Вопросы студентов: rsi/crush

Тема в разделе 'Общие вопросы анестезиологии-реаниматологии', создана пользователем Eelky, 8 сен 2017.

  1. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Во-первых, интубация трахеи не всегда исходит только из показаний дыхательной недостаточности, во-вторых, "быстро запихнуть трубку" - это - нормальное желание врача, даже, когда спешка неуместна, так сказать. Насчет "спешки домой" - по своему опыту работы - если решили идти домой - идите (когда есть кому интубировать), в противном случае - домашние дела придется отложить... Суть вопроса "студента" в другом: может ли crash-интубация служить причиной "срыва гомеостаза" у критического пациента? Может:cool:. Или - наоборот: RSI - комплекс - у того - же пациента - улучшит ли прогноз? Тоже - может, "они все могут". Но! На выполнение RSI требуется время, особенно когда венозного доступа нет, помощников нет - а такое случается чаще, чем отсутствие Амбу, кислорода, воздуховода. Вывод: crash-интубация должна выполнятся с учетом всех сопутствующих факторов, а не только с учетом глубины комы...
  2. plexus

    plexus рядовой RSA

    Ларингоскопия, интубация, искусственная вентиляция и пр. - все это может не только спасти, но и убить и без того умирающего пациента. Поэтому, если есть возможность, сперва пациент должен быть минуту-три стабилизирован (100% кислород, вспомогательная вентиляция, венозный доступ, прессоры и пр.), и лишь потом интубирован.
    Газовщик нравится это.
  3. plexus

    plexus рядовой RSA

    Crash-интубация должна быть исключением, а не правилом.
    VanDoc нравится это.
  4. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Тесты для этого и создаются - чтобы отличить исключения от правила:cool:
  5. Eelky

    Eelky Пользователь

    Так ведь на коме 1 Глазго еще вполне себе возможно сохраняется болевая реакция, пусть и неосознанная, и все рефлексы, как же без миорелаксанта хотя бы ? По алгоритмам он идет на RSI.
    Вопрос не в возможности, спрашивают жестко по алгоритмам. Политика нашего центра в обучении такова, иногда это не проверка знаний, а прямо сортировка клинических ситуаций по рекомендациям, эта бабушка по этому алгоритму пойдет... п если вдруг то-то? тогда активируем этот алгоритм!
  6. Eelky

    Eelky Пользователь

    Не указано ничего. Но я знаю, что тесты формируются представителем соответствующего отделения и всегда на базе алгоритмов. Проблем с их решением у меня до сих пор не было до этой crash интубации.
    Тесты довольно таки прямолинейные в этот раз, поэтому думаю, вопрос не рассматривает динамику пациента, а когда вы прибыли на место проишествия, и вот он лежит. Хотя и тут встречаются иногда детские подколки по поводу энергии трехфазных дефибриляторов или терапевтического эффекта 200 мл пропофола.
    Это как с детскими алгоритмами, если вы считаете, что перед вами ребенок, действуйте по детской схеме. Думаю, с crash алгоритмом то же самое, если реаниматолог считает, что пациент скорее мертв, чем жив, то вот тогда. Но в тестах этого нет, там в том числе были комы.

    У нас конгресс анестезиологов проходит как раз перед, я записался, задам вопрос прям составителю.
  7. Eelky

    Eelky Пользователь

    Обозначиваемая Вами ниша, увы, не укладывается, в рамки поставленного мне узкого вопроса. И в статьях нигде не упоминается.
    Вопрос именно crash интубация, а именно без препаратов, а не возможные методы респираторной поддержки.

    Я понимаю, что рекомендации вариабельные, клинические ситуации разные. Суть моей маленькой проблемы именно литературный дефицит по crash алгоритму, а не практическое использование.

