Внебольничная пневмония

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 2 окт 2013.

  1. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    как дела?как успехи?
  2. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    К сожалению exitus lethalis на вскрытии пневмония, бак эндокардит аортального клапана с вегетациями, множественные инфаркты почек, селезенки в следствии тромбоза .
    умирал на фоне дыхательной недостаточности, гипоксии, ухудшение произошло быстро. Патологоанатомы не чего не сказали про тэла, инфаркт миокарда.
  3. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    поступила больная с пневмонией, забрали из гинекологии в связи с дыхательной недостаточностью (которая оказалась для гинекологов неожиданной находкой,диагноз щас не смогу сказать гинекологический он там очень большой потом отпишусь ,"идут" 8-е сутки послеродового периода ). Больная в сознание , адекватная щас на неинвазивной вентиляци говорит комфортно,но чд=24-26, гемодинамика стабильная 120/80-130/90 , пульс на фоне неинвазивной вентиляции со 110 стал 81 в мин. физиологические оправления в норме.
    Поставили 2-х сторонию пневмонию, сепсис...., есть основания пологать судя по собраному анамнезу что пациентка болеет недели 2. Выпот пунктировали.
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    Последний анализ больная на неинвазивной вентиляции
    [​IMG]
    Тяжелая анемия ( анемия не острая )на газа анализаторе показывает 70г/л, но клиническая лабаратория дает 63г/л (отмытые эритроциты 450 мл получила), общий белок 46г/л, альбумин 23 г/л (200 мл 20% альбумина получила).

    Столкнулся с диллемой .Как вы думаете допустима ли такая гипервентиляция? Уместно ли рассуждать что если процесс длительный то гипервентиляция элемент компенсации и что конечно плохо, но куда деваться по факту ? Как вариант перевести на ИВЛ и все циферки подогнать под норму.
    Проводили бы вы транфузию эр.массы, инфузию альбумина?(или кормили бы железом и фолиевой кислотой).
  4. dcmikhaylov

    dcmikhaylov Клуб RSA RSA

    Анемию на фоне такой дыхательной недостаточности тоже "лечил" бы эритроцитами,по альбумину ответ не столь однозначный!а в животе все нормально- не совсем понятно самостоятельные роды или оперативные?
  5. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Дело не в "допустимости" гипервентиляции, а почему она. На снимке поджато (?) половина правого лёгкого, Это процентов 30 от всей ёмкости лёгких, если не больше для конкретной больной. Кислородная ёмкость крови снижена чуть не в 2 раза (не хухры-мухры). Hb- "аховый" для пневмонии, сепсиса и ALI. Не хватает кислорода организму, поэтому и одышка. Жалко, Ваш прибор одновременно лактат не измеряет. Дефицит калия и кальция у Вашей больной. Са - не критичен, но всё же. Эритроциты - первое, калий - второе, альбумин - "будете посмотреть". Консервативная стимуляция гемопоэза для терапевтов, но можете и начать: грецкий орех Х 3/сут, гранатовый сок 50 мл/сут, фолиевая, В12 в/ж до 8 ретикулоцитов (если уже столько, то не надо) ну и пероральное железо "помягче, повкусней" вдогонку (можно и в/в "курсик" в реанимации пока). Кстати, а зачем ей рО2 под 200? Что это даёт?
  6. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Роды преждевременные 31 неделя, смерть плода в родах, из выписки роддома множественные пороки развития несовместимые с жизнью, рожала самостоятельно. Как вариант могу думать или предпологать, а не было ли замершей беременности ( с которой и ходила что и послужило причиной сепсиса были в практики такие больные).также у больной во время беременности была небольшая операция по поводу фурункула руке, склонность к фурункулезу.
    согласен
    На фоне респераторного, метаболического алкалоза ожидаемо, будет соответственно скорректирован.
    лактат утром был 1.6 ммоль/л.
    Да это было когда наладил неинвазивную вентиляцию первый анализ,а в динамике
    FiO2 на 50% =184 мм рт ст, на Fio2 40%=125.
    PS я вопрос о гипервентиляции поднял также в контексте кривой диссоциации гемоглобина в условиях алкалоза, "что делать? куда бежать?".
    Последнее редактирование: 5 дек 2014
  7. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Возбудитель?
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Уважаемый drzizik, Вы, как нередко было, талантливо, но "избыточно кратки" (доля шутки). Ну, как есть. Алкалоз у больной, как Вы сами отметили (не прямо, но тем не менее), смешанный. О гипервентиляции я написал выше. Метаболический компонент, мне кажется, не первичен, а вторичен внутриклеточному дефициту калия. Проверка - ЭКГ и рН свежей мочи. "Наплюйте" на кривую диссоциации. Если есть центральная вена, посмотрите насыщение гемоглобина там. По величинам АД и PS мне кажется, что у больной гипердинамия, за счёт которой и обеспечивается (лактат "приличный") доставка О2 при низкой кислородной ёмкости крови (пусть со мной не согласится Alex, если прочитает), т.е. "энергетически" достаточно "высока цена" доставки (одышка + гипердинамия сердечно-сосудистой). О пороговой величине гемоглобина в 70 г/л пишут с условием нормальной функции лёгких и сердца с сосудами. У вашей больной не совсем так. Такое состояние "требует" граммов 100 на литр. Что в малом тазу? Не осталось ли какой "бяки"? Нет ли у больной "лёгкого диабета" (фурункулёзы просто так?)? Ну, а так - лЕчите сепсис, держа в голове возможность развития септического шока.
  9. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Если инвазивная ИВЛ помогает, не все так критично. Согласен с уважаемым Mikosом, живот надо исключать (выпот справа, сепсис). Если алкалоз сильно смущает, можно назначить диакарб - стандартный препарат при лечении горной болезни, где гипервентиляция играет не последнюю роль. Лазикс при пневмониях часто назначаем, почему бы его не заменить диакарбом?
  10. Asachi

