Местные анестетики

Проводниковая анестезия

Sol.Bupivacaini- 1 мг/кг (2 мг/кг пениальная блокада, т.к. она проводится с 2 сторон).

• <5 yrs - 0.25% раствор,

• > 5 yrs - 0.5% раствор.

Sol. Scandicaini- 3 - 5 мг/кг. < 6 yrs- 0.5% раствор, > 6 yrs- 1% раствор.

Sol. “Xylonest”(Prilocain) 0.5%- 1 мг/кг (2 мг/кг пениальная блокада).
Начало действия через 10-15 мин, длительность действия- 1.5-2 часа.

Sol. Lidocaini-  4-5 мг/кг. 0-3 yrs - 0.5% раствор, <7 yrs- 1% раствор, >7 yrs - 2% раствор.

 

Получение рствора адреналина 1 : 200 000

1 мл адреналина 0.1% (1:1000) разводят в 10 мл физиологического р-ра и получают раствор 1:10,000.

0.5 мл получившегося раствора разводят в 10 мл раствора анестетика и получают требуемую концентрацию 1:200,000.

или: 0.1 мл 0.1% раствора адреналина разводят в 20 мл анестетика.

 

Местные анестетики для проведения блокады плечевого сплетения

	%	стандарт ные дозы(дозы с        адреналином  указаны в скобках)	max доза без      адрена-лина	латент-ный период, мин	продо-          лжительность в часах
лидокаин (лигнокаин)	0.5-2%	5 мг/кг ( 7.5 мг/кг)	6 мг/кг	10-15	0.75-2
ксилонест (прилокаин)	0.5-1.5%	5 мг/кг ( 7 мг/кг)	7 мг/кг (не более 5 мг/кг у малень-ких)	15-30	0.75-2
скандикаин (мепивакаин)	0.5-1.5%	5-7 (6-8) мг/кг	8 мг/кг	10-15	1-1.25
бупивакаин	0.25-         0.5%	2-3 (2-3) мг/кг	3 мг/кг	20-30	2.5-6
новокаин  (прокаин)	1-2%	7 мг/кг       (10 мг/кг)	10 мг/кг	10-15	0.3-1

 

Центральные регионарные блокады

Каудальная анестезия

1. Бупивакаин (маркаин) 0.25%: opt=0.3 мл/кг, но объем можно увеличить до 0.5-1 мл/кг, но не более 20 мл.

2. Лидокаин 1%, 2%: 5-6 мг/кг, но не более 20 мл.

3. Скандикаин (мепивакаин) 1%: 5 мг/кг.

По Bernard J.Dalens, достаточная зона анестезии появляется лишь после инъекции  0.75-1 мл/кг раствора этого анестетика в каудальное пространство. 

При желаемом уровне анестезии выше Th10 вводят 1.2 мл/кг, при желаемом уровне анестезии выше L1 вводят  1 мл/кг, а если хотят, чтобы  анестезия находилась на уровне S1, вводят 0.8 мл/кг 1% раствора скандикаина.  

   4.Фентанил- 0.1 мл 0.005% р-ра на каждый 1 мл вводимого анестетика.

   5.Промедол:  opt=0.2 мг/кг, дозировку можно довести до 0.4 мг/кг. 

   6.Морфина сульфат в каудальное пространство -  0.075 мг/кг.

• В дозировках 0.3 мл/кг блокируются стопы до нижней 1/3 голени и промежность с ягодицами, т.е. возникает чистая сакральная анестезия.

• В дозировках  1.25 мл/кг зона анестезии достигает пупка (для грыжесечения достаточным является объем в 1 мл/кг 0.25% раствора бупивакаина).

Объем анестетика, вводимого в каудальное пространство, никогда не должен превышать 20 мл. Каудальное эпидуральное пространство расположено на расстоянии не более 20 мм от кожи вне зависимости от возраста и веса. 

