Внебольничная пневмония

fi02=50%, PEEP=10 см. вод. ст. PC=20 см вод ст, PS=16 см вод ст f=14
Извините что не показываю динамику по газам и рентгену( рентген не информативен, формально он есть, но ценность его 0).
Пациент с диагнозом внебольничная пневмония, 37 лет, вес 130-140 кг, рост 180 см.
с 25 сентября в стационаре, дома болел и лечился от простуды в течение нескольких дней.
Пациент на ИВЛ через трахеостому, вентиляци pc/simv/ps, медикаментозный сон( реланиум+морфин), гемодинамика инв АД 130/90 мм.рт.ст. ps=88-96 в мин.( лактат был 1.5 стал 2.6).
Вне седации доступен контакту.
Интересует ваше мнение коллеги, подбор параметров вентиляции.
Посоветуйте при такой картинке в лёгких допустимо ли пациенту самостоятельное дыхание ( алкалоз и так метаболический, а тут еще респираторный присоединяется). как определить при убитых лёгких оптимальную сатурацию ( оксигенацию). соответственно оптимальные цифры fi02 и PEEP.
При РДСВ я ориентируюсь на ARDS протокол.

Интересные картинки, смахивает на специфику.

спонтанное дыхание как можно раньше ( напр.CPAP/ ASB ),цель- ежедневная редукция peep`a и P-support, до 5 и 7 мм , от этих пунктов начинаем пробовать дыхание без аппарата ( 2-3 раза/день по 30 мин с тенденцией наверх). Удивительно хорошие газы при такой (насколко возможно судить) пневмонии. Понятно,что весь weaning начинаем,если стабильная позитивная динамика в лаборатории и клинике ( отсутствие температур, нормальная функция остальных органов, кооперация со стороны пациента). Я бы у такого б-го pa02 60 mmHg при спонтанном дыхании ( без аппарата) при отсутствии признаков тканевой гипоксии толерировал бы. Чем быстрее снимите с аппарата,тем ниже смертность. Программа максимум- деканюлирование с последующей неуíнвазивной вентиляцией.
седация:я понимаю,что не всегда есть то что нужно из лек-в, мы таким б-м принципиально бензодиазепины не даем ( кумуляция, центральный миорелаксирующии эффект), б-е в weaning`e получают опиат постоянно ( напр. фентанил 0,05-0,1 мг/час) , важно посторатся предотвратить делирии, один из важных пунктов,как вы знаете,нужно,чтобы пациенты ночью спали. У нас они получают бревимитал или пропофол. Тот и другой препарат имеют свои минусы, но это лучше ,чем бензоиазепины в плане низкой делирогенности ( исследование собственное, надеюсь ,что пройдет куданибудь,типа интенсив care).`Мобилизация.
Ну и питание важно, но это вы знаете.
Есть ли возбудитель? Какие антибиотики?

Доброго времени суток. по сообщениям коллег, и просто взгляд со стороны. Сейчас все больший размах получает микоплазменная пневмония (СНГ), при чем без каких то особых нарушений со стороны оксигенации (имеется в виду субъективно пациент загибается, объективно по сатурации и газам крови он конфетка (относительно)). Лечат сумамедом, и вплоть до линезолидов. (не мой опыт, то что рассказали, сам жду с затаенным страхом, когда к нам придет).
Не знаю ваших возможностей, но может быть ЭКМО.
Однозначно, фракция кислорода не выше 60-70%, тогда остается не больше 5 суток, потом историю подшивать. Во всяком случае по моему опыту. Как реагирует микоплазма на лечение и что с ней делать в жизни не знаю. По опыту и в одном из исследований ОРДС (ссылку позже скину) - не важен режим, главное удержать оксигенацию (понятное дело с умом и тактично к этому делу подходить). Мы держали пациентов на СИМВ, с поддержкой по давлению, выскакивали красиво и без особых проблем (панкреонекрозы с ОПН, политравма, хирургические сепсисы, и как не странно нейропациенты).
С уважением, молодой, однако, ординатор.

В картинках пусть тщательно разберутся коллеги-"имажинисты".

