекты местных анестетиков

1.1 Депрессия ЦНС (расстройства зрения, сонливость, головная боль) и/или небольшое возбуждение (мышечные подергивания, судороги) вследствие блокады проведения нервных импульсов в ЦНС (блок натриевых каналов). Высокие концентрации МА в крови ведут к коме и депрессии.

1.2 Влияние на сердечно-сосудистую систему:

  • -блокада симпатической нервной системы- снижение АД и рост ЧСС;

  • -блокада натриевых каналов в миокарде- снижение инотропности и   контрактильности, отрицательный дромотропный эффект, блокады, аритмии, увеличение интервала PQ и QRS;

  • -наркотики и высокая эпидуральная анестезия- дыхательная недостаточночть и депрессия миокарда.  

1.3 Аллергические реакции.

1.4 Гипогликемия (блокада СНС).

NB:  верапамил (финоптин) усиливает токсичность лидокаина и бупивакаина, как и другие блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия связан с тем, что лидокаин и бупивакаин вытесняют верапамил из связи с белками плазмы, эффект верапамила при этом усиливается, усиливается блокада кальциевых каналов в миокарде, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.

NB:  эстеры, такие как новокаин (прокаин) и хлорпрокаин имеют короткий период действия и малотоксичны потому, что быстро гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы.


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.