Доказательная медицина - взлеты и падения?

А. Богданов, FRCA, UK

Я человек по натуре сомневающийся - профессия у меня такая, что приходится все рассматривать через призму либо базовых знания (фармакология-физиология и так далее), собственного опыта или здравого смысла, последних научных наработок... Иначе не вылезал бы я из БАДов, препаратов янтарной кислоты и так далее...

И вроде бы по английски читаю, и литература доступна, и качество публикуемых работ в общем и целом хорошее - а вот сознание того, что истина яснее и ближе по многим вопросам моей специальности (если не по подавляющему большинству их) не стала - как-то не покидает меня и с течением времени все усиливается....

Последние 15 лет стали стали эрой доказательной медицины (ДМ), внедрение которой и предполагало разрешить сомнения таких как я, а их оказалось довольно много. ДМ в том или ином виде практиковалась уже лет 150, но само понятие было введено относительно недавно - в начале 90-х, когда группа канадских ученых предложила концепцию, утверждающую, что принятие клинических решений на основе опыта, здравого смысла и так далее - безнадежно устарела и наш новый век принимать такого рода решения необходимо на основе последних научных публикаций, которые воспринимаются как доказательство при условии, что эти публикации соответствуют определенным стандартам. Другими словами ДМ - это попытка повернуть мкеханизм медицины от искусства (что практиковалось ранее) к науке - и бы добавил - к массовому производству в данном случае- врачей.

В принципе это разумное решение. Все мы читаем в той или иной степени разного рода и уровня печатные работы, и способность (а зачастую и желание) анализировать их у многих у нас отсутствует. Так что создание такого рода системы, когда эти работы встраиваются в систему и после этого воспринимаются как доказательство избавляет нас от необходимости дополнительно напрягаться и дает возможность сэкономить время и усилия.

На более системном уровне подход такого рода дает возможность не вкладывать деньги в сомнительные и не оправдавшие себя методики и подходы, что позволяет более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Нужно сказать, что концепция ДМ была с восторгом воспринята медицинским сообществом и была немедленно встроена в основу деятельности большинства уважаемых журналов и издательств. Несмотря на относительно небольшое количество неоспоримых данных (типа антибиотики эффективны при лечении инфекции), в настоящее время доказательная медицина стала своего рода основой функционирования медицинского сообщества.

Все знакомы с базой данных CochraneCollaboration, которая была своего рода кульминацей такого рода подхода к медицине. Эта база данных публиковала и продолжает публиковать всякого рода "ответы на вопросы" в виде больших и хорошо аргументированных обзоров, основанных на данных последних научных работ.

В Великобритании пошли несколько дальше (денег меньше - приходится думать больше) и постарались увязать результаты лечения с экономическими вопрасами, что можно перевести как - какой смысл вкладывать сотни тысяч фунтов в идею продления жизни безнадежно больного на 4 месяца (это не буквально). Эта организация получила название NICE - NationalInstituteforHealthandCareExcellence, и хотя не без проблем, она продолжает функционировать и сейчас, являясь в известной степени (не без скандалов) законодателем "мод" в Британской медицине.

Однако как ни странно, с появлением в распоряжении врачей таких на первый взгляд положительных инстументов количество споров и несогласий не уменьшилось. Более того, возникли сомнения в концепции самой ДМ с одной стороны, а с другой стороны ДМ стала предметом веры (что пугает меня немерянно).

Причина споров и несогласий проста - мы можем выработать достаточно разумные и основанные на последних научных данных рекомендации или гайдлайны, но при всей их разумности они достаточно ригидны и не принимают (да и не могут принять) во внимание сложности и вариабельности реальных повседневных больных.

Приведу простой пример. В середине 90-х альбумин на основе серьезных исследований был признан вредным и увеличивающим летальность у больного разного профиля. В результате препарат был фактически запрещен до середины первой декады следующего века и только после публикаци результатов SAFE.

