Сепсис - тупик или поворотный пункт?

А. Богданов, FRCA, UK

Недавно в British Journal of Anaesthesia был опубликован ряд статей (как редакторских, так и оригинальных), посвященных проблемам инфузионной терапии при лечении сепсиса.

Сама по себе тема не нова. Новым и неожиданным оказался как форум, избранный для обсуждения (и публикации) проблем, так и объем в одном "вбросе", равно как и высказанных взглядов, которые могут означать  многое как с точки зрения лечения сепсиса, так и методологического подхода к проблеме.

В связи с этим мне показалось интересным кратко изложить суть опубликованных статей с небольшим- чисто от себя - комментарием.

Сначала о форуме. Acute Dialysis Quality Initiative появлися на свет в 2001 году как форум нефрологов, трансплантологов и специалистов по гемодиализу-фильтрации. В основном это врачи, связанные с лечением заболеваний почек. Поэтому вовлечение этой платформы в обсуждение (на очень высоком уровне) вопросов инфузионной терапии при сепсисе несколько неожиданно, но с другой стороны только подчеркивает не только важность назревшей проблемы, но и назревшую необходимость несколько другого подхода к ее решению.

В данной статье сначала будут вывешены краткие переводы на мой взгляд наиболее важных статей, затем редакторский комментарий на них (что на мой взгляд чуть ли не более интересно), и в самом конце - моя точка зрения на все вышеуказанное.

E.A. Hoste et al "Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model" BJA 113 (5): 740-7 (2014) в своей работе сформировали тот взгляд, который был в общем и целом давно известен врачам интенсивной терапии. Речь идет о фазах инфузионной терапии при сепсисе и авторы выдвигают это как концепцию, а не просто еще одну научную работу.

Они обращают внимание на те ограничения, которые существуют в настоящее время при проведении инфузионной терапии - будь то нарушения почечной функции при применении коллоидов или гиперхлоремический ацидоз при применении кристаллоидов. И приходят к выводу, что инфузионная терапии должна быть приравнена к применению других лекарственных средств.

В своей работе они ставят следующие вопросы:

1. Определить цели инфузионной терапии

2. Идентифицировать критерии мониторинга потребности в жидкости и получаемого от переливания эффекта

3. Индентифицировать особенности инфузионной терапии в разных условиях - от догоспитального этапа, приемного покоя, операционной и отделения интенсивной терапии.

Рабочая группа определила следующие временнЫе особенности инфузионной терапии:

1. Непосредственная острая фаза (Resuscitation): переливание жидкости для лечения неотвратимых угрожающих жизни состояний, связанных с нарушением тканевой перфузии.

2. Титрация: оптимизация типа жидкости, скорости инфузии и количества переливаемой среды с точки зрения оптимизации тканевой перфузии.

3. Деэскалация : минимализация введения жидкости, мобилизация избытка жидкости, оптимизация баланса жидкости.

Рабочая группа определила также применяемую терминологию.

  • Болюс жидкости - быстрое введение для непосредственной коррекции гиповолемического шока по меньшей мере 500 мл в течение максимально 15 минут.
  • Fluid challenge (не нашел русского эквивалента) - введение 100-200 мл в течение 5-10 минут с последующей переоценкой статуса тканевой перфузии.
  • Инфузия жидкости - постоянной введения дижкости для поддержания гомеостаза, замещения потерь или предотвращения органной повреждения (например регидратация для предупреждения ОПН после введения контраста)
  • Жидкость поддержания - внутривенное введение необходимой жидкости больному, который не в состоянии обеспечить себе это количество жидкости оральным путем. Эта жидкость должна титроваться в соответствии с потребностями больного и ситуации и включать в себя замещение потерь. При отсутствии таких потерь количество вводимой жидкости не должно превышать 1-2 мл\кг\час.
  • Ежедневный жидкостной баланс - сумма вливаемых жидкостей минус потери, диурез и так далее.
  • Кумулятивный жидкостной баланс - сумма ежедневного баланса в течение нескольких дней.
  • Перегрузка жидкостью - кумулятивный жидкостной баланс, выраженный в процентах от веса тела. Величина более 10% связана с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода.                                                    

Стадии инфузионной терапии

Схема, предложенная Vincent and De Baсker, предлагает наличие четырех различных фаз или стадий инфузионной терапии при сепсисе: Rescue, Optimisation, Stabilisation, De-escalation  (ROS-D).

В приведенной ниже таблице изложены краткие характеристики всех этих фаз в приложении к целям инфузионной терапии.

