Ведение больного с обширным инфарктом миокарда.

Коллеги, лечится б-ая (медработник) с распространенным ИМ: трое суток назад первой в процесс вошла переднеперегородочная область, далее боковая, и сутки назад - заднедиафрагмальная- т.е. имеем циркулярный инфакт. При первом эпизоде тромболизис проведен немедленно ( случилось на дежурстве), назначены : аспирин, клопидогрел, гепарин, бипрол... Болевой синдром за период наблюдения столь силен, что введено 7 мл морфина и 6мл фентанила. На ЭКГ сейчас- монофазная кривая, застывшая,как в острой стадии, хотя за трое сут были эпизоды снижения ST. АД 70/40-90/60 на фоне 8-10 мкг/кг*ч дофамина, снизить не удается.Изокет 2 мг/час. Sp02 85% на фоне О2-6л/мин, RR-15 в мин- очевидно, снижение гипоксического драйва.
Подскажите, как грамотнее поступить с введением дофамина: держать в умеренной гипотонии и не повышать постнагрузку, или все же перфузия коронаров страдает?И стоит ли применить налоксон для устранения депрессии дыхания? опять же-возвращение болевого синдрома...?

Что на ЭхоКГ? КЩС? Коронарографии?
Пациентку нужно адекватно обезболить, поэтому места для налоксона нет. Побочные эффекты опиатов необходимо лечить ИВЛ. Есть возможность проведения неинвазивной ИВЛ, ВАБК?
Инотропы вводить в дозе обеспечивающей нормальную перфузию (диурез, лактат) + купирование ОЛЖН. Попробуйте заменить допамин на другой инотроп, м.б. есть смысл сочетать несколько препаратов в меньших (бетта) дозах. Бипрол я так понимаю уже пациентка не получает?
В целом, прогноз пессимистический, скорее всего, все закончится разрывом миокарда.

ЭхоКГ провести не удалось-маленькие аппараты лишены допплера, а большой узисты боятся повредить при перемещении-сколько ни уговаривай..ВАБК и коронарография не доступны, кщс- только завтра.Есть дрегер-карина с маской для NIV, но опыта проведения нет. Полагаю, аппарат перевести в режим для NIV и режим CPAP?Бипрол отменен.Есть добутамин, заменить им дофамин?

Для таких пациентов "обычная" интубация и ИВЛ может стать последним аккордом. Мне в таких случаях нравилось начинать с неинвазивной вентиляции. Да, NIV и CPAP это то, что нужно.

Попробовать можно, зная, конечно, что добутамин может и усугубить гипотензию, если АД сейчас держится преимущественно за счёт вазоконстрикции. Я бы попробовал адреналин в дозе до 0,05 мкг/кг/мин. Можно комбинации, есть точка зрения, что использование 2-3 инотропов в "малых" дозах оказывает меньший альфа-эффект, что одного в "большой" дозе.

Я бы осторожно интубировал, ИВЛ. Тогда с обезболиванием все становится проще. И не затягивал бы с этим делом.

К таким пациентам при возможности всегда пропускал близких, объясняя всю остроту ситуации. Это важно подержаться ещё за тёплую руку родного тебе человека. Неинвазивная вентиляция даёт время дождаться приезда близких.

Вчера во время этого момента в процесс вовлеклась задняя стенка...

Молодцы, что пропустили (без доли сарказма).

Интубировать больного с инфарктом, чтобы "с обезболиванием было проще" - это сильно.
Любое инвазивное вмешательство должно иметь физиологический смысл и обладать наименьшим влиянием на хрупкую гемодинамику больного.
Какой смысл ИВЛ при инфаркте и в каком режиме будете его проводить, учитывая необходимость достаточной глубины для обеспечения толерантности ЭТТ?
Неизбежно придётся прибегнуть к принудительному режиму с соответствующими последствиями, связанными с повышенным внутригрудным давлением.
Нет возможности быстрого патогенетического лечения ИМ (стентирования, тромболизиса, АКШ) - обеспечьте оптимальное терапевтическое лечение, основанное на ограничении зоны инфаркта и предотвращения ре-инфаркта - обезболивание, разгрузка левых (и/или правых) отделов, поддержание перфузии коронаров. Почитайте про СРАР и его благоприятное влияние на миокард в данной ситуации.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/23/17/1379.full.pdf
http://pmj.bmj.com/content/81/960/637.full.pdf html

Тетка вполне (вероятно) может быть резистентна к клопидогрелю. Если есть возможность, замените на брилинту с нагрузочной дозой в 180 мг. Если сохраняется тахи- тогда малые дозы анаприлина + кораксан (у Вас безвыходная ситуация...а кораксан (не ЕВМ) на АД не влияет), вероятно сможете хоть немного уредить. И НМГ- клексан в лечебной дозе. На гепарине нужно суметь удержать АЧТВ в рекомендуемом диапазоне и там контроль каждые 4-6 часов).
Ну, от безысходности...

