Геморрагический шок и коагулопатия, По материалам семинара AAGBI, Лондон, ноябрь 2008

Для тех, кто ещё в состоянии отвлечься от разговоров о (левой) зарплате, кризисе и прочей разрухи (в собственных головах).

Хочу поделиться информацией с недавно прошедшего в Ассоциации Британских Анестезиологов семинаре по острым кровотечениям и свёртывающей системе. 

Все лекторы – ведущие специалисты в этой области. Многое для меня было откровением.

Зажигал Richard Dutton – зав. отделением анестезиологии большого центра в Балтиморе, который принимает только острую травму (около 6000 больных в год)   http://www.umm.edu/doctors/richard_p_dutton.html занимается исследованием геморрагического шока и нарушений свёртывания в течении 20 лет. Он рассказывал об опыте их центра и результатах своих исследований. В их центре все усилия направлены на ранний контроль кровотечения, пермиссивную гипотензию (наличие радиального пульса – сист. АД – 80-90), при необходимости введения жидкости – начало трансфузии эр. массы+СЗП+тромбомассы в соотношении 1/1/1, избегание кристаллоидов/коллоидов (особенно крахмалов – в ситуации острого кровотечение – наибольшее отрицат. влияние на свёртывание – крупные молекулы препятствуют нормальной адгезии тромбоцитов), КТ если позволяет время (у них скэннер находится в 10 м от шоковой), «damage control surgery» - операция, целью которой является преимущественно контроль кровотечения. Например, типичная лапаротомия проходит по такому плану: разрез от мечевидного отростка до лобка. Эвакуация крови и сгустков из брюшной полости и тампонада всех четырёх четвертей с последующим осмотром и остановкой кровотечения в каждой из них. Поврежднённые паренхиматозные органы полностью или частично резецируются. Повреждённый кишечник резецируется с наложением скрепок без наложения анастомозов. Повреждённые сосуды по возможности лигируются. Области диффузного кровотечения плотно упаковываются тампонами; используется большое кол-во фибринового клея для местного применения. Брюшная полость закрывается стерильной повязкой, но не ушивается. По показаниям, больной переводится в отделение ангиографии или реанимацию. При успешной реанимации, больной возвращается в операционную через 1-2 дня для удаления тампонов, наложения анастомозов на кишечник и детального обследования и удаления всех нежизнеспособных тканей. Закрытие брюшной полости происходит поэтапно..

Коагулопатия присутствует у примерно 25% больных с тяжёлой сочетанной травмой при поступлении и ассоциирутся с плохими исходами (особенно высокое МНО (INR) по данным R. Dutton – они сейчас большое исследование по этому поводу проводят). Среди причин, наряду с традиционными – коагулопатией потребления, ацидозом и гипотермией, приводящим к дисфункции ф-ров свёртывания – также имеет большое значение (может – решающее) ятрогенная гемодилюция, не содержащими эритроциты и ф-ры свёртывания р-ров (кристаллоидов/коллоидов) в погоне за «нормализацией» гемодинамики в острой фазе шока. Коагуляционные р-ва усугубляются в результате гипотермии (ятрогенной и как следствие вазоконстрикции). Комбинация ацидоз+гипотермия+коагулопатия называют «летальной триадой». Она является частой причиной смерти при геморрагическом шоке.

Понятно, что для нормального ф-ционирования системы свёртывания необходимо наличие адекватного количества субстрата – тромбоцитов, фибриногена, других растворимых ф-ров. Однако, накоплено достаточно данных о том, что другие элементы – сосудистые и клеточные – имеют не менее важную роль. Эритроциты высвобождают про-коагулянты. Адекватное кол-во эритроцитов необходимо для «масс-эффекта» - конусовидный фронт потока в капиллярах (ламинарный поток), который прижимает тромбоциты к стенкам сосуда, эндотелию, где они и должны работать. Показано, что система свёртывания работает лучше при гематокрите > 35%. Ещё более важна (хотя и менее исследована) ф-ция эндотелия в формировании сгустка (и ограничении его распространения за пределы области повреждения). Кроме того, что эндотелий производит тканевой фактор, он также находится в состоянии постоянной «коммуникации» с плазмой крови. Его состояние имеет определяющее влияние на функцию системы свёртывания in vivo. По этой причине тканевая ишемия сейчас признана важным фактором развития коагулопатии. В клинике, возможно влияние генетических факторов (отсутствие или наличие аномального фактора s), а также приём пациентом антикоагулянтов (н-р варфарина, клопидогрела).

В хирургии возник термин «damage control»; в анестезиологии - «haemostatic resuscitation» («гемостатическое оживление/реанимация»). Эта концепция включает в себя полное восстановление нормального внутрисосудистого объёма и перфузии тканей в течении всего времени пребывания больного в реанимации с акцентом на сохранение и поддержание нормальной ф-ции системы свёртывания.
1. Пермиссивная гипотензия становится стандартной практикой у больных с геморрагическим шоком без признаков ЧМТ. Многочисленные исследования неконтролируемого кровотечения у животных продемонстрировали лучшие результаты в группах, где поддерживалось АДср. 60-70 мм рт ст. Гипотензия способствует свёртыванию in vivo, в то время как избегание болюсов (холодных) кристаллоидов способствует поддержанию нормотермии и предотвращает избыточную гемодилюцию эритроцитов и ф-ров свёртывания. Два больших исследования на людях подемонстрировали безопасность такого подхода по сравнению с привычным целевым АД > 100 мм рт ст и показали различные его преимущества, такие как снижение продолжительности кровотечения и снижение смертности 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7935634
http://cel.isiknowledge.com/InboundService...mersID=Highwire

