ISICEM 2016

Алекс Богданов, UK

Очередная поездка в Брюссель завершилась и по свежим впечатлениям хочется каким-то образом обобщить увиденное и услышанное.

Многого я не успел или не смог посетить - слишком много всякого рода интересных лекций и семинаров. Поэтому сконцентрировался на интересовавших меня темах: сепсис, инфузионная терапия при лечении сепсиса, некоторые вопросы вентиляции, а также то, что раньше называлось critical illness polyneuropathy.

 Об организации симпозиума говорить не буду - это уже фактически стандарт, все было просто великолепно, продумано и подготовлено.

Скажу сразу - сногсшибательных новых идей и открытий я не увидел, что в общем и целом не так уж и плохо - эдакое затишье позволило экспертам сконцентрироваться на более спокойном изучении уже имеющихся материалов и включение данных полученных многочисленных исследований в уже имеющуюся канву наметившихся изменений в понимании того или иного процесса.

Так что явных и громких теоретических столновений я не видел, а вот интересных мнений всякого рода - сколько угодно.

Важным пунктом в дальнейшем изучении сепсиса и инфузионной терапии при сепсисе было разделение самого процесса терапии на 4 фазы.

SOSD - эта аббревиация будет теперь встречаться часто (salvage, optimisation, stabilisation, de-escalation) в публикациях разного рода.

Вопросам инфузионной терапии в реанимации  было посвящено одно из первых заседании.

N.Shapiro из Бостона говорил а первой фазе - salvage. Несколько положений, которые необходимо принять во внимание: эта фаза характеризуется критическим состоянием больного, когда гипотензия, ацидоз, гипоксия непосредственно угрожают жизни. Соответственно, во внимание принято уже ставшее общепринятым положение о вредности избыточной инфузионной терапии. Однако в течение этой фазы этот факт во внимание принимается с ограничениями (о чем позже) и переливается столько, сколько необходимо (чаще всего 4-6 литров) до стабилизации артериального давления. Выбор среды для переливания - как ответил Шапиро на вопрос - все, в чем можно плавать. Длительность фазы - до тех пор, когда вы сможете на секунду отойти от больного. Это, конечно, шутка. Но всерьез – похоже, радикальной разницы от выбора среды нет. Речь идет о кристаллоидах, будь то физраствор, который используется в 40-50 процентах американских приемных покоев (не в отделениях интенсивной терапии). Четких критериев завершения этой фазы нет, равно как и определения переходного периода.

Интересным дополнением к ведению этого периода был доклад J.-L. Teboul из Франции о необходимости макимально раннего начала применения норадреналина в этом периоде для стабилизации АД. Доклад был прочитан в предпоследний день симпозиума, но очень хорошо ложится в канву принципов инфузионной терапии при сепсисе.

Причин для такого решения он назвал по меньшей мере пять.

1. Снижение длительности периода гипотензии сопровождается улучшением результатов лечения. Если нам удастся добиться этого в максимально короткие сроки - положительные стороны налицо.

2. Позднее начало применения вазопрессоров также сочетается с увеличением числа неблагоприятных исходов. Тут требуется небольшое пояснение - Goal Directed Therapy в свое время требовала начала инфузии вазопрессоров после того, как НЕ удалось стабилизировать АД переливанием жидкостей. В данном случае рекомендуется другой подход и попутно бросается небольшой камень в предыдущие рекомендации (хотя отношение к GDT в последнее время существенно поостыло).

3. Раннее применение норадреналина сопровождается увеличением сердечного выброса в результате увеличения преднагрузки.

4. Ранее применение норадреналина для коррекции гипотензии при сепсисе также сопровождается улучшением микроциркуляции. Это положение достаточно интересно как теоретически, так и практически. Речь идет о восстановлении сообщения между макро- и микроциркуляцией, достаточно малоизученной, но привлекающей все больше внимания области (Где мои 17 лет? - в мои интернские годы это было ведущей темой в патофизиологии сепсиса, хотя к разрешению проблемы подходили с совершенно другого - несколько надуманного – направления).

