Ведение больного с обширным инфарктом миокарда.

Тема в разделе 'Интенсивная терапия', создана пользователем billybons, 30 окт 2013.

  1. lench1

    lench1 Клуб RSA RSA

    Чем принципиально плох норадреналин в той ситуации? Вполне патогенетичен. ИМХО.И более логичен, чем добутамин с его потенциалом к тахикардии. Что и при инфаркте ,и при аортальном стенозе требуется избегать.
    Гвоздем было отсутствие коронарографии с вероятной ангиопластикой и возможно коррекции стеноза. И м.б. ей как временную меру надо было провести баллонную контрапульсацию.
    ибрагим, Valeriy и andreyvak нравится это.
  2. sergosh

    sergosh Совет RSA RSA

    Увеличение постнагрузки на фоне критического стеноза крайне нежелательно, а добутамин в небольших дозах обладает периферическим вазодилатирующим действием. У подобных больных приходится балансировать в очень узком терапевтическом диапазане, стараюсь контролировать сам смену прессоров, так как даже минимальный случайный болюс при установке перфузора может стать последним. Стеноз, кстати, для баллона тоже не очень, особенно при наличии аортальной недостаточности. Наверное, закончился генетический код.
  3. plexus

    plexus рядовой RSA

    Если всё-таки речь идёт об истинном кардиогенном шоке, когда резко скомпрометирована сократимость миокарда, использование б-адреноблокаторов для устранения тахикардии представляется крайне сомнительным.
    ибрагим, Aleksandr Tkachukovskyy и sergosh нравится это.
  4. dr.taranda

    dr.taranda Пользователь

    ... особенно если пациент не принимал их ранее.
  5. lench1

    lench1 Клуб RSA RSA

    Постнагрузка в ситуации с критичесмким стенозом определяется этим критичнским стенозом,а не тем чтоза пределами клапана.Вазодилатация здесь смертельно опасна- это именно то,что убивает,в отсутствие возможности увеличить SV.Повышение же перфузионного давления в коронарах - главное, что необхимо в той ситуации. И сохранение нормо (не тахи) кардии.
    При налии еще и недостаточнлсти- ситуация сложнее.Именно она- противопоказание баллону.Но по поводу него я не спорю.
    ибрагим, ignatov и Медея нравится это.
  6. Andre_hack

    Andre_hack Клуб RSA RSA

    Почему все перестали думать и логически рассуждать? Всё гайды, чьё-то мнение...Задам другой вопрос: пациенту проводится анестезия как вы относитесь к одновременному введению фентанила и налоксона, так сказать тонкого управления процессом? Кто применяет данную схему и когда? В чём сакральный смысл одновременного введения агониста и антагониста? Я всегда считал и так думаю, что если больному необходимо введение добутамина, то б-блокеры ему противопоказаны, а если он их получал, то идёт отмена или снижение дозы(скажем получал 50 мг на 2 р/д, уходим на 12.5 мг 2 р/д). И по теме: больному с ОИМ Killip class 3 or 4 b-блокеры противопоказаны!
  7. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Таким больным показан карведилол с постепенным увеличением дозы до макс.50мг в день.(процесс занимает недели).
    Любой инфаркт должен получать бетаблокаторы , АСЕ блокаторы статин ну и аспирин с плавиксом. Вся эта комбинация является стандартной терапией,даже если пациент эти медикаменты до этого не принимал. Все это повышает долговременную выживаемость.карведилол,обладая неболшим вазодилатирующим эффектом,позволяет избежать асе -блокаторы. Ну и выживаемость при сниженной фракции выброса ( 30% и ниже) доказанно ниже при применении карведилола.
    lench1 нравится это.
  8. lench1

    lench1 Клуб RSA RSA

    Естественно, при потребности пациента в прессорах и инотопах, блокеры не применяемт или преостанавливаем.При стабилизации гемодинамики- начинаем или возобнавляем блокеры.
  9. Sergei

    Sergei Клуб RSA RSA

    Не понял, можно уточнить. Речь идет о декомпенсации ХСН, или тяжелой ХСН?
  10. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    О nyha 3 или 4, с EF<30%
  11. plexus

    plexus рядовой RSA

    Ключевое здесь:
    И, безусловно, что стабилизация гемодинамики подразумевает отсутствие инотропной поддержки.
    lench1 и Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  12. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Позитивный эффект бета блокеров на миокард никто не отменял. Необязательно максимальную дозу давать при инотропной поддержке или кардиогенном шоке.
  13. ignatov

    ignatov Пользователь

    Отрицательный эффект тоже
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  14. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    это какой?
  15. plexus

    plexus рядовой RSA

    Не совсем понял какой позитивный эффект ожидается при назначении БАБ пациенту с истинным кардиогенным шоком, получающим инотропы?
    Aleksandr Tkachukovskyy нравится это.
  16. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    Например,снижение потребности миокарда в кислороде.

    доза катехоламинов не намного уменшится от отмены/не назначения бетА-блокаторов.Речь идет о долговременной выживаемости, Если же кардиогенный шок "настоящии" с дозами нора более 1 мкг/кг/мин,то тут "патофизиологически" обоснованная отмена /не назначения бетаблокаторов в прогнозе роли не играет. Тут уже речь идет о заместителной терапии ( АИК). Такие понятия ,как миокардиалный станнинг , hybernation миокарда ( "зимнии сон",по моему переводится) лечатся не инотропами, а наоборот. Приоритет,как и везде в медицине критических состоянии ,будет иметь реперфузия и заместителная терапия. Если ни того ни другого нет,то выживаемост зависит от кол-ва интактного миокарда.
    Последнее редактирование модератором: 27 янв 2014
  17. ignatov

    ignatov Пользователь

    Ежели есть хороший гемодинамический мониторинг (хотя бы прямое АД) и короткоживущий бета-блокатор, то тогда, пожалуй, да, ежели нет ни того, ни другого то можно и навредить Ангиопластика, стентирование, заместительная терапия пока остаются мало доступны для россиян.
  18. drBob

    drBob Клуб RSA RSA

    разговор был не об этом, а о том "как надо бы"? или не так?
  19. ignatov

    ignatov Пользователь

    И как не надо, тоже не мешает обсудить.
  20. plexus

    plexus рядовой RSA

    Но ведь для поддердания одинакового сердечного выброса следующие ситуации абсолютно похожи и в величине потребления кислорода миокардом:
    а) кардиогенный шок + б-агонист б) кардиогенный шок + б-блокатор + б-агонист, но уже в большей дозе

Поделиться этой страницей