2. Ранняя трансфузия является критическим фактором в реанимации пациента с активным кровотечением. Доставка О2 зависит от наличия адекватного кол-ва эритроцитов. Пациент в шоке особенно чувствителен к тканевой гипоксии при развитии анемии. Во всех центрах, куда поступают такие больные, необходимо иметь достаточное кол-во эр. массы О (универсальной донорской) для немедленного начала трансфузии пациентам с тяжёлым геморрагическим шоком. Доказана безопасность и эффективность такой практики
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394920

3. Раннее использование СЗП и тромбомассы имеет критическое значение для поддержания нормальной ф-ции системы свёртывания у больных с продолжающимся кровотечением. Информация, полученная американской военной мед. службой в Ираке показывает, что раннее переливание СЗП и эр. массы в соотношении 1/1 является оптимальным для больных, которым необходима массивная трансфузия 
http://www.springerlink.com/content/x1658j1155x3774g/
http://www.ramcjournal.com/2007/dec07/hodgetts2.pdf
Раннее и более агрессивное использование СЗП связано со значительным снижением смертности. Хотя и недостаточно исследованным, но клинически доказанным является факт раннего использования тромбоцитов. Рекомендовано раннее начало трансфузии эр. массы, СЗП и тромбоцитов в соотношении 1:1:1

4. Специфическая терапия прокоагулянтами – новое направление в реанимации больных с тяжёлой сочетанной травмой. Повязки с фибриновым клеем, сhitosan and zeolite based agents (хз как перевести) одобрены для местного применения при наружном кровотечении. Проводятся исследования по возможности их применения во время операций. В последние 6 лет рекомбинантный фактор 7 показал свою эффективность при травматических кровотечениях  http://ccforum.com/content/10/3/308
Ожидаются результаты многоцентрового международного исследования по этой проблеме. Также проводятся исследования концентратов протромбинового комплекса (РСС) при острых кровотечениях. Как фактор 7, так и РСС несут риск тромботических осложнений (ИМ, инсульт, ТЭЛА), поэтому их использование ограничено только острыми коагулопатиями. Основная задача исследований в этой области – установка степени риска/показаний применения этих агентов.

«Гемостатическая реанимация» заканчивается как только кровотечение остановлено. Целью дальнейшей интесивной терапии является восстановление нормальных витальных показателей и сознания, приемлемых лабораторных показателей и нормотермии. Компенсаторная вазоконстрикция, особенно у молодых пациентов, может создать иллюзию нормальных витальных показателей после достижения гемостаза, несмотря на неадекватное восполнение по объёму. Этот феномен, который известен как «синдром скрытой (оккультной) гипоперфузии» связан с повышенным риском развития полиогрганной нед-ти http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568731 Самым чувствительным показателем у этих пациентов является лактат. При массивной трансфузии быстрое восстановление нормального лактата связано с лучшей выживаемостью http://www.mdconsult.com/das/citation/body...28/1.html?issn=

Кого интересует – здесь обзорная статья Р. Даттона по этой проблеме:
http://portal.countyofventura.org/pls/port...LOGY%20CLIN.PDF

И, у кого есть доступ – весь октябрьский номер Journal of Trauma посвящён геморрагическому шоку:
http://www.jtrauma.com/pt/re/jtrauma/toc.0...#33;8091!-1

«Обычные» лабораторные тесты коагуляции (АЧТВ, МНО, РТ) абсолютно бессмысленны при геморрагическом шоке. Во-первых, их придумали в 60-х годах для лабораторного мониторинга эффектов антикоагулянтов – кумаринов и гепарина. Они имеют мало общего с тем, что происходит в организме на самом деле. Деление на внутреннюю и внешнюю систему тоже искусственное и было изобретено гематологами по той-же причине. Во-вторых, даже в самых «быстрых» лабораториях эти анализы занимают 30-40 минут. Ситуация при гем. Шоке меняется ежеминутно (секундно). Как сказал д-р Даттон, это тоже самое, как если бы вы ехали по ночной дороге задом наперёд, но с включёнными фарами.

Для интересующихся – клеточная теория гемостаза
http://atvb.ahajournals.org/cgi/content/fu...193624.28251.83

Выступал очень интересный директор центра переливания крови из Копенгагена Par Johansson. Он организовал очень отлаженную систему лабораторной тромбоэластографии – чтобы анестезиолог не отвлекался в операционной – цитратная кровь посылается в лабораторию (около 3 мин). Результат можно видеть на экране компьютера. Тоже много проводит исследований по гемостаической реанимации. Можете загуглить его имя – там полно статей.

Было несколько военных анестезиологов – в Ираке и Афганистане концепцию гемостатической реанимации уже взяли на вооружение достаточно давно. Кровь/плазма/тромбоциты льются рекой. 

Ну и несколько гайдлайнс (куда-же без них?) Британского Комитета по стандартам в гематологии. 

1. Рекомендации по оценке риска кровотечения перед операциями или инвазивными процедурами
http://www.bcshguidelines.com/pdf/bleeding...k_guideline.pdf

2. Рекомендации по массивному кровотечению
http://www.bcshguidelines.com/pdf/bloodloss_2006.pdf

3. Рекомендации по использованию СЗП, криопреципитата и криосупернатанта 2004 г
http://www.bcshguidelines.com/pdf/freshfrozen_280604.pdf
и дополнение к ним 2007 г.
http://www.bcshguidelines.com/pdf/FFPAmend...17_Oct_2007.pdf



blog comments powered by Disqus


лечение тубоотита . Признаки анемии у женщин ledilid.com информирует в виде интервью с врачом.

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.