Занимательная интенсивная терапия

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем JFK, 28 дек 2020.

  1. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    [​IMG]

    Предлагаю сыграть в увлекательную игру "Поставь диагноз по анализу". Преамбула - мужик пытается поступить в отделение неврологии с отказом ног, так сказать. 57 лет. В ясном сознании. Жалобы -внезапно не ходят ноги. Не алкаш, не асоциал, хронические болячки отрицает. По легким и мозгам(КТ) -без патологии. В ОАК и КОА ничего особенного. АД 200\105 ЧСС 87. На головную боль не жалуется, к высокому давлению, стало быть, адаптирован. Ничего не принимает из лекарств - "я не жру разную химию и по врачам не хожу". Закончился случай неважно. Данную довольно редкую патологию наблюдаю третий раз в жизни.
    Ваши предложения по тактике и диагностическому поиску! :)
    Отвлечемся от ковида, что ли...
  2. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Нарушение кровоснабжения спинного мозга, могу предположить аневризму аорты, ( пострадала артерия адамкевича параплегия описана , возможно ее тромбоз или десекция на фоне повышенного АД).
    По биохимии креатинин ,мочевина повышены ,что тоже надо учитывать.
    Собрать анамнез , как произошло.
    КТ ,УЗИ.
  3. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Нееее, калия нет, натрий повышен, креатинин повышен. Синдром Конна
    Mikos, JFK, arclip и ещё 1-му нравится это.
  4. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Отлично! Не успели ничего коллеги, ни калий начать, ни верошпироном полечить, ни прокрутить на аденому надпочечника...Остановка. Не завели.
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  5. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    парапарез и миопатия в данном случае обусловлены гипокалиемией, на этом фоне даже начинается рабдомиолиз с последующим развитием ОПН...Языки у людей заплетаются...Кишки стоят...Прицельно ищутся опухоли надпочечников. Вовремя диагностированные - великолепно лечатся хирургически с исчезновением симптоматики. Кстати, количество вводимого калия может очень даже впечатлять, если не подключить к лечению верошпирон.
    drzizik и drBob нравится это.
  6. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    честно тоже про аневризму подумал, гипертония нелеченная сбила.. иду учить матчасть
  7. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Интересно.Калий струйно,ЭКС под рукой-получилось бы?
  8. Vadim93_8

    Vadim93_8 Клуб RSA RSA

    Струйно-таже остановка:)Может как вариант-Prisma Flex ,Призмасол-4 +20 хлорида калия и вперёд!
  9. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Мы обычно калий 4% вводим микроструйно, со скоростью 10-15 мл\час. И сразу же выдать верошпиронину. Остальное лечим симптоматически...Контроль калия не менее 4-5 раз в сутки.
  10. Znahar

    Znahar Клуб RSA RSA

    Гипокалиемический периодический паралич ещё существует. Видел однажды, молодая девушка, но там был семейный анамнез. И она поступила в больницу сразу в реанимацию с нарастающей мышечной слабостью и известным наличием этой генетически обусловленной болезни. Калий 4%, кажется, шел со скоростью, измеряемой десятками мл/ч))) Но практически не нарастал в первые сутки. За несколько часов от поступления миоплегия дошла и до дыхательных мышц, седация, ИВЛ. И, к счастью, в течение пары суток все разрешилось. Пациентка выписалась здоровой. До следующего "прихода"...
    Газовщик нравится это.
  11. algol074

