Внебольничная пневмония

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем drzizik, 2 окт 2013.

  1. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Уже "не выдавливаем", наоборот щас хочется накормить и напоить ( без фанатизма ) с восполнением "выдавленного", масса тела пациента~ 70 кг.
    Хотел кстати спросить, как вы лично относитесь к парентеральному питанию, с точки зрения здравого смысла, а не рекомендаций, по которым чуть ли не с первых суток кормить когда гемодинамика на вазопрессорах, седация, и оксигенация на уровне плинтуса, или потом откармливаете??? Ведь стабилизация может занять не день и не два.
    Последнее редактирование: 26 окт 2013
  2. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Ну, так что-то мешает?
    Вопрос сложный. Я уже не фанатик, но поборник парентерального питания. В нашей конторе все (могу подчеркнуть или акцентировать, но некрасиво будет смотреться) дети, во всех 3-х ОРИТ получают ПП в том или ином виде (собственно в двух - полное или смешанное). Здравый смысл: доктору предлагается выбор - или больной ест сам себя (ну, чуть-чуть может быть и можно, но...) или Вы его обеспечиваете извне. Пока кровоток в тканях есть (среднее АД и заполнение капилляров < или = 2 сек) и насыщение гемоглобина кислородом ("сатурация", как Вы догадались, наверное) не ниже 90% - кислород доставляется (какими Вашими усилиями - уже не имеет значения), экзогенные субстраты окисляются до углекислоты и воды - больной "полностью" жив, вырабатывает и расходует энергию. Вот и обеспечьте поставку субстратов извне. Как-то так. Если что - подробности письмом.
  3. andrei

    andrei Пользователь

    ....(среднее АД и заполнение капилляров < или = 2 сек) и насыщение гемоглобина кислородом ("сатурация", как Вы догадались, наверное) не ниже 90%...

    Я здесь ориентируюсь на уровень лактата. При интактном ЖКТ, питание энтеральное
  4. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Только? Интересно, что будете делать при лактате 11-16 ммоль/л (как вопрос к Вашему утверждению)?
    Принцип - наверное правильный. Как контролируете "биодоступность" субстратов (всасывание из ЖКТ глюкозы, жирных кислот и глицеридов, аминокислот)?
  5. andrei

    andrei Пользователь

    ....[Только? Интересно, что будете делать при лактате 11-16 ммоль/л ....

    Заниматься газообменом и гемодинамикой. Такой лактат - признак мощной гипоперфузии, с которой долго больной не проживёт, и погибнет явно не от голода.

    ...Как контролируете "биодоступность" субстратов...