В настоящее время альбумин возвращается крупными шагами, но как быть с теми больными, которые не получали его в течение "запретного" времени и которые могли извлечь из того пользу в виде улучшения результатов лечения? И кто будет отвественным за это? Ежели это было решение отдельного врача - его можно привлечь к отвественности за неправильное решение или переучить - если это было неграмотное решение (хотя уровень грамотности также определяется знанием своременных рекомендаций на данную тему) .

Проколов такого рода можно привести много - начиная от рекомендации повального применения УЗИ для катетеризации центральных вен, вызывавший довольно штормовую для медицинского мира реакцию, и кончая тем же УЗИ для проведения региональных блоков разного рода. Интересно, что последний конфликт между рекомендациями и реальностью разрешили не органы ДМ, а ESRA - собрание профессионалов! Помнитеисследование POISE? Тоже чуть было не стало доказательством против прмиенения бета-блокаторов в периоперативной медицине!

Но как быть с рекомендациями на системном уровне? Ведь уровень ошибки в виде научно обоснованных рекомендаций для ВСЕХ врачей становится не отдельным, а системным, что серьезно влияет на уровень принятия решений с одной стороны, а с другой - на уровень оказываемой помощи!

Приведу еще один пример, который в настоящее время более актуален - препараты крахмала. Речь не идет о том, хороши они или плохи. Речь идет об уровне дискуссии.

С одной стороны - научные работы, которые принимаются или отвергаются в зависимости от уровня их исполнения. Но вот же время они принимаются как ДОКАЗАТЕЛЬСТВО в ДМ. Пример тому совершенно свежий - три исследования привели к ЗАКОНОДАТЕЛЬНОМУ изъятию из обращения в Англии препаратов крахмала. Все три этих исследования были дискредитированы в последующей критике - превышение рекомендованной дозы препарата в несколько раз, использование устарелого препарата отличного от современного с точки зрения молекулярного веса и профиля безопасности, слишком вольная организация исследования (CHЕSTstudy). Но поздно - эти работы вошли в рамки ДОКАЗАТЕЛЬСТВ в ДМ, а следовательно включены в системы мета-анализов и принятия решений. А следовательно - в методологию принятия решений - наших с вами решений - в отношении лечения больных. А за конечный результат лечения отвечаем с одной стороны - мы с вами как врачи, а с другой стороны - больной, как конечный результат процесса лечения. Система принятия решений (с моей точки зрения - не столько неправильная, сколько дефектная по состоянию на наш день) остается не при чем. Более того - поскольку возможности научного спора практически исчерпаны - а куда денешься от фактов ?- то дискуссия принимает характер "Открытого письма товарищу Сталину" -  http://bja.oxfordjournals.org/content/112/3/595.full.pdf html, в котором группа товарищей фактически направляет запрос к "вышестоящим" инстанциям на тему - почему до сих пор не запрещен к использованию препарат, который "как показывают результы нескольких крупных исследований" увеличивает частоту ОПН и соответственно - летальность у больных в отделении интенсивной терапии? При этом тот факт, что изначальное заявление впервом же предложении про "несколько крупных исследований, доказавших..." является ложным -это никого не смущает, ибо "доказательство" уже подшито к делу.

Мне кажется, есть по меньшей мере еще два аспекта ДМ, которые не так часто обсуждаются. В настоящее время наблюдается засилье всякого рода исков и тяжб на тему неадекватной мед помощи, в соновном направленных не столько на исправление неудовлетворительной медицинской практики, а в большей степени - на получение материального вознаграждения за понесенный мнимый или действительный ущерб. Что означает - вопросы решения такого рода проблем отданы на откуп законникам. А закон, как известно, что дышло... Именно поэтому такого рода ноднозначное толкование ДМ клиническких вопросов в известной степени помогает защитить доктора и сложить вину на плечи ДМ.