    algol074 Клуб RSA RSA

    Во время СЛР. Ритм навязать ВЭКС
  12. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    ВЭКС установили, но сильно это не помогло(
  13. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Попробуем отвлечься... Из "ничего особенного" на Вашем фото увидел критическую концентрацию калия в плазме, которая при первом резком "телодвижении" (что-нибудь жидкое в вену и не очень медленно) станет летальной. Не надеясь на ответ предположу, что рН был под 7,7-7,8, а на ЭКГ во втором отведении зубец Т 1 мм или ниже, если был вообще. Если масса тела больного была около 70 кг, то вероятный общий дефицит калия в организме был порядка 1200 ммоль (почти 20-суточная нормальная потребность) или 2,4 литра (!!) 4% раствора хлорида калия а с ним и +778 г чистой глюкозы.
    Обидно...А в какое отделение больной пошёл из приёмного? Сразу к Вам или...?
    Нет. Калия нет ни в волокнах сердца, ни в "узлвх", реполяризация "никакая", "электрика" клеток нарушена, потенциал действия низкий, стимулируй не стимулируй - ответ слабый, выброс плохой. Калий струйно собьёт оставшееся хоть какое-то "рабочее" соотношение вне- и внутриклеточного калия и "остановит" сердце навсегда. Калий "струйно" в вену не идёт "струйно" в клетки, к сожалению. Это энергетически зависимый процесс с лагом по времени (величину не знаю). И ещё зависит от наличия магния в клетках.
    Верошпирон в реанимации - припарка.
    arclip, Газовщик, drzizik и ещё 1-му нравится это.
  14. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Не, pH как ни странно был вполне в пределах. А верошпирон дает отчетливый прирост калия в анализах - это третий наблюдаемый мной случай. В первый раз мы все в недоумении были -микроструйный калий литрами и ноль эффекта. Пришла зав терапией, велела выдать верошпирон. Через шесть часов калий аж на целый ммоль в литре поднялся. До того трое суток висел на страшных цифрах типа 1,2:) Аденома надпочечника подтверждена на аутопсии. Тактически же случилась недооценка тяжести состояния с игнорированием мнения более опытных коллег молодой задолбанной сменой. Пациент выглядел вполне пристойно, ну, ноги не ходят, ну, давление....поэтому все случилось в досуточной палате.Отделение неврологии ликвидировали под эгидой "Все для ковида", в МПСЦ ему делать было совершенно нечего, реаниматологов позвали поздно... Впрочем, с учетом того, что нас вызывают на "ОПН" к обмоченной бабушке с креатинином 98.... Ну, на ЭКГ классическая классика - со снижением сегмента ST, депрессией зубца Т....
    Последнее редактирование: 28 янв 2021
    drBob, drager и Mikos нравится это.
  15. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Действительно странно. Но у Вашего больного всё это давно и постепенно развивалось. Возможно, он не очень часто и не глубоко дышал или включились "на полную" небикарбонатные буферы. При таких тотальных дефицитах калия вместо него в мочу "шлангом" идёт водород, который ещё и в клетки уходит "для замещения" калия в процессе трансминерализации. Это "какбэ" основа метаболического алкалоза, о чём писал D. Darrow 70 лет назад.
    НУ так.
    В инструкциях к верошпирону может быть написано по разному, но в "одном ключе" - при возможности обеспечения больного калием (вероятно любым способом и по текущей потребности больного ("персонифицированная медицина"(!!))) он не показан. Поэтому я и написал, что в ОИТ - "припарка". Мы можем "залить" больного калием "до упора". Прирост в "анализах" - не значит прирост в клетках (смотрим R/T во 2-м отведении ЭКГ (на мониторе(?))). У нас кардиологи всех рангов и регалий в реанимации новорождённых назначают верошпирон "шлангом" всем детям с пороками сердца, лёгочной гипертензией и т.п.. Вот только они их не "ведут". А новорождённым, похоже, на назначаемые дозы - "начхать". Мы же их обеспечиваем "через" вену по "полной" и под контролем, вплоть до баланса калия. Больших проблем не видим.
    Тотальных дефицитов калия у детей устранял много, а видел ещё больше. Помню одну больную (7 лет, 15 кг, неделю высокий кишечный свищ) с калием в плазме при поступлении в ОРИТ 0,8 ммоль/л. В эритроцитах не определился (номограммы у лаборантов не хватило). Написали "<<<43" и это при минимуме нормы 80 ммоль/л. Устранил дефицит за 1,5-2-е суток.
    А литров-то сколько? Мы дозируем калий в ммоль/кг*сут. Максимальная, рекомендованная мной, доза была 19 ммоль,кг (7 суток, около 3 кг, выделял с мочой 17 ммоль/кг*сут + ещё 2/кг - норм. потребность, синдром Барттера, частота 1 : 1 млн живорождённых). Коллеги побоялись, назначили 13. Через 3-е суток - незаводимая остановка сердца.
    Если не "в лом": сколько "страшных" литров какого раствора калия получил? Предполагаю - гроши по сравнению с потребностью.
    Нас всех, за редчайшим исключением, уже больше 50 лет учат несуществующему "клиническому мышлению", а вот тому, что при концентрации калия в плазме около 1,0 ммоль/л осталось жить совсем недолго и что при этом делать - толком не учат.
    Что подтверждает мой предыдущий "тезис" к моему глубокому личному сожалению.
    Znahar нравится это.
  16. JFK