Если так, то у Вас в запасе PEEP'а - +14, кислорода +0,5, частоты - "немеряно", пикового +14. Пришлось за Вас посчитать индекс оксигенации - 234 - далеко не вечер (удавалось (не каждый день, конечно) совсем "мелких" вытягивать с индекса около 100). Имейте в виду, что собственной массой больной может "компрометировать" себе механику дыхания, особенно на хорошем уровне седации. У больного ни алкалоза, ни ацидоза нет(!) - рН - норма(!), но есть небольшая гиперкапнийка, полностью компенсированная (предполагаю - почками) совсем небольшим избытком буферных оснований, в анализе несколько смущает лабораторная сатурация Hb при 117 рО2. У больного явная гипернатриемия (не сильно катастрофичная - +12,5%, но, тнм не менее - настораживает). Или заливаете натрием или гоните много "совсем пресной" воды. Похоже больше первое, т.к. Ht и Hb в норме. Разбирайтесь по анализу суточной мочи с балансами натрия и калия. У больного тенденция к развитию дефицита калия. Посмотрите динамику соотношений высот R/T на ЭКГ, если уже больше 3-х - уже дефицит (некий) калия в волокнах миокарда, а значит и везде в клетках. Лактат не катастрофичный, типа "слегка уставшего спортсмена", но тенденция однако. Акцентируйте внимание на капиллярах (алё, а где результаты посевов-то, мож там уже стафилококковый (пневмо) сепсис в ходу?) Если капилляры б/м О'k - посчитайте дозу глюкозы, которую впариваете за сутки и динамику гликемии по суткам и в течении каждых. Если доза глюкозы менее 4 г/кг сут попробуйте банальный витаминчик B1 (лечебные дозы, не норм. потребность, но - без фанатизма). Если капиллярчики барахлят (спазм - на плетизмограмме полшкалы и менее)- лёгкий-лёгкий (микродозы) вазоплегик, на парез пока не тянет (диастолическое приличное). Если можете - сделайте эхоКГ и посчитайте доставку О2. Оптимальная сатурация гемоглобина > 96, но главное не менее 88, рО2 такое, какое даст такую сатурацию. "Оптимальных" Fi и PEEP нет, подбирайте больному индивидуально (нет о PEEP пишут - нижний перегиб петли P/V, если она у Вас есть, а так - дерзайте подбором по протоколу ARDS_net). Посмотрите насыщение гемоглобина в центральной вене. Если вдруг близко к 90 - "точно" витаминчика B1 может не хватать, хотя, вряд ли. Не долго болеет (если не злоупотребляет регулярно и помногу). Вот как-то так. Простите за длинноты.

Уважаемый drBob, мне показалось - мужик ещё на "взлёте", не рано ли "сажать"?

а почему на взлете? ему,помоему сесть не дают, такие газы шикарные. peep правда 10, у такого полного можно (при прочих равных условиях) можно и с peep 7 на спонтанное дыхание попробовать. правда ,про другие органные системы неизвестно. гипернатриемия лечится "простой" водой ,лучше через зонд в виде чая или диализом. как,кстати у почек дела?

Относительно "взлёта": заболел 25.09, чем лечился дома - никто не знает (?) или рекламой по TV (ТЕРАфлю, "окциллококцин", арбидол и иже с ними). Антибиотики пил не пил (дома) (?), а в больнице, несмотря на типы и названия, могут идти индийские дженерики с эффективностью = ??? (как их пропофол - наши анесты детям иногда тройную дозу вводят по сравнению со фрезениусовским или "Астрой-Зенекой" ("Это Россия...")). Ребята с ходу могут не попасть в а/б (нет данных гемограммы, С-реактивного, прокальцитонина, посевы и чувствительность будуту на4-5 день в больнице). Так что можно думать, что этиологическое лечение ещё и не начато. Газы шикарные - да (и это ребята молодцы), только вот индекс оксигенации на грани "фола" (по совр. терминол. ОРДС "отчётливый"). Если "дёрнутся" (наши ребята) на "посадку", а мужик похужеет, то придётся приложить немало усилий и нервов для возвращения на исходные позиции. Вот такие аргументы и много сомнений (последнее прямо по Alex'у). Где-то так.

a ну да, и я о том же, при прочих равных условиях ( положителная динамика клиническая и лбораторная)- почему бы не спонтанизировать

утром после взятия анализов поменял режим на SPN-CPAP( PS) Fi02=50%, PEEP=10 см Н2О, PS сначала 18 потом 16 поставил.