5. И последнее - ранее использование норадреналина (и других вазопрессоров) позволяет избежать избыточного применения жидкостей и таким образом способствует улучшению прогноза.

Дальнейшее обсуждение инфузионной терапии в последующих фазах сепсиса - оптимизация, стабилизация и деэскалация - в общем и целом вертелось в рамках необходимости снижения объема инфузионной терапии в соответствии с потребностями, оптимизации органной перфузии.

Я был несколько разочарован тем, что ничего не было сказано о сниежении такой потребности при помощи максимально раннего энтерального или парентерального питания. Возможно я просто пропустил этот момент, но мне кажется логичным начать питание в той или иной форме как можно более рано (по мере перехода из первой фазы во вторую), что по идее должно принести следующие положительные моменты :

- снижение объема внутривенной жидкости

- нутритивная поддержка

- все положительные моменты, связанные с нутритивной поддержкой - от предохранения ЖКТ, энергетического баланса, до противовоспалительных свойств раннего питания. Просмотрел программу - были доклады именно на эту тему - когда безопасно начинать питание - но я убежал слушать что-то еще.

Кратко пробегусь по другим интересным докладам на этом же заседании.

Уже упоминавшийся J.-L. Teboul  прочел интересную, но типа самоочевидную лекцию о титровании среднего АД при сепсисе.  Если кто не в курсе, то до недавнего времени рекомендованный уровень среднего АД был порядка 60-65 мм рт ст, что, как полагалось, было достаточно для предохранения почечного кровотока. Автор доклада убедительно показал, что у гипертоников этот нижний порог безопасности лежит выше и составляет порядка 70-75 и выше мм рт ст. Я думаю, что во-первых это уже давно было ясно, а во-вторых - это положение применимо для всех органов  с авторегуляцией кровотока - мозг в том числе.

Мое внимание привлек доклад J. Kellum из Бостона об олигурии - опасна ли она? Проблема в том, что до настоящего времени существует практически равное разделение точек зрения на вопросы применения гемофильтрации при ОПН - когда начинать? При снижении или прекращении диуреза или при появлении других признаков ОПН - ацидоза, уремии, гиперкалиемии? Мнения разделены практически посредине (согласно опросу на CCFORUM) 48 процентов за ранее начало, не дожидаясь клинических проявлений, 52 – за то, чтобы подождать, ибо определенное количество олиго-анурических больных выходят из этого состояния без фильтрации. Лично я склоняюсь к последнему мнению. Автор доклада достаточно убедительно показывает, что кидаться на каждого больного со сниженным диурезом и фильтровать его не имеет смысла, ибо существуют как физиологические, так и патофизиоологические вариации достаточно длительного безопасного периода, в течение которого решение становится очевидным, а не спекулятивным. Интересным является отношение к гемодиафильтрации в разных странах. Американцы не без основания полагают, что такая инвазивная процелура должна иметь жесткие показания. В некоторых европейских странах подход значительно более легкий - избыток жидкости - давайте отфильтруем...

Мне показалась интересной обеденная сессия, посвященная вопросам вентиляции, а более специфически - титрованию РЕЕР для расправления ателектазов. Эта проблема для нас стала особенно актуальной этой зимой, когда появилось большое количество больных с вирусной пневмонией, сложных для вентиляции и с большим количеством всякого рода осложнений. Зачастую высталявшиеся показания РЕЕР для обеспечения оксигенации приводили как раз к обратному результату - ухудшению показателей газов крови. В уже упомянутой сессии, организованной Hamilton, было, наконец, сделано разграничение между расправляемыми и уже не расправляемыми ателектазами. Причем количество последних резко возрастает с "возрастом" ателектаза 4-5 дней. Методики рекруитмента описаны уже давно, но мне пока не удавалось найти простого приема, позволяющего различить эти два типа ателектаза. Но вот услышал - кривая давления-объема позволяет это сделать. Чем больше площадь гистерезиса этой кривой, тем более вероятность расправления ателектаза. И наоборот.

