Доказательная медицина - взлеты и падения?

А. Богданов, FRCA, UK

Я человек по натуре сомневающийся - профессия у меня такая, что приходится все рассматривать через призму либо базовых знания (фармакология-физиология и так далее), собственного опыта или здравого смысла, последних научных наработок... Иначе не вылезал бы я из БАДов, препаратов янтарной кислоты и так далее...

И вроде бы по английски читаю, и литература доступна, и качество публикуемых работ в общем и целом хорошее - а вот сознание того, что истина яснее и ближе по многим вопросам моей специальности (если не по подавляющему большинству их) не стала - как-то не покидает меня и с течением времени все усиливается....

Последние 15 лет стали стали эрой доказательной медицины (ДМ), внедрение которой и предполагало разрешить сомнения таких как я, а их оказалось довольно много. ДМ в том или ином виде практиковалась уже лет 150, но само понятие было введено относительно недавно - в начале 90-х, когда группа канадских ученых предложила концепцию, утверждающую, что принятие клинических решений на основе опыта, здравого смысла и так далее - безнадежно устарела и наш новый век принимать такого рода решения необходимо на основе последних научных публикаций, которые воспринимаются как доказательство при условии, что эти публикации соответствуют определенным стандартам. Другими словами ДМ - это попытка повернуть мкеханизм медицины от искусства (что практиковалось ранее) к науке - и бы добавил - к массовому производству в данном случае- врачей.

В принципе это разумное решение. Все мы читаем в той или иной степени разного рода и уровня печатные работы, и способность (а зачастую и желание) анализировать их у многих у нас отсутствует. Так что создание такого рода системы, когда эти работы встраиваются в систему и после этого воспринимаются как доказательство избавляет нас от необходимости дополнительно напрягаться и дает возможность сэкономить время и усилия.

На более системном уровне подход такого рода дает возможность не вкладывать деньги в сомнительные и не оправдавшие себя методики и подходы, что позволяет более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Нужно сказать, что концепция ДМ была с восторгом воспринята медицинским сообществом и была немедленно встроена в основу деятельности большинства уважаемых журналов и издательств. Несмотря на относительно небольшое количество неоспоримых данных (типа антибиотики эффективны при лечении инфекции), в настоящее время доказательная медицина стала своего рода основой функционирования медицинского сообщества.

Все знакомы с базой данных CochraneCollaboration, которая была своего рода кульминацей такого рода подхода к медицине. Эта база данных публиковала и продолжает публиковать всякого рода "ответы на вопросы" в виде больших и хорошо аргументированных обзоров, основанных на данных последних научных работ.

В Великобритании пошли несколько дальше (денег меньше - приходится думать больше) и постарались увязать результаты лечения с экономическими вопрасами, что можно перевести как - какой смысл вкладывать сотни тысяч фунтов в идею продления жизни безнадежно больного на 4 месяца (это не буквально). Эта организация получила название NICE - NationalInstituteforHealthandCareExcellence, и хотя не без проблем, она продолжает функционировать и сейчас, являясь в известной степени (не без скандалов) законодателем "мод" в Британской медицине.

Однако как ни странно, с появлением в распоряжении врачей таких на первый взгляд положительных инстументов количество споров и несогласий не уменьшилось. Более того, возникли сомнения в концепции самой ДМ с одной стороны, а с другой стороны ДМ стала предметом веры (что пугает меня немерянно).

Причина споров и несогласий проста - мы можем выработать достаточно разумные и основанные на последних научных данных рекомендации или гайдлайны, но при всей их разумности они достаточно ригидны и не принимают (да и не могут принять) во внимание сложности и вариабельности реальных повседневных больных.

Приведу простой пример. В середине 90-х альбумин на основе серьезных исследований был признан вредным и увеличивающим летальность у больного разного профиля. В результате препарат был фактически запрещен до середины первой декады следующего века и только после публикаци результатов SAFE.