утром

контроль ( передавал смену)
температура 37.3
лактат за сутки с 2.27 стал 1.17
антибиотики ванкомицин по граму 2 раза и тиенам 1гр 3 раза инфузоматами больше нечего в вену
Кормлю и пою в зонд, кишечник работает ( думаю смогу справиться с гипернатриемией , использовал фуросемид когда сатурация была никакая ( крутил ручки у аппарата и сушил его как незнаю кого )
PS пациент лечился дома в течение недели самостоятельно пил парацетамол и амоксиклав

Ха! А антибиотик дома парень пил "правильный", в соответствии с англоязычными рекомендациями по лечение Community-acquired pneumonia, м.б. дозу, правда, пил детскую.
По газовому анализу прогресс нулевой. Индекс оксигенации 226 (стал на 6% хуже - "какбэ" несущественно (пока?)). Теперь уже точно можно говорить о (мааааленьком, но метаболическом) алкалозе (нарастает дефицит калия, должна ме-е-е-е-дленно ухудшаться отдача кислорода в тканях), гипернатриемия ещё чуть, но наросла (аж до 160 по дежурству, а гематокрит с гемоглобином нормальные, мозги не посохнут?), температура "хреноватая" для молодого (иммунитет "подсажен" или доктора стараются?), гиперхлоремийка лёгкая (правда +10% - уже ощутимо, но без каких-либо потуг к "гиперхлоремическому метаболическому ацидозу"), + буферных оснований пополз вверх по сравнению с прошлыми картинками что-то +40% (уже существенно, рост мет. алкалоза - такой ма-а-аленький, но тонкий плохой прогностический признак), а так, наверное, всем кажется, что практически стабилен и надеемся на скорое улучшение. Посевы когда будут, да с чувствительностью? drBob ещё настаивает на начале "приземления"?

А может все таки добавить мл 800 0,45% натрия хлоридУ? И попробовать сутки потянуть на каком нибудь "комфортном для анализов" режиме, не меняя параметров (в случае стабильного состояния). И наверно, глупо, а данные ЭхоКГ имеются?

Лучше в зонд воды

Теория принятия решений гласит: "Чем больше информации о процессе, тем более точно управление процессом". М.б. это касается чуть более точных, чем медицина видов деятельности типа техники, технологии, управления производством и т.п.Drzizik "кормит" нас информацией довольно скромно-телеграфно:

А баланс то какой: в/в+per зонд - (диурез+зонды+дренажи+стул+перспирация с кожи+t инсуффлируемого газа в адаптере контура у коннектора интубационной трубки), динамика массы тела в сравнении с балансом воды, а?

На основе имеющейся информации сразу так и не ответишь (я не могу, а клинический эксперимент в данном случае - чреват, надо подумать, поанализировать). Мне немножко кажется, что у больного общая дегидратация с преимуществом внутриклеточного сектора. Это достаточно скользкая и опасная (в данном случае, ИМХО, умеренно) ситуация.

Такие больные долго на стабильном режиме часто не идут. Менять приходится, "как ни крути".

Эту же глупость я написал около суток назад. И что?
Картинки с дисплея посмотрел - не понравилась тенденция комплайэнса.
DrZizik, 22 град у Вас это действительная температура инсуффлируемой газовой смеси?

Так пацинт то спонтанизирован без больших потерь. Если ц реактивный белок ,прокальцитонин и клиника с полож. динамикой
то все идет правильно. Может немного и пересушен, есть ли возможность диализа? Один или 2 сеанса решат проблему. Бронх0скопию больному делали? Ателектазы опять же. Газы не смогувеличить, но вроде никаких катастроф не произ0шло?

А почему так торопятся со снятием с респиратора? Или это чем то так страшно?
Да повышается смертность, да ВАП, но какой смысл лететь впереди паровоза? У клиента уже ОРДС, то есть слишком рано "не есть хорошо". объясните, пожалуйста!

Я наверно, не точно выражаюсь. Снять с респиратора и далее неинвазивная вентиляция это программа максимум. Программа минимум ( мое мнение) спонтанное дыхание ( cpap/asb ) с постепенным уменьшением пипа и давления поддержки. В зависимости отсостояния пациента и его лаб. данных. Это программа при такой пневмонии на недели/месяцы. Проблема в принудительной вентиляции, эксперименты на животных показали,что уже после 24 часов принудительной вентиляции происх0дит замещёние миоцитов диафрагмы на соед.ткань. т.ее это необратимый процесс. Чем дольше человек на принудит. вентиляции,тем сложнее weaning. Это я думаю, неоспоримыйфакт.

топикстартер, А не могли бы вы выложить данные ЭхоКГ, по возможности, гидробалланса (с раскладкой по энтеральному питанию) и все таки:

Макролид бв я ищ0 добавил ,атипичные ,наверное не исключили (серол0гически).