Геморрагический шок и коагулопатия, По материалам семинара AAGBI, Лондон, ноябрь 2008

Для тех, кто ещё в состоянии отвлечься от разговоров о (левой) зарплате, кризисе и прочей разрухи (в собственных головах).

Хочу поделиться информацией с недавно прошедшего в Ассоциации Британских Анестезиологов семинаре по острым кровотечениям и свёртывающей системе. 

Все лекторы – ведущие специалисты в этой области. Многое для меня было откровением.

Зажигал Richard Dutton – зав. отделением анестезиологии большого центра в Балтиморе, который принимает только острую травму (около 6000 больных в год)   http://www.umm.edu/doctors/richard_p_dutton.html занимается исследованием геморрагического шока и нарушений свёртывания в течении 20 лет. Он рассказывал об опыте их центра и результатах своих исследований. В их центре все усилия направлены на ранний контроль кровотечения, пермиссивную гипотензию (наличие радиального пульса – сист. АД – 80-90), при необходимости введения жидкости – начало трансфузии эр. массы+СЗП+тромбомассы в соотношении 1/1/1, избегание кристаллоидов/коллоидов (особенно крахмалов – в ситуации острого кровотечение – наибольшее отрицат. влияние на свёртывание – крупные молекулы препятствуют нормальной адгезии тромбоцитов), КТ если позволяет время (у них скэннер находится в 10 м от шоковой), «damage control surgery» - операция, целью которой является преимущественно контроль кровотечения. Например, типичная лапаротомия проходит по такому плану: разрез от мечевидного отростка до лобка. Эвакуация крови и сгустков из брюшной полости и тампонада всех четырёх четвертей с последующим осмотром и остановкой кровотечения в каждой из них. Поврежднённые паренхиматозные органы полностью или частично резецируются. Повреждённый кишечник резецируется с наложением скрепок без наложения анастомозов. Повреждённые сосуды по возможности лигируются. Области диффузного кровотечения плотно упаковываются тампонами; используется большое кол-во фибринового клея для местного применения. Брюшная полость закрывается стерильной повязкой, но не ушивается. По показаниям, больной переводится в отделение ангиографии или реанимацию. При успешной реанимации, больной возвращается в операционную через 1-2 дня для удаления тампонов, наложения анастомозов на кишечник и детального обследования и удаления всех нежизнеспособных тканей. Закрытие брюшной полости происходит поэтапно..

Коагулопатия присутствует у примерно 25% больных с тяжёлой сочетанной травмой при поступлении и ассоциирутся с плохими исходами (особенно высокое МНО (INR) по данным R. Dutton – они сейчас большое исследование по этому поводу проводят). Среди причин, наряду с традиционными – коагулопатией потребления, ацидозом и гипотермией, приводящим к дисфункции ф-ров свёртывания – также имеет большое значение (может – решающее) ятрогенная гемодилюция, не содержащими эритроциты и ф-ры свёртывания р-ров (кристаллоидов/коллоидов) в погоне за «нормализацией» гемодинамики в острой фазе шока. Коагуляционные р-ва усугубляются в результате гипотермии (ятрогенной и как следствие вазоконстрикции). Комбинация ацидоз+гипотермия+коагулопатия называют «летальной триадой». Она является частой причиной смерти при геморрагическом шоке.

Понятно, что для нормального ф-ционирования системы свёртывания необходимо наличие адекватного количества субстрата – тромбоцитов, фибриногена, других растворимых ф-ров. Однако, накоплено достаточно данных о том, что другие элементы – сосудистые и клеточные – имеют не менее важную роль. Эритроциты высвобождают про-коагулянты. Адекватное кол-во эритроцитов необходимо для «масс-эффекта» - конусовидный фронт потока в капиллярах (ламинарный поток), который прижимает тромбоциты к стенкам сосуда, эндотелию, где они и должны работать. Показано, что система свёртывания работает лучше при гематокрите > 35%. Ещё более важна (хотя и менее исследована) ф-ция эндотелия в формировании сгустка (и ограничении его распространения за пределы области повреждения). Кроме того, что эндотелий производит тканевой фактор, он также находится в состоянии постоянной «коммуникации» с плазмой крови. Его состояние имеет определяющее влияние на функцию системы свёртывания in vivo. По этой причине тканевая ишемия сейчас признана важным фактором развития коагулопатии. В клинике, возможно влияние генетических факторов (отсутствие или наличие аномального фактора s), а также приём пациентом антикоагулянтов (н-р варфарина, клопидогрела).

В хирургии возник термин «damage control»; в анестезиологии - «haemostatic resuscitation» («гемостатическое оживление/реанимация»). Эта концепция включает в себя полное восстановление нормального внутрисосудистого объёма и перфузии тканей в течении всего времени пребывания больного в реанимации с акцентом на сохранение и поддержание нормальной ф-ции системы свёртывания.
1. Пермиссивная гипотензия становится стандартной практикой у больных с геморрагическим шоком без признаков ЧМТ. Многочисленные исследования неконтролируемого кровотечения у животных продемонстрировали лучшие результаты в группах, где поддерживалось АДср. 60-70 мм рт ст. Гипотензия способствует свёртыванию in vivo, в то время как избегание болюсов (холодных) кристаллоидов способствует поддержанию нормотермии и предотвращает избыточную гемодилюцию эритроцитов и ф-ров свёртывания. Два больших исследования на людях подемонстрировали безопасность такого подхода по сравнению с привычным целевым АД > 100 мм рт ст и показали различные его преимущества, такие как снижение продолжительности кровотечения и снижение смертности 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7935634
http://cel.isiknowledge.com/InboundService...mersID=Highwire