 

Rescue

Optimisation

Stabilisation

De-escalation

Принципы

Спасение жизни

Спасение нарушенных органных функций

Поддержание органных функций

Органное выздоровление

Цели

Коррекция шока

Оптимизация и поддержание тканевой перфузии

Нейтральный или отрицательный баланс жидкости

Мобилизация избытка жидкости

Время

Минуты

Часы

Дни

Дни-недели

Проявление

Тяжелый шок

Нестабильность

Стабильность

Выздоравливание

Инфузионная терапия

Быстрые болюсы

Титрация инфузии жидкости плюс fluid challenge

Минимальная поддерживающая инфузия если оральный прием неадекватен

Оральный прием, избежание по возможности в/в инфузий

Типичный клинический сценарий

Септический шок

Политравма

Интраоперационная GDT

Ожоги

Диабетический кетоацидоз

Послеоперационное голодание

Ведение острого панкреатита

Установившееся энтеральное питание в фазе выздоровления

Выздоровление после острого тубулярного некроза

(GDT - goal directed therapy)

В то время, как ежедневная потребность в жидкости и электролитах может быть достаточно верно установлена для "среднего" человека, становится все более ясно, что критические больные очень далеки от такого среднего человека и их потребности широко варьируют от нормальных средних показателей. Для того, чтобы помочь клиницисту оценить потребности в жидкости и мониторировать ее вединие авторы предлагают эдакий "джентльменский набор" мониторинга и разъясняют вопросы его использования.

В первой фазе - rescue - необходимо использовать комбинацию клинических и гемодинамических параметров в сочетании с прямыми и простыми диагностическими приемами, не применяя сложных диагностических тестов типа эхокардиографии. В этой фазе лечения оценка, переоценка и применение fluid challenge должны проходить в непосредственном и постоянной присутствии врача; требуется постянное наблюдение для предотвращения пере- и недо-лечения.

При переходе в следующую фазу лечения (то есть при признании того факта, что больной уже не нуждается в немедленном спасении жизни) подключаются дополнительные методы мониторинга (эхо-Допплер, ЦВД, центральная венозная сатурация) позволяющие установить дополнительные цели и завязанные на больного методы лечения, плюс они помогут подтвердить переход от начальной фазы к фазе оптимизации.

В фазе оптимизации направление изначальной инфузионной терапии на спасение жизни, смещается на нормализацию перфузии и доставки кислорода органам, которые могли быть скомпрометированы в первой фазе. Цель здесь - предотвратить последующие органные нарушения как вследствии гипоперфузии, так и вследствии тканевого отека.

В фазе стабилизации и деэскалации необходимость в постоянном присутствии врача исчезает и больной может быть обследован через каждые несколько часов и клиницист назначает жидкости (или диуретики) на основе физического обследования, результатов анализов и прогресса заболевания.

В разделе "Дискуссия" авторы рассуждают об уже проведенных исследованиях с точки зрения вышеизложенной фазности инфузионной терапии и сравнимости этих исследований именно с этой точки зрения. Результаты по меньшей мере интересны. Так исследования FIRST и CRISTAL явно были проведены в фазе  rescue и применявшиеся к ним режимы инфузионной терапии соответствовали именно этой фазе.

В то же время исслеования SAFE, CHEST как и многие другие (если не все) цитируемые исследования на данную тему были проведены на больных, находящихся уже в фазе оптимизации.

 

L.S. Chawla et al "Vascular content, tone, integrity, and haemodynamics for guiding fluid therapy: a conceptual approach" BJA 113(5): 748-55 (2014) предлагают такую же концептуальную статью, посвященную вопросам ОЦК, сосудистого тонуса и целостности сосудов, а также параметрам гемодинамики для контроля инфузионной терапии.

Определение шока - это фактически клеточное определение, то есть ситуация, когда потребление клетками кислорода превышает его доставку кровью.

Несмотря на многочисленные исследования по лечению шока, определение списка мер по лечению шока остается противоречивым и по многим позициям просто отсутствует консенсус.

Так агрессивная инфузионная терапия улучшает результаты лечения шока, но в то же время избыточная инфузия корелирует с ухудшением исхода. Плюс как показали недавние многочисленные исследования, как коллоиды, так и кристаллоиды обладают потенциальной токсичностью.

В настоящее время превалирует подход к инфузионной терапии, основанный на мониторинге сердечного выброса и достижении сердечно-сосудистой стабильности. Однако такой подход не всегда оправдан. Если тканевая перфузия адекватна, то увеличение СВ в ответ на инфузию вовсе не должно сопровождаться автоматическим увеличением инфузии. Поэтому единственный дефект циркуляции, который реально необходимо коррегировать - это неадекватная тканевая перфузия.

Авторы работы поставили вопросы (на которые как мне кажется чрезвычайно трудно ответить).