    Asachi Пользователь

    Если "зрить в корень", то у больной "послеродовый -метрит, сепсис, септическая пневмония". Дыхательный алкалоз. Кстати, почему Вы ее называете "внебольничной"? Сепсис лечится антибиотиками(железо, грецкие орехи, диакарб - дело десятое). Учитывая тяжесть состояния и "корни" болезни, необходимо назначить карбапенем + метронидазол(обязательно). Обязательно консультация гинеколога для санации первичного очага(выскабливание, ампутация?). Учитывая гипервентиляцию, алкалоз(признаки неадекватной ИВЛ), я бы с чистой совестью перевел ее на инвазивную ИВЛ, показатели пришли бы в норму, пока не поздно. Неинвазивная вентиляция, на мой взгляд, нехорошая такая полу-мера, приводит к потере сил больного и времени. А время - лучшее лекарство. Не медлите.
    Последнее редактирование: 6 дек 2014
  11. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    С животом все впорядке, катастрофы в "нем"нет, динамика лактата с 1.6 ммоль/л до 0.8 ммоль/л . Hb=80г/л, альбумин 29г/л.k=3.56 ммоль/l. Глюкоза крови 3.6-4.8ммоль/л.Прокальцитонин отрицательный, но будет переделан в динамике, кровь на флору и чувствительность взята, как и выпот. C реактивный белок 71.92 мг/л. Анализы газов ph7.54, pco2=33,6,po2=114, на fio2=40%,peep=8. Spo2=99., анализы выложу завтра для сравнения.Больная в реанимации только два дня.получает авелокс+цефтриаксон (карбопинемы в перспективе).
  12. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, все кто писАл, в один голос писАли о сепсисе. Кстати тоже недавно наблюдал "расхождение" прокальцитонина и С-реактивного. У Вашей больной 15-кратное превышение верхнего предела. Кровь, наверное, со сдвигом до миелоцитов? Одышка меньше (рСО2 прилично сдвинулось в сторону нормы)? Значит алкалоз стал "более" метаболическим. Калия, мне кажется, ей нужно не менее 2 ммоль/кг*сут, если не 3, иначе дефицит устранять будете долго. Если в дело пойдут мочегонные - калий "полетит" ещё больше. Гемоглобин остаётся хреновым для данного состояния. Нет эритроцитов? Почему не пытаетесь довести хотя бы до 100 г/л? Не жалейте Эр-массы. Кормить "до упора" не забыли? Возраст, масса и BMI больной? Гемодинамику на смогли "померять" "поточнее"?
    to Asachi: не писал я о лечении сепсиса грецкими орехами, посты не читаете, а "пробегаете" по диагонали.
  13. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    у пациентки с пневмонией/выпотом/ и соотв.,ателектазами отсутствует достаточный FRC для обеспечения оксигенации. Рефлеторно возникает тахипноэ и снижение СО2. Молодые это состояние могут достаточно долго компенсировать, неинвазивная вентиляция с реер 6 до 8 у таких б-х -метод выбора,при условии того,что пациенты кооперируют. Если другие органосистемы (почки, ЖКТ, ЦНС) функционируют,то можно обойтись и без инвазивной вентиляции.Интубация показана также,если "нарастает" потрбност в реер.
    Выпот можно пунктировать с дренажом или однократно,это на вкус, или лечить мочегонными.Какиеми мочегонными Вы лечите- разницы нет. Нужно сделать КТ и посмотреть все ли отпунктировано и ,если надо,сделат торакоскопию. Насчет гемоглобина- я бы ни в коем случасе не переливал бы при уровне 70, молодой женщине это совершенно не нужно. Если Вы ведете б-ю ,как септическую,то нужно помнит о повышении смертности у таких б-х при переливании. Достаточно железа и эритропоэтина, ну грецких орехов ( без шуток). Питание очень важно , последняя подобная пациентка "ела" 4000ккал/сут и не "жужжала" (без инсулина и с нормалными триглицеридами.
    С Калием я бы не заморачивался, "наест", давайте бананы и картошку к грецким орехам.
    Mikos нравится это.
  14. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Прокалцитонином у пневмонии пользуюсь и ,если негативный/низкии,отменяю антибиотики сразу несмотря на высокии CRP.
  15. Asachi

