Вопросы студентов

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем Новичок, 14 окт 2016.

  1. Новичок

    Новичок Гость

    Здравствуйте уважаемые коллеги! Прошу заранее меня простить за то что создаю тему в таком разделе, делаю её здесь потому что до сего дня читал форум незарегистрированным пользователем, а когда зарегистрировался оказалось что у меня нет прав отвечать в теме "Вопросы студентов", прошу модератора по возможности перенести моё сообщение туда.

    Условия задачи такие: Ординатура. Первый год. Средняя полоса России. Больница не обиженная оснащением, медикаментами и лабораторией. Начало практики в отделении реанимации (служба разделена). Профиль больных разнообразный: скорая помощь, кардиохирургия, онкология, абдоминальная хирургия, терапия.

    Первое чему меня стали обучать это проведение инфузионной терапии. Сначала в количественном отношении, затем в качественном. Вот тут и возникли первые вопросы.

    1. Расчёт инфузии. Первое правило: 40 мл/кг должен получать каждый больной для восполнения физиологической потребности. На мои вопросы откуда такие цифры ответ: "Давно где-то читал, но в современных учебниках должно быть", либо "У нас так заведено в отделении". Собственно следуя советам форума читаю английскую литературу, знаю про всякие разные стратегии инфузионной терапии, про либеральный/традиционный подход, про EGD подход, про рестриктивный подход. В Моргане была формула 4/2/1 при расчёте инфузии при анестезии, но здесь же не анестезия а реанимация. Потом читал Paul Marik - Evidence Based Critical Care, там вообще автор предлагает тест с поднятием ног, оценивать реакцию на Fluid Challenge, отказ от ЦВД, Свана-Ганца и т.д. Я как про такое ляпнул не подумав меня дураком выставили, сказали не читать пятую колонну а читать наше. Мне кажется что в мире отходят от тактики расчёта инфузии на глазок, и стараются приспосабливать инфузию под больного, для чего как раз и придумываются всякие разные PLR-test, мониторинг лактата, смешанной венозной сатурации. Здесь всё совсем наоборот Как быть? Что почитать? Откуда взялась цифра 40 мл/кг? В какой литературе мне прочитать про наши подходы. Читал Нац. руководство по Интенсивной терапии, но кроме как общей информации об жидкостных компартментах организма, коллоидах и кристалоидах ничего внятного не нашёл.

    Спасибо.
  2. Asachi

    Asachi Пользователь

    Про пятую колонну это правда.:) Но, что касается инфузии, все не так просто. Здоровый организм выдержит и избыточную (тратим лекарства, иногда не совсем полезные), так и будет бороться до последнего за свою жизнь, несмотря на недостаточную инфузию. Наша задача очень проста- это поддерживать ОЦК. Загвоздка в другом. Еще не придумали его (ОЦК) доподлинно измерять. :cool: Ну и, парентеральное питание, это вопрос отдельный. То есть, инфузию все-таки приходится назначать эмпирически, корригируя по ходу суточного дежурства. Это наша халява :).
  3. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Как показывает жизненный опыт, правда бывает разной. Есть ещё "святая ложь" и "ложь во благо".
    Зачем это в ответе?
    Будет, будет, но не долго, например, при холере.
    Затрудняюсь прокомментировать.
    Простота хуже воровства. Была бы проста, всё, что нужно можно было бы прочитать в учебнике 40-летней давности. Вы ошибаетесь, Asachi, задач инфузионной терапии порядка 20.
    С помощью синьки Эванса придумали достаточно давно и с погрешностью до 3%. "Прикроватно" никто сейчас не измеряет - это другое дело.
    Ерунду, в общем, написали. Asachi, отпуск закончился?
    Уважаемый Новичок, тексты коллеги Asachi для опытных и знающих АиР, более того, умеющих "читать между строк", Вам в них особо вчитываться не рекомендую.
    По существу вопросов.
    Вы уже не студент, а ординатор АиР, какого дня значения не имеет.
    На первых порах Вам придётся придерживаться неких неписанных правил. По крайней мере до первых самостоятельных дежурств. Ещё обязательно услышите: "А мы так всегда делаем и у нас все хорошо".


    Эта величина известна действительно давно из физиологических исследований где-то первой трети прошлого века. Поэтому Ваши 40-летние коллеги истоков могут не знать, в те времена даже их родителей не было в планах.

    Принципиальная ошибка. У каждого конкретного больного потребности не физио- , а "патофизиологические". Например, больной на ИВЛ без ОРДС при отсутствии ограничений по другим факторам должен получить 75% от физиологической потребности, т.к. нормальное увлажнение газовой смеси блокирует перспирацию с лёгких и дыхательных путей полностью.

    Вы, конечно, молодец, но, предполагаю, Вы "не рубите" в нормальной и патологической физиологии водно-ионного обмена в организме, поэтому трудно ориентироваться в либерально-рестриктивных "упражнениях". Там далеко не всё "гладко".

    Ну, это школа жизни. На любые "заявы" нужны "железные" аргументы, "типа" одинаковый результат 20-ти исследований.

    Это Вам сказали люди, чувствующие себя неудачниками, может быть подсознательно, те которые не смогли вовремя "свалить", не смогли выучить "читабельный" язык вероятного противника, не мечтают о европейском дипломе, совсем не тянут на Филиппа Филипповича и т.п., несмотря на марки их автомобилей.

    Смотрите какая разница - я это делаю 45 лет (АиР в педиатрии, если что).

    И в "центрах" можно "болото" найти.

    Вернитесь к физиологии (и пато-) водно-ионного обмена. Основы должны знать назубок.
    Прочитайте британские GIFTASUP 2008 - неплохие короткие рекомендации по инфузионной терапии взрослых хирургических больных. Проверил - гуглится
    с первой ссылки.
    coronel, Znahar и masteral нравится это.
  4. Asachi

    Asachi Пользователь

    :):):) Было дело, как-то пришел к нам красавчик - чисто корнями педиатр-интенсивист. Не примите на свой счет, Микос. Так вот, он доподлинно каждому нашему больному посчитал, сколько ему надо жидкости. Например, 1233 мл солевого рассола., чем вызвал гомерический хохот. Исправился, округлил. Но, привычек своих педиатрических не бросил. :p
    Последнее редактирование: 15 окт 2016
  5. Шульц

    Шульц Консультант RSA RSA

    - Профессор, как называются люди которые ночью видят так же, как и днем?
    - Людей с такими способностями нет, я вас уверяю, студент.
    - Есть, это слепые.
  6. coronel

    coronel Совет RSA RSA

    Если не ошибаюсь - это отсюда. Модная была книга в свое время.
  7. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Не стал рыться в шкафу и проверять, надеясь, что Хартиг не написал, что сам придумал, а указал источник компиляции.

Поделиться этой страницей