  • Каковы ключевые элементы клеточной биологии, обеспечивающие интактность сосудистого барьера?
  • Каковы существующие биомаркеры, инфрмирующие нас и состоянии сосудистого барьера, а именно - о состоянии гликокаликса и эндотелиальных клеток?
  • Каковы ключевые элементы ОЦК и его поддержания?
  • Можно ли объективно измерять ОЦК у человека в норме и при патологии?
  • Каковы ключевые элементы компонентов сосудистого тонуса, определяющие сосудистую реактивность, тонус и шунтирование? И можно ли измерять эти составляющие у человека в норме и патологии?
  • Каковы ключевые компоненты измерению кровотока и может ли он быть измерен на системном, органном и микрососудистом уровнях?
  • Можно ли объединить состояние кровотока, ОЦК, сосудистого барьера и сосудистого тонуса в единую диагностическую систему для критически больного с гиповолемией?

В дальнейшем авторы статьи рассуждают об отдельных пунктах повестки с точки зрения имеющихся в настоящее время знаний и технологий.

ОЦК: (или внутрисосудистый объем) - в настоящее время имеются методики разведения для определения ОЦК, однако они представляют больший интерес для исследований, нежели для реального динамического использования в клинике.

Сосудистый тонус: на системном уровне этот показатель может быть оценен вычислением системного сосудистого сопротивления. На региональном или органном уровне - методики имеются, но опять же - не совсем пригодные для клинического применения. Единственным исключением является система измерения давления (и всех его дериватов) в легочной артерии. Что же касается микроциркуляции - то единственная методика на настоящее время - измерение диаметра артериол. Однако принимая во внимание исключительную гетерогенность данного раздела циркуляции, такого рода измерения хотя и возможны, но носят скорее качественный, нежели количественный характер.

Сосудистый барьер: этот раздел состоит из гликокаликса из клеток сосудистого эндотелия. Существуют разного рода биомаркеры для оценки целостности гликокаликса, которые могут могут быть измерены с помощью ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Раннее разрушение компонентов гликокаликса сопровождается повышением содержания его компонентов к плазме. Объективная оценка состояния сосудистого барьера может быть весьма полезна для клинициста. Если этот барьер относительно целостен, то коллоиды могут быть более эффективны по сравнению с кристаллоидами. При нарушении целостности его применение коллоидов становится нежелательным вследствие накопления их в интерстиции. В настоящее время оценка состояния сосудистого барьера не объективизирована и клиницисту приходится принимать достаточно гадательное решение о состоянии его. Более того, имеется инофрмация, что избыточная инфузия сопровождается дальнейшим нарушением целостности сосудистого барьера.

Кровоток: существует достаточно большое число методик для определения состояния кровотока как на системном, так и на органном уровнях. К сожалению, ценность и клиническая применимость таких методик падает по мере перемещения уровня оценки кровотока от системного, до органного и тем более до уровня микроциркуляции. Авторы рассуждают о ценности теоретического получения интегрально-суммарного инструмента для одномоментной оценки кровотока, сосудистого объема, сосудистого барьера и сосудистого тонуса для лучшего понимания и оценки происходящих в организме больного изменений, что по идее должно отразиться в лучшем лечении и его результатах.

 

K. Rangunathan et al "Choice of fluid in acute illness: what should be given? An international consensus" BJA 113(5):772-83 (2014)

Авторы этой работы попытались представить современные воззрения на выбор переливаемой жидкости при критических состояниях.

Появляющиеся доказательствва указывают на тот факт, что выбор жидкости для переливания должен быть сделан на основе пациент-специфических факторов с учетом контекста. Целями такой терапии являются следующие позиции:

  • Достижение и поддержание эффективного ОЦК в стадии непосредственной реанимации и оптимизации.
  • Минимализация осложнений в стадии стабилизации
  • И наконец достижение более-менее нормального баланса жидкостей в стадии де-эскалации.

Авторы постарались ответить на следующие вопросы:

  • Какие физиологические модели объясняют физиологическое распределение жидкостей разного типа?
  • Что известно о выборе жидкостей при критическиз состояниях?
  • Имеются ли доказательства типо-специфических повреждений или пользы в зависимости от выбора жидкости?
  • Как можно суммировать имеющиеся многочисленные данные о выборе жидкости при терапии критических состояний?

Опять признается важная роль гликокаликса в поддержании и регуляции целостности сосудистого барьера. Опять подтверждается мысль, что эффективность кристаллоидов при нарушении целостности сосудистого барьера сравнима с таковой у коллоидов. Однако подчеркивается интересная мысль - все используемые жидкости способствуют формированию тканевого отека, и общий баланс жидкостей модет быть важнее типа выбираемой жидкости. Из этого авторы делают вывод - выбор жидкости должен основываться на том, что разница в эффективности не так велика, в то время как разница в безопасности значительна.

Коллоиды: опять цитируется SAFE - использование альбумина в качестве среды для изначальной реанимации сопровождалось снижением риска смерти у больных с тяжелым сепсисом. Что касается крахмалов - риск нарушения почечной функции при применении крахмалов является постоянным и дозо-зависимым. Похоже, что этот же риск относится и к препаратам желатина.