    Asachi Пользователь

    ТС выдает очень мало информации. R-снимок, немного клинической картины... Зато"газы крови" на первом месте. Ни температуры, ни гемодинамики, ни диуреза, ни лейкоцитов, ни б\х анализов.....ничего. Лохии есть? Неизвестно. Сделан вывод, что "с животом все в порядке". Скажу элементарные вещи, но при послеродовом эндометрите внешне с животом все будет в порядке. Слегка увеличена и слегка болезненна матка. Но пока не будет санирован первичный очаг, никогда Вы не залечите пневмонию. Зовите гинеколога! Советчики подобрались хорошие. При 2-хсторонней пневмонии рекомендуют отменить антибиотики, основываясь на отрицательном прокальцитонине. Анализы эти - на 11-м месте, сразу за грецкими орехами. Зато продолжать неинвазивную ИВЛ, предварительно хорошенько накормив:
    По имеющейся информации, больная представляется мне тяжелой и прогностически опасной. Вам решать.
  16. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    По имеющейся информации, больная представляется мне тяжелой и прогностически опасной. Вам решать.-Asachi

    ТС выдает очень мало информации. R-снимок, немного клинической картины... Зато"газы крови" на первом месте. Ни температуры, ни гемодинамики, ни диуреза, ни лейкоцитов, ни б\х анализов.....ничего-Asachi
    т.е. информации мало или достаточно,чтобы сделать выводы о тяжести состояния?
  17. drager

    drager Клуб RSA RSA

    "ТС выдает очень мало информации.
    Зовите гинеколога!
    По имеющейся информации, больная представляется мне тяжелой и прогностически опасной."
    С языка снял, drBob.
  18. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Вообще-то это
    , а мне представляется, что и всем писавшим в этой теме всё почти так же, как и Вам представляется.
    Последнее редактирование: 6 дек 2014
  19. Asachi

    Asachi Пользователь

    "Вам решать" - это к ТС drzizikу. А остальным - не давайте вредные советы. Особенно:
    Никого не насторожило? ТС поленился написать гинекологический диагноз, хотя "корни проблемы", похоже, там:
  20. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    уважаемый асахи, посторайтесь вчитыватся в текст и,если вы цитируете,то цитируйте полностью, а не урывками . Катастрофы в животе нет , писал ТС уже. Лактата нет, функции других органов не нарушены. Проблема- дых.нед-ть.
    Гинеколог не нужен, если фокус не устраивает ,то делайте диагн. КТ всего тела.
    про РСТ- этот маркер более чувствит.,чем СRP, тк. период полураспада СRP составляет прим 24 часа.Т.е.СRP может быть высоким и после исчезновения"агента" из крови. РСТ реагирует самое позднее 4 часа после появления "агента" в крови.Если он негативен,то бактерии в крови нет. В област ателектазов (пневмонии) Вы никакими антибиотиками не залезете. Кто Вам сказал,что пневмония острая/новая? Может она с ней родила и гинекологи на 8 день заметили? Такой вариант возможен,посколку пациентка молодая. Если бы пневмония развилас на фоне абдоминалного сепсиа,то и состояние и рентг. картина пациентки были бы совсем другие.

Поделиться этой страницей