    В связи с наступающим конгрессом, надеюсь, скоро не актуально, отпишусь.
  8. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Если пациент без признаков гемодинамики (даже - когда есть судорожные попытки вдоха) - интубируем без "ничего". "Респираторная поддержка" - здесь неуместна... Если пациент в коме, но дышит и, "на глазок", еще кое-как компенсирует внешнее дыхание - есть время для оценки этой комы, и, вооружившись стандартами быстрой интубации - интубируем по показанием "протекции" ВДП, ну, и т.п.. Вроде все. Впрочем, еще не все... В молодости попал на реанимацию в приемнике к пациенту с остановкой кровообращения. В общем, трубку, конечно, засунул, но вентилировать не пришлось - так как пациент мгновенно открыл глаза, осмотрелся, резко вытащил трубку с раздутой манжеткой и, выругавшись трехэтажным матом, спросил - "...а где МОЙ (кардиолог его, то есть) доктор?? Вашу.... " На все случаи стандартов не пропишешь, но надо стремиться.
    Mikos нравится это.
  9. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Похоже, что да.
    А по поводу этого постулата сильно сомневаюсь. По мне так лучше "накопать" "рациональных зёрен" и набросать их на хорошую "базу", удобренную здравым смыслом (по мотивам Богданова), но вот это уже, если не сплошная фантазия, то большая проблема ("сырьё" - методика - деньги - время). "Чуток" пофилософствовал.
    Газовщик нравится это.
  10. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    К вопросу о необходимости протоколов. (Из дружественного сайта)
    "Инструкции должны быть постоянно действующими правилами и, хотя на их разработку уходит много времени, именно они помогают преодолевать трудности и двигаться вперёд. Кроме того, они освобождают мозг работника для инициативности, изобретательности и творчества."
    Эмерсон Гаррингтон. "Двенадцать принципов производительности."
    1911 год
    tikko и Eelky нравится это.
  11. Eelky

    Eelky Пользователь

    это все вопросы конкретной клинической ситуации, у пациента может быть неадекватная вентиляция, и тогда мы с этой стабилизацией уйдем в реанимацию.
    Кто гипервентилирует, интубирует крепкоспящих алкоголиков и лажает на все начины в той сфере, где бы этого не хотелось и где это смертельно чревато? Молодой специалист, оставшийся без поддержки опытного коллеги. Почему?
    У нас на отделении большая часть операционных интубаций, из них какая-то часть по RSI. Одна - три реанимации в день. Из последних - 90% уже пациенты интубированны еще вне, с венозным доступом, с предварительной оценкой состояния. Молодому спецу с начала сентября довелось всего 11 цвк сделать.
    Вот я представляю себя первый раз в ситуации с больным в коме вне больничных стен вроде как с дыханием, с поверхностным. «Наклонитесь над пациентом, почувствуйте дыхание». Да у меня в первый раз уши в гореть, наверное, будут так, что я ничего не почувствую.
    Теорию мы все знаем, а понять адекватная у пациента вентиляция или нет довольно таки сложно безопытному в критической ситуации на самом деле. Лично для меня вопрос сортировки весьма актуален и я понимаю цели тестовой дрессуры.

    Это лирическое отступление, если удасться пробиться поволонтировать в вертолетную команду местного МЧС, это будет очень хороший опыт.
  12. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    Зачем ухо прикладывать? А зеркальце - на что? Надежный способ, хоть и антикварный;)
  13. plexus

    plexus рядовой RSA

    Тогда давайте сначала. Какую категорию пациентов Вы подразумеваете (травма, отравления...), сколько их (1-5-20), какая характеристика места оказания помощи, каковы Ваши возможности (оборудование, количество и квалификация спасателей)? Потом как Вы будите проводить CRASH-интубацию и как будите проводить не-CRASH-интубацию?
  14. sham

    sham Модератор Команда форума

    Для пущего подрыва основ и расшатывания устоев:

    The evidence for rapid sequence induction
    Contrary perhaps to the widespread use of RSI in clinical practice, the evidence for the technique to prevent aspiration is virtually non-existent, as concluded in a literature review.
    Following our analysis of the literature it was apparent that there was no evidence available that would allow the following question to be answered: ‘Does RSI reduce either the incidence or the adverse consequences of aspiration during emergency airway management?’ In fact, there is no study, randomized, controlled, blinded, or otherwise, that measures the impact of any intervention on the incidence of aspiration, nor is there likely to be a statistically meaningful study conducted on this issue.” (Neilipovitz and Crosby, 2007)
    Is a rapid sequence induction indicated in anticipated difficult airway management?
    There seems to be a persistent belief among some that a rapid sequence induction is a safe technique in patients with a difficult airway. The assumption is that in the event of a ‘can’t intubate- can’t ventilate’ situation the induction agent and Suxamethonium will wear off quickly allowing sufficient spontaneous respiration to resume before the patient develops life-threatening hypoxia.
    This is not reliably the case and therefore this approach cannot be recommended as safe in managing the anticipated difficult airway.