Кристаллоиды: физраствор однозначно вызывает гиперхлоремический ацидоз и большую степень интерстициального отека по сравнению с балансированными растворами кристаллоидов. Гиперхлоремия сопровождается почечной вазоконстрикцией, снижением кровотока в почечной артерии и соответственно снижением кровоснабжения почечной коры, снижением гломерулярной фильтрации ведущим к аккумуляции солей и воды. Однако не имеется ни одного (!!!!) исследования, показывающего приеимущества физраствора по сравнению со  сбалансированными растворами. И отсутствие такого рода данных привело к тому, что физраствор все еще используется в клинической практике. При этом нет данных о статистически значительной разнице в летальности или длительности пребывания в реанимации, хотя имеются указания на разницу в объемах переливаемой крови (причина? Следствие?) и склонность к большей потребности в диализе. Однако по меньшей мере одно большое обсервационное исследование - 22851 больных - указывает на больший риск 30-дневной летальности у больных с гиперхлоремией и более длительное пребывание в госпитале в этой же группе.

На основании такой разрозненной и неоднородной информации авторы попытались создать свою систему анализа имеющихся к данному времени данных (network meta analysis) и пришли к выводу: согласно имеющимся данным не имеется указаний на преимущество коллоидов над кристаллоидами, равно как на преимущество какого-либо типа жидкости над другими.

В то же время имеются указания, что скорость введения жидкости может иметь большее влияние на исход лечения, нежели выбор типа вводимой жидкости (опять же - причина -эффект? То есть те, которые более тяжело больны, нуждаются в большем количестве болюсов и потоу летальность среди этой группы выше?).

Авторы утверждают, что риск нарушения почечной функции наиболее высок при применении крахмалов (что противоречит данным того же CHEST), наименее выражен при применении сбалансированных кристаллоидов, а влияние альбумина и физраствора на почечную функцию примерно одинаково.

Далее становится еще более интересно. В выводах авторы пишут: выбор типа жидкости может оказывать непосредственное влияние на исход лечения в некоторых избранных группах больных (сепсис, травма ГМ). Однако следует быть осторожным в использовании данных этих исследований в практическом применении для других избранных групп больных. Более того, накапливаются доказательства, что кумулятивный водный баланс более важен для определения исхода лечения, нежели выбор типа жидкости.

Что касается доказательства преимущества сбалансированых растворов по сравнению в физраствором, то при достаточно высоком уровне летальности (15-20%) и разнице в результате порядка 3-5%, потребуется исследование с включением от 5000 до 7500 больных. Плюс серьезные проблемы с рандомизацией, стратификацией центров, принимающих участие в работе, минимализацией нарушения протокола исследования.

Ниже приводятся редакторские статьи этого же номера, котрые достаточно интересно освещают взгляды разных участников этого форума на освещаемую проблему.

J.A. Kellum et all "The 12-th consensus conference on the acute dialysis quality initiative (AQDI 12)" BJA 113, N 5, October 2014 описывает суть возникших проблем.

Вопрос не только о необходимом количестве вводимой жидкости при лечении сепсиса, но и о выборе типа вводимой жидкости (коллоид-кристаллоид-препараты крови). Хотя теоретически стандартизация медицинской практики должна позволить снижение стоимости лечения и улучшение его результатов, в реальной жизни достижение этого весьма сложно. Введение в практику оценки наилучшей практики всякого рода двойных слепых рандомизированных исследований   не только значительно увеличило стоимость предложенных методов лечения, но произвело на свет огромное количество данных, которые зачатую трудно (если вообще возможно) интерпретировать; кроме того большинство отраслей медицины просто-напросто не могут быть приложением ни такого рода данных, ни подхода.

Варианты подхода к лечению варьируют не только то врача к врачу, но и от центра к центру, от региона к региону и от больницы к больнице. Поэтому оценка всех данных такого рода не может быть ограничена результатами рандомизированных исследований, но должны включать в себя и обсервационные исследования, и мнения экспертов. (если кто помнит - об ограничениях доказательной медицины я уже писал). Подход такого рода наверняка связан с ошибками и элементами субъективности, поэтому мы публикуем серью статей с этого форума для иллюстрации дискуссий, размышлений и споров на этом форуме, который прошел в Лондоне в сентябре 2013.

D. Payen "Back to basic physiological questions and consideration of fluids as drugs" BJA 113(50: 732-3 (2014) рассуждает о практических вопросах введения жидкостей при сепсисе.

Речь идет о простых вопросах, таких как :

1. Каковы цели введения жидкостей?

2. Каковы параметры, информирующие нас о наилучшей эффективности вводимых жидкостей?