    Никак
  6. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    Оценкой? А потом - заниматься (или нет).
    Уважаемый andrei, простите, что получается "экзамен", но у меня ещё впрос(ы) есть, или м,б. остановиться? Это - "из жизни" (в частности - моей, относительно недавней - май месяц), т.к. Вы резковато "уповали" на лактат (какбэ - основной критерий). Гемодинамика - отличная во всем смыслах - сердечный выброс - отличный, EF - за 70%, АДср - норма или чуть больше (в общем - гипердинамия), "капилляры" - <1 сек.
    Ребенок 11 лет, детский церебральный паралич, "вылечен" от тяжелейшего перитонита, тонкая кишка "наружу" с отделяемым до 600 мл в сутки.
    Вентиляция чуть больше нормы, оксигенация капиллярной крови без проблем. Что делать дальше?
    Ну, это я, конечно, заранее знал, простите - "подколка", конечно, получилась.
  7. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Mikos,drBob до логического конца постараюсь осветить случай.
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    [​IMG]
    В крови S.aureus.
    В (+) Фракция выброса с 30% стала 59%, сократительная способность миокарда "улучшилась" на ЭхоКГ "бодренькая такая картинка". АД=110/70 (сред от 70 до 80) синусовая тахикардия от 98-120 в мин ( без вазопрессоров). температура до субфебрильных цифр 37.3.
    Из(-) деструкция лёгкого ("выплёвывает" их через трахеостому),иногда такая гипервентиляция страшно смотреть на больного , регургитация в лев.жел. и +дилатация левого желудочка, аортальный клапан деформирован. Полностью кт постараюсь выложить позже ( технический момент кт сделал, но описание и распечатка тока завтра-после завтра).И самый главный минус нестабильность сохраняется, декомпенсация гемодинамики может произойти в любой момент.
    PS Насчет питания кормиться и поиться в зонд (3 тыс кал. выедает) , кишечник работает.
    Последнее редактирование: 30 окт 2013
  8. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    В общем, действительно +сов достаточно, но, к сожалению, "органика" серьёзная. DrBob, наверное, был прав по поводу аортального клапана, но Вашему больному, по некоторым признакам, это не "катит". Моё впечатление, что плохо сработали (вполне м.б. и вместе с организмом "хозяина") антибиотики. У Вас "брэнды" были или дженерики? А в целом Вы больного "подлечили" и "подтолкнули" (пока) в правильную сторону. На вид больной не похудел
    (меня концентрация мочевины в плазме смущает)?
  9. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    болной явно ухудшился, гипервентиляция из-за гипоксии возможно ли рекрутироват б-го?попробуйте увеличить реер постепеннмо до 10-12. если это не возможно то ,мы бы сделали екмо,;
    , б-й молодой может долго "само"компенсироватся. про фракцию выброса 60% -не верьте им , это не возможно. катехоламины почему убрали? какими антибиотиками лечите? нет действително возможности клапан заменить? отрицательный баланс ,скорее всего не возможен?
  10. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Немножко по порядку пациент в сознание, доступен контакту , адекватный.
    Пьёт самостоятельно, стоит зонд через, который он у меня выедает калории, похудел, но несильно( прошу прощение за столь обывательское описание) не взвешиваем больных.
    Активен в приделах постели, вчера после КТ думал не вытянет и всё закончиться, а он сегодня сам себя обслуживает в плане гигиены и чувствует себя замечательно :)
    По гемодинамике: вазопрессоры не возможно было от титровать, наоборот на фоне их склонность к отёку легких. спасал тока морфий хотя тут всё летело в низ и получалось всё по новой, в итоге потихоньку на нитратах получилось относительно стабилизировать гемодинамику, сегодня лактат 1,01 ммоль/л. ( про добутамин не стал подключать, про загнаную лошадь высказывание не лишено смысла ) ( хочу немного про V.cava inferior в динамики она была увеличена больше 2 см, был застой, выглядела "как колбаса" в динамике застоя нет, коллабирует при дыхательном цикле.
    лёгкие
    [​IMG]
    [​IMG]
    Пневмоторокс разрешился, дренаж убран, плеврит сохраняется справа. Как не странно, но по кт дают слабо положительную динамику.
    антибиотики Авелокс, рифампицин, амикацин. по посеву сохраняется чувствительность к цефазолину и ципрофлоксацину. температура до 37.0-37.3 по узи есть основания пологать что такой же процесс как в лёгких есть и в селезёнки.
    Я считаю, он до сих пор в отрицательном балансе( пересушил :( ).
    Нестабильность какая то циклическая то всё ок, то начинается тахипонэ, с возбуждением, давление повышается. В такие моменты может из трахеи геморрагическое отделяемое выделяться. В полне возможно эроззия сосуда произошла, сгусток забивает просвет наступает гипоксия и паника, это всё мои догадки??? не мокрота, а именно кровь. Через некоторое время на фоне медекаментозного снижения давления, санации, все ок, сатурация 96-98%, успокаивается.FiO2 50% при этом. Анализ КЩС, который вчера выложил были сделаны это как раз во время такого приступа.
    Клапан нереально заменить, если выживет то будет фиброз лёгких и приобретенный порок сердца.
    PS Про рекрутмент процесс то неоднородный/ это вот вопрос еще куда "пойдет" попадёт PEEP при таких лёгких. И на каких стадиях процесса проводлить рекрутмент, вот в прон позицию я б его выложил бы, но не знаю спаравиться гемодинамика. Заставляю его не лежать на спине, а менять положение тела, сидеть не долго но может чувствует себя он при этом комфортно.
    Последнее редактирование: 31 окт 2013
    Mikos нравится это.
  11. Mikos