Плюс - хотим мы этого или нет - недостаток докторов - реальность мировой медицины. Что означает - надо больше, быстрее и подешевле подготовить кадры. И ДМ с ее гайдлайнами позволяет отчасти решить эту проблему. Не нужно изучать в глубину вопросы, например, терапии сепсиса - есть краткие и понятные гайдлайны - следуй им и все будет хорошо. Беда заключается в том, что "железные" гайдлайны на повреку оказываются вовсе не железными и склонными к разного орда ошибкам и мисинтерпретациям.

Я далеко не единственный, интересующийся вопросами применения ДМ в современной медицине и, нырнув в глубины интернета, я нашел довольно большое и бурно спорящее сообщество, в котором количество "верующих" (согласно их собственным определениям) примерно равно количеству неверующих, вернее - скептически настроенных сомневающихся, к тоторым я причисляю и себя.

Причин для такого рода сомнений много, и прежде всего - что именно мы считаем доказательством, достойным занесения в книгу рекомендаций? Выше я показал, что многие рекомендации не являются таковыми, ибо не соотвествуют реальности, хотя для доказательства это зачастую требуется некоторое время. И пока это время пройдет - мы вполне можем соврешать законодательно обоснованные ошибки!

С другой стороны, уровень наших знаний (особенно в медицине) таков, что сегодняшние знания зачастую полностью отрицаются завтрашними научными работами. Что с моей стороны ставит всю концепцию ДМ под серьезное сомнение, ибо на получающей стороне рекомендаций находятся пациенты - следовательно ошибка в рекомендации может быть ошибкой в лечении больного.

Жесткое упование на ДМ в настоящее время вызывает окмментарии такого рода: 6 наиболее вредных слов в ДМ - Thereisnoevidencetosuggest.... - не имеется доказательств для утверждения чего либо. Злоупотребление этими словами (а я их слышал довольно на всяского рода форумах и конференциях) привело к появлению " научной" работы, которую я репкомендую внимательному прочтению всем : M.Pottsetal "Parachute approach to evidence based medicine"  http://www.bmj.com/content/333/7570/701, авторы котрой с очень серьезными лицами исследуют проблему безопасности прыжка с самолета с парашютом или без оного. При этом используют методологию ДМ! И приходят к выводу: не имеется доказательств того, что прыжок из самолета без парашюта является фатальным, так как не имеется доказательств в виде двойных слепых рандомизированных исследований, но имеются отдельные анекдотичные описания нефатальных случаев прыжков без парашюта. Шутка, конечно, но в ней есть серьезная доля истины - куда девался такой простой механизм принятия решений, как здравый смысл?

Именно поэтому в настощее время все больший интерес проявляется к другой модели приниятия решений - Bayesianprobability. В статье в Вики на эту тему имеется краткий эпиграф -" содержание этой статьи слишком сложно для непосвященных. пожалуйста помогите сделать стаью понятной для всех".

Собственно говоря, это математическая концепция принятия решения на основе скудных и несовершенных данных (как раз на основе которых сейчас и работает ДМ). Я лично никогда не пойму математическую основу этой системы - даже и пытаться не буду, но меня несколько обнадеживает факт, что в основу принятия решений принимается не только сегодняшние данные, но и прошлый опыт, причем не только количественный, но и качественный. Результатом же является не ответ "Да-Нет", а вероятность того или иного результата.Это очень упрощенно - но примерно так.

Что же делать бедному крестьянину? Я часто нахожу себя в положении известного персонажа, который на вопрос о переписке Троцкого с Каутским ответил, что ни с кем не согласен...

ДМ однозначно имеет своии ограничения и на мой взгляд не должна иметь обязательно-законодательный характер к исполнению. С другой стороны уже упомянутый Bayesian метод распространен пока не широко и споры на эту тему продолжаются.

Я все же склоняюсь к мысли, что несмотря на гайдлайны, знание предмета и здравый смысл должны иметь значительное место в процессе принятия клинических решений. По крайней мере пока. А дальше нас будут лечить роботы.



blog comments powered by Disqus


Barbershop b-frant.ru

Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.