3. Когда следует остановится при введении жидкостей?

4. Являются ли имеющиеся в наличии препараты взаимозаменяемыми?

5. Каково влияние статуса сердечно-сосудистой системы больного на выбор типа вводимой жидкости?

Целью переливания жидкостей является восстановление тканевой перфузии и восстановление системной перфузии является первым шагом на этом пути. Улучшение миркоциркуляции наблюдается гораздно позднее. Рабочая гипотеза, принятая в настоящее время - переливание жидкостей ведет к увеличению сердечного выброса, что в свою очередь увеличивает артериальное давление и улучшает тканевую перфузию.

Однако практические наблюдения уже неоднократно показывали, что имеются основания сомневаться в рабочей ценности такой гипотезы.

Прежде всего отмечаются значительные вариации увеличения СВ в ответ на введение однинакового объема жидкости у разных пациентов, что определяется разной эффективностью функции сердечной мышцы.

Далее, увеличение СВ зачастую сопровождается только кратковременным увеличением АД; чаще же наблюдается вазодилятация, которая требует подключения вазопрессоров.

Затем, улучшение микроциркуляции после введения жидкости может наблюдаться и без увеличения сердечного выброса, что заставляет думать о некоторых других механизмах контроля микроциркуляции, не связанных с системной циркуляцией.

И последнее - для увеличения доставки кислорода периферческим тканям при геморрагическом шоке эффективной является только гемотрансфузия, а не коллоиды или кристаллоиды, несмотря на соизмеримый их эффект на СВ.

Исходя из всего вышесказанного можно сформулировать гипотезу: основывваясь на перфузии тканей, можно рассматривать органный кровоток и микроциркуляцию как ключевые факторы оксигенации тканей. Соответветственно, рационально принимать решения о применении жидкостей и их объеме на основании мониторинга микроциркуляции.

После принятия решения о необходимости инфузии жидкостей, первостепенным становится вопрос о выборе типа жидкости. В опубликованной статье Raghunath et al отражены взгяды авторов на результаты работ, рассматривавших результаты применения коллоидов -кристаллоидов. Если исходить из положения, что применение жидкостей в лечении шока - процесс динамический, с четырьмя различными по характеру фазами (изначальная фаза ренимации, оптимизации, стабилизации и де-эскалации) выбор жидкостей чаще всего производится без учета фармакологических свойств, таких как фармакокинетика, влияние на клеточные функции, иммунологический статус... Да такие свойства и фактически неисследованы для большинства используемых жидкостей. Классическое разделение эффективности эффекта восполнения сосудистого ложа между коллоидами и кристаллоидами остается адекватным только при наличии интактного сосудистого барьера. При нарушении его такие различия исчезают.(Прим автора - очень и очень упрощенное и спорное утверждение).

От времени первоначальной концепции Старлинга, разработанной в 1896 году, произошли некоторые изменения, которые изменили его упрощенный взгляд на вещи.

Во-первых, появилось описание гликокаликса, который заставил изменить уравнение Старлинга с учетом функций. (Прим автора - Беда в том, что мы толком не знаем функций гликокаликса и если и понимаем его значение, то только в самых общих чертах)

Во-вторых, при наличии системного воспаления градиент онкотического давления между внутрисосудистым и интерстициальнм пространством значительно снижается, коллоиды беспрепятственно пересекают сосудистый барьер. Следовательно дополнительное введение коллоидов приводит к их дополнительному накоплению в интерстиции.

В-третьих, отмечены потенциально токсические эффекты коллиодов, что привело к ограничению их применения.

В-четвертых: поскольку коллоиды стали жидкостью выбора, вопрос об их "токсичности" и гиперхлоремическом ацидозе становится во главу угла. Последнее заставляет обратиться к так называемым сбалансированным растворам для уменьшения ятрогенного гиперхлоремического ацидоза.

Однако как указывают авторы статьи, ни одна из применяемых в настоящее время жидкостей для в/в инфузии не исследовалась как положено для новых лекарственных препаратов и их применение в основном связано с "историческим" опытом.

Что фактически означает, что инфузионная терапия не вышла из возраста младенчества и уж как водится - необходимы дальнейшие исследования.

 

R. Bellomo "Issue and challenges of fluid removal in the critically ill" BJA 113 (5): 734-4 (2014)

Bellomo (экспансивный итальянец теперь работающий в Австралии, но сохранивший чисто итальянскую эмоциональность) в своей редакторской статье обратился к теме, которая явно стала наименее противоречивой из всего последнего времени исследований на тему инфузионной терапии сепсиса. Речь идет о том, что в последнее время накопилось значительное количество данных, связывающих избыточное применение жидкостей с неблагоприятным исходом лечения. Это заставляет врачей врачей обращать внимание на более раннее начало лечения этого состояния и избегать такого рода перегрузки жидкостями.