В настоящее время альбумин возвращается крупными шагами, но как быть с теми больными, которые не получали его в течение "запретного" времени и которые могли извлечь из того пользу в виде улучшения результатов лечения? И кто будет отвественным за это? Ежели это было решение отдельного врача - его можно привлечь к отвественности за неправильное решение или переучить - если это было неграмотное решение (хотя уровень грамотности также определяется знанием своременных рекомендаций на данную тему) .

Проколов такого рода можно привести много - начиная от рекомендации повального применения УЗИ для катетеризации центральных вен, вызывавший довольно штормовую для медицинского мира реакцию, и кончая тем же УЗИ для проведения региональных блоков разного рода. Интересно, что последний конфликт между рекомендациями и реальностью разрешили не органы ДМ, а ESRA - собрание профессионалов! Помнитеисследование POISE? Тоже чуть было не стало доказательством против прмиенения бета-блокаторов в периоперативной медицине!

Но как быть с рекомендациями на системном уровне? Ведь уровень ошибки в виде научно обоснованных рекомендаций для ВСЕХ врачей становится не отдельным, а системным, что серьезно влияет на уровень принятия решений с одной стороны, а с другой - на уровень оказываемой помощи!

Приведу еще один пример, который в настоящее время более актуален - препараты крахмала. Речь не идет о том, хороши они или плохи. Речь идет об уровне дискуссии.

С одной стороны - научные работы, которые принимаются или отвергаются в зависимости от уровня их исполнения. Но вот же время они принимаются как ДОКАЗАТЕЛЬСТВО в ДМ. Пример тому совершенно свежий - три исследования привели к ЗАКОНОДАТЕЛЬНОМУ изъятию из обращения в Англии препаратов крахмала. Все три этих исследования были дискредитированы в последующей критике - превышение рекомендованной дозы препарата в несколько раз, использование устарелого препарата отличного от современного с точки зрения молекулярного веса и профиля безопасности, слишком вольная организация исследования (CHЕSTstudy). Но поздно - эти работы вошли в рамки ДОКАЗАТЕЛЬСТВ в ДМ, а следовательно включены в системы мета-анализов и принятия решений. А следовательно - в методологию принятия решений - наших с вами решений - в отношении лечения больных. А за конечный результат лечения отвечаем с одной стороны - мы с вами как врачи, а с другой стороны - больной, как конечный результат процесса лечения. Система принятия решений (с моей точки зрения - не столько неправильная, сколько дефектная по состоянию на наш день) остается не при чем. Более того - поскольку возможности научного спора практически исчерпаны - а куда денешься от фактов ?- то дискуссия принимает характер "Открытого письма товарищу Сталину" -  http://bja.oxfordjournals.org/content/112/3/595.full.pdf html, в котором группа товарищей фактически направляет запрос к "вышестоящим" инстанциям на тему - почему до сих пор не запрещен к использованию препарат, который "как показывают результы нескольких крупных исследований" увеличивает частоту ОПН и соответственно - летальность у больных в отделении интенсивной терапии? При этом тот факт, что изначальное заявление впервом же предложении про "несколько крупных исследований, доказавших..." является ложным -это никого не смущает, ибо "доказательство" уже подшито к делу.

Мне кажется, есть по меньшей мере еще два аспекта ДМ, которые не так часто обсуждаются. В настоящее время наблюдается засилье всякого рода исков и тяжб на тему неадекватной мед помощи, в соновном направленных не столько на исправление неудовлетворительной медицинской практики, а в большей степени - на получение материального вознаграждения за понесенный мнимый или действительный ущерб. Что означает - вопросы решения такого рода проблем отданы на откуп законникам. А закон, как известно, что дышло... Именно поэтому такого рода ноднозначное толкование ДМ клиническких вопросов в известной степени помогает защитить доктора и сложить вину на плечи ДМ.

Плюс - хотим мы этого или нет - недостаток докторов - реальность мировой медицины. Что означает - надо больше, быстрее и подешевле подготовить кадры. И ДМ с ее гайдлайнами позволяет отчасти решить эту проблему. Не нужно изучать в глубину вопросы, например, терапии сепсиса - есть краткие и понятные гайдлайны - следуй им и все будет хорошо. Беда заключается в том, что "железные" гайдлайны на повреку оказываются вовсе не железными и склонными к разного орда ошибкам и мисинтерпретациям.