Здравствуйте уважвемые доктора. Не знаю будут ли по проществии такого времени мои коментарии актуальными, надеюсь, что да и женщина жива. Безусловно, крайне мало информации о пациентке: конечно было бы хорошо и взглянуть на фото ЭКГ, и иметь данные ЭХО, и лабораторных показателей. Ну из выше сказанного можно констатировать, что у пациентки течет крупноочаговый циркулярный инфаркт миокарда с кардиогенным шоком (Killip 4), вероятно с исходом в аневризму, так что ЭХО контроль крайне необходим. Что касается лечения, то это тот самый случай кторый подлежит "спасительной" КАГ и реваскуляризации миокарда, но реали и тенденции нынешней модернизации медицины таковы, что данный метод остается все еще недоступным. Так что проведение ТЛТ в вашем случае верная тактика. Но невсегда она заканчивается положительными результатами, к сожалению. В плане инотропной и вазопрессорной терапии дофамин - не единственный препарат, который можно использовать. И в этом случае более предпочтителен норадреналин, т.к. не вызывает такой тахикардии как при увеличении дозы дофамина или назначении адреналина. Плюс ко вему можно использовать комбинацию препаратов. С другой стороны, есть такие препараты как неотон, который как раз и показан в хорошей терапевтической дозе (8-16 г/сут) таким пациентам с кардиогенным шоком. Ну и конечно здесь прямые показания для левосимендана (симдакс). И конечно постоянный инвазивный мониторинг гемодинамики...в этом случае он крайне необходим. Продолжайте антикоагулянты: в/в гепарин под контролем АЧТВ, или эноксапарин расчётная доза по весу 2 раза в день подкожно. Двойная антитромбоцитарная терапия: АСК+клопидогрел.
Инвазивная стратегия


Клопидогрел (IB)
Прасугрел (IB)
Тикагрелол (IB)

Тромболизис
Клопидогрел (IA)

Консвервативная тактика

Клопидогрел (IA)

Спасибо всем откликнувшимся и извините за отсутствие своевременного ответа-не было возможности. 30-31 октября гемодинамика с поддержкой добутамин 5 мкг/кг*мин, что позволило снизить дозу дофамина вдвое - до 5 мкг/кг*мин. Такая дозировка дофамина требовалась еще 5 суток.Далее гемодинамика стабилизировалась, б-ая переведена в отделение. На настоящий момент выписана домой , где ожидает КАГ ( очередь подойдет через 3 недели...).

Эк у вас все забавно. Впрочем наши федералы, тоже любят рекомендовать "КАГ и решение вопроса об операции после стабилизации состояния" Борются за показатели

В таких ситуациях "наши федералы" стентируют и оперируют...Без оглядки на показатели.

Везёт вам на федералов

Коллеги, просветите, допустимо ли сочетать добутамин и бета-блокеры при лечении ИМ, ОКС, ЛЖН. Имею в виду кейсы с тахикардией, низким АД и диурезом. В каком-то гайде видел что, пациентам, получающим бета-блокеры, требуются бОльшие дозы добутамина. В анамнезе? или в процессе лечения получающим? - не указывалось.

Наши кардиологи любят такие комбиниции (б-блокатор для лечения тахи, б-агонист для увеличения сердечного выброса), но я никогда не выполнял подобного рода рекомендаций из-за их нелогичности.

Такая ж фигня с местным кардиологом.

Beta-blocker Use in Decompensated
Heart Failure

У меня тут недавно была бабушка 88 лет с критическим аортальным стенозом и ОИМ в ангинозном статусе. Боли рецидивировали каждые 2-3 часа.Каждый приступ сопровождался артериальной гипотензией (до уровня плинтуса), нарастанием одышки и синусовой тахикардией, десатурацией. Нитраты не дать, норадреналин тоже как бы не айс. Приступы довольно эффективно купировались комбинацией титрования морфина в/венно и беталока в/венно (хватало на упомянутые уже 2-3 часа). На фоне стихания болей происходила стабилизация АД на умеренно пониженных цифрах (80-85/45, при привычных 90-100/50), уменьшалась тахикардия (до нормосистолии) и одышка, восстанавливалась SaO2 до 99% Параллельно шла инфузия небольших доз добутамина. Я не знаю, права я была или нет, но утром добутамин заменили на норадреналин, который и послужил последним гвоздем в крышке гроба, как мне показалось.