Две группы экспертов в рамках данного форума пришли к соглашению, что в настоящее время имеется очень мало доказательств для руководства инфузионной терапией с точки зрения времени, размеров, длительности, мониторинга и цели удаления жидкости из организма. Фактически эта ситуация представляет собой почти зеркальное отражение такого же рода проблем при инфузионной терапии в процессе лечения сепсиса.

Следует ли начинать выведение жидкости на ранней стадии или необходимо ждать пока установится состояние клинической стабильности? И какова степень этой стабильности, позволяющая начать безопасное выведение жидкости из организма? Выводить жидкость агрессивно или медленно? Использовать фрусемид в виде болюсов или инфузий? И если возникает ССС нестабильность - является ли это показанием к прекращению выведения жидкости или только к увеличению вводимой дозы вазопрессоров?

Таков примерно спектр вопросов, по которым эксперты пришли к согласию - не существует более менее достоверных данных для руководств...

В результате в настоящее время эта тема должна развиваться, а до получения достоверных данных эта часть процесса лечения будет оставаться доменом личного опыта лечащего врача.

 

S. Finfer "Expert consensus: a flawed process for producing guidelines for the management of fluid therapy in the critically ill" BJA 113 (5); 735-7 (2014)

Финфер в своей статье затрагивает фундаментальную тему образования гайдлайнов в данном случае для лечения критически больных. Принимая во внимание ту важность, которая сейчас придается следованию (зачастую - слепому) этим самым гайдам, тема как вы понимаете архисерьезная.

Автор спорит в другой группой авторов, которые полагают, что для создания гайдлайнов необходимо использовать не только двойные слепые рандомизированные исследования, но и обсервационные исследования, и даже мнение экспертов. (прим. автора - я бы сюда добавил еще то, что называется предыдущий опыт).

В качестве аргумента Финфер говорит что данные, полученные от обсервационных исследований, заччастую неточны и не могут быть однозначно интерпретированы. Мнение же экспертов может быть сформировано под влиянием финансовых либо экономических интересов, и соответственно - необъективно.

Адресуя проблему инфузионной терапии при сепсисе, автор вполне справедливо замечает, что эта тема может стать предметом очень большой книги, но признание факта существования четырех разных стадий инфузионной терапии позволяет врачам интенсивной терапии в какой-то степени систематизировать подход к инфузии.

 

M.R.Pinsky "Clinical trials without concept foundation may produce flawed results for the management of fluid therapy in the critically ill" BJA 113(5);737-9 (2014)

В известной степени Пинский говорит о той же проблеме интерпретации полученных в результате разного рода исследований данных, но с точки зрения их достоверности. А именно - без толковой теории, заложенной в основу исследований, результаты такого рода исследований могут быть не только неверно интерпретированы, но и создавать всякого рода ложные (как правило тупиковые) направления в разработке вопросов лечени. И здесь он спорит с предыдущим оратором во взгляде на рандомизированные исследования. Пинский отмечает, что в таких областях, как кардиология или онкология создание теории и соответственно дизайн исследований и интерпретация результатов действительно существенно облегчают жизнь врачам, а соответственно и больным. Однако механическое перенесение такого подхода в сферу интенсивной терапии чревато вполне серьезными проблемами. Точкой отсчета в вышеуказанных дисциплинах являются четко очерченные события - будь то коронарный синдром, рак и так далее. В интенсивной терапии такие точки отсчета гораздо менее гетерогенны и наблюдается их динамическое взаимодействие, а вовсе не недостаточность одного органа. Кроме того, протоколирование лечения больных в интенсивной терапии значительно более сложно. Поэтому, считает Пинский (и я с ним полностью согласен) основывать лечение больных в интенсивной терапии только на результатах рандомизированных двойных слепых исследований неразумно. Без консенсуса принятие результатов RCT как основного фактора может привести к неправильным результатам. В качестве примера Пинский приводит два гипотетических примера: RCT по  применению пенициллина при лечении сепсиса без учета чувствительности микроорганизмов вполне реально показать негативные результаты. Аналогичный результат мог быть получен в результате применения норадреналина для лечения шока - если бы не принимались во внимание вопросы ОЦК.

Эта концепция прекрасно иллюстрируется недавним исследованием, опубликованным на ARDSnet - рестриктивный vs либеральный подход к инфузионной терапии у больных с ARDS. В группе с рестриктивным подходом длительность механической вентиляции была на 36 часов меньше по сравнению с либеральной при отсутствии разницы в летальности. Пропоненты "сухого" режима стали настаивать на ограничении объема инфузионной терапии у таких больных. Однако изучение отдаленных последствий показало, что у "сухой" группы нарушения когнитивной функции в 12 месяцев были значительно выше по сравнению с либеральной группой. То есть снижая длительность вентиляции на 36 часов, больные получали нарушения в другой сфере, и если спасение одного органа требовало сухого режима, но это сопровождалось нарушениями деятельности другого органа.