    Mikos Совет RSA RSA

    о ли мы друг друга не понимаем
    Однозначно не вяжется с:
    То ли мы все друг друга не понимаем, то ли у нас все критерии тяжести и критерии оценки динамики настолько разнятся, что...
    Не зря мочевина 10 ммоль/л. Вывод простой - затраты больного превышали обеспечение (тяжело (и продолжает пока?) потрудился на частичном "самдыхе"), а Вы "недовыполнили план" (термин времён СССР) внешнего обеспечения.
    Ну, "какбэ" некоторый "позитивчик" наметился (только "губы не раскатывайте" и, опять же - без резких телодвижений).
    На мой вопрос не ответили (дженерики - брэнды). Чувствительность, думаю, гарантировано определяется на "брэндовые" диагностические "сеты", более того, если не ошибаюсь, иногда имеется несоответствие чувствительности in vitro и in vivo у конкретного "хозяина".

    Пролежня под манжетой трубки нет? Понятно, что боязно туда лезть смотреть.
    Ваащето арифметика есть (или начальная алгебра).
    А зачем выкладывали-то, да ещё и не предупредив о таком фоне?
    Не до жиру..., пока, что.
  12. andreyvak

    andreyvak Клуб RSA RSA

    ТЭЛА не подсыпает?
    drzizik нравится это.
  13. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    Постараюсь обьяснить: вот именно качели в состояние то всё рушиться (нарастает дыхательная недостаточность, гипоксия, проблема с вентиляцией, гемодинамика с тенденцией к гипертензии ) причём никакой закономерности, неясно, что провоцирует. Сказать за сердечную недостаточность да это очевидно, что тоже вносит совой вклад , а сегодня всё в плановом порядке без эксцессов, ест пьёт, когда просишь присаживается в постели.
    Антибиотики оригинальные ( дженериками стараюсь не пользоваться)
  14. drzizik

    drzizik Клуб RSA RSA

    andreyvak во мысль может вегетации разрушаются и сыпятся + неонятно что в селезёнке, кстати тема хм.. may be
  15. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    ну меня газы смутили ,которые в принцие с начала заболевания не улучшились, поэтому состояние ухудшилось.да и кт говорит об этом. про "приступы "гипервентиляции: так,как вы описываете, то это нарушение оксигенации,вызванное серд. нед-ю (отек легки). Это также опровергает заключение коллег, кот-е диагностицировали 60% EF. Тут поможет реер ( не пронпозиция, конечно, для нее б-го нужно седировать и класть мин. на 12 часов на живот)), отрицателный баланс жидкости, медикаменты для серд. нед-ти и конечно ,коррекция причины ( замена клапан). В таких ситуациях трахеалную канюлю нужно регулярно менять ( образование биофольма и реинфицирование-замкнутый круг, хотя это касается скорее грам-отр. и грибов).
  16. drager

    drager Клуб RSA RSA

    Простите что здесь. Быстрый ответ нужен - при какой патологии ИВЛ с положительным давлением и PEEP ухудшают оксигенацию???
  17. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    ХОБЛ/Астма - напряжённый пневмоторакс
  18. дон_Педро

    дон_Педро Клуб RSA RSA

    "Синие" пороки.
  19. Леонид Кривский

    Леонид Кривский Пользователь

    При правильном проведении ИВЛ - далеко не у всех и не всегда.
    При развившемся Эйзенменгере - однозначно - да.
    При сбалансированной циркуляции - далеко не всегда
  20. дон_Педро

    дон_Педро Клуб RSA RSA

    Конечно, равно как и ХОБЛ/астма, к счастью.:)

Поделиться этой страницей