Практические объемы при каудальном блоке-

• 0.5 мл/кг-   сакро-люмбарный уровень анестезии

• 1.0 мл/кг-  люмбарно-торакальный уровень анестезии

• 1.25 мл/кг- среднеторакальный уровень анестезии

Оптимальный объем анестетика  V (в мл на спинальный сегмент, который необходимо блокировать):

В зависимости от возраста:

•  V= 0.106+ (0.075 • возраст в годах)

•  V= 0.0764+ (0.0762 • возраст в месяцах)

• V= 2+ (возраст в годах)/2

•  V= 0.1 • возраст в годах

В зависимости от веса: 

• V = 0.12+ (0.033 • вес в кг) у детей <8 кг

•  V = 0.17+ (0.072 • вес в кг) у детей 8-23 кг

• V = 0.05 • вес в кг   

Клофелин 0.01% в каудальное пространство-  это центральрый альфа-2 агонист. При введении в каудальное пространство используют инсулиновый шприц емкостью 1 мл, в котором 4 деления=0.1 мл. При этом если необходимый объем клофелина меньше или равен 0.1 мл, то целую 1 мл- ампулу клофелина разводят в 

10 мл физ. р-ра. Если объем более 0.1 мл, то клофелин в физ. р-ре не разводят. Пример: надо ввести 0.08 мл клофелина, тогда целую ампулу клофелина 1 мл разводят до 10 мл физ. р-ром  и набирают оттуда 0.8 мл.

• Дозировка:  opt = 1 мкг/кг, иногда вводят 0.5 мкг/кг.

• Количество клофелина, мл из расчета 0.5 мкг/кг = (вес в кг • 0.5)/100;

• Количество клофелина, мл из расчета 1 мкг/кг = (вес в кг • 1.0)/100, 

где 100 - столько мкг клофелина содержится в 1 мл 0.01% р-ра; 0.5- дозировка 0.5 мкг/кг; 1- дозировка 1 мкг/кг.

Проверяем правильность расчета:  Количество клофелина в мл=(кол-во промедола в мл)/2

         (0.5 мкг/кг 0.01%)                    (0.2 мг/кг 2%)

Максимальные дозировки в каудальное пространство

	концен-трация	максимальная доза	выжидатель ный период	продолжительность
лидокаин	0.5-2%	10 мг/кг	10 мин	1-2 часа
прилокаин (ксилонест)	0.5-1.5%	10 мг/кг (у маленьких детей не более 5 мг/кг)	15-20 мин	1-2 часа
мепивакаин (скандикаин)	0.5-1.5%	10 мг/кг	10 мин	1-3 часа
бупивакаин	0.25-0.5%	4 мг/кг	25 мин	3-6 часов
новокаин	0.5-2%	12 мг/кг	10 мин	0.5-1 час

Эпидуральная анестезия

Bupivacain (Marcain)- начало действия через 10-15 мин, продолжительность действия в пределах 2-4 часов.

• новорожденные-     до 3 мг/кг 0.25% р-ра

• до 3 yrs-             2 мг/кг 0.25% р-ра

• 4-7 (8) yrs-            1.5 мг/кг 0.25% р-ра

• старше 10 yrs-        1.0 мг/кг 0.5% р-ра 

 Lidocain-   

• новорожденные-   7 мг/кг 0.5% р-ра

• до 3 yrs-          6-7 мг/кг 1% р-ра

• 4-7(8) yrs-         5-6 мг/кг 1% р-ра

• старше 10 yrs-    4-5 мг/кг 1-2% р-ра

Алкалинизация растворов местных анестетиков при введении в перидуральное пространство  делает  рН этих растворов близким к 7.0 и тем самым уменьшает латентный период и увеличивает длительность действия местных анестетиков. Рекомендуемые ASA дозы  NaHCO₃ 7.5% или 8.4%: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO₃ на каждые 10 мл раствора местного анестетика, для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO₃ на каждые 10 мл раствора местного анестетика. Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия смешивают с р-ром  МА ex tempore, ни в коем случае не превышая указанные дозы, иначе произойдет преципитация раствора местного анестетика.     