Что касается выбора оптимального РЕЕР, то Гамильтон серийно производит вентиляторы с мониторингом транспульмонарного давления, которое значительно облегчает жизнь с точки зрения выбора параметров РЕЕР для сложных больных.

Попутно узнал, что тот же Гамильтон имеет сайт, обучающий вопросам вентиляции - https://www.hamilton-medical.com/en_GB/Services/Hamilton-Medical-College.html. сам пока не смотрел, так что сказать ничего не могу - но непременно посмотрю.     

В последнее время у нас было много больных с проблемным отлучением от вентилятора, и большую часть из них диагностировали critical illness polyneuropathy. Соответственно - тема меня интересует, и я провел полдня на заседании, посвященному этому вопросу.  

Прежде всего, приведенный выше термин устарел и взамен принят другой  - ICU acquired weakness. Причин тому несколько.

 Прежде всего, полинейропатия играет только частичную роль в развитии этого состояния. При этом наблюдается снижение числа аксонов в нервном волокне, но их миелинизация сохраняется (в отличии от, например, синдрома Гийом-Барре, где отмечается демиелинизация). Интересно, что снижается как число аксонов в крупных нервах, так и число мелких нервных окончаний в коже. Поэтому биопсию кожи было предложено проводить как диагностический тест для данного состояния. Напомню, что до настоящего времени диагноз этого состояния был чисто клинический.

Однако нейропатия является только частью этого синдрома. Другая важная составляющая - потеря мышечной массы. Потеря массы тела - обычное явление для больных в отделении интенсивной терапии. Потеря мышечной массы особенно важна для развития этого состояния. Интересно, что восстановление массы тела вовсе не сопровождается восстановлением мышечной активности, так как волокна первого рода замещаются волокнами второго рода. При этом у больных, у которых восстановление мышечной функции не происходит совсем, отмечается нарушения пролиферации клеток предшественников миоцитов. Возможно, в будущем введение этих satellite-клеток будет методом лечения этого состояния.

 В одном из докладов авторы говорили о том, что не все мышцы поражаются одинаково и рекомендовали УЗИ-контроль толщины диафрагмы у больных такого рода. Было также приведено интересное наблюдение - принудительная вентиляция (будь то по объему, по давлению и так далее) всегда сопровождалась потерей мышечной массы (толщины) диафрагмы. Этого не наблюдалось при режиме вентиляции  PSV.   Вывод - как можно менее длительный период принудительной вентиляции благоприяттен для больного.                                                                                                                                                                                                                                                                                       

Естественно, наиболее интересным для практикующего врача является вопрос о профилактике и лечении данного состояния.  

В то время как вопрос о профилактике состоит из более-менее  общих фраз - мобилизация, питание, скореейшее достижение контроля сепсиса и тому подобное, вопросы лечения - или в данном случае скорее реабилитации - представляются гоораздо более интересными.

Меня интересовал вопрос питания таких больных. Для себя сделал пару заметок. Увеличение количества белка (до 2,5 г/кг/день) по данным некоторых авторов сопровождается улучшением исхода лечения. Хотя эти результаты и оспариваются, все же хоть что-то...

Другой интересный момент - в настоящее время мы проводим постоянный режим питания (в работах такого рода всегда речь идет о парентеральном питании, так как режим энтеральной доставки плохо предсказуем). Однако имеются данные, указывающие, что болюсный (6 болюсов  в течение 24 часов) режим питания сопровождается более быстрым восстановлением мышечной массы.

На меня весьма серьезное впечатление произвел доклад P. Wischmeyer о вопросах реабилитации-лечения-восстановления больных с мышечной слабостью. Как я полагаю, автор серьезно завязан на индустрию всякого рода метаболических агентов для наращивания мышечной массы, но это не дает повода для отказа его положений по лечению состояния... А его позиция весьма проста - мы должны перенять опыт всякого рода атлетов, бодибилдеров и так далее для использования их достаточно большого опыта для наращения мышечной массы у больных с синдромом мышечной слабости, а также применять ими уже опробованные методики для данной цели. Клинические примеры, приведенные им, весьма и весьма впечатляют. Не считая того, что с возраста 15 лет он перенес немерянное (боле 15) количество операций по поводу IBS и вопрос восстановления мышечной массы для него не просто слова.