    взято отсюда
    Медея, Mikos, paraxism и 2 другим нравится это.
  15. Газовщик

    Газовщик Клуб RSA RSA

    ....Иногда лучше Мендельсон, чем Шопен...
    Последнее редактирование модератором: 23 ноя 2017
  16. Eelky

    Eelky Пользователь

    Было бы, конечно, неплохо, если бы над больным, обнаруженным без сознания, болтался интерактивный значок с номером Мкб 10. Мы не можем рассмотреть все клинические ситуации, мы рассматриваем ситуацию , начиная с момента, когда реаниматолог УЖЕ принял решение интубировать больного. Это значит, есть показания и возможность. Но это уже какое-то словоблудие получается конкретно у нас с Вами.

    Я не подразумеваю, это вопрос из тестов, которые нам задали . И, я если честно, не понимаю суть последнего вопроса.
  17. Eelky

    Eelky Пользователь

    Я читал прения по поводу метода. Наиболее весомым аргументом мне показалось не отсутствие рандомизированных исследований, а как раз наличие одного небольшого, по поводу приема Селлика, когда оказалось, что около половины людей имеют пищевод, расположенный несколько в стороне от трахеи, поэтому метод не гарант предотвращения аспираций. Это уже обсуждалось тут в теме про RSI и эти цифры тоже приводились, я как раз по наводке отсюда нашел их в первоисточнике.
    Но с другой стороны, 50% тоже неплохо, если нет выбора, почему бы не попытаться, это неинвазивно.
    С другой стороны, Селлик может осложнить класс видимости?
    С другой стороны, вроде только неправильно выполняемый Селлик.
    С дрегой стороны да, сложно 2 кг рассчитать, а надо по некоторым исследованием и вовсе 4,6 кг.
    Но выполняйте Бурпа тогда, это двойная польза как в киндер яичке.
    И вообще, раскритиковав один метод, предложите другой. В RSI я вижу 3 момента, которые мне ok логически и без исследований: в 50 % случаев пищевод действительно можно пережать, ничего не теряем ; выполнение модификации Селика Бурп анатомически выгодна в любом случае, даже если бы пищевод был подмышкой; да, мы не надуваем желудок.
    В нашем отделении на RSI первый вдох контролируем на желудке.
  18. plexus

    plexus рядовой RSA

    Я просто хотел донести следующие мысли, что в рутинной практике:
    1) интубация не является первой линией в лечении острой дыхательной недостаточности
    2) при возможности перед интубацией нужно подготовить себя и пациента
    Т.е. только подойдя к пациенту начинать сразу его интубировать будет не всегда оптимальным решением.
    drzizik, drager и VanDoc нравится это.
  19. plexus

    plexus рядовой RSA

    Также небезопасным решением является отказ от преоксигенации. Одно дело, ее не получится (не получается) выполнить, другое дело, даже не пробовать ее проводить, сославшись на какой-то crash-алгоритм, в основе которого лежит оценка уровня сознания и дыхания пациента.

    Поэтому и задал вопрос с чем пациент(ы), сколько пострадавших (если Вы упомянули "сортировку"), где оказывается помощь, кто спасатели (что умеют и сколько их), какое оборудование есть в наличие, и какой (по прошлому опыту) у вас/коллег обычный подход к проведению интубаций в данных условиях (как вы это делаете: мониторинг, венозный доступ, лекарства, кислород, дыхательная аппаратура и пр.) ?
    Последнее редактирование модератором: 24 ноя 2017
    drager нравится это.
  20. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Может занудствую. Понятие RSI включает в себя прием Селлика, BURP- маневр?

Поделиться этой страницей