Surface landmarks при выполнении эпидуральной анестезии:

• С7-    vertebra prominens;

• Т3-    отросток этого позвонка определяется на линии, проведенной между spinae scapulae обеих  лопаток;

• Т7-    отросток этого позвонка определяется на линии, проведенной между нижними краями лопаток;

• L1-    отросток этого позвонка определяется сразу ниже уровня, на котором 12-я пара ребер подходит к позвоночному столбу;

•  L4-L5-  этот промежуток между позвонками определяется на линии, проведенной между cristae illiacae (у взрослых эта линия соответствует остистому отростку L4)

Спинной мозг заканчивается: у взрослых на уровне L2, у детей на уровне L3, волокна симпатической нервной системы обнаруживаются в сегментах T1-L2, волокна парасимпатической нервной системы обнаруживаются в сакральном отделе в сегментах  S2-S4.

Сопоставление анатомических границ спинного мозга  с сегментами спинного мозга

сегменты спинного мозга	нижняя анатомическая граница у взрослого на уровне
C1-C8	C7- позвонок
Th1-Th12	T10 или T11  позвонка
L1-L5	нижний край тела Т11-позвонка или  верхний край тела Т12-позвонка
S1-S5	L1- позвонок
Co1-Co3	нижний край L1 или L2- позвонка

 Уровни проведения катетера при перидуральной анестезии

вид операции	сегментарные границы	уровень катетера
операции на нижних конечностях	L1-S2	L3
операции в нижних отделах живота	Th10-L2	Th12
операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре	Th9-S5	Th12
операции на почках	Th9-L1	Th11
операции на брюшной аорте	Th7-L1	Th10
операции на верхних отделах живота	Th6-Th11	Th8
операции на пищеводе	Th4-Th10	Th7
операции на грудной клетке	Th4-Th8	Th6

Plexus lumbalis- Th12-L4

Нервы сплетения иннервируют кожу нижнего отдела живота (n. iliohypogastricus); кожу передней и медиальной поверхности бедра и медиальной поверхности голени и стопы (n. femoralis); латеральной поверхности бедра (n. cutaneous femoris lateralis); наружных половых органов (nn. genitofemoralis и ilioinguinalis); медиальной поверхности бедра (n. obturatorius). Мышечные ветви иннервируют мышцы стенок живота и переднюю и медиальную группу мышц бедра.

Plexus sacralis- L1-S4

Нервы сплетения иннервируют мышцы и частично кожу ягодичной области (nn. glutei sup. и inf.) и промежности (n. pudendus); кожу наружных половых органов (n. pudendus); кожу и мышцы задней поверхности бедра (n. cutaneus femoris post. и  n. ischiadicus); кости+суставы+мышцы+кожу голени и стопы ( n. ischiadicus- n. tibialis+ n. peroneus communis), кроме участка кожи на медиальной поверхности, который  иннервируется n. saphenus от  n. femoralis.

Plexus coccygeus-  S5-Co1

Ветви иннервируют кожу в области копчика и в окружности заднего прохода. 

 

Клинические свойства местных анестетиков и их системная токсичность

Системные эффекты местных анестетиков

1.1 Депрессия ЦНС (расстройства зрения, сонливость, головная боль) и/или небольшое возбуждение (мышечные подергивания, судороги) вследствие блокады проведения нервных импульсов в ЦНС (блок натриевых каналов). Высокие концентрации МА в крови ведут к коме и депрессии.

1.2 Влияние на сердечно-сосудистую систему:

• -блокада симпатической нервной системы- снижение АД и рост ЧСС;

• -блокада натриевых каналов в миокарде- снижение инотропности и   контрактильности, отрицательный дромотропный эффект, блокады, аритмии, увеличение интервала PQ и QRS;

• -наркотики и высокая эпидуральная анестезия- дыхательная недостаточночть и депрессия миокарда.  

1.3 Аллергические реакции.

1.4 Гипогликемия (блокада СНС).

NB:  верапамил (финоптин) усиливает токсичность лидокаина и бупивакаина, как и другие блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия связан с тем, что лидокаин и бупивакаин вытесняют верапамил из связи с белками плазмы, эффект верапамила при этом усиливается, усиливается блокада кальциевых каналов в миокарде, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.

NB:  эстеры, такие как новокаин (прокаин) и хлорпрокаин имеют короткий период действия и малотоксичны потому, что быстро гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы.

Реклама: Большой выбор, продажа подержанных шевроле в кредит. ; медицинская одежда .