Я далеко не единственный, интересующийся вопросами применения ДМ в современной медицине и, нырнув в глубины интернета, я нашел довольно большое и бурно спорящее сообщество, в котором количество "верующих" (согласно их собственным определениям) примерно равно количеству неверующих, вернее - скептически настроенных сомневающихся, к тоторым я причисляю и себя.

Причин для такого рода сомнений много, и прежде всего - что именно мы считаем доказательством, достойным занесения в книгу рекомендаций? Выше я показал, что многие рекомендации не являются таковыми, ибо не соотвествуют реальности, хотя для доказательства это зачастую требуется некоторое время. И пока это время пройдет - мы вполне можем соврешать законодательно обоснованные ошибки!

С другой стороны, уровень наших знаний (особенно в медицине) таков, что сегодняшние знания зачастую полностью отрицаются завтрашними научными работами. Что с моей стороны ставит всю концепцию ДМ под серьезное сомнение, ибо на получающей стороне рекомендаций находятся пациенты - следовательно ошибка в рекомендации может быть ошибкой в лечении больного.

Жесткое упование на ДМ в настоящее время вызывает окмментарии такого рода: 6 наиболее вредных слов в ДМ - Thereisnoevidencetosuggest.... - не имеется доказательств для утверждения чего либо. Злоупотребление этими словами (а я их слышал довольно на всяского рода форумах и конференциях) привело к появлению " научной" работы, которую я репкомендую внимательному прочтению всем : M.Pottsetal "Parachute approach to evidence based medicine"  http://www.bmj.com/content/333/7570/701, авторы котрой с очень серьезными лицами исследуют проблему безопасности прыжка с самолета с парашютом или без оного. При этом используют методологию ДМ! И приходят к выводу: не имеется доказательств того, что прыжок из самолета без парашюта является фатальным, так как не имеется доказательств в виде двойных слепых рандомизированных исследований, но имеются отдельные анекдотичные описания нефатальных случаев прыжков без парашюта. Шутка, конечно, но в ней есть серьезная доля истины - куда девался такой простой механизм принятия решений, как здравый смысл?

Именно поэтому в настощее время все больший интерес проявляется к другой модели приниятия решений - Bayesianprobability. В статье в Вики на эту тему имеется краткий эпиграф -" содержание этой статьи слишком сложно для непосвященных. пожалуйста помогите сделать стаью понятной для всех".

Собственно говоря, это математическая концепция принятия решения на основе скудных и несовершенных данных (как раз на основе которых сейчас и работает ДМ). Я лично никогда не пойму математическую основу этой системы - даже и пытаться не буду, но меня несколько обнадеживает факт, что в основу принятия решений принимается не только сегодняшние данные, но и прошлый опыт, причем не только количественный, но и качественный. Результатом же является не ответ "Да-Нет", а вероятность того или иного результата.Это очень упрощенно - но примерно так.

Что же делать бедному крестьянину? Я часто нахожу себя в положении известного персонажа, который на вопрос о переписке Троцкого с Каутским ответил, что ни с кем не согласен...

ДМ однозначно имеет своии ограничения и на мой взгляд не должна иметь обязательно-законодательный характер к исполнению. С другой стороны уже упомянутый Bayesian метод распространен пока не широко и споры на эту тему продолжаются.

Я все же склоняюсь к мысли, что несмотря на гайдлайны, знание предмета и здравый смысл должны иметь значительное место в процессе принятия клинических решений. По крайней мере пока. А дальше нас будут лечить роботы.



blog comments powered by Disqus


Рекомендации DAS

На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »



Рассылка новостей сервера

Вы можете подписаться на рассылку новостей нашего сайта здесь. В рассылку включены новости сервера, а также новые материалы, публикуемые на сайте

По всем интересующим вопросам вы можете связаться с администрацией сайта посредством электронной почты admin@rusanesth.com или с помощью формы обратной связи на странице Контакты.


Поиск по сайту


Также для поиска информации на сайте вы можете воспользоваться картой сайта.