2. Ранняя трансфузия является критическим фактором в реанимации пациента с активным кровотечением. Доставка О2 зависит от наличия адекватного кол-ва эритроцитов. Пациент в шоке особенно чувствителен к тканевой гипоксии при развитии анемии. Во всех центрах, куда поступают такие больные, необходимо иметь достаточное кол-во эр. массы О (универсальной донорской) для немедленного начала трансфузии пациентам с тяжёлым геморрагическим шоком. Доказана безопасность и эффективность такой практики
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394920

3. Раннее использование СЗП и тромбомассы имеет критическое значение для поддержания нормальной ф-ции системы свёртывания у больных с продолжающимся кровотечением. Информация, полученная американской военной мед. службой в Ираке показывает, что раннее переливание СЗП и эр. массы в соотношении 1/1 является оптимальным для больных, которым необходима массивная трансфузия 
http://www.springerlink.com/content/x1658j1155x3774g/
http://www.ramcjournal.com/2007/dec07/hodgetts2.pdf
Раннее и более агрессивное использование СЗП связано со значительным снижением смертности. Хотя и недостаточно исследованным, но клинически доказанным является факт раннего использования тромбоцитов. Рекомендовано раннее начало трансфузии эр. массы, СЗП и тромбоцитов в соотношении 1:1:1

4. Специфическая терапия прокоагулянтами – новое направление в реанимации больных с тяжёлой сочетанной травмой. Повязки с фибриновым клеем, сhitosan and zeolite based agents (хз как перевести) одобрены для местного применения при наружном кровотечении. Проводятся исследования по возможности их применения во время операций. В последние 6 лет рекомбинантный фактор 7 показал свою эффективность при травматических кровотечениях  http://ccforum.com/content/10/3/308
Ожидаются результаты многоцентрового международного исследования по этой проблеме. Также проводятся исследования концентратов протромбинового комплекса (РСС) при острых кровотечениях. Как фактор 7, так и РСС несут риск тромботических осложнений (ИМ, инсульт, ТЭЛА), поэтому их использование ограничено только острыми коагулопатиями. Основная задача исследований в этой области – установка степени риска/показаний применения этих агентов.

«Гемостатическая реанимация» заканчивается как только кровотечение остановлено. Целью дальнейшей интесивной терапии является восстановление нормальных витальных показателей и сознания, приемлемых лабораторных показателей и нормотермии. Компенсаторная вазоконстрикция, особенно у молодых пациентов, может создать иллюзию нормальных витальных показателей после достижения гемостаза, несмотря на неадекватное восполнение по объёму. Этот феномен, который известен как «синдром скрытой (оккультной) гипоперфузии» связан с повышенным риском развития полиогрганной нед-ти http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568731 Самым чувствительным показателем у этих пациентов является лактат. При массивной трансфузии быстрое восстановление нормального лактата связано с лучшей выживаемостью http://www.mdconsult.com/das/citation/body...28/1.html?issn=

Кого интересует – здесь обзорная статья Р. Даттона по этой проблеме:
http://portal.countyofventura.org/pls/port...LOGY%20CLIN.PDF

И, у кого есть доступ – весь октябрьский номер Journal of Trauma посвящён геморрагическому шоку:
http://www.jtrauma.com/pt/re/jtrauma/toc.0...#33;8091!-1

«Обычные» лабораторные тесты коагуляции (АЧТВ, МНО, РТ) абсолютно бессмысленны при геморрагическом шоке. Во-первых, их придумали в 60-х годах для лабораторного мониторинга эффектов антикоагулянтов – кумаринов и гепарина. Они имеют мало общего с тем, что происходит в организме на самом деле. Деление на внутреннюю и внешнюю систему тоже искусственное и было изобретено гематологами по той-же причине. Во-вторых, даже в самых «быстрых» лабораториях эти анализы занимают 30-40 минут. Ситуация при гем. Шоке меняется ежеминутно (секундно). Как сказал д-р Даттон, это тоже самое, как если бы вы ехали по ночной дороге задом наперёд, но с включёнными фарами.

Для интересующихся – клеточная теория гемостаза
http://atvb.ahajournals.org/cgi/content/fu...193624.28251.83

Выступал очень интересный директор центра переливания крови из Копенгагена Par Johansson. Он организовал очень отлаженную систему лабораторной тромбоэластографии – чтобы анестезиолог не отвлекался в операционной – цитратная кровь посылается в лабораторию (около 3 мин). Результат можно видеть на экране компьютера. Тоже много проводит исследований по гемостаической реанимации. Можете загуглить его имя – там полно статей.

Было несколько военных анестезиологов – в Ираке и Афганистане концепцию гемостатической реанимации уже взяли на вооружение достаточно давно. Кровь/плазма/тромбоциты льются рекой. 

Ну и несколько гайдлайнс (куда-же без них?) Британского Комитета по стандартам в гематологии. 

1. Рекомендации по оценке риска кровотечения перед операциями или инвазивными процедурами
http://www.bcshguidelines.com/pdf/bleeding...k_guideline.pdf

2. Рекомендации по массивному кровотечению
http://www.bcshguidelines.com/pdf/bloodloss_2006.pdf

3. Рекомендации по использованию СЗП, криопреципитата и криосупернатанта 2004 г
http://www.bcshguidelines.com/pdf/freshfrozen_280604.pdf
и дополнение к ним 2007 г.
http://www.bcshguidelines.com/pdf/FFPAmend...17_Oct_2007.pdf



blog comments powered by Disqus


лечение тубоотита

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.