Другой проблемой принятия RCT за основу клинической практики является их научная продуманность, то есть именно то, что называется теоретической концепцией. Речь здесь идет о здравом научном обосновании гипотезы, которую необходимо проверить. А не наоборот - получении результатов и создании теории от них...

Так если бы стрептокиназа была дана всем больным с болью в груди, то результаты были бы примерно такими же, как при введении всем больным растворы крахмала. При этом стрептокиназа - гораздо более опасное лекарство по сравнению с крахмалом, и тем не менее она приносит весьма ощутимую пользу в лечении строго определенной группы больных.

Хорошим примером для этого является история дротрекогина или активированного протеина С. Уровень этого протеина снижен у септических больных и обратно пропорционален летальности. Поэтому исследование PROWESS по определению его эффективности в лечении сепсиса у человека было начато до того, как были проведены детальные исследования на животных для определения специфической группы больных, которым этот препарат был бы полезен. Концептуальная база создавалась по ходу этого исследования и последующие исследования не показали эффективности этого препарата в клинике. Значит ли это, что дротрекогин не эффективен в лечении сепсиса? Мы просто не знаем! Скорее всего он полезен какой-то определенной группе больных и бесполезен у других.

Аналогично обстоит дело и с жестким контролем кликемии при сепсисе. Там, где проводилось это исследование, осуществлялся надлежащий жесткий контроль гликемии с принятием необходимых мер при развитии гипогликемии. Результаты для лечения сепсиса были обнадеживающими. Последующие исследования проводились в менее укомплектованных клиниках и уровень гликемии измерялся при наличии врача - что выявило повышение уровня гипокликемии. На этом основании методика была признана небезопасной - хотя на самом деле результаты просто отражали недостаточно качественный контроль инфузии инсулина в клиниках, принимавших участие в исследовании.

Несколько статей, посвященных лечения аккумуляторной перегрузки жидкостями, я не переводил, ибо на мой взгляд они только очерчивают проблему, адресуя достаточно прагматические вопросы лечения ее (фрусемид при отсуствии признаков перегрузки циркуляции, гемофильтрация при их наличии) без попытки анализа темы - как избежать этой самой перегрузки.

Итак, опубликовано неожиданно большое количество важных - даже концептуальных- работ и такое же количество не менее важных редакторских комментариев на них.

Что все это значит и как все это понимать?

В первую очередь такое количество публикаций объясняется очень простой причиной - тупик в лечении сепсиса и отсутствие прогресса в лечении за последние лет двадцать...

 Если посмотреть на серьезные публикации по новым методикам лечения сепсиса, то выясняется, что таковых немного, а то что было уже опубликовано - не выдержало испытаний клиникой. И остается только продолжать спор - коллоиды-кристаллоиды, как будто именно там и зарыта истина.

Именно поэтому и собрался этот форум, именно поэтому и постарались специалисты не просто разобраться с уже существующими методиками-работами-направлениями, а постарались подняться на несколько более высокий уровень и создать некую структуру, позволяющую систематизировать если уж не методики лечения, но хотя бы вопросы фазности инфузионной терапии в зависимости от течения заболевания.

Так что важная новость номер один - это официальное признание и документация этих четырех фаз инфузионной терапии сепсиса. Уверен, что это войдет в учебники.

Несколько менее приятен факт, указавший на то, что большинство исследований по сравнению разных сред при сепсисе, использовало разные фазы инфузионной терапии в качестве отправной точки и сравнивало их между собой. Что в известной мере подрывает и без того уже подрванные результаты и выводы.

Вывод сделан при этом весьма важный - переливаемые жидкости - это лекарство, и к их применению надо относиться как к применению лекарств - то есть обдуманно и обоснованно. В последних двух словах как раз и лежит проблема - ибо что думать нам как раз и не говорят... ибо не знают.

Второй важный на мой взгляд момент - это осознание того факта, что мониторинг центральной гемодинамики при септическом шоке - дело - скажем так - не всегда благодарное, ибо основной проблемой при сепсисе является именно недостаточность микроциркуляторного звена. И увеличение СВ (то, что мы можем и умеем мониторировать) зачастую вовсе не означает улучшение состояния микроциркуляции. Прогресс движется по спирали - и я помню, как в мои юные годы о лечении шока говорили именно с точки зрения микроциркуляции - кто помнит увлечение антиагррегантами в начале 80-х.... Сейчас мы пришли к тому же самому - на качественно новом уровне, но к сожалению с очень небольшим прогрессом с точки зрения мониторинга этой самой микроциркуляции.