    JFK Клуб RSA RSA

    Ай, никаких трехкилограммовых существ, пжалста:) Выживший пациент с данной патологией представлял собою безучастное ко всему тело, которое еще и еле двигалось, хотя языком вполне шевелило. Осложнялось все наличием, при всем при том, креатинина выше тыщи. Моча, тем не менее, бодренько выделялась. Занятная патология, скажу я вам. Весил мужчина 75 кг. У нас растворы двух концентраций -7,5% и 4% (стало быть в два раза больше надо дать последнего сравнительно эквимолярного). Как бы все просто дальше - ФП взрослого тела 1-1,5 ммоль\кг\сут, стало быть 112,5 мл калия 7,5% и в два раза больше 4% + дефицит 57 мл 7,5%-го раствора. Но! 1) стояли кишки, что понятно 2) ситуацию было велено доложить умным людям в областную. Умные люди услышали цифры креатинина, долго плевали в телефонную трубку ядом:) Пока они плевались шел калий микроструйно со скоростью 20 мл\час (4%-й) плюс необходимо было проводить прочую параллельную инфузию, потому что он был в отрицательном гидробалансе, по банкам еще калия распихали, потому как его загадочные потребности не укладывались в рамки микроструйной инфузии. В течении суток продолжали оценивать калий, волосы дыбом становились - он нисколько не поднимался, даже понизился еще больше пару раз. Видимо эффект разведения. Такие танцы с бубнами продолжались трое суток. Пациента раздуло, живот его был как барабан....Втихушку добавляли еще калия выше насчитанного(8 часов была скорость почти 50 мл в час, крестились и вводили) - ноль эффекта, калий шаловливо помахивал нам ручкой с уровня 1,3 -1,7. Верошпироновый эффект был настолько впечатляющим, что все четко связали резкое улучшение ситуации именно с ним, серьезно. Возможно совпадение. Не спорю. Всего два таких случая, плюс третий вышеописанный. У взрослых со свищами все существенно проще - там всегда от терапии есть закономерный эффект, у диабетиков в декомпенсации после начала инсулинотерапии тоже серьезно проседает калий, и травленных фуросемидом видали, не раз.... Тут ситуация более эксклюзивная. K+ киллеры какие-то, серьезно:)
    Mikos нравится это.
  17. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Давно мы тут, на "ковидном" фоне, с Вами не "чатились".
    У нас от 0 суток и 0,5 кг до 18 лет и 140 кг - вполне себе "маржа". Не, ну у Вас, вероятно, намного чаще сложнее, чем у нас: "коморбид" (по современному), антропометрия (160 х 160), "гендеры" очень разные и половина из них в любой из 4-х фаз гормонального статуса, не говоря уже о "паузе" и т.д. и т.д. и т.п..
    Механизм выделения креатинина не помню, а вот калий секретируется, если для этого хватает "здоровья" клеткам дистального отдела канальцев почек в конкретный момент. Предполагаю, что в этом счастливом случае суточный баланс калия не смотрели, иначе "картинка" была бы впечатляющей. Калий "улетал" в мочу, в основном.
    Догадываюсь. Сколько там разных неконтролируемых экспресс-анализом и вообще факторов с их взаимодействиями.
    Не удивительно или как вы писали "классика".
    Умных у нас сейчас, кажется, много (особенно стало заметно в TV при "ковидле"). Большинству из них, особенно при должностях и регалиях, кажется, что они знают всё. Сами знаете, что это далеко (и, нередко) не так на самом деле. Тем более, если в данном случае это были "не наши" люди.
    "Ябы" скорость для данных условий установил 60 мл/час (похоже стал бы необходим инсулин через какое-то время, но это контролируемо).
    Все его потребности были в моче. Ну, и сравнительно немного, в кишках и желудке.
    Вы лили не только калий. Лёгкое разведение могло быть и могло быть опасным. Калия вы лили мало. Могу поспорить ещё. Но победителей не судят.
    Вполне возможно при гормонпродуцирующей опухоли. Контральдостеронно сработал удачно в Вашем случае. Даже вполне "патогенетично" в узком смысле. Думаю есть опасность резкого подъёма концентрации калия в плазме даже до нормы, т.к. это может опасно изменить соотношение Ккл/Кпл. Тут поможет контроль формы Т на мониторе и кальций, если что.
    Регуляция валится видимо по нескольким направлениям. Процесс медленный. Организм долго пытается компенсироваться. В неблагоприятных случаях действует философский закон перехода количества в качество. Вот только индивидуальный порог этого перехода, думаю, никому неизвестен. В двух случаях выиграли Вы, а больным повезло в жизни, да ещё как.
    JFK нравится это.

Поделиться этой страницей