Препараты он предлагает самые разные, включая анаболические стероиды. Четких рекомендаций приведено не было - скорее это был призыв к дополнительным исследованиям на эту тему у больных с критическими состояниями. Хотя в своей клинике он применяет разного рода методики, связанные с анаболиками.

К этой теме плотно прилегает тема применения бета-блокаторов при сепсисе. Она обсуждалась достаточно интересно в разделе применения инотропов при данном состоянии. Мне показалось интересным, что применение гемодинамически нейтральных доз бета-блокаторов сопровождалось достоверным уменьшением скорости снижения массы тела при сепсисе. Поэтому некоторые специалисты по питанию считают применение бета-блокаторов необходимой частью нутритивной поддержки.

Как я уже говорил, времени посетить все интересные доклады и сессии категорически не хватает для одного человека, посему многое осталось за бортом. Кое-что - сознательно. Я не пошел слушать сессию по альбумину. Для себя я на интересующие меня вопросы уже ответил на предыдущих симпозиумах, интерес к альбумину перерос в его твердое место достаточно важного препарата в лечении сепсиса, убедительных доказательств его однозначной эффективности не имеется (равно и как убедительных доказательств обратного), посему просто решил не тратить время.

Последний интересный раздел интенсивной терапии сепсиса, который я посетил - вопросы инфузионной терапии. Интересно, что несколько сместился вектор дискуссии. Избыточная инфузия явно вредна для больного и этот вопрос не обсуждается. Обсуждаются методики снижения жидкостной нагрузки. Насколько я понял, препараты крахмала все еще применяются (не очень широко и без афиширования) в Европе, хотя все прекрасно осведомлены о проблемах с этими препаратами. Альбумин прочно занял место в инфузионной терапии и дискуссии ведутся применять ли его для восстановления ОЦК наряду с другими инфузионными средами.

Новозеландцы в этот раз выступили возмутителями спокойствия, начав дискуссию о физиологическом растворе, который был предан анафеме уже давно и как казалось - надолго. Причины - гиперхлоремический ацидоз, с последующим нарушением функции почек. Так вот, подлые новозеландцы провели массивное исследование (больше 4000 больных) о применении физраствора и полиионных сред в послеоперационном периоде у хирургических больных. Результаты интересные. Разница только по уровню хлоремии и ацидозу - как и предполагалось - не в пользу физраствора. Но на этом разница и закончилась. Летальность, частота ОПН, фильтрации и прочих показателей не различались в обеих группах.  В качестве критики указывалось, что речь шла не о больных в критическких состояниях, а о послеоперационных больных. Тем не менее, стоит задуматься....

Модератор (невольный) выступивший после новозеландца, также высказал весьма крамольную мысль (впрочем подтверженную данными) - гиперхлорэмический ацидоз не повреждает здоровые почки, но в ситуации, когда уже имеются повреждение или имеются значительные факторы, предрасполагающие к такому повреждению - тогда гиперхлорэмический ацидоз является серьезным фактором повреждения почек.

В заключение: симпозиум был очень интересным. Меня просто порадовал тот факт, что мысль явно движется, факты и данные  перемалываются не в угоду доктринам, а скорее в угоду здравому смыслу. И, тем не менее, основной и очень неожиданной для меня идеей, прозвучавшей от очень большого числа докладчиков, была следующая - для каждого больного необходим индивидуальный подход. И это несмотря на огромное количество всяких гайдлайнов, схем и протоколов. Похоже, все же доктор (хорошо образованный) все же должен принимать во внимание в первую очередь состояние больного, а уже потом - протоколы.

Еще раз - прекрасный симпозиум, ездил бы туда каждый год.



blog comments powered by Disqus


Мы отдаем собак в добрые руки в Москве и Московской области. . Быстрые микрозаймы без проверки кредитной истории поможет получить МояВыгода. . http://simlight.com.ua/ simlight.com.ua/.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.