Как мне кажется, второй очень важный момент - это признание того факта, что мониторинг и контроль СВ не всегда отражает мониторинг и контроль микроциркуляции. авторы приводят очень серьезный и вполне обоснованный обзор методик, однако абсолютное большинство из них неприменимо в реальной клинической практике и потому является скорее научным, нежели практическим инструментом. И до сих пор реально применяемые в клинике и легко воспроизводимые методики для этой цели - это измерение лактата, КЩС (в частности - ВЕ), на основании тренда которых мы пытаемся судить о состоянии микроциркуляции. Все остальное пока нам не подходит.... по крайней мере в реальной медицине. Радует, что об этом заявлено громко и потому хочется надеяться на новые методики.

Серьезно разочаровала дискуссия по гликокаликсу. Основной вывод - гликокаликс играет "важную роль" в поддержании проницаемости сосудистой стенки. Все. Больше ничего. Я понимаю, что знаем мы очень мало, но похоже от уравнения Старлинга мы отошли, и на его место поставили модифицированное уравнение Старлинга. Что вопроса не решает, так как отсутствует понимание функции.

Меня этот вопрос заинтересовал и я почитал литературу (какую мог найти) на эту тему. Факты (без объяснения) довольно интересны.

  • Гликокаликс разрушается при сепсисе, что ведет к увеличению истечения альбумина в интерстиций - ну, это было известно и так.
  • Гликокаликс еще более разрушается при использовании кристаллоидов. Это не то чтобы новость, но в общем и целом вполне объянимо.
  • Гликокаликс восстанавливается при переливании коллоидов и альбумина. Об этом мало кто говорит, тем более, что работа экспериментальная, на мышках...

Ни в коем случае не претендуя на истину, хотел бы в качестве рабочей гипотезы высказать примерно следующее. Гликокаликс, похоже, является регулятором перемещения коллоидов (в натуральном виде - альбумина) через сосудистую стенку. Альбумин в нормальном состоянии не остается внутри сосудов, он постоянно мигрирует через сосудистую стенку в интерстиций, оттуда - в лимфу, из лимфы назад в сосуды, поддерживая таким образом гомеостаз внутрисосудистого объма (который несколько более сложен, как мне кажется, чем просто регуляция выведения жидкости почками).

Отсюда следует несколько выводов: если принять за аксиому тот факт, что альбумин - основной компонент онкотического давления, то такая миграция его поддерживает (или регулирует) онкотическое давление плазмы, интестициальной жидкости, лимфы. А все это вкупе создает нормальные условия для циркуляции жидкости в организме. Нарушая гликокаликс, мы нарушаем проницаемость только начального звена этой цепочки, но последствия достаточно далеко идущи. Начинается миграция протеинов и альбумина из плазмы в интерстиций, что создает во-первых гиповолемию, а во-вторых - отек интерстиция. Мы лечим это состояние переливанием кристаллоидов, которые далее разрушают гликокаликс, увеличивают отек интерстиция и, думается, тем самым снижают образование лимфы, а значит и ее поступление назад в сосудистое русло, тем самым поддерживая гиповолемию, которую мы опять лечим вливанием кристаллоидов и круг замыкается. Именно поэтому мы получаем ситуацию, когда больные, получившие большое количество кристаллоидов, имеют худшие результаты лечения.

 К сожалению, работ на эту тему мало и толкование имеющихся разрозненных данных лежит в стороне от мейнстрима.

До сих пор при лечении сепсиса мы обращали внимание на возникающую гиповолемию, принимая за факт нарушение проницаемости сосудистой мембраны. Только в последние несколько лет стали косвенно обращать внимание на наличие перегрузки жидкостью и соотвественно - отек интерстиция. Что происходит при сепсисе с лимфотоком - мы понятия не имеем и не принимаем во внимание при лечении. А уж всю интегральную систему циркуляции жидкости в организме мы вообще игнорируем.

Другой вывод - принимая во внимание естественную миграцию альбумина через сосудистую стенку, большое количество исследований по проницаемости сосудистой стенки при сепсисе, основанных на определении меченого альбумина по обе стороны мембраны, следует воспринимать с осторожностью.

 

Меня также порадовала возникшая в редакторских статьях дискуссия на тему - что есть истина? Или - как и на основании чего формировать гайдлайны.

Финфер полагает, что основой наших знаний и соответственно - рукводств по лечению должны быть только рандомизированные исследования и ничего более, ибо только таким путем мы сможем избежать ошибок по заангажированности мнений, финансовой или академической заинтересованности и так далее.

Пинский, мнение которого я очень уважаю, достаточно пространно и развернуто, с примерами, ответил Финферу (см. выше). На другом уровне - это спор в отношении к доказательной медицине, о чем я уже высказывался в свое время. Похоже, трезвомыслящие специалисты все еще сохранились!



blog comments powered by Disqus


модная печать каталогов смотри там

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.